INTERNO DE MEDICINA: ROGERS NAVARRO ENCALADA

Paciente: N/N
Edad: 55 años.
Sexo: Femenino.
• APP:
• Hipertensión Arterial de debut reciente
• Epilepsia,
• Tumor cerebral frontoparietal derecho de
origen glial
• APF: hermano adenocarcinoma de
estómago
Antecedentes Quirúrgicos:
Craneotomía Temporal Derecha con exeresis
parcial del tumor
Descripción:

07/06/2017
Se le realizó una craneotomía temporal con exeresis de lesión tumoral informe de
biopsia compatible con astrocitoma grado II;
Con complicaciones post quirúrgicas a las 24 horas con sangrado activo en sitio
quirúrgico.

09/06/2017
Ampliación de craneotomía descompresiva derecha.
Paciente es valorada por consulta
externa
 TAC 20/07/2017:
Se identifica cambios postquirúrgicos en topografía de
la sustancia blanca profunda del lóbulo fronto temporo
parietal derecho en donde se observa colección,
hematoma y edema vaso génico de dicha área ejerce
efecto de masa produciendo colapso parcial del
ventrículo lateral derecho.
 29/09/2017
Es valorada por el servicio de neurología quienes
comparten criterio medico de realizar cirugía de
citoreducción y luego tratamiento adyuvante
oncoespecífico (radioterapia + quimioterapia)
Fecha de Ingreso: 03/10/17

Motivo de consulta: Cefalea, hemiplejia

izquierda, protrusión temporal derecha en área
de craneotomía
Evolución del cuadro clínico
 Paciente que ingresa el 03/10/2017 y se mantenía
en sala, en espera de programación qx, paciente
con tendencia al sueño, pupilas isocóricas y
fotoreactivas, hemiparesia izquierda, Karnofsky
60, no vómitos, no convulsiones, gran herniación
transcavitaria frontotemporal derecha .
Examen físico
 Aumento de volumen en región temporoparietal
derecha mayor a 5 cm en área de craneotomía
derecha, consistencia blanda, no dolorosa, con
circulación colateral, no signos inflamatorios
 SNC paciente conciente y orientada en tiempo, espacio
y persona, hemiplejia izquierda, con signos de atrofia
muscular
Tomografía Pre quirúrgica
 Diagnóstico
Pre quirúrgico
GLIOMA FRONTO TEMPORAL
DERECHO
Cirugía 11/10/17:
Exéresis del Glioma recidivante Fronto Temporal
derecho

 Se realiza exéresis del 60% del tumor dejándose

tumor infiltrativo hacia el diencéfalo

 Se realizan medidas de hemostasia de el lecho, se

realiza craneoplastia. Se dejan drenajes
subgaleales
 Hallazgos:
Glioblastoma Multiforme: Tumor gigante de lóbulo
temporal de tipo gliomatoso con abundante necrosis vasos
trombosados e importante infiltración hacia todas las
direcciones

 Toma de biopsia.
 Paciente pasa a uci
TAC Postquirúrgica
Comparativa
Estancia en UCI
 Se recabaron laboratorios con leucocitosis de hasta
31.000
 Se colocó diuréticos en el tratamiento ya que la
paciente se encontraba con balance muy positivo
 Paciente con hemodinamia inestable con necesidad de
apoyo vasopresor
 Cefepime 1g iv c/8h se colocó pensando en una sepsis
nosocomial por siete dias
 Se Incorporó cloruro de sodio hipertónico como
tratamiento antiedema cerebral por falta de manitol
 16/10/2017: Se le diagnosticó con Neumonía Bacteriana
Nosocomial, fue necesario intubación y ventilación
mecánica
 Siempre se mantuvo con trastornos en el medio
interno con hipernatremia, hipercloremia,
hipokalemia
 Se le realizo Rx de tórax donde se observó
radiopacidad de campo pulmonar derecho y base
izquierda compatible con infiltrado inflamatorio.
 19/10/2017
 Presentó cianosis distal de miembro superior
derecho(mano) y miembro inferior derecho(dedos de
los pies) impresiona haya embolizado se colocó
enoxaparina y dobutamina al tratamiento
 21/10/2017 Paciente entró en paro cardio respiratorio
Glioblastoma Multiforme
 El glioblastoma multiforme (GBM) es el más común y
más maligno de los tumores gliales.
Etiología
La etiología de GBM es desconocida en la mayoría de los casos. causas
sugeridas incluyen los siguientes:

Factores genéticos

El uso del móvil (controvertido)

Lesión en la cabeza, los compuestos N-nitroso, riesgos profesionales,

exposición a campos electromagnéticos (no concluyente) [ 1 ]

Raza
Frecuencia
El glioblastoma multiforme es el tumor cerebral primario
más frecuente,

representa aproximadamente el 12-15% de todas las

neoplasias intracraneales y el 50-60% de todos los
tumores astrocíticos.

En la mayoría de los países de Europa y América del

Norte, la incidencia es de aproximadamente 2-3 casos
nuevos por cada 100,000 personas por año.
Mortalidad / morbilidad

Sin terapia, los pacientes con glioblastoma multiforme mueren

de manera uniforme dentro de los 3 meses.

Los pacientes tratados con terapia óptima, que incluyen

resección quirúrgica, radioterapia y quimioterapia, tienen una
mediana de supervivencia de aproximadamente 12 meses, con
menos del 25% de pacientes que sobreviven hasta 2 años y
menos del 10% de los que sobreviven hasta 5 años.
Epidemiología
Datos demográficos relacionados con la raza, el sexo y la
edad Dentro de los Estados Unidos, el glioblastoma
multiforme es ligeramente más común en los blancos, tiene
una ligera preponderancia sobre las mujeres, con una
relación hombre-mujer de 3: 2.

El glioblastoma multiforme se puede manifestar en

personas de cualquier edad, pero afecta a adultos de manera
preferencial, con una incidencia máxima a los 45-70 años.
Pronóstico:
Los pacientes tratados con terapia óptima,
que incluyen resección quirúrgica,
radioterapia y quimioterapia, tienen una
mediana de supervivencia de
aproximadamente 12 meses, con menos del
25% de pacientes que sobreviven hasta 2
años y menos del 10% de pacientes que
sobreviven hasta 5 años .
Clasificación de los tumores
Cerebrales
Clasificación: Los glioblastomas se pueden clasificar
como primarios o secundarios.
El glioblastoma multiforme
primario representa la gran
mayoría de los casos (60%) en
adultos mayores de 50 años.
Estos tumores se manifiestan
de novo que se presentan
después de una breve historia
clínica, generalmente menos
de 3 meses.
El glioblastoma multiforme
secundario (40%) típicamente se
desarrolla en pacientes más
jóvenes (<45 años) a través de la
progresión maligna de un
astrocitoma de bajo grado (grado
II de la OMS) o astrocitoma
anaplásico (grado III de la OMS).
El tiempo requerido para esta
progresión varía
considerablemente, desde menos
de 1 año hasta más de 10 años,
con un intervalo promedio de 4-5
años.
Signos y síntomas

La historia clínica de un paciente con glioblastoma

multiforme (GBM) suele ser corto (<3 meses en> 50%
de los pacientes). síntomas de presentación más
comunes son los siguientes:
• déficit neurológico lentamente progresivo, por lo general
debilidad motora
• Dolor de cabeza
• Los síntomas generalizados de aumento de la presión
intracraneal, incluyendo dolores de cabeza, náuseas y vómitos, y
el deterioro cognitivo
• convulsiones
Diagnóstico

No hay estudios específicos de laboratorio son útiles en el

diagnóstico de GBM. La genética tumorales son útiles para
predecir la respuesta a la terapia adyuvante.

Los estudios de imágenes del cerebro son esenciales para hacer el

diagnóstico, incluyendo las siguientes:

• Tomografía computarizada
• La resonancia magnética, con y sin contraste (estudio de elección)
• Tomografía de emisión de positrones
• espectroscopia de resonancia magnética
• La angiografía cerebral no es necesario
Resonancia magnética axial potenciada en T1 sin
contraste intravenoso.

Esta imagen muestra un tumor hemorrágico

multicéntrico (glioblastoma multiforme
[GBM]) en el lóbulo temporal derecho. El
borramiento del sistema ventricular está
presente a la derecha, y se puede observar un
ligero pinzamiento del lóbulo temporal
medio derecho en el mesencéfalo.
Resonancia magnética axial potenciada en
T1 con contraste intravenoso
 El realce heterogéneo de
la lesión está presente
dentro del lóbulo
temporal derecho. La
hipointensidad
circunscrita dentro del
realce es sugestiva de
necrosis. Esta apariencia
radiológica es típica de un
glioblastoma multiforme
multicéntrico (GBM).
 Otras medidas de diagnóstico que se pueden
considerar incluyen los siguientes:
 Electroencefalografía: puede mostrar hallazgos
sugestivos, pero no se observaron hallazgos específicos
para GBM
 Punción lumbar (generalmente contraindicado, pero
en ocasiones es necesario para descartar linfoma)
 Los estudios del líquido cefalorraquídeo no facilitan
significativamente el diagnóstico específico de la MBG
Hallazgos histológicos
 El glioblastoma multiforme está
compuesto de células astrocíticas
poco diferenciadas, a menudo
pleomórficas, con marcada atipia
nuclear y actividad mitótica
enérgica. La necrosis es una
característica diagnóstica
esencial, y la proliferación
microvascular prominente es
común.
Consideraciones diagnósticas.
 Otras afecciones a considerar en el diagnóstico diferencial
del glioblastoma multiforme son las siguientes:
 Astrocitoma anaplásico
 Malformación cavernosa
 Absceso cerebral
 Linfoma del SNC
 Encefalitis
 Hemorragia intracraneal
 Metástasis
 Oligodendroglioma
 Necrosis por radiación
 Toxoplasmosis
Tratamiento
 Ningún tratamiento actual es curativo
 El tratamiento estándar consiste en lo siguiente:
 resección quirúrgica máxima y segura, radioterapia, y
quimioterapia concomitante y adyuvante con
temozolomida [ 2 , 3 ]
El esquema de Stupp es el tratamiento
estándar en el glioblastoma
 Este esquema de tratamiento consiste en la asociación
de radioterapia y quimioterapia concurrente con
Temozolamida diario, y al mes de finalizada la
radioterapia, se continúa con Temozolamida
adyuvante en ciclos de 5/28 días durante 6 meses
Las opciones quirúrgicas incluyen
 resección total (mejor supervivencia), la resección
subtotal, y la biopsia. Debido GBM no se puede curar
quirúrgicamente, los objetivos quirúrgicos son los
siguientes:
 Para establecer un diagnóstico patológico
 Para aliviar cualquier efecto de masa
 Si es posible, para conseguir una resección total para
facilitar la terapia adyuvante
Los puntos clave con respecto a la radioterapia para el
GBM incluyen los siguientes:
 La adición de radioterapia a la cirugía aumenta la
supervivencia. [ 10 , 11 ]
 La capacidad de respuesta de GBM a la radioterapia varía.
 La braquiterapia intersticial es de uso limitado y se utiliza
muy poco.
 Los radiosensibilizadores, tales como agentes
quimioterapéuticos más nuevos, [12 ] dirigidos agentes
moleculares, [ 13 , 14 ] y agentes antiangiogénicos [ 14 ]puede
aumentar el efecto terapéutico de la radioterapia. [ 15 ]
 Radioterapia y / o la radiocirugía para GBM recurrente es
motivo de controversia.
Los agentes usados ​incluyen los siguientes:

 temozolomida
 Nitrosoureas (por ejemplo, carmustina [BCNU])
 Los inhibidores de la MGMT (por ejemplo, O6-
bencilguanina)
 cisplatino
 Bevacizumab (solo o con irinotecan) para glioma
recurrente
 inhibidores de tirosina quinasa (por ejemplo, gefitinib,
erlotinib)
 Terapias de investigación (por ejemplo, terapia génica, las
vacunas de péptidos y células dendríticas, chlorotoxins
sintéticos, fármacos radiomarcados y anticuerpos
Bibliografia
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