Diabetes tipo 2 :

deterioro progresivo de función beta

Al diagnóstico se ha
perdido 50% de la
masa/función de las
células b

100
la célula Beta (%)

Diagnóstico
75
Función de

IG/GAA Terapia
50 Insulínica

Diabetes
25

0
12 8 4 0 4 8 12

Pre DM Años de diagnóstico

 Fracaso secundario

Mal control metabólico con dosis máximas

de HGO en paciente previamente bien
controlado a lo menos por 6 meses
( Hb.glicosilada A1c > 7% en 2 controles consecutivos o
> 8% en una oportunidad )
 Relación entre insulina y
glicemia durante el día

Insulinemia (uU/dl)
150 70
Glicemia(mg/dl)

125 50

100 30
75 10

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00

Horario del día

*Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62

 Tipos de insulinas

Humana: Transfección de la secuencia

de la cadena A y B de la Insulina a
microorganismos y unión química.

Bovina: Originada de la extracción

del páncreas de vacunos

Porcina: Originada de la extracción

de páncreas de porcinos.

Porcina - Bovina : Mezcla comercial

 Insulina humana y sus análogos

Gly
Ile S Lys
1 Val S
Glu
Gln Cys
Gly 2 2 33
Cys Tyr Arg
5 Cys Asn Asp Arg
Phe Thr Leu
Glu 20 Thr
Ser Ile
Val S Cys Ser Leu Tyr Gln S Lys
1 Asn Pro 30
15 Thr
Gln S 10 Tyr Pro
His Phe Lys
Leu S Phe
Cys Gly 25
5 Gly
Ser
Glu
Arg 1
His Val CysGly
Leu Val
Glu Ala LeuTyr Leu 20
10
15

Acción rápida: 1 Insulina Lispro 2 Insulina Aspart

Acción prolongada: 3 Insulina Glargina

Recientes : Glulisina ( UR ) y Detemir ( basal )
Premezclas : Novomix y HumalogMix )
Insulina lispro : Acción ultra-rápida
 Tipos de Insulina

Ultra rápida : Lispro, Aspart, Glulisina

Rápida : Regular

Intermedias : NPH

Lenta

Ultra lenta
Prolongadas :

Plasma Insulin
Glargina

0 4 8 12 16 20 24
 Insulina glargina :
una basal casi perfecta
Insulina Detemir
Tipos de insulinas ( premezclas )
NovoMix 30 ( HumalogMix25 ) :
mezcla basal / prandial

35 Fase
Postprandial

25

15

5 Fase Interprandial

0
4 8 12 16 20 24
Inyección Tiempo (hora)

Adaptado de Weyer C y col Diabetes Care. 1997;20:1612–1614.

77% de los pacientes alcanzaron la meta de
la ADA de A1c con Novo Mix 30 TID

77%
alcanzaron la
meta de la ADA de A1C
100
TID
Patients % A1C <7%

80

60 BID

40

20 QD
0

Garber A et al. Diabetes. 2004;53(suppl 2):A130.

Insulina y ganancia de peso

Combination Therapies with Insulin in Type 2

Diabetes
Diabetes Care, 24;758.2001.
 UKPDS : hipoglicemias

any episode major episodes

Proportion of patients (%)

50 10

40 8

30 6

20 4

10 2

0 0
0 3 6 9 12 15 0 3 6 9 12 15
Convencional Years from randomisation
Insulina
Clorpropamida
Glibenclamida
1er paso : educación
Métodos de colocación de la insulina
 2º paso : iniciando la Insulina
( Insulina basal )
• Continuar agentes orales misma dosis ( eventualmente
ajustar sulfonilures ). Suspender glitazonas.

• Añada una dosis nocturna de Insulina basal

0,1 a 0,2 Un/kg de peso como inicio o 10 Un.
– NPH, Glargina o Detemir ( al acostarse, 23.00 hrs )

• Ajuste la dosis según promedio de glicemia de ayuno

• Incremente la dosis de insulina semanalmente por tabla :

– Incremente 2 U si glicemia ayuno > 130 mgs/dL
– Incremente 4 U si glicemia ayuno > 180 mgs/dL
– Reduzca la dosis si glicemia es < 80- 90 mgs/dl
 2º paso : iniciando la Insulina
( Insulina basal )

• Objetivo de Tratamiento :

- Glucosa 90-130 mgs/dL y

- Hb Glicosilada A1c  7%

• Para Glargina y Detemir:

- objetivo de glicemia de ayuno puede ser 90 a 110 mgs/dl

( se podría ganar 0.5 a 1% de reducción en HbA1c )
- Pueden colocarse en la mañana
 Algoritmo 303

Titration at a
once-daily dose

3 units
3
FPG target range

Increase FPG >110 mg/dl

dose

0 0
Maintain
dose
Decrease
FPG <90 mg/dl
dose 3
3 units

54% llegan a HbA1c < 7% en 20 semanas

Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:623–31.

