TRAUMATISMELE ABDOMINALE

DEFINITIE SI CLASIFICARE
DEFINITIE
Toate leziunile anatomoclinice – functionale,
locale sau sistemice produse de actiunea unui agent
traumatic asupra structurilor abdominale sau
structurilor de vecinatate, cu rasunet abdominal

CLASIFICARE
Traumatisme inchise (contuzii abdominale)
Traumatisme deschise (plagi abdominale)
CONTUZIILE ABDOMINALE pot interesa:
- numai peretele abdominal
- peretele si viscerele abdominale (contuzii
parieto-viscerale)
- numai viscerele abdominale; peretele
prezinta leziuni minime

PLAGILE ABDOMINALE pot fi:

- penetrante – cu sau fara leziuni viscerale
- nepenetrante – dupa cum intereseaza
peritoneul
CARACTERISTICILE FACTORILOR ETIOLOGICI

LOCALIZARE IN FUNCTIE DE ARIILE DE IMPACT:

- regiunea ombilicala- intervin rupturi de anse intestinale
- nedescoperite produc peritonite si
exitus prin stare septica
- hipocondrul stang- intervin leziuni de splina
- nedescoperite produc hemoragie
interna si exitus prin soc hipovolemic
-hipocondru drept - intervin rupturi hepatice
- nedescoperite produc hemoperitoneu
si/sau coleperitoneu
DIRECTIA DE ACTIUNE A AGENTULUI TRAUMATIC:
Oblica - are loc un transfer partial de energie
cinetica spre abdomen, deci leziunile sunt
putin severe
Tangenta- are loc o dislocare a planurilor anatomice ale
peretelui abdominal, cu aparitia
colectiei Morell – Lavalle
Perpendicular – leziunile sunt severe

ENERGIA AGENTULUI TRAUMATIC:

• Puternica
• Moderata
FACTORI PROTECTORI
FACTORI ANATOMICI
Muschii- daca contractia reflexa de aparare
intervine, energia agentului traumatic va fi
imprastiata in tot abdomenul
- daca muschii sunt relaxati apar leziuni
importante, viscerale si parietale
Oasele - toracele si pelvisul protejeaza organele
abdominale care au proiectia in zona lor

GRADUL DE UMPLERE/GOLIRE AL ORGANELOR

ABDOMINALE CAVITARE - stomac, vezica biliara, intestine
MECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI
ASUPRA ORGANELOR CAVITARE
- contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua
portiune), unghiul duodenojejunal sau prima ansa ileala
- explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in
hidrops, vezica urinara
- smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare
pline, datorate unei deceleratii bruste

ASUPRA ORGANELOR PARENCHIMATOASE

- contuzie pentru splina
- explozie/ruptura pentru pancreas, ficat, vase sangvine ale
organelor parenchimatoase bine vascularizate
- smulgere de la pozitia lor prin tractiune intensa a mezourilor
si pediculilor datorate unei dilaceratii bruste

CONTRACTURA REFLEXA ABDOMINALA SI DIAFRAGMATICA

concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor
viscere spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni
viscerale sau hernie diafragmatica
EVALUAREA PACIENTULUI TRAUMATIZAT IN URGENTA, LA LOCUL
ACCIDENTULUI

Evaluarea functiilor vitale- respiratie

- puls, tensiune
Evaluarea nivelului constientei - scor Glasgow
Anamneza
Examinarea clinica a pacientului - trebuie sa releve:
- prezenta/absenta socului
- caracterul leziunilor (parietale, viscerale; tipul viscerelor –
parenchimatoase sau cavitare)
- existenta leziunilor asociate
Elemente de prim ajutor:
- linie venoasa pentru 1-2 vene
- oxigenoterapie
- hemostaza si compensarea socului hemodinamic si
tulburarilor hidroelectrolitice
- cateter urinar
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI

ANAMNEZA
circumstantele accidentului si modul de actiune a
agentului traumatic
Daca au existat pierderi de cunostinta
Daca pacientul a vomitat
Daca pacientul a urinat sau nu
Timpul scurs pana cand a fost acordat primul ajutor
Daca a existat durere sau nu, si in caz afirmativ
caracterele acesteia: localizare – intensitate – caracter
(acuta, difuza) – iradiere – durata – continua sau
intermitenta
Stari patologice preexistente traumei cu semnificatie in
acest caz
EXAMEN CLINIC GENERAL
Se realizeaza cu pacientul in decubit dorsal
Se observa daca exista- pozitie antalgica
- deformari ale
membrelor, coloanei
vertebrale,toracelui,
pelvisului
Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau
miscari anormale ale oaselor
EXAMEN LOCAL

INSPECTIA
- prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante
- localizarea plagilor
- existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile
transfixiante
- se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii:
epiloon, sange, anse intestinale, bila, urina
- prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii,
echimoze, hematoame, plagi taiate sau anfractuoase ; se stabilesc dimensiunile
acestora
- miscarile abdomenului cu respiratia: prezenta si
amplitudinea acestora

