Sunteți pe pagina 1din 141

Obligațiunile medicului de familie

în domeniul ftiziopneumologiei

A.Ustian, d.s.m, conferențiar universitar 1


Epidemiologia TB
se ocupă cu studierea :
răspândirii TB populaţiei(umane/bovine),
cauzele înrăutăţirii situaţie epidimiologice ,
sursele de infecţie,
căile/mecanizmul de transmitere TB ,
factorii de risc care duc la înbolnăvirea celor infectaţi,
şi contribuie la elaborarea şi înfăptuirea acţiunilor
concrete de luptă cu această infecţie în condiţiile
respective.
Indicatorii epidimiologici în TB
Morbiditate Mortalitate

Ne indică nr.de cazuri de boală(prin TB) numarul de decese-


şi care sunt exprimaţi prin 2 indicatori: în decurs de 1 an-raportat
la 100.000populatie

Incidenţa Prevalenţa

TB caz nou decurs de 1 an TB existente la moment


-raportat la -raportat la
100.000populaţie 100.000populaţie
Conform recomandărilor OMS situația epidimiologică
în această infecție se estimează în conformitate cu
incidența cazurilor notificate în regiune și poate fi:
INCIDENŢA
Nr.de bolnavi raportat la nr.populaţie
1 100.000 foarte bună
10 100.000 Bună
10-30 100.000 Sub control
30-50 100.000 Pericol de endemie
50-100 100.000 Endemie
>100 100.000 Epidemie
160.0 25.0
TB incidence and mortality during 1990
1990– 2010.
- 2015
Republic of Moldova 133.9
Moldova undertook reforms in tuberculosis control and health 132.5
128.3 129.4
care consistent with international recommendations and
advanced towards the global target for case detection. The 120.0 20.0
number of TB cases notified increased overall by 50% during 20.2 116
120.0 113.2
2001-2005. The increase of TB notifications rate begin only in
108.3 19.1 19.3
2002, after the starting DOTS implementation.
18.0 17.7
17.2 15.5 15.6 16.9 17.1 17.4

15.5 15.0
97.1
2015

TB Mortality
12.7 89.4
80.0
67.4
11.4 11.4 68.6 68.5 Incidenta-88,4
TB incidence

10.5 63.3

53.3 52.6 53.5


67.1 67.0 Mortalitatea-10,0 10.0

49.2 60.2 9.9 DOTS


implementation

40.0
6.3 6.4 5.0
6.0 Shortages in public health financing, including
National Health Inssurance implementation
TB service
4.6

TB incidence - Rate /100000 population TB Mortality - Rate /100000 population


0.0 0.0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
• În 2012 incidența TB cazuri noi, în RM
raportată la 100 de mii de locuitori
constituie 114,8 persoane.

• În 2012 din cauza TBC au decedat 512


locuitori ai RM.

• În 2012, au fost înregistraţi 827 de


bolnavi cu MDR-TB.
Cauzele înrăutăţirii situaţiei
epidimiologice.
Probleme politice/ Carenţa Factori
socio-economice sistemului sanitar epidimiologici

1.HIV 1.Finanţare 1.Incidenţa crescută a TB


2. Starea economică precară a nesatisfăcătoare. 2.Durata expunerii la
ţării în momentul actual 2.Reforme organizatorice infecţie(>de 1-3 ore)
3.Migraţia masivă a populaţiei insuficiente. 3.Nr.de contacţi succeptibili
4.Șomajul 3.Depistare/diagnostic pe unitate de timp expuşi la
5.Malnutriţia la etapa de /tratament tardiv. infecţie.
ambulator(salarii insuficiente) 4.Patologiile concomitente 4.Prezența unui rezervor
6.Utilizarea –drogurilor,alcoolului la 60% din bolnavii cu TB. masiv de infecție în
7.Stresul social cronic 5. Răspândirea rezistenţei populația adultă
la preparate antiTB. (25-30% sunt sechele post
TB)
Strategiile OMS în controlul TBC
sunt :
DOTS 2001-2005
STOP TB 2006-6014
The End TB 2015
Program Național de control al TB pentru anii 2016-2020
reprezinta un complex de masuri medicale şi administrative,
orientate spre crearea şi funcţionarea a unui program
de diagnosticare şi tratament al tuberculozei,
care este accesibil pentru toata populaţia.
Scopul programului
Programului Național :
reducerea poverii tuberculozei în RM,
prin scăderea incidenței și mortalității ,
în conformitate cu Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului
şi obiectivele Parteneriatului “StopTB”
OBIECTIVELE PROGRAMULUI
 Depistarea a 70%
din bolnavii eliminatori de bacili
prin examinarea simptomaticilor la adresare
cu microscopia sputei la BAAR.

 Vindecarea a 85%
din cazurile noi de tuberculoză pulmonară
microscopic pozitive în momentul precizării diagnosticului.
Obligațiunile
medicului de familie:
Depistarea pasiva a persoanelor suspecte de TB din rândul „simptomaticilor” şi
direcţionarea lor către serviciul ftiziopneumologic

Îndeplinirea anchetelor epidimiologice și asanarea focarelor de TB

Examinarea activă a persoanelor din grupurile cu risc sporit de îmbolnăvire de


tuberculoză și contingentelor periclitate

Administrarea tratamentului antituberculos în faza de continuare


( sau în faza intensivă) sub observare direct(DOT), cu respectarea
strictă a indicaţiilor ftiziopneumologului și monitorizarea tratamentului.

Depistarea şi raportarea medicului ftiziopneumolog coordonator teritorial al PNCT


a cazurilor de întrerupere a tratamentului şi consilierea pacientului în vederea
reîntoarcerii imediate în tratament.
Supravegherea tratamentului, depistarea efectelor adverse şi raportarea acestora
către secţia "Autorizare medicamente, evaluare clinică şi farmacovigilenţă" a
Agenţiei Medicamentului din RM şi serviciului ftiziopneumologie;

Asigurarea suportului social pentru pacienţii cu tuberculoză

Profilaxia specifică(vaccinărea şi revaccinării BCG,chimioprofilaxia)

Educaţia sanitară a bolnavilor de tuberculoză şi a familiilor acestora, cât şi a întregii


populaţii din teritoriu, implicând în aceste acţiuni comunitatea şi autorităţile
publice locale.

Colaborarea cu reţeaua lucrătorilor sociali pentru a acoperire cu servicii păturile


vulnerabile a populaţiei, inclusiv implicarea lor în depistarea tuberculozei.

Implicarea membrilor societăţii (membrii familiei, vecini, reprezentanţi ai cultelor,


lucrătorii sociali şi ai primăriilor etc.) în scopul asigurării aderenţei la tratament.
Depistarea TB la nivelul AMP
se va realiza prin 2 metode:

METODA PASIVĂ
(PRIN ADRESARE)

METODA ACTIVĂ
(PROFILACTIC)
Prima obligațiune a
medicului de familie este:

1.Depistarea pasiva a persoanelor suspecte de


TB din rândul „simptomaticilor” şi direcţionarea
lor către serviciul ftiziopneumologic
Metoda pasivă
(prin adresare)

SCOP:
prevede identificarea persoanelor simptomatice
în momentul adresării la lucrătorul medical.

Include :
pacienţii care prezintă simptome sugestibile pentru
tuberculoză și vor fi obligatoriu direcţionaţi către medicul FP
teritorial, unde vor fi investigaţi în vederea confirmarii
diagnosticului.
Pasii depistarii pasive

1.Clinic(date subiective ,date obiective)


A) acuzele
s-m intoxicatie,
s-m bronhopulmonar,
Clinica tuberculozei pulmonare
S-m intoxicatie:

astenie,fatigabilitate
inapetenţă,anorexie,
pierdere ponderală
subfebriltate S-m bronhopulmonar:
transpirații nocturne.
tusea cu o durată de cel puţin 3 săptămâni
(cel mai frecvent simptom clinic)
expectoratii neinsemnate
toracalgii
dispnee
hemoptizie (hemoragie pulmonară)
B) Istoricul bolii
Debutul bolii
Măștile tuberculozei

MASTILE TUBERCULOASE:
Pseudogripal
Pseudobronsic
Pseudopneumonic
Laringiana(în TB disiminată)
Pleuritică
Hemoptoica
Neuro-vegetativa
Atralgica
Diareica
C)Anamneza
Aprecierea factorilor de risc sporit de îmbolnavire.