 NPH v/s Glargina : hipoglicemias

H.Yki-Järvinen, A. Dressler, M. Ziemen y el Grupo de Estudio HOE 901/3002; Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia.
1CHR Corbeil, 2 Aventis Francia, 3 Hôpital George Pompidou, París, 4CHR Grenoble, 5CHU Pitié-Salpétrière, Lyon, Francia.
 Cambio en el peso corporal a las
20 semanas : Detemir pm vs. NPH pm
p = 0.005
Cambio en el peso
(kg)

0.7 1.6

Det pm NPH pm
 Consideraciones sobre el esquema

• Está indicado para pacientes normo o

sobrepeso. Los pacientes enflaquecidos tienen
insulinopenia significativa y deben usar
esquemas más complejos
• Puede indicarse con dietas bajas en calorías
• Si el paciente tiene glicemia de ayuno normal
con HbA1c alterada debe meditarse la
indicación
• No hay “límites” definidos con claridad para la
dosis de insulina
• Puede reducir HbA1c hasta en 3-4%
• Aproximadamente 2 de 3 pacientes tiene éxito
¿ Cuándo consideramos un fracaso a la
insulinoterapia basal nocturna ?

• Cuando la glicemia de ayuno es óptima y la

HbA1c está sobre el nivel deseado o cuando
hay evidencias de hiperglicemia significativa
durante el día

• ¿ Qué hacemos entonces ?

The 4T Study
 3 year study design to investigate insulin
initiation and intensification ( 4T )

Prandial : Aspart TID Aspart TID + detemir

708 patients: Basal:

• Type 2 diabetes Detemir Detemir + Aspart TID
• HbA1c 7-10%
• Max OAD dose
• Insulin naive
• BMI ≤40 kg/m2 BiF :Biasp 30 Biasp 30 BID + midday
BID aspart

0 1 2 3
Years

SU therapy replaced by second insulin in the first year if:

• HbA1c ≥10% or
• HbA1c ≥8% on two consecutive occasions
Or if:
• HbA1c >6.5% at end of year one

Holman et al. New England Journal of Medicine 2009; 361:1736-47

 4T study : HbA1c ( 1 y 3 años )
HbA1c improvement over
1 year
HbA1c improvement over
3 years
BiF Prandial Basal
Reduction in HbA1c (%)

- 0.5
* Mean baseline HbA1c (%)

-0.8 Biasp 30 8.6

Aspart 8.6

-1.3 -1.3 -1.2 Detemir 8.4

-1.4 -1.4
- 1.0
7.6%

7.3% 7.1% 6.9%

- 1.5
7.2% 6.8%

P <0.001 vs biasp 30 or aspart in year 1.

p=ns for all pairwise comparisons in year 3.

NB. Mean HbA1c at 1 year; median HbA1c at 3 years.

Holman RR et al., New England Journal of Medicine, 2007; 357:1716-30

Holman et al. New England Journal of Medicine 2009; 361:1736-47
 4T study : necesidad de intensificación
Original regimen
Intensified regimen
100
* 81.6
80 73.6
67.7
Patients (%)

60
40 32.3
26.4
18.4
20
0
BiF start Prandial start Basal start
group group group

Overall, 74.3% of patients had an intensified regimen

*p=0.002 for overall comparison

Holman RR et al., New England Journal of Medicine, 2007; 357:1716-30

Holman et al. New England Journal of Medicine 2009; 361:1736-47
 4T : hipoglicemias ( grado 2 y 3 )
Year 1

Year 3

*
10
Median events per patient

*
8
8 ** Minor hypoglycaemia
did occur in the first
**
# year with detemir
6 # 5.7
per year

insulin although the

##
## median rate was 0
3.9
4 3
1.7
2
0
0
Biasp BiF start
30 start Prandial
Aspart start
start Basal start
Detemir start
group group group
group group group

*p=0.002 and p<0.001 vs. biasp 30 and detemir respectively at year one
**p<0.001 vs. biasp 30 and detemir at year three
#p=0.01 vs. detemir at year one
##p<0.001 vs. detemir at year three
Holman RR et al., New England Journal of Medicine, 2007; 357:1716-30
Holman et al. New England Journal of Medicine 2009; 361:1736-47
 4T : peso corporal

Year 1
10
Weight change from baseline

## Year 3
#
8 **
* † 6.4
5.7 5.7
6 4.7
3.6
(kg)

4
1.9
2

0
BiF start Prandial start Basal start
group group group

†p=0.005 vs. aspart at year one; *p<0.001 vs. detemir at year one
#p<0.001 vs. detemir at year one
**p=0.005 vs. detemir at year three; ## p<0.001 vs. detemir at year three

Holman RR et al., New England Journal of Medicine, 2007; 357:1716-30

Holman et al. New England Journal of Medicine 2009; 361:1736-47
 4T : Resumen eficacia
• HbA1c final : ( p = ns )

– Bifásica 7.1%
– Prandial 6.8%
– Basal 6.9%

• HbA1c en target :
≤6.5% ≤7.0%
– Bifásica 31.9% 49.4%
– Prandial 44.8% 67.4%
– Basal 43.2% 63.2%

Holman et al. New England Journal of Medicine 2009; 361:1736-47