Limfoamele maligne

1 Definiție

Limfoamele maligne sunt neoplazii solide ale

sistemului imunitar.

• Ele pot afecta orice organ sau sistem, dar interesează prioritar
organele limfoide (ganglionii limfatici, splina, amigdalele,
timusul, măduva osoasa).
 2 Incidenţa .Clasificare.

Limfoamele maligne reprezintă aproximativ 10% din

totalul neoplaziiior sub vârsta de 15 ani, fiind situate
pe locul trei, după leucemii si tumorile cerebrale.

Limfoamele maligne recunosc doua grupe:

• Limfomul Hodgkin (LH);
• Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH).
LIMFOMUL HODGKIN (LH)
 Definiţie. Incidenţă.

• Limfomul Hodgkin (boala Hodgkin, limfogranulomatoza

malignă) este un limfom malign caracterizat prin proliferare
malignă limfohistiocitară si granulocitara ce asociaza prezența in
tesutul tumoral al celulelor Sternberg-Reed

• Are doua vârfuri de incidenţa: intre 5-6 ani si 10-11 ani.

• Etiopatogenia bolii nu este cunoscuta
 Morfopatologie
Histologic, ţesutul tumoral este alcătuit din celule cu caracter de
malignitate (celule Sternberg-Reed) și din celule de tip inflamator
(limfocite, histiocite, granulocite}.

• Celula Sternberg-Reed este o celulă gigant (15-40 microni), cu

citoplasmă abundentă, cu nucleu unic sau multiplu, polilobat, cu unul
sau mai mulți nucleoli;

• Identificarea celulei Sternberg-Reed facilitează diagnosticul, dar nu

este patognomonică pentru boala Hodgkin.
 Manifestări clinice
Debutul bolii este de obicei insiduos, mai rar acut.
1. ADENOPATIA
• Este prima manifestare a bolii;
• Cea mai frecventa modalitate de debut,
• În stadiile iniţiale este localizată:
- laterocervical, supraclavicular 60-80%
- mediastinal 50%
- axilar, inghinal
În evoluţie este afectat întreg blocul ganglionar, formând structuri cu:
1. Ganglioni de dimensiuni diferite, mobili
2. Nedureroși,
3. Neaderenți de planurile profunde,
4. Cu tegumentul supraiacent indemn,
5. Consistență elastică/fermă
Adenopatie in boala hodgkin
 Manifestări clinice
2. SPLENOMEGALIA
Este rară la debut,
Apare la 75% dintre cazuri,
De obicei este asimptomatică, mai rar manifestându-se prin semne de
compresiune și/sau hipersplenism hematologic (anemie, leucopenie,
trombocitopenie).

3. HEPATOMEGALIA
Apare în evoluţie, mai rar de la început,
În general este asimptomatică, dar în evoluţie poate asocia manifestări
de colestază (icter).
 Manifestările generale
Atunci când apar, ele constituie criterii clinice de evoluţie a bolii
(stadiul B).
Febră neinfecțioasă, pseudoseptică, sau ondulantă

Transpirații profuze generalizate sau localizate în jumătatea superioară a

corpului, predominent nocturne,

Scădere ponderală, peste 10% in ultimele 6 luni, fara o cauză evidentă,

Prurit (adesea urmat de suprainfecție cutanată), anorexie, fatigabilitate.

Anemie hemolitică autoimună,

Purpură trombocitopenică autoimuna,

Sindrom nefrotic secundar.

 Investigții paraclinice

• Investigaţii de laborator
• Biopsia ganglionara
• Punctia medulara
• Examinarile radiologic și imagistice
 Investigaţii de laborator

Modificările biochimice, constituie teste de evolutivitate ale bolii:

Teste inflamatorii: pozitive
1. VSH
2. Fibrinogen
3. LDH
4. Feritina crescuta
 Investigaţii de laborator
A. Examenul sângelui periferic relevă:
• Anemie hipocromă, microcitară; ocazional anemie hemolitică
autoimună,
• Număr de leucocite variabil (normal, crescut sau scăzut);

• Trombocitoză sau trombocitopenie

B. Examenul maduvei osoase prin punctie medulara: afectarea
măduvei este în general tardivă, când apare, evidenţiază înfiltare
medulară cu celule Sternberg-Reed;
C. Investigaţiile imunologice evidenţiază:
-Hipogamaglobulinemie
-Scaderea limfocitelor T
D. Biopsia ganglionara:evidentieaza celulele Sternberg-Reed
.
Biopsia ganglionară este esenţială atât pentru diagnostic, cât și pentru precizarea
tipului histopatologic

• Celula Sternberg-Reed- biopsie ganglionara

Celule Reed-Sternberg
 Examinările radiologice radioizotopice și
imagistice:

1. Radiografia toracică este obligatorie : adenopatia cu localizare în

mediastinul anterior și mijlociu și aspectele afectării pulmonare
(microopacitati) și pleurale (epansament pleural)
2. Radiografia scheletului poate evidenţia afectarea osoasă
(predominent osteolitică);
3. Scintigrafia pentru evidenţierea adenopatiilor subdiafragmatice, si
pentru evidentierea afectării hepatosplenice si osoase,

4. Ecografia abdominală constituie o investigaţie de rutină, neinvazivă

în diagnosticul afectării subdiafragmatice (evidenţiază ganglioni cu
diametrul peste 2 cm, retroperitoneali);

5. Tomografia computerizată torace si abdomen este esenţială în

diagnosticarea afectării ganglionare mediastinale și retroperitoneale.
 Tratament

• Tratamentul are ca scop remisiunea pe termen lung fara semne de

boală;
• 85% curabila!

• Trebuie sa fie complex, intensiv și instituit precoce;

• Tratamentul consta in:
1. chimioterapie: tratamentul de baza, consta in polichimioterapie
instituita la o luna dupa radioterapie
2. radioterapie
3. transplant medular
 Tratament
• Chimioterapia constituie, în prezent, mijlocul terapeutic de
bază, eficient al BH la copil. Se foloseşte polichimioterapia,
instituită la o lună după iradiere. Cele mai consacrate
protocoale terapeutice sunt:
• > MOPP: Mecloretamina 6 mg/m2/zi, i.v., zilele 1, 8;
Oncovin (vincristin) 1,4 ng/m2/zi7 î.v., zilele 1, 8;
Procarbazin, 100 mg/nrVzi, p.o., zilele 1->14;
Prednison, 40 mg/m2/zl, p,o.t zilele 1->14.

• > ABVD: Adriamicina, 25 mg/m2/zi i.v., zilele 1 si 15;

Bleomicina, 10 mg/m2/zi, i.v., zilele 1 si 15;
Vinbastina, 6 mg/m2/zi, i.v. zilele 1 si 15;
Dacarbazina (DTIC), 375 mg/nrVzi, i.v., zilele 1 si 15.
Leucemiile
 1. Definiție

1. Reprezintă cea mai frecventă cauză de malignitate la copil

2. Sunt proliferări neoplazice generalizate

3. 95-97% sunt reprezentate de formele acute de leucemie

4. Răspunsul la tratament este deseori favorabil, în special în
LLA cu o durata de supravieţuire totală de 10 ani sau o
supravieţuire atât de lungă încât se poate vorbi de veritabile
"vindecări".
 2. Frecvență
1. Frecvența maximă a leucemiei la copil se înregistrează în jurul
vârstei de 3 ani (rare cazuri sub 1 an);
2. 95-97% sunt leucemii acute la copil;
3. 3-5% sunt leucemii cronice, aproape în exclusivitate leucemii
cronice mieloide;
4. Unii autori identfică o a treia formă, distinctă, respectiv leucemia
congenitală, definită ca o formă de leucemie cu expresie clinică în
primele 7 zile după naștere
5. Leucemiile cu debut clinic între a 7-a zi și a 28-a zi de viață sunt
definite ca leucemii neonatale.
 4. Etiologie

• Deşi etiologia leucemiilor rămâne în prezent

necunoscută există suficiente argumente pentru a
incrimina 3 factori:
1. Factorii genetici sau constituţionali;
2. Infecţia virală;
3. Factorii declanşatori exogeni;
 4. Etiologie
1. Factorii genetici sau constituţionali:
a) Leucemiile familiale:
I. 8,5% au istoric familial de leucemie;

b) Boli genetice cu risc crescut de asociere cu leucemie:

• BOLILE CROMOZOMIALE: Trisomia21; Simdromul
Klinefelter;
• BOLILE FAMILIALE: Aplazia medulara Fanconi;
• AFECȚIUNILE CONSTITUȚIONALE : Osteogeneza
imperfectă;
 4. Etiologie
2. Infecţia virală

Virusurile : Herpes simplex; Citomegalovirus; Virusul

varicelo-zosterian; Virusul Epstein-Barr.
 4. Etiologie
3. Factori declanșatori exogeni

a. Radiaţiile ionizante:

b. Inducţie leucemică prin substanţe chimice: Benzen; Hidrocarburi;

LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ
 Definitie
• Leucemia acută este o boală originară în
măduva hemapoietică, in care manifestările
clinice sunt determinate de supresia
hematopoiezei normale prin infiltrarea
măduvei ( sindrom infiltrativ medular, sindrom
de insuficienta medulara) și de infiltrația cu
celule blastice a organelor și țesuturilor
extramedulare ( infiltratie extramedulară)
 Caracteristici

 Cea mai frecventă leucemie a copilului.

 Frecvenţa maximă la vârsta de 3-4 ani

 Manifestari clinice
Debutul:
•Este rareori brutal (15% din cazuri), fiind în majoritatea cazurilor
insidos
•Durata medie a manifestărilor clinice, care preced diagnosticul este
de aproximativ 4 săptămâni;
•Primele manifestări clinice sunt nespecifice şi puţin sugestive pentru
diagnostic, fiind legate în special de:
1. Anemie;
2. Anorexie;
3. Astenie;
4. Indispoziţie;
5. Modificarea stării generale.
Manifestările clinice ale leucemiilor acute pot fi grupate în 2 mari
categorii:
1. Manifestări dependente de insuficienţa medulară:
a. Sindromul anemic
b. Sindromul infecţios
c. Sindromul hemoragic este în relaţie cu trombocitopenia

2. Manifestări ale sindromului de infiltraţie blastică:

a. Adenopatii
b. Afectare osteoarticulară
c. Localizare glandulară
d. Tumefacţie renală
e. Infiltraţie pericardică
f. Manifestări pulmonare
g. Infiltraţie gingivală
h. Leziuni cutanate
i. Hipertrofie amigdaliană
j. Manifestări neuromeningeale: pareza de nervi cranieni( nerv facial),
compresie a maduvei spinale
 Manifestări dependente de insuficienţa
medulară

A. Sindromul anemic: determinat de scaderea nr de

hematii
1. Paloare cutaneomucoasă
2. Semne cardiovasculare: suflu sistolic, tahicardie;
3. Anemia este în general bine suportată, hemoglobina
putând avea valori sub 5 g/dl;
 10.3.2 Manifestări dependente de insuficienţa
medulară

B. Sindromul infecţios: determinat de modificarea nr.

de leucocite
1. Febră - care poate fi semnul inaugural - "febra leucemică";
2. Alterarea stării generale;
3. Pneumonii,
4. Angină,
5. Stomatită,
6. Vaginită
7. Anorectită.
Sindromul hemoragic determinat de scaderea nr. de
trombocite

1. Peteşii,
2. Echimoze,
3. Gingivoragii,
4. Menoragii,
5. Hematurie - mai rar,
Manifestări ale sindromului de infiltraţie blastică:

1. Splenomegalia - în aproximativ 80% din cazuri, polul inferior al

splinei este palpabil la 2-6 cm sub rebordul costal;
2. Hepatomegalia - în general mai puţin marcată comparativ cu
splenomegalia;
3. Adenopatiile:
a. Sunt frecvente;
b. De dimensiuni moderate;
c. De obicei generalizate (interesează grupele ganglionare cervicale,
axilare, inghinale, mediastinale, abdominale);
 10.3.4 Manifestări ale sindromului de infiltraţie
blastică:
4. Afectarea osteoarticulară:
1. Este frecventă,
2. Leziunile sunt metafizare;
3. Interesează oasele lungi (tibie, femur, humerus, radius);
4. Radiologic se pot pune în evidenţă aspecte variate:
a. Osteoporoză metafizară sub forma unor benzi transparente
transverse clare (semn Bety-Vogt);
b. Imagini de osteoliză difuză sau microlacunară,

5. O localizare particulară osoasă este cloromul : tumora unica din

leucemia acută mieloidă care interesează orbita, sinusurile paranazale,
sternul, coastele, bazinul,
 Semnul Bety -Vogt
• Osteoporoză metafizară sub
forma unor benzi transparente
transverse clare
 10.3.4 Manifestări ale sindromului de infiltraţie
blastică:
5. Localizări glandulare:
a. Uni- sau bilaterale,
b. Bine delimitate,
c. De consistenţă fermă,
d. Pot interesa: testicolul, ovarul, glanda mamară, glandele salivare şi lacrimale;

6. Tumefacţia renală:
a. Adesea este vizibilă radiologic (pe radiografia renală simplă sau UIV);

7. Manifestările pulmonare sunt rare:

a. Opacităţi parenchimatoase micronodulare, macronodulare, confluente;
b. Adenopatie mediastinală;
c. Posibil epanşament pleural;
 LINIILE Kerley
(orizontale, perpendiculare pe pleura)
 Investigaţii Paraclinice
1. Hemograma..
a) Anemia
1. Hemoglobină sub 5 g/dl;
Principalul mecanism al anemiei ramane insuficiența medulară, dar
se poate adauga și un mecanism hemolitic autoimun (test Coombs
pozitiv) sau prin sângerare (anemie posthemoragica).

b) Trombocitopenia:
1. Numărul de trombocite este sub 50000/mm3;
2. Timpul de sângerare este alungit.
3. Mecanismul principal este tot insuficiența medulară, dar
trombocitopenia poate rezulta și prin consum în procesul de
coagulare intravasculară diseminată.
 10.5 Investigaţii Paraclinice
c) Numărul de leucocite:

• În general -leucocitoză importantă, de peste 50000/mm3;

• d) In frotiul de sange periferic
Prezenţa blastilor alături de elemente mature în absenta elementelor
cu grad intermediar de maturare realizează "hiatusul leucemic"
d) Formula leucocitară
• Evidenţiază neutropenie relativă sau absolută, ca semn al
insuficienţei medulare;
2. Punctia medulara
• Constituie argumentul decisiv al diagnosticului pozitiv;
• Permite stabilirea tipului celular de leucemie;
• Exclude alte diagnostice;
 Leucemia acuta
Acumulare de blasti in MO
 10.5 Investigaţii Paraclinice
3. Examenul radiologic:
• Radiografiile de schelet - evidenţiază leziuni la nivelul oaselor lungi -
leziuni metafizare;
• Radiografia cardio - pulmonara - evidenţiază:
• mărirea opacităţii timice;
• ganglioni mediastinali;
• Leziuni pulmonare diferite: infecţii, infiltrate leucemice; prezenţa unor
epanşamente: pleurale, pericardice,

• Radiografia renală simplă şi urografia intravenoasă - evidenţiază

formele cu infiltrare renală;
• CT cranian: daca exista semne neurologice
 10.5 Investigaţii Paraclinice
4. Puncţia lombară ~ făcută în scop diagnostic, este obligatorie în cazul apariţiei -
manifestărifor neurologice la un copil cu leucemie
5. F.O. - poate evidenţia: infiltrate retiniene leucemice.
6. Investigaţii bacteriologice:pt. identificarea unor infectii
• Hemoculturi;
• Uroculturi;
• Exsudat faringian,
7. Explorarea hemostazei: - este necesară în prezenţa oricărui sindrom hemoragic, de
obicei legate de coagularea intravasculară diseminată

8. Acidul uric, ureea sanguină, creatinina sanguină, ionograma serică, echilibru/

acido-bazic.
 11.2 Diagnostic

Dg .pozitiv
• Anemie,
• Trombocitopenie,
• Hiperleucocitoza
• Neutropenie,
• Prezenţa blaştilor,
• Punctia medulara:infiltrarea blastică medulară este aproape constantă
şi masivă; se efectueaza din aspiratul medular examenul blastilor
prin:

• -imunofenotipare
• -ex. citogenetic
• -ex, citochimic
 Urgenţe terapeutice majore în leucemiile
acute.
În principiu leucemiile acute la copil reprezintă o urgenţă de diagnostic şi
tratament.
În anumite tipuri de leucemii, în special la debut, pot apare o serie de
complicaţii -majore care pun în pericol prognosticul vital.
Aceste situaţii considerate urgenţe terapeutice majore, sunt reprezentate de:
a.Sindromul de liză blastică: distructie celulara masiva sub trat. citostatic in
formele hiprleucocitare
b.Sindromul de leucostază: hipervascozitate sanguina data de un numar de
leucocite>50.000/mm

c.Sindromul hemoragic:hemoragie intracraniana

d. Şocul infecţios.
e. Afectarea SNC.: cu paralizii de nervi cranieni si compresie de maduva
spinala
f. Obstrucţia venei cave superioare prin mase mediastinale.
 Protocol de tratament

Exemplu de protol
Foloseşte următoarele medicamente:
1. Prednison;
2. MTx (metotrexat)
3. VCR (vincristina)i.v. lent;
4. L-asparaginaza,
5. Ciclofosfamida,
6. Ara-C (citozin-arabinozid).
 Complicații
Efecte toxice generale

I. Toate chimioterapicele deprimă imunitatea, cu apariţia unor infecţii

severe: zona-zoster, herpes, pneumocistis, infecţii fungice
II. Toate chimioterapicele au efect toxic asupra celulelor medulare, produc
frecvent: anemie, neutropenie, trombocitopenie, aplazie medulară, si alte
manifestari: alopecie temporară, greţuri, vărsaturi, somnolență;
 Tratamentul in LAL la copil

ETAPELE TRAMENTULUI
1.Tratamentul de inductie a remisiunii complete: 4-8 sapt.
2.Tratamentul de consolidare 2-10 saptamani
3.Tratamentul de intretinere 2-3 ani
4.Tratamentul recaderilor 2-7 saptamani
5.Profilaxia recaderilor SNC 1-2 ani