Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NON-HODGKINIENE
1
Limfoamele maligne sunt impartite in:
•limfomul non-Hodgkin(LMNH)
2
DEFINITIE
3
SISTEMUL IMUN = ORGANE LIMFOIDE
•PRIMARE: MADUVA
TIMUSUL
•SECUNDARE:
SPLINA
GANGLIONII LIMFATICI
PLACI PEYER
INEL WALDEYER
4
GANGLIONUL LIMFATIC = PRINCIPALUL LOC AL INTERACTIUNII
DINTRE ANTIGENE SI SISTEMUL IMUN
-SUNT CONSTITUITI DIN FOLICULI SI
CONTIN DIN ABUNDENTA LIMFOCITE
-CA REZULTAT AL PROCESELOR IMPLICATE
IN RASPUNSUL IMUN, GANGLIONII
LIMFATICI SE POT MARI PRIN
PROLIFERAREA CELULELOR
NORMALE SAU PRIN INFILTRARE CU
CELULE ANORMALE
5
DOUA STADII FUNDAMENTALE ALE DIFERENTIERII
LIMFOCITELOR:
•ANTIGEN – INDEPENDENT
•ANTIGENT- DEPENDENT
6
STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC:
•CAPSULA FIBROASA
•SINUS SUBCAPSULAR
•CORTICALA: LY B, MF, HISTIOCITE, CELULE RETICULARE
FOLICULI PRIMARI- LYB
FOLICULI SECUNDARI- CENTRU GERMINAL
- ZONA DE MANTA
•PARACORTEX -LYT
•MEDULARA – CORDOANE DE CELULE LIMFATICE+RETEA
DE SINUSURI LIMFATICE
•SINUS MEDULAR
7
8
9
LIMFOAMELE:
Pot interesa orice organ sau tesut.
10
Analiza imunofenotipica si genotipica cu
ajutorul anticorpilor monoclonali - care au
specificitate pentru detectarea antigenelor
celulare (de suprafata, citoplasmatice sau
nucleare) in suspensii celulare sau pe sectiuni
la gheata - si noile tehnici de biologie
moleculara, au permis identificarea populatiei
maligne care prolifereaza monoclonal si
recunoasterea, la nivelul unei linii celulare, a
etapelor de diferentiere morfo-functionala.
11
Epidemiologie, etiologie:
12
Incidenta limfoamelor:
•Creste cu varsta
-la copii: 0.8-1/100000loc/an; creste la varstnici,
in relatie cu scaderea imunocompetentei
observata dupa 60 ani
13
•Este mai mare la barbati decat la femei (B:F=3:2)
14
Mortalitatea: in crestere~2% /an
=a 7-a cauza de mortalitate
-ameliorare prognostic
15
Interesarea primara extraganglionara a
reprezentat obiectul unor studii clinice, astfel ca
s-a observat o crestere a incidentei limfoamelor
non- Hodgkin extranodale-20-30% din cazuri,
localizarile cele mai frecvente fiind la nivelul
tractului gastro-intestinal, cutanat, cavitatea
bucala (buze, limba, palat, faringe, glande
salivare) si tesuturile moi.
16
Sunt recunoscute 4 mecanisme principale in
limfomageneza:
•Imunodeficienta gazdei
17
STARI PRECANCEROASE= TULBURARI ALE REGLARII IMUNE
18
ACTIVARE
ONCOGENE INACTIVARE
Ras ANOMALII GENE
Cyclin D1 COMPLEXE GENETICE SUPRESOARE
C-myc TUMORALE
Bcl2 p53
19
Desi moleculele responsabile de carcinogeneza si
mecanismele implicate in anomaliile maligne nu
sunt inca foarte bine definite, exista o serie de
factori asociati cu risc crescut de aparitie a
limfoamelor:
a)Conditii prelimfomatoase:
-congenitale: ataxia-telangiectazia,
sdr.Wiskot –Aldrich, imunodeficienta severa
combinata, imunodeficienta legata de
cromozomul X;
20
-dobandite: imunodeficienta(transplant de
organe, infectia HIV-SIDA), bolile
autoimune(sindrom Sjogren, tiroidita
Hashimoto, artrita reumatoida), boala
Castelman.
21
b)Alti factori implicati in patogenia LMNH:
•infectiile cronice
•istoricul familial de limfoame sau alte
cancere(riscul creste de 2-3 ori la rude)
•consumul de medicamente (fenitoin, antibiotice,
aspirina, steroizi, estrogeni, tranchilizante)
• expunerea la toxice (pesticide, ierbicide, vopsele,
solventi organici, etc.)
•factori nutritionali ?
•vopseaua de par?
•expunerea la soare/ lumina ultravioleta (melanom,
cancer de piele cu celule scuamoase)
•istoric de alergii, transfuziile de sange?
•alcool, tutun
•sindromul de oboseala cronica?
22
Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor non-
Hodgkiniene in paralel cu numarul cazurilor de infectati
cu HIV(in special cu localizare cerebrala).
Dar si alte virusuri se presupune ca ar fi asociate cu
limfomageneza:
Virusul Epstein – Barr (VEB)este limfotropic si
stimuleaza celulele B sa prolifereze indefinit in vitro.In
limfomul Burkitt african, endemic, genomul viral este
detectat aproape intotdeauna, in schimb, in limfomul
Burkitt din alte regiuni(SUA), sporadic, este detectat
doar in 15%din cazuri; caracteristica ramane insa
translocatia ce intereseaza cromozomul 8q24-, locusul
protooncogenei c-myc, cea care conduce proliferarea
celulara.
23
Herpes virusul 8 (HHV 8 – Human Herpes
virus 8) asociat cu sarcomul Kaposi (HVSK)are un
rol in aparitia limfomului la persoanele
imunosupresate sau se asociaza cu boala
Castelman.
24
HTLV I este un retrovirus ARN tip C care
infecteaza celulele T mature si a fost identificat in
leucemia /limfomul cu celula T al adultului (ATLL),
mai ales in zonele cu infectie endemica: Japonia,
insulele Caraibe, Noua Guinee, Africa Centrala,
America de Sud.
25
In tara noastra supravegherea serologica a
donatorilor din ultimii ani a aratat o prevalenta
crescuta a infectiei cu HTLV I, identificandu-se tot
mai des si sindromul clinic in practica medicala
( caz rar raportat- debut extranodal in cavum).
ATLL- 4 forme:
acuta, cronica, limfomatoasa, indolenta
26
Anomalii moleculare genetice: implicatii patogenice
27
•Rearanjarile patologice nu sunt unice si nici complet
specifice desi se asociaza neantamplator cu unele
subtipuri de limfoame
28
Cea mai frecventa anomalie cromozomiala
intalnita in limfoamele non-Hodgkin este
translocatia t(14;18)(q 32;q 21) care apare in 85%
din limfoamele foliculare si in 28% din
limfoamele agresive.In aceasta translocatie se
apropie gena bcl2 de gena lantului greu Ig.Gena
bcl 2 codifica o proteina capabila sa inhibe
apoptoza.
Translocatia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl 1
de gena lantului greu al Ig si activeaza expresia
genei bcl1 - PRAD 1, o proteina dependenta de
ciclul celular care se exprima in limfomul de
manta (depistata in 25% din cazuri prin examen
citogenetic si 50% din cazuri prin analiza
moleculara).
29
Fiziopatologie:
Manifestarile clinice in limfoame sunt conturate ca
urmare a hipertrofiei organelor limfatice si interesarii
diverselor viscere.
-simptomatologia este generata de localizarea
procesului limfoproliferativ
ex.inel Waldayer- tulb.deglutitie, disfonie,
surditate;
tract digestiv- simptomatologie gastrica sau
intestinala polimorfa: epigastralgii, greata, varsaturi in
limfoamele gastrice, sindrom de malabsorbtie in cazul
determinarilor de intestin sau colon
30
SNC- semne si simpt.de compresie nervoasa,
iritatie meningeala, etc)
debut mediastinal: tuse, durere toracica, sindrom
de VCS
debut in ganglionii retroperitoneali, paraaortici,
pelvieni- compresie pe cai limfatice cu ascita chiloasa,
edeme declive, dureri abdominale, senzatie de
plenitudine,si satietate precoce, obstructie viscere,
perforatie acuta, hemoragii GI
31
ADENOPATIA= SEMNUL PRINCIPAL IN BOLILE
SISTEMULUI LIMFORETICULAR
32
REPERE SEMIOLOGICE: LOCALIZARE, NUMAR,
VOLUM, CONSISTENTA, SENSIBILITATE,
MOBILITATE, TEGUMENTUL SUPRAJACENT
33
In limfoamele non-Hodgkiniene:
•formele strict localizate (ganglionare sau
extraganglionare) sunt mai rare decat in limfomul
Hodgkin
•determinarile extranodale , interesarea abdominala
si afectarea maduvei osoase sunt mai frecvent
intalnite
34
35
36
37
•forma mediastinala este mai rara
•manifestarile sistemice de tip B sunt mai putin prezente
• modul de invazie ganglionara este prin discontiguitate
38
Debutul bolii in limfoame este in majoritatea cazurilor
ganglionar.
Splenomegalia se intalneste la ~ 40% din pacientii cu
limfoame non-Hodgkin, uneori asociata cu hipersplenism
si pancitopenie.
Determinarile in SNC apar mai ales in limfoamele cu grad
inalt de malignitate, in special in cele limfoblastice.
In limfoamele maligne pot aparea de asemenea
determinari renale, pulmonare, pleurale, osoase,
cutanate, orbita, testicule, san, etc.
39
Citopenii marcate sunt rare , acestea aparand
doar in cazul afectarii maduvei ososase.
40-70% din pacienti cu limfoame cu grad jos de
malignitate pot avea descarcare de limfocite in periferie,
in timp ce doar 10% din cazurile de limfoame agresive
se prezinta cu faza leucemica si se asociaza in acest caz
cu un prognostic nefavorabil.
Simptomele generale sunt: febra persistenta,
transpiratiile profuze, scadere ponderala, astenie.Cand
sunt prezente , de obicei se asociaza cu stadii avansate
de boala.
Nu exista metode efective de screening sau de
identificare a populatiei cu risc crescut de a dezvolta
limfom.
40
Bilant initial:
Evaluarea initiala a pacientilor cu limfoame maligne
trebuie sa includa:
anamneza corecta si completa (transpiratii
nocturne, scadere ponderala inexplicabila, febra;
simptome neurologice, musculo-scheletice sau
gastro-intestinale)
examen fizic: adenopatii, cu cercetarea tuturor
grupelor ganglionare inclusiv cele
submentoniere, subclavicular, epitrohleare, iliac,
femural, poplitee; frecatura pericardica, pleurezie,
sindrom de vena cava superioara,
hepatosplenomegalie, mase tumorale –renale,
testiculare, ovariene, etc.; semne neurologice de
focar, determinare meningeala; leziuni cutanate
41
examen ORL+ investigatii de specialitate
42
Pe biopsia de tesut (cel mai frecvent biopsia ganglionara)
se observa:
•gradul de diferentiere al celulelor limfomatoase(bine
differentiate sau slab diferentiate)
•caracterul proliferarii(nodulare sau difuze)
•volumul celular (mic,mare)
•forma nucleului (clivat,neclivat,cerebriform)
•arhitectura proliferarii(foliculara sau difuza)
43
examen radiologic mediastino-pleuro-
pulmonar( pentru adenopatii mediastinale sau
hilare, revarsat lichidian pleural, leziuni
parenchimatoase)
CT torace
ecografie abdomino-pelvina
CT abdomen si pelvis(adenopatii,
splenomegalie, structura splina, ficat)
44
biopsie osteo-medulara
scintigrafie cu Gallium
scintigrafie osoasa(in cazuri selectate atunci
cand sunt prezente semne musculo-scheletice
sau fosfataza alcalina serica este crescuta)
45
examene de laborator:
-hemoleucograma completa
-functie renala
-functie hepatica
-LDH
-beta 2 microglobulina
-VSH, fibrinogen, PCR
-electroforeza cu dozari de imunoglobuline
-calcemia
46
•TABLOUL LEUCEMIC- DESCARCAREA PERIFERICA = PREZENTA
IN SANGELE PERIFERIC DE CELULE LIMFOIDE ASEMANATOARE
MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZA IN GANGLIONI>10%
DIN NL
•ANEMIA(HIPOSIDEREMICA DE TIP INFLAMATOR CRONIC, PRIN
DISLOCARE MEDULARA, AHAI, PRIN CONSUM DE FOLATI,
POSTMEDICAMENTOASA)
•EOZINOFILIE(LIMFOMUL T)
•MODIF.IN METABOLISMUL IMUNOGLOBULINELOR:
HIPOGAMAGLOBULINEMII/ AP.DE COMPONENTE MONOCLONALE
•HIPERURICEMIE
•HIPERCALCEMIE
47
CITOMETRIE DE FLUX (SUSPENSII CELULARE)
48
sIg CD5 CD10 CD11c CD19 CD20 CD22 CD23 CD25 CD79 CD103
LLC Dim ++ - -/+ ++ + -/+ ++ +/- - -
BW ++ - - -/+ ++ ++ + - -/+ + -
MANTA ++ ++ -/+ - ++ ++ ++ - - ++ -
49
serologie HIV ( in special in tipurile histologice
difuz cu celula mare imunoblastic, cu celule
mici, neclivate), serologie HTLV
( limfoame T cutanate, mai ales in cazurile cu
hipercalcemie), serologie EBV( limfom
Hodgkin, limfomul Burkitt african, limfoamele
asociate SIDA, unele limfoame T sau NK)
examen citogenetic si molecular ( ganglion,
maduva, sange periferic) – in cazuri selectate;
PCR si test Southern Blot pentru detectarea
bolii reziduale
50
punctie lombara cu examinarea LCR la
pacientii cu limfoame agresive cu determinare
medulara, epidurala, testiculara, de sinusuri
paranazale sau nazofaringiana, limfoame
limfoblastice sau cu celeule mici neclivate ( tip
Burkitt sau non- Burkitt), limfoame primitive ale
SNC, limfoame asociate infectiei HIV
explorari ale tractului gastro-intestinal la
pacientii cu afectare cap- gat (amigdale, baza
limba, nazofaringe) si in cazurile cu limfom
primitiv gastrointestinal
51
RMN
PET (recadere, boala reziduala)
urografie
ecocardiografie(fractie de ejectie)
52
In ciuda progreselor legate de tehnicile
imunologice, citogenetice si moleculare
diagnosticul si clasificarea histologica a
limfoamelor ramane o problema pentru clinicieni
si patologi.
Au fost propuse mai multe clasificari de-a lungul
anilor.
WORLD HEALTH ORGANIZATION(WHO) propune
o clasificare utilizand principiile clasificarii
REAL(Revised European-American clasification of
Lymphoid neoplasm)si defineste fiecare entitate
pe baza caracteristicilor clinice, morfologice,
imunofenotipice si genetice.
53
Clasificarea WHO a neoplasmelor limfoide
Acute Cronice
Leucemie acuta limfoblastica LLC CU CELULA B
cu cel B Limfom Non-Hodgkin cu celula B( > 40 entities)
Leucemie/limfom Limfom Hodgkin
Neoplasmele cu plasmocite
Leucemie acuta limfoblastica LLC cu cel T
cu cel T LNH cu celulaT/NK
Leucemie/limfom
FORMULA DE LUCRU INTERNATIONALA( LNH BSAU T):
I.EV.BENIGNA: difuz cu celula mica
folicular cu celula mica clivata
folicular mixt cu celula mica clivata si celula mare
55
Precursor Lymphoid Neoplasms
• Precursor B Lymphoblastic Leukemia/LBL, NOS
• Precursor B Lymphoblastic Leukemia/LBL with recurrent
cytogenetic abnormalities
– B Lymphoblastic Leukemia/LBL with t(9;22)
– B Lymphoblastic Leukemia/LBL with t(v;11q23)
– B Lymphoblastic Leukemia/LBL with t(12;21)
– B Lymphoblastic Leukemia/LBL with Hyperdiploidy
– B Lymphoblastic Leukemia/LBL with Hypodiploidy
– B Lymphoblastic Leukemia/LBL with t(5;14)
– B Lymphoblastic Leukemia/LBL with t(1;19)
• Precursor T Lymphoblastic Leukemia/TLBL
Mature Cell Lymphoid
Neoplasms
Frecventa relativa a diverselor
tipuri de limfoame
~85% din LNH: linie B
Limfoame Non-Hodgkin
Limfom difuz cu
celula mare B
Limfom
Hodgkin NHL Folicular
60
LIMFOAME CU CELULE B-88% DIN TOTALUL LMNH
61
Limfom zona marginala:
1. Limfom exatranodal de zona marginala/limfoproliferare a
tesutului limfoid asociat mucoaselor(MALT)- stomac,
plaman, glanda salivara, tiroida
2. Limfom marginal splenic=limfom cu limfocite viloase
3. Limfom nodal de zona mrginala
Se asociaza cu manifestari autoimune si infectii bacteriene(
H.Pylori- stomac, Campilobacter jejuni- intestin, Borelia
Burgdoferi- cutanat)
62
-agresive – netratate, supravietuirea se
masoara in luni( limfom difuz cu celula mare B,
Burkitt like, limfom de manta, folicular gr.III,
primar mediastinal cu celula mare B,
angioimunoblastic, anaplastic T/null,
hepatosplenic gama /delta, intestinal T, limfom
T periferic, angiocentric – nazal tip NK/T)
63
Limfomul difuz cu celula mare B~30-40%
-Determinari extraganglionare
-Volum tumoral mare, semne generale de boala
-~30% sunt transformari din limfoame indolente
-5%-recadere la nivel SNC
-Limfoame agresive – curabile!!~50%
64
-inalt agresive- netratate, supravietuirea se
masoara in saptamani(limfom limfoblastic
cu celula B sau T precursoare, limfom
Burkitt,cu celule mici, neclivate, ATLL)
65
Limfoamele T si NK
66
Stadializarea limfoamelor:
ANN ARBOR:
67
Stadiu III - Interesarea grupelor ganglionare de
ambele parti ale diafragmului care poate fi insotita
de interesari localizate de organ sau regiune
extraganglionara(III E) sau de interesarea splinei
(III S) sau a amandorura (III ES)
68
Toate stadiile se subampart in:
69
Diagnostic diferential:
70
ADENOPATII CARCINOMATOASE METASTATICE
71
POLIADENOPATIILE SUGEREAZA O PATOLOGIE:
INFECTIOASA:
72
NEINFECTIOASA:
•COLAGENOZE
•BOLI ENDOCRINE
•HIPERSENSIBILITATE LA MEDICAMENTE, BOALA SERULUI
•TULBURARI METABOLICE: TEZAURISMOZE
GAUCHER
NIEMANN-PICK
HAND-SCHULER-CHRISTIAN
73
IN FUNCTIE DE LOCALIZARE SE IMPUNE UN DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL SPECIFIC:
74
Prognosticul si terapia depind nu numai de
stadiul bolii dar mai ales de tipul histologic si sunt
influentate si de o serie de parametri clinic si
biologici.
Indicele de Prognostic international( IPI)
coreleaza mai multi factori predictivi ai supravietuirii
in limfoame:
-factori clinici: stadiu (I/II vs III/IV), varsta ( <60
vs>60 ani), sex, status de performanta,
simptome B, marimea tumorii ( bulky disease),
numarul determinarilor extranodale (<2 vs >2),
determinarea medulara, numarul curelor
polichimioterapice pana la obtinerea remisiunii
complete ( <3 vs >3)
75
-parametri de laborator: LDH, beta 2
microglobulina, albumina serica,
citokine( receptor IL 2, TNF)
77
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT IN LMNH
•TIP HISTOLOGIC
•GRAD MALIGNITATE
•STADIU CLINIC
•DETERMINARI SECUNDARE ( CARE POT IMPUNE
RADIOTERAPIE, INTERVENTIE CHIRURGICALA)
TRANSPLANT
81
LIMFOAMELE CU GRAD INALT DE MALIGNITATE
82
TRATAMENTUL IN RECADERI
83
Metode de tratament: radioterapie si chimioterapie
84
CHIMIOTERAPIA - tratamentul de baza
- interferon
- analogi nucleozidici(Fludara),
85
ANTICORPI MONOCLONALI:
86
Curele tip:
87
COEP: Ciclofosfamida 400mg/m2, IV zilele 1-5
Oncovin 1,4mg/m2 IV (max.2mg) ziua 1
Etoposide 100mg/m2 IV, ziua 1
Prednison 100mg per os zlele 1-5
88
In plus: profilaxia determinarilor SNC prin
administrare intratecala de citostatice .
Tratamente asociate:
antivirale (Zidovudina ) in cazurile HTLV I (+).
Tratament adjuvant:
•factori de crestere granulocitara
•substitutie cu sange si produse de sange
•antibioterapie
89
Dozele se ajusteaza in functie de parametrii
hematologici monitorizati pentru urmarirea
toxicitatii chimioterapicelor:
se opreste administrarea
-granulocite:<1000/mmc
-leucocite: <2500/mmc
- Trombocite: <50000/mmc
90
Reactiile adverse mai frecvent intalnite in
cursul terapiei specifice de boala:
- antraciclinele(doxorubicin)- mielosupresie,
greata, varsaturi, alopecie, mucozite,
cardiotoxicitate
91
-epipodofilotoxine(Etoposide)- risc crescut de
LAM
92
-Radioterapia:
• efecte imediate: greata, varsaturi, astenie,
inhibitie hematopoieza
•tardive( in functie de locul iradiat): pneumonita
de iradiere(IR), pericardita de iradiere(tamponada
cardiaca), enterite, colite, hepatita, nefrita de
iradiere)
93
Masuri suportive:
94
- hiperuricemie: uricozuric
- anemie: eritropoietina; clinic manifesta- transfuzii
- trombopenie- transfuzii cu MT
- antiemetice: metoclopramid, palonosetronum,
granisetron, ondansetron, antihistaminice,
benzodiazepine
95
LIMFOAMELE CUTANATE CU CELULA T
INFILTRAT TEGUMENTAR CU CELULE T TRANSFORMATE
MALIGN CARE AU TROPISM PENTRU EPIDERM + REACTIE
INFLAMATORIE
STADII PREMALIGNE: PARAPSORIAZIS IN PLACI,
POIKILODERMA ATROPHICANS VASCULARE, INFILTRATE
JESSNER, ALOPECIA MUCINOSA- POT PRECEDA CU 4-10
ANI LIMFOMUL CUTANAT
DINTRE STADIILE MALIGNE:
•MYCOSIS FUNGOIDES
•SINDROM SEZARY
96
TRATAMENT
TERAPIE LOCALA-BOALA LIMITATA LA PIELE <10% DIN SC
-CHIMIOTERAPIE LOCALA TOPICA CU NITROGEN
MUSTARD SAU CARMUSTINA
-IRADIERE CORPOREALA TOTALA
-FOTOTERAPIE CU PSORALEN
ORAL+ULTRAVIOLETE (PUVA)
TERAPIE LOCALA ABLATIVA+TERAPIE SISTEMICA
-CEI CU PLACI/PAPULE >10%DIN SC/BOALA
DISEMINATA
TERAPIE PALEATIVA CUTANATA + TERAPIE SISTEMICA -
BOALA VISCERALA EVIDENTA
97
Pacientii sunt monitorizati clinic, biologic si
imagistic apreciindu-se raspunsul la tratament:
•recadere de boala
•boala progresiva
•boala refractara
98
PACIENT M.D., 50 ANI
-IN EVIDENTA CLINICII DIN 1999 CU LIMFOM NON-HODGKIN CU
CELULA MARE (EX.HP)– BIOPSIE GGL.SUPRACLAVICULAR DR.
-POLICHIMIOTERAPIE + RADIOTERAPIE
- FARA RASPUNS, BOALA PROGRESIVA
-COMPLICATII INFECTIOASE: PNEUMONIE CU PLEUREZIE,
ABCES PULMONAR LOB INFERIOR STANG
-2004- BIOPSIE GGL.AXILAR STG. (EX.HP+ IHC)- LIMFOM
HODGKIN SCLEROZA NODULARA
- CURE ABVD – CU REMISIUNE COMPLETA CONFIRMATA
IMAGISTIC
99
99
PACIENTA C.L.M., 26 ANI
-DEBUT IN NOI 2007- SINDROM DUREROS ABDOMINAL,
SCADERE PONDERALA, SINDROM COLESTAZA; MULTIPLE
ADENOPATII SUBDIAFRAGATICE CONFLUATE INTR-O MASA
TUMORALA CE INGLOBA AO, TR.CELIAC, V.SPLENICA, PORTA SI
V. RENALA + SPLENOMEGALIE
-SPLENECTOMIE- LMNH CU ASPECT POLIMORF PROBABIL T
PERIFERIC- IHC CONFIRMA T PERIFERIC
-CHIMIOTERAPIE + RADIOTERAPIE + IFN
-SEPT.2009 – ADENOPATIE INGH.STG DUREROASA
--BIOPSIE- EX.HP- CEL MARE PROBABIL T- EX.IHC LIMFOM
HODGKIN CHT+ AUTOTRANSPLANT CSP- REMISIUNE
100
100
MULTUMESC!
101
101
Bibliografie selectiva:
102