Sunteți pe pagina 1din 63

MEDICINA FETALĂ

FĂTUL CA PACIENT

• Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

• Clinica de Obstetrică şi
Ginecologie
• Spitalul Universitar de Urgenţă
Elias
Terapie in utero
‘Measure what is measurable
and make measurable what is
not so’.
Galileo Galilei, 1610
ASPECTE ETICE ALE MEDICINEI FETALE
• Fătul ca pacient este perceput în
diferite moduri:
 Beneficiul şi autonomia mamei versus
beneficiul şi autonomia fătului

 Identificarea feţilor viabili pentru a fi


candidaţi la tratament

• Limita legală a întreruperii de sarcină


= 24 săptămâni
– Anomalii fetale incompatibile cu viața
– Anomalii fără posibilitate de corecție
chirugicală/medicala
– Handicap neurologic major
Medicina fetala este realizată de o echipă
multidisciplinară

• Obstetrician, care urmăreşte sarcina şi poate realiza


intervenţii minim invazive cum ar fi montarea unui şunt
sau cateter percutan
• Genetician, care se focusează pe diagnosticul
prenatal, prognostic, sfatul genetic şi procedurile
aferente diagnosticului prenatal
• Neonatolog sau chirurg pediatru, responsabil cu
managementul postnatal al bolii fetale şi care indică
planul de tratament
• Specialist de ecografie fetală, care indică diagnosticul
şi procedurile terapeutice
• Specialişti cum ar fi: cardiologi, neurologi, urologi
Direcții de acțiune:

1.Diagnostic
2.Terapie
3.Prevenție
TESTE PRENATALE

• TESTE DE SCREENING

• TESTE DE DIAGNOSTIC
TESTE DE SCREENING
• Sunt sigure
• Neinvazive
• Sunt efectuate pe scară largă la o populaţie cu
risc relativ scazut
• Un test de screening pozitiv reprezintă o indicaţie
puternică pentru proceduri diagnostice cum ar fi
amniocenteza
• Afecțiuni țintă:
– Boli cromozomiale
– Preeclampsia
– Nașterea prematură
– Boli genetice frecvente în anumite populații (Tay –
Sachs, siclemie, thalasemie)
– Malformațiile structurale
Bolile cromozomiale
1. Sindromul Down
2. Trisomie 18 – sindrom Edwards
3. Trisomie 13 – sindrom Patau

Cea mai bună predicție este pentru


sindromul Down, care are și cea mai mare
frecvență în populație
Teste de screening pentru
aneuploidii

• Vârsta maternă
• Ecografia la 11 – 14 SA
• Ecografia la 20 - 22 SA
• Teste serologice de trimestrul I = bitest
• Teste serologice de trimestrul II = triplu test
100,000 pregnancies

Risk %
10
Amniocentesis Down’s syndrome;
1
/ N=200
Chorion 0.1
biopsy
0.01
20 25 30 35 40 45
Age (yrs)
15,000 Maternal age 100

5,000 Fetal neck and mothers blood at 12 wks 180


2,500 Fetal neck, nose, heart & mothers blood 190
Screening pentru preeclampsie
Maternal history LR
N=30,784; PET<34w
Age (yrs) <20 0.7 0.5%
Screen +ve
20-35 1.0 100 5%
>35 1.5 90
Body Mass Index <20 0.7 80

Detection rate (%)


20-30 1.0 70
>30 1.5 60
50
Ethnicity White 1.0
40
Black 1.5 33%
30
Obstetric history 20
Nullipara 1.6 10
no PET 0.5 0
PET 4.0 PET <33w

Cigarette smoking 0.6


Maternal blood and urine analysis

RENAL FUNCTION TESTS


Serum uric acid
Urinary calcium
Urinary kallikrein
Urinary microtransferrine
Urinary N-acetyl-ß-glucosaminidase

