Sunteți pe pagina 1din 40

Asist. Univ. Dr.

Andreea Andronesi
Clinica Nefrologie, IC Fundeni
1. Cadru nosologic

2. Patogeneza

3. Examen morfologic

4. Tablou clinic

5. Tablou paraclinic

6. Tratament
CADRU NOSOLOGIC

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

Tratament
DEFINITIE
• Inflamatie acuta glomerulara mediata imun,
aparuta dupa o infectie cu Streptococus
pyogenes cu potential nefritigen
• Manifestata clinico-biologic prin sindrom
nefritic acut
• Caracterizata morfologic prin modificari acute
glomerulare exudative endocapilare
• Streptococ beta-hemolitic
– grup A, tulpini nefritigene (serotipurile 1, 2, 3, 4, 18, 25, 31, 49,
52, 55, 56, 57, 59, 60, 61)
– Rar: grup C, grup G

• Apare la 10-21 zile dupa infectie streptococica:


– Frecvent: faringiana, amigdaliana
– Rar: cutanata (impetigo, celulita), otita medie
• Boala a copilului- incidenta maxima 2-6 ani
• <15% din cazuri: <2 ani si >40 ani
• Incidenta in scadere in tarile dezvoltate
• Aparitie sporadica sau in epidemii
• Foarte rar: asociere cu RAA
• Rata de atac: 12%
• 470000 cazuri anual
• Mortalitate 1% (5000 decese anual, din care 97% in tarile
subdezvoltate)

RAA- reumatism articular acut


• Sezonul rece
• Sexul masculin
• Predispozitia genetica: HLA clasa II (HLA-DRW4,586,
HLA-DPA*02-022, DPB1*05-01,587, DRB1*03011)

• Statusul socio-economic
• Colectivitate
Cadru nosologic

PATOGENEZA

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

Tratament
• Mecanism imun mediat de CI
• Incomplet elucidata
• Proteine streptococice implicate:
– Proteina M de suprafata
– Zymogen (proteinaza streptococica exotoxina B)
– Glyceraldehid fosfat dehidrogenaza

Nachman PH et al. Primary Glomerular Disease. In Brenner &


CI- complexe imune Rector’s The Kidney, (2012):1136-41.
Depunere Raspuns
intraglomerulara autoimun renal
de COMPLEXE prin MIMETISM
IMUNE ANTIGENIC cu
CIRCULANTE antigene
bacteriene

Streptococ
nefritigen
Introducerea
unui antigen in ALTERARE ANTIGENE
glomerul RENALE normale sub
(ANTIGEN actiunea enzimelor
PLANTAT) si streptococice
unirea cu o (neuraminidaza,
haptena renala sialidaza) cu aparitie
cu formarea de auto-antigene
autoantigenului
CI glomerulare

Activarea C (cale clasica, Agregare plachetara


alterna, calea lectinei) Activare coagulare

Fibrina
Chimiotactism Permeabilitate F XII intraglomerular
PMN capilara

Kinine PDF:
sange, urina
Liza
MBG

CI- complexe imune; C- complement; PMN-


Inflamatie
polimorfonucleare; MBG- membrana bazala
glomerulara; PDF- produsi de degradare a fibrinei
glomerulara Gluhovschi G. Glomerulonefritele acute difuze. In
Manual de Nefrologie, (red) Ursea N, (2001):668-675.
Inflamatie
glomerulara

Proliferare endoteliu
RAA
Leziuni MBG

suprafata filtrare HTA

Retentie
RFG hidrosalina

Congestie
Proteinurie Hematurie Azotemie
sistemica
MBG- membrana bazala glomerulara; RFG- rata de filtrare
glomerulara; RAA- sistem renina-angiotensina-aldosteron; Gluhovschi G. Glomerulonefritele acute difuze. In
HTA- hipertensiune arteriala Manual de Nefrologie, (red) Ursea N, (2001):668-675.
Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

Tratament
• Evolutie rapid progresiva
• Persistenta C3 >12 saptamani (diagnostic
diferential cu GMN-MP)
• Suspiciunea unui alt diagnostic

PBR- punctie biopsie renala; C3- componenta 3 a complementului; GMN-MP-


glomerulonefrita membrano-proliferativa; GNADPS- glomerulonefrita acuta difuza
postreptococica
=GMN acuta difuza proliferativa si exudativa
endocapilara
• Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite
subendotelial (EXUDATIA)
• Proliferare celule mezangiale si endoteliale (PROLIFERAREA)
• Consecintele exudatie si proliferarii:
– Hipercelularitate difuza a TUTUROR glomerulilor
– Crestere in dimensiuni a glomerulilor
– Ingustare spatiu Bowman ( oligurie)

• Artere, arteriole: tipic NEAFECTATE (DD cu vasculite)

GMN- glomerulonefrita; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile; DD-


diagnostic diferential
• Coloratii speciale (tricrom Masson, argentica, albastru de
toluidina)- depozite subepiteliale:
= complexe imune (IF)
= humps (ME)

• Rar: proliferare extracapilarasemilune (evolutie


rapid progresiva)

IF- imunofluorescenta; ME- microscopie electronica


Semiluna
• Depozite imune granulare (tipic pentru CI) la nivel mezangial si
subepitelial
– Intens C3, moderat IgG
– Slab/absent IgM, IgA
– Properdina
– Fibrina- formele cu semilune

• 3 varietati:
– “ghirlanda”: depozite masive predominant subepiteliale;
prognostic mai prost, proteinurie masiva
– “cer instelat”: depozite mici, izolate, predominant mesangiale;
prognostic mai bun
– “mezangial”: dominant C3 in mezangiu; faza rezolutiva

Ig- imunoglobulina; C3- fractiunea 3 a complementului; CI- complexe imune


Aspect in “ghirlanda”
Aspect in “cer instelat”
• Depozite electronodense subepitelial (versant extern
MBG): “humps” (‘cocoasa”)
• Stergere procese pediculate in vecinatatea humps
• Ocazional depozite electronodense mici in mezangiu,
subendotelial
• Influx de PMN, E, monocite/macrofage, plasmocite
subendotelial
• Expansiune mezangiala: proliferare celule, crestere
matrice, infiltrat inflamator
• Rar: proliferare extracapilarasemilune

MBG- membrana bazala glomerulara; PMN- polimorfonucleare; E- eozinofile;


Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

TABLOU CLINIC

Tablou paraclinic

Tratament
• Perioada de latenta
– 10 zile (7-21) postfaringita
– 14-21 zile (chiar 4-6 saptamani) dupa impetigo

• Debut brusc: sindrom nefritic acut


• Forme asimptomatice (subclinice) insuficienta
renala acuta oligo-anurica
• Stare generala alterata
• Dureri lombare surde (edem renal)
• Hematurie macroscopica (“Coca-cola”, “ceai”): 30%
• Congestie sistemica
– Edeme de tip renal: 90%
– Ascita, anasarca: copii
– Hipertensiune arteriala: 75%
– Insuficienta cardiaca (S3 galop, jugulare turgescente, dispnee,
edem pulmonar acut): 40% din varstnici
– encefalopatie hipertensiva (cefalee, confuzie, somnolenta,
convulsii, coma): sp. copii

• Oligurie / rar anurie (formele cu semilune)


• Spontan rezolutiva: caracteristic copiilor
– Manifestari clinice: 1-2 saptamani
• Reluare diureza disparitie HTA, edeme
– Manifestari biologice:
• hematurie, proteinurie: luni1 an
• Normalizare C3: 12 saptamani

• Potential evolutiv: mai frecvent adulti


– Persistenta hematurie, proteinurie
– Forma crescentica extensiva: disfunctie renala
progresiva BCR std V (in 10-40 ani)

HTA- hipertensiune arteriala; C3- fractiunea 3 a complementului; BCR-


boala cronica de rinichi
• Functia renala:
– <1% progresie la BCR stadiul V
– Excelent la copii
– Rezervat la varstnici ce dezvolta proteinurie persistenta
>6 luni
• Supravietuire:
– Mortalitate<1% la copii
– Mortalitate 20% la varstnici
– Cauze de deces: encefalopatie hipertensiva,
insuficienta cardiaca

NKF. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int (2012)2:200.
Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

TABLOU PARACLINIC

Tratament
Modificari sangvine
Raspuns imun sistemic: Disfunctia renala:
-Nespecific: VSH, fibrinogen, PCR -Sindrom de retentie azotata:
-Specific (patogenie prin CI):  (uree, creatinina, a. uric)
fractiuni complement (C3, CH-50, -Hiperpotasemie
properdina), frecvent CIC; -Acidoza metabolica
ocazional FR, crioglobuline -Functie tubulara NORMALA
Congestia intravasculara:
-Anemie de dilutie
-Hiponatremie de dilutie

Evidentierea infectiei streptococice Modificari urinare


Cultura faringiana/focar Teste serologice (anticorpi anti-antigene Hematurie glomerulara (90% pacienti)
cutanat: + la 25% dintre streptococice) seriate (crestere in Cilindrii (hematici, hialini, granulosi)
pacienti dinamica a titrului de anticorpi): ASLO, Proteinurie glomerulara (minima
anti-hialuronidaza, -DNA-za, - rang nefrotic)
streptokinaza; test streptozym (test
combinat)
VSH- viteza de sedimentare a hematiilor; PCR- proteina C reactiva; CI- complexe imune; C3-
fractiunea 3 a complementului; CH-50- complementul hemolitic; FR- factor reumatoid
Cadru nosologic

Patogeneza

Examen morfologic

Tablou clinic

Tablou paraclinic

TRATAMENT
01
Regim igieno-dietetic

02
Tratament etiologic: antistreptococic

03
Tratament simptomatic si suportiv

04
Tratament patogenic: imunosupresie
• Spitalizare:
– HTA severa
– Fenomene de insuficienta cardiaca

• Evitare eforturi fizice pe perioada de activitate a bolii


• Regim alimentar:
– Normocaloric
– Hipoproteic in caz de retentie azotata
– Hiposodat (<5 g sare/zi)
– Restrictie hidrica in caz de oligurie (aport lichidian=diureza+500 ml)
• Antibioterapie 14-21 zile:
– Penicilina G: 1.600.000-2.400.000 UI/zi iv/im
– Alergici: macrolide (eritromicina 1,6 g/zi, azitromicina)
– Alternative: amoxicilina (1.5 g/zi), cefalosporine de generatia II
(cefuroxim, cefaclor, cefalexin)

• Avantaje:
– Reduce raspandirea infectiei la contacti

• Dezavantaje:
– NU previne aparitia bolii renale
– NU influenteaza evolutia bolii renale
• Sindromul edematos:
– Diuretice: de ansa (furosemid); NU antialdosteronice
(hiperpotasemie!)
– Congestie sistemica severa: dializa de urgenta
• Hipertensiunea arteriala
– Diuretice
– +/- antihipertensive: calciu blocante (amlodipina,
felodipina), antiadrenergice (rilmenidina, clonidina),
IECA/ARB (atentie la hiperpotasemie!)
• Hiperpotasemia (v. curs tulburari HE)
• Dializa (indicatii: v. curs IRA)

IECA- inhibitorii enzimei de conversie; ARB- blocantii de receptori pentru angiotensina; HE-
hidroelectrolitice; IRA- insuficienta renala acuta
• NU de rutina (boala autolimitata)
• Singura indicatie: evolutie rapid progresiva
(PBR- semilune celulare/fibro-celulare)
– Puls-terapie lunara cu metil-prednisolon iv (500 mg/zi
x 3 zile sau 1 g/zi x 3 zile), urmat de prednison oral (1
mg/kg/zi) 3-6 luni, cu scadere treptata a dozelor

• Indicatie discutabila: tendinta la cronicizare


(persistenta sindromului nefritic)

PBR- punctie biopsie renala; iv- intravenos)


NKF. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int (2012)2:200.