PALPAREA - se controleaza:
- existenta colectiei Morrel – Lavalee
- existenta unui glob vezical
- prezenta unei hernii sau eventratii posttraumatice
- prezenta apararii musculare la palpare sau a contracturii musculare
preexistente la palpare
- existenta distensiei abdominale
PERCUTIA – se verifica:
- cresterea durerii la percutie repetata – semnul
Mendel – semn de iritatie peritoneala
- existenta clapotajului la percutia repetata a
abdomenului
- existenta pneumoperitoneului la percutia
abdomenului
- existenta matitatii deplasabile

AUSCULTATIA
- se verifica existenta sunetelor abdominale intestinale
fiziologice
- absenta sunetelor intestinale peste 5 minute este
indicatie pentru o celiotomie exploratorie
Important !!!
Examenul clinic trebuie sa raspunda la
urmatoarele intrebari:
- Traumatizatul prezinta sau nu stare de soc?
Leziunile sunt parietale si/sau viscerale?
In caz de leziune viscerala este lezat un organ
parenchimatos sau cavitar sau ambele?
Ce organ sau organe sunt lezate?
Exista si alte leziuni extraabdominale?
Se efectueaza tuseu rectal si/sau tuseu vaginal
pentru explorarea fundului de sac Douglas.
INVESTIGATII PARACLINICE
Laborator
Grup sangvin si Rh
Hemoleucograma
Ht
Glicemie, uree, creatinina
Ionograma
Amilazemie
Transaminazemie
Analiza urinei
Examinarea radiologica abdominala
Situatia sinusurilor costodiafragmatice
Prezenta pneumoperitoneului, a imaginilor hidroaerice, a corpilor
straini
Hernierea stomacului in torace
Opacitati in jurul unuia sau mai multor organe  indiciu de hematom
Examinarea radiologica osteo – articulara
Situatia - craniului
- toracelui
- coloanei vertebrale
- pelvisului
Arteriografia selectiva
Urografia, cistografia - rinichi ,,mut” urografic
- pierderi ale substantei de contrast
- deformari ale tractului urinar
Echografia, CT - lichid liber in cavitatea peritoneala
- hematom subcapsular splenic
- hematom perirenal,
retroperitoneal
- hematom in loja splenica sau
hepatica
Lavajul peritoneal
Se introduc 1. 000 ml sol. Ringer in peritoneu , iar la evacuare se
analizeaza 20 ml de lichid
Daca se numara mai mult de 10. 000 eritrocite/ml este semn de
hemoragie intraperitoneala  tratament chirurgical pentru
hemostaza
In cazul unei punctii peritoneale pozitive  se indica celiotomie
exploratorie si hemostaza
In cazul unei punctii abdominale negative, dar cu semne clinice,
obiective, clare de hemoragie interna  se indica celiotomie
exploratorie si hemostaza
In cazul unei punctii negative  se indica punctie lavaj peritoneala
Daca si aceasta punctie lavaj este negativa  pacientul este tinut sub
observatie clinica inca 24 de ore, cu monitorizarea pulsului, TA,
diurezei
INDICATII PENTRU CELIOTOMIE EXPLORATORIE SI DE
TRATAMENT
Persistenta durerii si apararii musculare
Extinderea apararii musculare localizate si aparitia contracturii
musculare abdominale
Aparitia semnelor clinice de hemoperitoneu
Esecul compensarii socului, chiar cu aplicarea corecta a
masurilor de terapie anti – soc

TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU TRAUMATISM

ABDOMINAL
SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA
SINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA
SINDROMUL OBSTRUCTIV
SINDROMUL MIXT
SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA
Debutul

- rapid, brusc - ruptura- splinei

- ficatului
- rinichiului
- vaselor mezenterice mari
- progresiv- contuzia splinei
- smulgerea unor vase
mezenterice mici
- fractura de pelvis
Semne generale, caracteristice
- cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi scaderea lui
- scaderea TA
- polipnee
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- transpiratii reci
- sincopa ortostatica
- senzatie de sete

Semne locale, abdominale

- meteorism abdominal
- sensibilitate locala abdominala
- matitate locala
- semne traumatice la peretele abdominal

Radiografia abdominala pe gol

- fara substanta de contrast este nespecifica
Ecografia si tomografia computerizata
- arata acumulare de lichid intraperitoneal sau
subcapsular
In cazul hemoragiilor interne mici, care nu dezvolta
de la inceput, brutal, semnele hemoragiei interne
masive, vor fi monitorizate:
- puls, TA
- diureza
- valori hematologice
- evolutia ecografica a abdomenului prin
ecografii repetate
- angiografii seriate
Traumatismul abdominal poate genera si leziuni viscerale abdominale,
hemoragice, cu manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragic si
septic apar tardiv:
HEMORAGIA INTRAPERITONEALA IN DOI TIMPI
- traumatizarea unui organ parenchimatos, in special splina -
hematom subcapsular cu ruperea capsulei – hematom periorganic –
hemoragie in cavitatea peritoneala – soc hypovolemic