ENDOTHELIAL AND OXIDANT STRESS TESTS


platelet activation and endothelial cell adhesion molecules,
antithrombin III, endothelin, plasminogen activator inhibitor,
placenta growth factor, prostacyclin, thromboxane,
vascular endothelial growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase 1,
cytokines, homocysteine, isoprostanes
platelet count, hematocrit, ferritin, transferring, plasma proteins,
serum lipids, magnesium, calcium, haptoglobin, fibronectin,
insulin resistance, atrial natriuretic peptide, and ß2-microglobulin.
Vessels: Uterine arteries

Good
diastolic
flow

Early
diastolic
Poor
notch
diastolic
flow
Screening by uterine artery Doppler

Disease Detectio 100 Detection rate (%)


n rate 90 85
80 %
All early PET 80% 70
70
Early PET & FGR 85% %
60
Early PET no 70%
FGR
50 45
%
Early FGR no PET 45% 40
90
30 80
All late PET 30% 20 70

Late PET & FGR 45%


60

Risk
(%)
10 50

Late PET no FGR 15%


40
0 30
FGR PET PET
Late FGR no PET 10% no no & 20
10
PET FGR FG
R 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3

Yu et al 2004 Mean uterine artery PI


Nașterea prematură
8
Percentage of live births

<2500g
100 Death rate Handicap rate
7 50
% %
6 40
5 75
4 30
3 <2000g 50
20
2 <1500g
1 25
10
0
0 0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Year Gestation (wks) Gestation (wks)
Predicția nașterii premature
Screening by maternal history
Characteristic OR
Age (yrs) 20-35 1.0
N=39,284; spontaneous
delivery <33w 1% +ve
Screen
<20 1.1
>35 1.1 100 5%

Body Mass (kg/m2) 20-30 1.0


90
<20 1.2 80

Detection rate (%)


>30 1.1 70
Ethnicity White 1.0 60
Black 1.2 50
Asian 1.2 40 30%
Obstetric history Nullipara 1.0 30
>37 wks 0.7 20
24-32 wks 3.7 10
33-36 wks 2.7 0
Cervical surgery 1.3
Predicția nașterii premature

False +ve
100 5%
90
N=39,284

0 10 20 30 40 50 60 70
80 75
%

Detection rate (%)


70 65%
60 57%

Risk (%)
50
40
30% 30% 30%
30
20
0 10 20 30 40 50 60 10
Cervical length (mm)
0
28 wks30 wks32 wk
History + Cervical
length
Originea fetală a bolilor adultului

Malnutriţie

Pancreas Inimă, rinichi, vase de sânge Ficat

Scăderea
celulelor Creştera
beta colesterolului LDL şi
pancreatice a fibrinogenului

Diabet NID Hipertensiune şi hipertrofie ventriculară stângă Ateroscleroză


şi tromboză
TESTE DE DIAGNOSTIC

INDICAŢII
(condiţii care cresc riscul pentru anomalii
cromozomiale):
• Vârsta maternă
• Naşterea unor feţi cu anomalii cromozomiale sau alte
malformaţii
• Modificări sugestive ultrasonografice
• Teste de screening pozitive
• Antecedente familiale de afecțiuni genetice
• Solicitare maternă
TESTE DE DIAGNOSTIC ÎN PRIMUL
TRIMESTRU DE SARCINĂ

• Biopsia de vilozităţi coriale (CVS)


• Amniocenteza precoce
• Biopsia de preimplantare (PGD)
• Celocenteză
• Analiza celulelor fetale/ADN liber din
sângele matern
BIOPSIA DE VILOZITĂŢI CORIALE
• Se utilizează pentru detectarea anomaliilor
cromozomiale, studierea recombinării ADN-ului şi
determinările enzimatice (defecte ale enzimelor
lizozomale sau mucopolizaharidelor)

• Examen ecografic preliminar pentru a stabili viabilitatea


fătului, vârsta gestaţională, anatomia şi localizarea
placentei

• Teoretic se efectuează între 9-13 SA, practic 11-16 SA

• Proba de ţesut placentar se obţine sub ghidaj ecografic


• În funcţie de localizarea placentară se decide calea de
abord: transabdominală, transcervicală sau
transvaginală
CVS – abord abdominal
- Singurul acceptat de rutină
- Dupa 11 săptămâni de amenoree
- Ac de puncție 18 G, cu mandren
- Necesită anestezie locală
- Se poate efectua în condiții de ambulator
CVS
Puncţie în axul lung placentar
CVS înainte de S11 nu este indicată
datorită riscului crescut de anomalii
scheletale ale membrelor
CVS optim prin puncţie dublă în gemelara
dicorionică
Riscul de avort este 1%
CVS – abord transcervical/vaginal

Indicații
În cazul interpunerii
anselor intestinale
Uter retrovers
Localizarea
posterioară sau
placentă jos inserată
Obezitate maternă
CVS – abord transcervical/vaginal

chorion frondosum, locul de electie al biopsiei este usor


detectabil ecografic

Abordul transcervical necesită un cateter flexibil

Abordul transvaginal (puncție prin fundul de sac vaginal) se


efectuează cu un instrument rigid
CVS - abordul
transcervical/vaginal

 A devenit prohibit datorită riscului crescut de infecție și avort


 Patologia cervicala acuta contraindica efectuarea manevrei
transcervicale

 Patologia cervicala acuta cuprinde:


– infectiile acute cu Gonococ
– infectiile acute cu Chlamydia
– infectiile acute cu Virusul Herpetic
BIOPSIA DE VILOZITĂŢI CORIALE

COMPLICAŢII:

• Avortul
• Anomalii reducţionale ale membrelor şi malformaţii
oromandibulare dacă procedura se efectuează înainte de
10 s.a.
• Transfuzii fetomaterne. Este indicată imunoprofilaxia
femeilor Rh negative după procedură
CVS - siguranta procedurii

aparitia hipoperfuziei ca urmare a hemoragiei feto-


materne sau substantelor presoare eliberate prin lezarea
corionului sau vilozitatilor. Experimental s-a dovedit ca
hipoperfuzia poate determina malformatii ale membrelor

instalarea hipoperfuziei prin embolizare cu vilozitati


coriale sau trombi materni in circulatia fetala.

incarcerarea de membre in gelul exocelomic, consecutiv


procedurii
AMNIOCENTEZA PRECOCE
• Între 16 SA sau înainte de acolarea chorionului la
amnion

• Diagnosticul anomaliilor cromozomiale prin


cariotiparea celulelor fetale

• Alternativă la CVS

• Abandonată complet datorită riscului crescut de


avort (2 – 4%) și picior strâmb congenital
BIOPSIA DE PREIMPLANTARE

• PGD – pre implantational genetic diagnosis


• Se foloseşte pentru diagnosticul de
preimplantare a embrionului cu părinţi cu risc
substanţial de malformaţii genetice şi la mamele
cu avorturi recurente datorate translocaţiilor
cromozomiale
• Presupune FIV
• Constă în biopsia blastomerelor pentru bolile cu
transmitere recesivă X-linkată
CELOCENTEZĂ

• Constă în aspirarea de lichid din cavitatea


celomică
• Se poate realiza între 6-10 s.a.
• Este considerată încă experimentală
datorită ratei mare de avorturi ce o succed
ANALIZA CELULELOR FETALE/ADN
LIBER DIN SÂNGELE MATERN
• Izolarea şi analiza celulelor fetale nucleate din
sângele matern este o metodă noninvazivă de
diagnostic prenatal al aneuploidiilor
cromozomiale (izolarea histochimică a HbF
urmată de FISH –fluorescent in situ
hybridization)
• Celulele fetale sunt foarte rare
• ADN liber e numeros cantitativ (cell free fetal
DNA – cffDNA)
Se folosește pentru:
1.Determinarea sexului fetal
2.Determinarea statusului Rh
3.Diagnosticul anumitor boli genetice

Metoda de la care se așteaptă cel mai mult


TESTE DE DIAGNOSTIC ÎN AL DOILEA
TRIMESTRU DE SARCINĂ

• Amniocenteza de trimestrul II
• Cordocenteza
• Biopsia musculară sau hepatică
fetală
Amniocenteza

 1881(Lambl): prima extragere LA pentru decompresie


polihidramnios
 1950 (Beauvis): monitorizarea izoimunizării Rh
 1956(Fuchs): determinarea sexului fetal
 1966(Steele & Breg): cultivarea şi cariotiparea celulelor
obţinute prin amniocenteză
 1967(Jacobson): diagnostic de cariotip anormal
•Procedura constă din
aspirarea de lichid amniotic
(aproximativ 1 ml/săptămână
de gestaţie) cu un ac de
puncţie sub ghidaj ecografic

Amniotic fluid volume during normal pregnancy


Data from Brace, RA, Wolf, EJ, Am J Obstet
Gynecol 1989; 161:382.
Amniocenteza

 Se efectueaza de regulă după 16 saptamani de gestatie


 LA este in cantitate suficienta (150 ml) pt a permite prelevarea de 20
ml
 Raport celule viabile/nonviabile este optim

 Tehnică ghidată ecografic


 Se recomanda ca amniocenteza sa fie precedata de un ex ecografic
in scopul determinarii:
– varstei gestationale
– localizarii placentei
– determinarii BCF
– numarului fetilor
– stabilirea zonei optime de amniocenteza
Amniocenteza

 Se stabileste localizarea pungii amniotice

 Se evită traversarea placentei şi obligatoriu zona de inserţie a


CO

 Se va folosi un ac de punctie calibrul 20-22 G

 Se recomanda ca după procedură pacientele Rh (-) sa


primească o doza de 300 µg imunoglobuline anti-D
Amniocenteza

 Complicaţii postamniocenteză:

 Contracţii uterine dureroase


 Corioamniotită
 Hemoragii
 Rupere prematură de membrane: oligoamnios,
hipoplazie pulmonara
 Izoimunizare în sistem Rh
 Avort 1%
Amnio
Amniocentesis CVS

CVS

11 16 20 40
Gestation (wks)

15
%
Fetal loss

Randomized studies on safety


CVS
Cochrane Library, Issue 4, 2003
Amnio
• 2nd trimester amnio – miscarriage 1% 2%
• TA CVS – No difference from amnio 1%

• Early amnio is dangerous 5 11 16 40


Gestation (wks)
100
%
90
Amniocentesis CVS
80
70
Amnio
60
50
40 CVS
30
20
10
0

Year

National Down syndrome Cytogenetic Register 2003


Advantages of CVS

• Early reassurance
• Less traumatic ToP
Amnio CVS
1/100 Miscarriage 1/100

1/10,000 False negative 1/10,000

1/1000 Mosaicism 1/100

Abortion-related maternal death


1st trimester 1/100,000
2st trimester 10/100,000
CORDOCENTEZA
 Prelevarea de sange fetal
 Acces pentru tratamentul “in utero” al fătului

• Constă în prelevarea de sânge fetal din vasele


ombilicale aproape de inserţia cordonului ombilical la
placentă sub ghidaj ecografic

• Se utilizează un ac de calibru 20-24 G

• Abord :
 Transplacentar (placentă anterioară)
 Transamniotic (placentă posterioară)
CORDOCENTEZA
Din sângele fetal prelevat pot fi efectuate următoarele
analize:
• Cariotiparea directă a limfocitelor fetale
• Studii ADN pentru diagnosticul bolilor metabolice
• Diagnosticul unor boli hematologice (thalasemia,
siclemia, boala Von Willebrand, trombocitopenia
alloimună). La feţii izoimunizaţi se poate diagnostica şi
trata anemia fetală, trombocitopenia şi se poate realiza
transfuzia intrauterină
• Teste imunologice pentru detectarea infecţiilor fetale
(IgM pentru toxoplasmoză, rubeolă, citomegaloviroză,
infecţia cu HIV, varicela zoster)
• Determinarea PaO2,PCO2 şi a ph-ului din sângele fetal
CORDOCENTEZA

COMPLICAŢII:
Mai frecvente în localizarea posterioară a placentei şi dacă
procedura este efectuată înainte de 19 s.a.
• Pierderea sarcinii/naștere prematură (până la 10%)
• Hematom al cordonului ombilical
• Decolare de placentă
• Corioamniotită
• Exsangvinare fetală
• Izoimunizare (la femeile Rh negative neimunizate – imunoprofilaxie)
BIOPSIA MUSCULARĂ SAU
HEPATICĂ FETALĂ

• Biopsia musculară se utilizează pentru


diagnosticul distrofiei musculare Duchenne după
epuizarea celorlalte metode diagnostice

• Biopsia hepatică fetală este folosită pentru a


măsura nivelurile enzimelor glucozo 6-fosfatază
şi ornitin-transcarbamilază la pacientele
suspecte de anomalii în procesul de
gluconeogeneză şi metabolizarea ureei
MODALITĂŢI IMAGISTICE ÎN
DIAGNOSTICUL PRENATAL

• Ultrasonografia

• Rezonanţa magnetică nucleară

• Tomografia computerizată
REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

• În sarcină: investigaţie secundară sau adjuvantă:


• Dacă alte metode nonionizante sunt inadecvate

• Dacă examinarea necesită informaţii importante care


nu pot fi obţinute decât recurgând la radiaţii
ionizante(ex:CT)
Este necesar însă ca gravida să fie informată că deşi nu au fost
indicate efecte adverse asupra fătului, procedurile de imagistică prin
RM în timpul sarcinii nu sunt pe deplin acceptate.
INDICAŢII
• Diagnosticul malformaţiilor fetale

• Consiliere prenatală (oferă informaţii


pacientelor în vederea luării deciziei de a
continua sarcina sau nu)

• Managementul sarcinii (facilitează


planificarea tipului de naştere şi a asistenţei
medicale perinatale)

Este extrem de folositoare în caz de:


 mamă obeză
 oligohidramnios sever
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
 Are aplicaţii limitate fiind teratogenă în
primul trimestru de sarcină datorită
radiaţiilor ionizante

 Are risc cancerigen (risc de mortalitate


1/220-440 prin cancer la copii)

 Utilizată când RM este contraindicată


(mamă purtătoare de pacemaker, corp
străin metalic intraocular)

 Avantaj: defineşte cel mai bine


anatomia scheletului
Metode de profilaxie
Defecte de tub neural

• Acidul folic :

 0.4 mg/zi cu 3 luni înaintea


sarcinii
 4 mg/zi cu cel puţin 1 lună
înaintea sarcinii şi primele 3 luni
de sarcină la femeile cu risc
crescut
Hiperplazia adrenală congenitală

• Dexametazonă :
0.25 mg /zi din săptămâna 7-9 la femeile cu risc
crescut (având în antecedente feţi cu hiperplazie
adrenală congenitală) şi se poate continua pâna
la sfârşitul sarcinii la mamele cu feţi afectaţi
Tireotoxicoza
• La feţii din mame cu boala Graves sau cu
tiroidită autoimună

• Diagnosticul : prin cordocenteză

• Propiltiouracil iniţial 300 mg/zi şi apoi


dozele se ajustează sau methimazol
Hipotiroidism

• Apare la feţii din mame hipertiroidiene sau


care folosesc iod radioactiv, medicamente
sau consumatoare de iod

• Diagnosticul : ecografic sau cordocenteză

• L-tiroxina la 2 săptămâni prin injectare


intraamniotică, tratament iniţiat la 34
săptămâni de gestaţie
Maturizarea pulmonară

• În săptămânile 24-34
pentru feţii cu risc de
naştere prematură:

Betametazonă :12 mg /24


ore i.m. în 2 doze
Dexametazonă : 6 mg/12
ore i.m. în 4 doze