FACTORI DE PROGNOSTIC IN

ONCOLOGIE
 FACTORI DE PROGNOSTIC
Definitii
• factor prognostic: variabila clinica, biologica sau
terapeutica existenta la momentul diagnosticului sau a
tratamentului initial, care este asociata cu o influenta
semnificativa statistic asupra supravietuirii generale sau a
supravietuirii fara semne clinice de boala

• factor predictiv: variabila asociata cu raspunsul sau

absenta raspunsului dupa o anumita terapie
 Rolul factorilor prognostici in oncologie

• stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si de

predictie a raspunsului la tratament
• stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor
subgrupe de pacienti (grupe de risc) cu evolutie particulara
care sa beneficieze de o anumita terapie (individualizarea
tratamentului)
• interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori
ce pot influenta rezultatele finale (limbaj comun intre
diferitele centre)
• minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin
aplicarea unor tratamente mai putin agresive la cei cu
factori prognostici favorabili
 FACTORI DE PROGNOSTIC
Caracteristici
• sa fie semnificativ: valoare predictiva independenta,
validata de teste clinice si biologice
• sa fie usor de determinat si reproductibil
• sa fie usor de interpretat
• sa ajute la indicatia terapeutica
 FACTORI DE PROGNOSTIC

Din punct de vedere didactic factorii de prognostic

pot fi impartiti in:
• Factori legati de boala (tumorali)
• Factori legati de gazda (pacientul)
• Factori legati de tratament (iatrogeni)
FACTORI DE PROGNOSTIC
LEGATI DE BOALA
(TUMORA)
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

• Factori anatomopatologici
– stadiul histopatologic
– tipul histologic
– gradul de invazie
– gradul de diferentiere
• Factori clinici
– stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial,
extensie ganglionara, extensie la distanta)
– evolutia preterapeutica
– semne si simptome asociate
• Factori biologici - markeri tumorali
 Factori anatomopatologici(1)

Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii

• stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a
bolii, respectand in general aceleasi criterii ca si la stadializarea clinica
– dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
– Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile
ganglionilor invadati
– diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor

• tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi
de stadializare
– pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul
histologic;
 Factori anatomopatologici(2)

• gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile

adiacente = factor prognostic semnificativ
Criteriu pentru unele sisteme de stadializare
histologica (Dukes(colon), Clark, Breslow (melanom))
– infiltrarea tumorii in tesuturile vecine
– invazia intralimfatica si intravasculara
– invazia neurala
– infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii
marker de aparare a organismului gazda)
– ruperea capsulei ganglionare
 Factori anatomopatologici(3)
– Gradul de diferentiere (G)
– reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal,
mai important chiar decat tipul histologic, fiind un factor de
agresivitate a tumorii
– In unele localizari face parte din stadializare
– se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice
mitotic, prezenta atipiilor
– G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab
diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul este cu atat mai
nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata
– pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading:
Gleason pentru adenocarcinomul de prostata, SBR (Scarff, Bloom,
Richardson) pentru carcinoamele mamare
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

Factori clinici
Se obtin din:
- anamneza,
- examen clinic,
-Ex. paraclinice, imagistice
• Stadiu clinic - extensia bolii
– Se apreciaza in sistem international T (tumora) N
(adenopatii) M (metastaze)
– reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel
mai important
– apreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la
distanta
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
Factori clinici
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
Factori clinici
FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
Imagistica
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
Factori clinici
• Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia
ulterioara
– durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului
(intervalul dintre aparitia primului semn sau simptom si
momentul diagnosticului si tratamentului)
– modul de evolutie in timp (timpul de dublare a
volumului tumoral)
• Semne si simptome asociate
– semnele B( febra, transpiratii, scadere ponderala) in
limfoame,
– scaderea ponderala, febra reprezinta factori de
prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi, plaman)
– de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot
limita aplicarea unor tratamente
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

Factori biologici

Se impart in doua tipuri:

- factori biologici de prognostic: evalueaza in mod obiectiv
rezultatul global al pacientului, cum ar fi posibilitatea
aparitiei de recidiva dupa tratamentul standard.

- factori biologici de predictie: au scopul de a evalua in

mod obiectiv riscul de a beneficia de o interventie specific
clinica.
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

Factori biologici

Principalii factori biologici de prognostic sunt:

– markerii tumorali
– receptorii hormonali
– indici de proliferare
– enzime
– oncogene, antioncogene, produsii acestora
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
Factori biologici
• markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare
prognostica sunt:
– imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
– antigene oncofetale
• antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
• alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
– alte antigene specifice tumorale
• CA 15-3 in cancerul mamar
• PSA in cancerul prostatei
– enzime serice
• LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
• gama GT - in localizari hepatice
– hormoni
• HCG in coriocarcinom
• tiroglobulina - in cancere tiroidiene
• catecolamine - in tumori suprarenaliene
• serotonina - in carcinoide
• substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
Factori biologici
• dozarea receptorilor hormonali
– dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici -
caracterul hormonorezistent (absenta receptorilor hormonali)
reprezinta un factor de prognostic negativ

• citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a

tumorii evaluand procentul de celule aflate in faza S si continutul
celular de AND (ploidia)
– aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S
reprezinta factori de prognostic negativ
– sunt importante si timpul de dublare al tumorii si durata ciclului
celular
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

Factori biologici
• dozarea unor enzime tumorale
– catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii
invazive
– activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de
invazivitate

• aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene

(erbB, myc, ras, her2neu, BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a
produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de crestere, etc.)
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

Factori biologici
Factorii biologici de predictie sunt reprezentati de
markeri moleculari (proteine sau gene ce indica senzitivitate sau
rezistenta la un tratament):
- receptori de estrogeni in cancerul de san
- supraexpresia Her2/neu in cancerul de san
- EGFR in cancerul pulmonar non-small
- MGMT in glioblastoame
- c-KIT in GIST (gastrointestinal stromal tumor)
- K-ras determina un raspuns slab la tratament
FACTORI DE PROGNOSTIC
LEGATI DE GAZDA
(PACIENTUL)
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA

• Principalii factori prognostici legati de pacient sunt:

– varsta
– sexul
– sarcina
– starea biologica
– factori psihologici
– factori socioeconomici
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA
• Varsta
– in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
• leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
• limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
• cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere
– de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea
organismului, influentand astfel posibilitatile terapeutice si in
consecinta evolutia

• Sexul
– are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere
in care prognosticul depinde de sex ( melanomul malign, unele
hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA
• Sarcina
– prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice
sarcina este un factor de prognostic negativ
– factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau
de col uterin
– se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea
tratamentului

• Factori psihologici
– influenteaza acceptarea tratamentelor
– de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient

• Nivel socio-economic
– influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea
la medic (educatie sanitara) si starea generala a organismului
(nutritie, igiena)
 FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA

• Starea biologica
– se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)
– influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de
exemplu in cancerele gastrice, limfoame, cancer pulmonar
– starea de nutritie este un factor general de prognostic
– tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia
unor tumori (cancerele sferei ORL)
– starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea
aplicarii anumitor tratamente si deci prognosticul bolii:
• comorbiditati (diabet, obezitate)
• anemie
• statusul imun
FACTORI DE PROGNOSTIC
LEGATI DE TRATAMENT
(IATROGENI)
 FACTORI PROGNOSTICI LEGATI DE TRATAMENT

Principalii factori iatrogeni care influenteaza

prognosticul sunt:
• precocitatea diagnosticului
• corectitudinea tratamentului initial si tratamentul
pluridisciplinar
• experienta personalului
• institutia de tratament
• calitatea relatiei medic - pacient
• posibilitatile de control si urmarire postterapeutica
 FACTORI PROGNOSTICI LEGATI DE TRATAMENT
• Precocitatea diagnosticului
– rapiditatea cu care se stabileste diagnosticul (din
momentul prezentarii la medic) influenteaza evolutia
ulterioara
– posibila in cazul tumorilor cu evolutie mai lenta
• corectitudinea tratamentului initial si tratamentul
pluridisciplinar
– tratamentul oncologic este o munca de echipa
– pentru fiecare localizare si stadiu exista o anumita
secventialitate a modalitatilor terapeutice (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie) care influenteaza esential
evolutia ulterioara (doze, durata, amploarea interventiei)
– primul tratament aplicat influenteaza hotarator evolutia
ulterioara
 FACTORI PROGNOSTICI LEGATI DE TRATAMENT
• experienta personalului
– experienta intregii echipe influenteaza evolutia (inclusiv
experienta asistentelor) – Ex. supraspecializarile
medicale
• institutia de tratament
– influenteaza prognosticul prin posibilitatile tehnice
disponibile dar si prin experienta personalului,
rapiditatea secventelor terapeutice, conditii de
tratament, medicamente disponibile
• calitatea relatiei medic - pacient
– poate influenta acceptarea de catre pacient a diferitelor
tratamente
• posibilitatile de control si urmarire postterapeutica
– influenteaza evolutia prin depistarea precoce a unor
eventuale recidive sau metastaze, sau a efectelor
secundare tratamentelor