CONTUZIA DUODENULUI, INTESTINULUI SUBTIRE SAU COLONULUI

- hematom intraparietal – necroza parietala secundara -
perforarea peretelui intestinal – sindrom septic tardiv – exitus

RUPTURA SAU DEZINSERTIA DE MEZENTER

- hemoragie – necroza tarzie a ansei sau a segmentului de ansa
– peritonita
SINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA
Debutul
- brusc - perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau
parenchimatos (pancreas, rinichi)
- hemoragie retroperitoneala
- plagi penetrante
- progresiv- contuzii duodenale, pancreatice
- contuzie + hematom al intestinului subtire
- smulgeri de mezenter, urmate de necroza si
perforarea unor anse intestinale
Diagnosticul – se bazeaza pe:
- durere abdominala
- aparare sau contractura musculara abdominala
- anamneza
- plagi abdominale
- polipnee
Examen clinic

INSPECTIE - semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale

- diminuarea sau abolirea miscarilor abdominale cu respiratia
PALPARE- apararea sau contractura musculara abdominala
- abolirea reflexelor cutanate
PERCUTIE- pneumoperitoneu
- exacerbarea durerii la percutie
AUSCULTATIE- ,,silentio abdominal” – abolire a zgomotelor intestinale, semn de
ocluzie paralitica asociata
Examen de laborator – leucocitoza
Radiografia abdominala pe gol – pneumoperitoneu sau corpuri straine
Ecografia – pneumoperitoneu si/sau acumulare de lichid in peritoneu
Punctia lavaj peritoneala - bila
- sange
- urina
- suc gastric
- continut fecaloid
- din lichidul extras din cavitatea peritoneala se dozeaza amilazele si se
examineaza bacteriologic
TRATAMENT
PACIENTII CU POLITRAUMA SEVERA
Compensarea stopului cardio – respirator
- curatirea cailor respiratorii
- ventilatie pe masca sau intubatie
- drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale
- masaj cardiac extern, daca e necesar
- abord venos pentru 1-2 vene
- perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice

Cateterizarea vezicii urinare

- monitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului
Montarea unei sonde nazo-gastrice
- pentru golirea stomacului
- pentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii a continutului gastric
- in caz de ocluzie paralitica intestinala pentru a decomprima stomacul
Calmarea durerii
- se administreaza produse non-opiacee
Profilaxia antitetanica
PACIENTII CE NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA
OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE

Hemostaza vaselor deschise si tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care sangereaza

Tratarea peritonitei, lavaj al peritoneului din abundenta si drenarea acestuia
Exereza in totalitate sau partiala a organelor sau segmentelor de organe cu leziuni ireversibile
TRATAMENTUL ORGANELOR LEZATE

SPLINA
- la adult – splenectomie
- la copil – tratament conservator cu monitorizarea:
- puls, TA
- diureza
- culoarea tegumentelor, mucoaselor
- ecografii sau CT repetate
- indicatiile tratamentului conservator la copil:
- leziunea splenica este izolata, unica
- in absenta semnelor de soc
- daca pacientul este hemodinamic stabil
- indicatie absoluta de splenectomie:

- leziuni parenchimatoase, cu dilacerari si leziuni vasculare (in special in hil), mai ales la pacientii
politraumatizati, instabili hemodynamic
FICATUL
A. Daca hemoragia s-a oprit, intr-o ruptura superficiala,
se administreaza hemostatice (Fitomenadion, Venostat,
Adrenostazin)
B. Daca ruptura este importanta se tenteaza o sutura a
leziunii
C. Alte optiuni:
- excizie limitata, cu ligatura vasculara
- excizie segmentara
- hemi-hepatectomie
D. O hemoragie importanta, care continua chiar dupa
clamparea pediculului hepatic, este de obicei expresia unei
rupturi traumatice a vaselor suprahepatice si este de obicei
deasupra resurselor terapeutice chirurgicale
STOMACUL
In rupturile traumatice ale stomacului – variante
terapeutice:
Sutura
Aspiratie nazo-gastrica
Hemigastrectomie sau gastrectomie subtotala (
exceptional)

DUODENUL
Evacuarea hematomului
Gastro-entero anastomoza
Excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza
Vagotomie
INTESTINUL SUBTIRE
Sutura, in primele ore post-traumatice
Enterectomie segmentara, cu infundarea bonturilor si sutura entero-enterala latero-
laterala

INTESTINUL GROS
Colorafie in stadiile incipiente
Excizie limitata urmata de anus iliac si infundarea capatului distal in bursa, cu
refacerea tranzitului intestinal in al doilea timp chirurgical
Hemicolectomie
Colectomie subtotal

PANCREASUL
Hiperamilazemia NU ESTE RELEVANTA in trauma pancreatica
Amilazele pancreatice din lichidul peritoneal au valoare diagnostica in trauma
pancreatica
TRATAMENTUL CHIRURGICAL – variante:
Pancreatorafie
Pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie