Prof. Univ. Dr.

Grigoraș Dorin
Incidenta:

 Cancerul ovarian este cauza principală a morţii datorată

cancerelor ginecologice în Statele Unite. Aproximativ o
femeie din 78 va face cancer ovarian. In Statele Unite in
2013 au fost depistate 22.240 de cazuri noi si au avut loc
14,030 decese datorita cancerului de ovar.
 Cancerul ovarian este cea de-a patra cauză de mortalitate,
de origine malignă, în România. Majoritatea femeilor sunt
diagnosticate în stadiile avansate ale bolii, când
tratamentul este puţin eficace.
 Incidenţa începe să crească în decada a cincea de viaţă şi
continuă să crească până în decada a opta. Varsta medie la
care se diagnosticheaza cancerul de ovar este de 57 de ani.
CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE
 1. TUMORI EPITELIALE

 A. Tumori seroase
 - Benigne şi border-line (la limita malignitaţi): chistadenom şi chistadenomul papilar;
papilom de suprafaţă; adenofibrom şi chistadenofibrom.
 - Maligne: adenocarcinom, adenocarcinom papilar şi chistadenocarcinom papilar; carcinom
papilar de suprafata; adenofibrom malign şi chistadenofibrom malign.
 B. Tumori mucinoase
 - Benigne şi border-line: chistadenom; adenofibrom şi chistadenofibrom.
 - Maligne: adenocarcinom; adenofibrom malign.
 C. Tumori endometrioide
 - Benigne şi border-line: adenom şi chistadenom; adenofibrom şi chistadenofibrom.
 - Maligne: carcinom, adenocarcinom, adenoacantom, adenochistadenofibrom malign şi
chistadenofibrom; sarcom endometroid de tip stromal; tumora mixta mezodermică
homologă şi heterologă şi tumoră mixtă mulleriană.
 D. Tumori de celule clare (mezonefroide)
 - Benigne (adenofibrom) şi border-line (carcinom cu potenţial slab de malignizare).
 - Maligne: adenocarcinom
 E. Tumori Brenner: benigne; la limita malignitaţii; maligne
 F. Tumori mixte epiteliale
 G. Carcinoame nediferenţiate
 H. Tumori epiteliale neclasificabile
CLASIFICAREA OMS A TUMORILOR OVARIENE
 2. TUMORI ALE MEZENCHIMULUI ŞI CORDOANELOR SEXUALE
 A. Tumori cu celule de granuloase şi stromale: tecom; fibrom.
 B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli şi Leydig
 - Tumori bine diferenţiate: androblastom tubular şi adenom tubular Pick; androblastom tubular cu celule
lipidice şi foliculom lipidic Lecene; tumora cu celule Sertoli şi Leydig; tumora cu celule Leydig; tumora cu
celule ale hilului.
 - Tumori cu diferenţiere medie.
 - Tumori slab diferenţiate.
 C. Gynandroblastom
 D. Neclasificabile
 3. TUMORI CU CELULE LIPOIDICE
 4. TUMORI CU CELULE GERMINALE
 A. Disgerminom B. Tumora sinusala endodermala C. Carcinom embrionar D. Poliembrioma E.
Coriocarcinom F. Teratoame: imatur; matur (solid şi chist benign dermoid/chist dermoid cu
transformare malignă); monodermice şi înalt specializate (guşă ovariană-struma, carcinoid,
guşă ovariană şi carcinoid, altele). G. Forme mixte
 5. GONADOBLASTOM
 - pur; asociat cu disgerminom sau alte forme de tumoră cu celule germinale
 TUMORI ALE ŢESUTURILOR MOI NESPECIFICATE
 TUMORI NECLASIFICABILE
 TUMORI SECUNDARE (METASTATICE)
 Din punct de vedere histogenetic, aceste categorii de tumori îşi au originea în: epiteliul de
înveliş (epiteliu germinativ); celulele germinale; incluzii embrionare; celulele cordoanelor
sexuale şi stromale.
CLASIFICAREA STADIALĂ A CANCERULUI DE
OVAR CLASIFICAREA TNM/FIGO
 T - Tumora primară;
 Tx - Tumora primară nu a putut fi stabilită;
 To - Nu se evidenţiază tumora primară;
 T1/I - Tumoră limitată la ovare:
 T1a/IA - tumoră limitata la un ovar, capsula intactă; nu există tumoră pe suprafaţa ovariană;
 T1b/IB - tumoră limitată la ambele ovare cu capsula intactă; nu există tumoră la suprafaţa ovarului;
 T1c/IC - tumoră limitată la unul sau ambele ovare, cu una din urmatoarele caracteristici: capsula ruptă, tumoră
pe suprafaţa ovarului, celule maligne în ascită sau lichidul de lavaj peritoneal.
 T2/II - Tumora interesează unul sau ambele ovare cu extensie pelviană:
 T2a/IIA - extensia şi/sau implantarea la nivelul uterului şi/sau trompei (trompelor); nu există celule maligne în
ascită sau în lichidul de lavaj peritoneal;
 T2b/IIB - extensia la alte ţesuturi pelvine; nu există celule maligne în ascită sau lichidul de lavaj peritoneal;
 T2c/IIC - extensie pelvină (2a sau 2b) cu celule maligne în ascită sau lichidul de lavaj peritoneal.
 T3/III - Tumoră dezvoltată la unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale, confirmate microscopic, în afara
pelvisului sau metastaze în ganglionii limfatici regionali (N1).
 T3a/IIIA – metastaze peritoneale microscopice în afara pelvisului;
 T3b/IIIB – metastaze peritoneale macroscopice în afara pelvisului, cu dimensiunea maxima de 2 cm.
 T3C/IIIC – metastaze peritoneale macroscopice în afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2 cm şi/sau
metastaze în ganglionii limfatici regionali (N1).
 M1/IV - Metastaze la distanţă (excluse metastazele peritoneale)
 → metastazele în capsula hepatică sunt încadrate ca T3 - stadiul III;
 → metastazele în parenchimul hepatic sunt M1 (stadiul IV);
 → efuziunile pleurale cu citologie pozitivă sunt M1 (stadiul IV).
 N - ganglioni limfatici regionali: Nx - nu s-a putut stabili invazia ganglionară; N0 - nu există invazie ganglionară; N1 -
metastaze în ganglionii limfatici regionali
 M - metastaze la distanţă: Mx - nu s-au putut stabili, M0 - nu există metastaze; M1 - metastaze la distanţă prezente.
Etiopatogenie:

 Numerosi factori au fost implicaţi în patogeneza cancerului

ovarian: factorii de crestere ai celulelor epiteliale ovariene,
factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele şi
anomaliile cromozomiale.
 Ovulaţia este însoţită de lezarea suprafeţei epiteliului
ovarian. Acest epiteliu trebuie să prolifereze pentru a
vindeca leziunea asociată ovulaţiei şi, prin urmare, ovulaţia
este însoţită de producerea unor factori de creştere (TGF-
alfa - factor de creştere transformant şi IL-6 - interleukina
6) care intensifică creşterea şi/sau diferenţierea celulelor
epiteliale ovariene. Când celulele epiteliului de suprafaţă se
divid, ele se comportă ca şi celulele „stem”, mai degrabă
generative decat regenerative.
Factori care cresc riscul Factori care reduc riscul
cancerului ovarian apariţiei cancerului
ovarian
 Nuliparitatea  Una sau mai multe nasteri
 Rasă;femeile caucaziene prezintă
o frecvenţă mai crescuta a  Folosirea contraceptivelor
cancerului ovarian orale
 Vârstă inaintata  Ligatura trompelor uterine
 Antecedente personale cu
tulburări de ciclu menstrual
 Histerectomia
 Istoric de cancer ovarian
,endometrial sau de sân în familie
 Utilizare scăzută a
anticoncepţionalelor
 Debutul menopauzei
 Menarhă precoce
Tablou clinic:

 Tablou clinic în cancerul precoce de ovar este needificator.

În stadiile avansate acesta poate atrage atenţia prin anumite
simptoame şi semne. Se considera totuşi că şi în aceste
stadii simptoamele şi semnele majore pot lipsi (75% din
cazuri).
 Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru:
dureri pelviene sau abdominale; neregularităţi menstruale;
metroragii în menopauză; tulburări urinare; tulburări de
tranzit; sindrom dispeptic asociat; ascită. La examenul
genital este descoperită o tumoră dură sau chistică,
neregulată, ce ocupă una sau ambele zone anexiale.
Tablou clinic:

 În stadiile avansate aproape întreg pelvisul este ocupat

de un „bloc tumoral dur”, lipsit de mobilitate, care
înglobează uterul, anexele şi organele de vecinatate.
Cele mai importante semne în fazele avansate sunt:
creşterea de volum a abdomenului; scăderea în
greutate, emacierea (în contrast cu balonarea
abdominală); jena sau dureri discrete pelviene;
meteorism; uşor edem unilateral al membranelor
inferioare; ascită (12,5% din cazuri); 70% din cazuri -
cancerul de ovar este bilateral.
Diagnosticul clinic si paraclinic:
 Ecografia tridimensională (eco-3D), metoda cea mai performantă, masoara
în special volumul tumorii, localizează topografic tumora în raport cu celelalte
structuri din vecinatate.
 Dopplerul color şi Power doppler - permit şi ele un diagnostic cât mai
precoce şi mai precis în asociere cu ecografia tradiţională.
 Puncţia eco-ghidată - practicată sub ghidajul ecosondei tradiţionale
transabdominale sau al celei endovaginale.
 În privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea
complementară obligatorie datorită accesibilitaţii tot mai largi, ameliorarii
tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).
 Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formaţiuni mai mari
de 50 mm; ecostructură solidă sau mixtă cu predominanţă solidă; perete
neregulat şi gros; septuri groase; ascita; metastaze; vârstă> 40 ani (4/5 din
cancerele de ovar sunt găsite la femei peste 40 ani); în perimenopauză -
creşterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografică sistematică.
 Puncţia Douglasului pozitivă în cancere de ovar avansate.
Diagnosticul clinic si paraclinic:
 RMN (rezonanţă magnetică nucleară) oferă date cat mai exacte asupra extensivitaţii cancerului de
ovar. Scannerul vizualizează mai bine calcificările, densitaţile groase şi vascularizaţia prin injectarea
unei substanţe iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu vizualizează calcificarile,
dar permite o perfecta delimitare anatomică, eventual intarită prin produse de contrast RMN.
 Limfangiografia - poate fi folosită pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian, evidenţiind
prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici, aortici).
 Radiografia abdominală pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonară pot da informaţii
asupra relaţiilor de vecinătate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie loco-regională sau
evidenţierea metastazelor.
 Histeroscopia - poate aduce informaţii asupra cavitaţii uterine, mai ales în contextul sângerărilor
anormale din perioada adultă sau în postmenopauză. Biopsia per-histeroscopică şi examenul
histopatologic al fragmentelor prelevate transează diagnosticul.
 Chiuretajul uterin - in absenţa histeroscopiei este util în scop diagnostic şi hemostatic.
 Tomografia computerizată. Poate evidenţia noduli tumorali hepatici şi pulmonari, mase tumorale
abdominale şi pelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Însă metoda
are limitele ei, neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.
 Laparoscopia. Nu constituie un procedeu încurajator în diagnosticul cancerului ovarian. Deşi ea
poate diferenţia ocazional biomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri
sunt rare.
Markeri tumorali

 Pentru estimarea riscului de cancer ovarian epitelial a fost

dezvoltat un algoritm – ROMA (Risk of Ovarian Malignancy
Algorithm) – ce ia in considerare valorile preoperatorii de HE4 si
CA 125 precum si statusul de pre- sau postmenopauza.
Algoritmul calculeaza probabilitatea de a depista un proces
ovarian malign la interventia chirurgicala pentru o masa pelvina.
In studiul efectuat, Moore si colaboratorii au constatat ca la o
specificitate de 75% algoritmul ROMA prezinta o sensibilitate de
94.3% in diferentierea statusului benign de cancerul ovarian
epitelial in toate stadiile de boala; pentru stadiile I si II de boala
ROMA a demonstrat o sensibilitate de 85.3%. Algoritmul ROMA
s-a dovedit a fi mai sensibil decat indicele riscului de malignitate
(RMI = Risk of Malignancy Index) care ia in calcul rezultatele
ecografiei transvaginale, statusul de pre- sau postmenopauza si
nivelurile serice de CA 12510.
Diagnostic diferential:

 La femeia adultă diagnosticul diferenţial se face cu: mola

hidatiformă; sarcina ectopică; chistele de ovar funcţionale;
fibroame uterine; chiste asociate sarcinii; endometrioză;
malformaţii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; tumori
intraperitoneale (de colon, rect, cec, mezenter); tumori
retroperitoneale; tumori ale oaselor pelvine; patologia
infecţioasă tubară; apendicită; abcese; flegmoane de ligament
larg sau de fosa pelvină; chist hidatic intraperitoneal.
 În postmenopauza rămân valabile afecţiunile mai sus amintite,
exceptând afecţiunile particulare perioadei adulte. Nu trebuie
uitat că afecţiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim la 55-
59 de ani şi ca în 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.
 Diagnosticul diferenţial face apel la datele furnizate de:
anamneză; examen clinic general şi genital; explorări paraclinice
ţintite pe particularităţile fiecarui caz.
Complicatii:
 Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evoluţie rapidă
chiar sub tratamentul complex, rata de supravietuire fiind
de 15-35%. Gravitatea şi evoluţia sunt dependente de mai
mulţi factori: tipul histologic; grandingul de malignitate;
extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.
 Evoluţia poate fi: rapidă spre complicaţii şi metastaze, cu
prognostic sumbru (în special adenocarcinoamele seroase
şi carcinomul nediferenţiat), sau lentă, cu prognostic bun
(border-line tumors) sau LMP (low malignant potenţial).
 Evoluţia spre complicaţii şi metastaze se realizează pe
urmatoarele cai: calea peritoneală, calea limfatică şi calea
sanguină.
Managementul cancerului de ovar:
 Tratamentul cancerului ovarian este complex
incluzând asocierea mai multor acte terapeutice prin
care se urmareşte îmbunataţirea duratei de
supravieţuire. Intervenţia terapeutică se realizează în
funcţie de stadiul clinic.
 Tratamentul cancerului ovarian poate fi: tratament
chirurgical; tratament chimioterapic; radioterapia;
hormonoterapia; imunoterapia.
Intervenţia chirurgicală
 Interventia chirurgicala deţine prioritatea asupra celorlalte mijloace terapeutice. Se practica
histerectomie totala cu anexectomie bilaterala +/- omentectomie totala +/- limfadenectomie pelvina
si lomboaortica.
 O intervenţie chirurgicală iniţială completă şi corectă este crucială pentru tratamentul cancerului
ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, în mare parte, determinat de actul chirurgical iniţial.
Exereza chirurgicală se practică în cazul tumorilor ovariene de graniţă (border-line) şi cancerelor
ovariene stadile I şi II. A devenit însă clar ca exereza chirurgicală, oricât de largă ar fi, nu creează
sentimentul de siguranţă oncologică absolută nici măcar pentru stadiul I al bolii. Celulele neoplazice
exfoliate în marea cavitate peritoneală pot oricând genera noi tumori. Se consideră în prezent că,
numai pacientele în stadiile I a şi I b cu tumori bine/mediu diferenţiate din punct de vedere
histologic, nu necesită tratament adjuvant postoperator.
 Peste 2/3 din cancerele ovariene se află în momentul diagnosticului în stadiile II şi III, în care tumora
este diseminată în pelvis, respectiv în marea cavitate peritoneală, realizând o masă tumorală
apreciabilă. Actul chirurgical în aceste cazuri are ca scop îndepărtarea celei mai mari parţi a
leziunilor, decisivă pentru evoluţia ulterioară fiind, nu cantitatea de masa tumorală extirpată, ci masa
reziduală.
 În pofida unor intervenţii primare extinse, multe paciente cu cancer ovarian decedează. Plecând de la
această observaţie, s-a propus aplicarea reintervenţiei de control (second look - examinare
amanunţită a abdomenului şi pelvisului, urmarindu-se aceeaşi procedură ca în cazul intervenţiei
chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale evidente trebuie biopsiaţi ganglionii limfatici
pelvini şi paraaortici. Masa tumorală reziduală trebuie rezecată dacă este posibil.
 Exista situaţii în care intervenţia chirurgicală se restrange de la început la un act paleativ sau o
asemenea atitudine se impune cu ocazia uneia din intervenţiile de control.
 Chimioterapia. Este principala metoda terapeutică adjuvantă actului chirurgical sau
utilizată ca tratament iniţial în cancerele ovariene avansate.
 Chmioterapia poate fi aplicată ca: monoterapie sau polichimioterapie.
 Radioterapia. Este utilizată ca tratament adjuvant în cancerul de ovar, după citoreducţie
chirurgicală maximală, pentru tratarea unor tumori inoperabile, care nu răspund la
chimioterapie, ca terapie „de salvare” la pacientele cu boală persistentă după tratamentul
primar, chimioterapie şi intervenţii second-look. Ea poate fi folosită şi ca tratament
paleativ la pacientele cu mase pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice, osoase).
 Doza şi schemele de fracţionare a dozei iradiante reprezinta un compromis între dozele
tumoricide necesare pentru distrugerea maselor tumorale şi pericolul agresivitaţii
semnificative asupra tesuturilor normale.
 În concluzie, radioterapia este o metodă cu reale posibilitaţi în tratamentul cancerului de
ovar, dar locul sau în terapia acestuia este după tratamentul chirurgical şi citostatic.
 Hormonoterapia. Introducerea tratamentului hormonal în terapia cancerului ovarian
nu s-a bazat pe prezenţa de receptori pentru estrogen şi progesteron. Cele mai folosite
preparate au fost: Megace, Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intră în discuţie la femei
tinere cu stadiul IA şi tumori border-line.
 Imunoterapia. Această metoda foloseşte administrarea de interferon gamma, TNF, IL-2,
LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan, Levamisol, BCG, Polidin.
Imunoterapia nespecifică asociată chimioterapiei s-a dovedit activă în cancerul ovarian,
dar utilizarea singulară a acesteia este ambiguă.
Prognostic:
 Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele
sferei genitale (supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%).
Tumorile border-line (LMP), diagnosticate şi extirpate în timp util sunt
perfect curabile (supravietuire 100%).
 Combaterea cancerului de ovar şi creşterea şanselor de supravieţuire nu
se face decât prin masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc
după vârsta de 30 ani (femei care în antecedentele heredo-colaterale
prezintă cancer genital sau mamar pe linie materna, femei fara sarcini,
cu tumori benigne în antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte
neoplazii).
 La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de înalta rezoluţie
asociata cu doppler color şi power doppler, puncţia eco-ghidata,
dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe
cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o
reducere a morbiditaţii şi a mortalitaţii prin cancerul de ovar.