Factorii de risc
Epidemiologici
Medico –biologici
Socio-economici
Epidimiologici
1.Contacții(familiari,de rudenie,vecini,servici)

Bolnavul cu ТВ pulmonară:

-bacilifer(BAAR+)
-abacilari(BAAR-)
TB extrarespiratorie

-TB renala (urina infectata)


-TB osteo-articulara (apariția fistulelor)
-TB ganglionilor limfatici periferici – cu cazeificare și formarea fistulelor

Animalele bolnave( mastita TB), care răspândesc infecţia :


-prin produsele alimentare (lactate)
-sau în timpul îngrijirii animalelor

2.Persoanele cu “Sechele postTB “


(la scaderea imunității-reactivare)
Medico-biologici
Include persoane cu comorbiditati favorizante ca:

1.Alcoolizm cronic
2.Narcomanie,toxicomania
3.HIV-infectia
4.Ap.resp (BPCO,boli cronice nespecifice a sist.respirator ,Boli profesionale)
5.Ap.digestiv (Ulcer, Afectiuni hepatice)
6.Sist.renal (Insuficienta renala cronica)
7.Sist.endocrin (Diabet zaharat)
8.Sist.imun (pers.imunocompromise,ce primesc GC,citostatice sau alte preparate imunosupresoare)
9.Neoplazii maligne
10.Boli hematologice(leucemii ,limfoame)
11. Persoanele cu greutate scăzută (10% sau mai mult sub greutatea ideală)
12.Transplantul de organe
13.Copii nevaccinati sau cu cicatrice postvaccinala mai mica de 3mm,copii cu retard fizic,copii cu
infectii respiratorii fregvente(> de 4 ori pe an)
14.Gravidele(si perioada de lauzie)
15.Boli psihice
Socio-economici
Legati de Legati de Legati de
alimentatie trai servici

Vegetarienii Boschetarii Determinate de conditiile


Celibatarii Detinutii nocive de munca:
Concubinii (si persoanele venite din penetenciare) Migrantii
Divortatii Apartamente Ciobenii
Pensionarii (aglomerate,umede,întunecate,neaerate) Vacarii
Invalizii Refugiatii Maturatorii de strada
Somerii Noxele profesionale:
pulberi agresive,
reagenti cimici agresivi,
radiatii ionizante,
suprasolicitari psiho-fizice
D)Efectuarea
examenului fizic

Starea generala
Date percutorii, palpatorii şi stetoacustice în
dependența de forma tuberculozei.
Reacţii paraspecifice (preponderent la copii)
eritem nodos pe gambe,
cherato-conjuctivita flictenuloasa etc)
Adenopatie periferică
Al 2-lea pas în depistarea
pasivă

2.Paraclinic
Colectarea sputei
Cel mai frecvent simptom al TB pulmonare este
tusea persistentă
timp de 3 săptămâni sau mai mult,
de obicei însoţită de expectoraţii

Tuturor persoanelor care acuza acest simptom,


trebuie sa li se examineze sputa prin metoda
microscopică, cu colectarea a 2 probe de spută timp de
2 zile consecutive .
Dacă pacientul nu elimină spută
Alte materiale patologice:
Lavajul bronşic
Tubajul gastric
Produsele recoltate la bronhoscopie
Sputa indusă
TB extrapulmonară
exsudatul pleural
lichidul cefalorahidian
ţesutul afectat
urina etc.
Recoltarea sputei
Proba 1 (pe loc)
În ziua când pacientul se prezintă în cabinetul
medicului de familie, în prezenţa cadrului
medical se va recolta prima probă de spută.

Notă
În localitățile urbane pacientul colectează
sputa la punctul de recoltare.
Proba 2 (proba matinală)
Este recoltată îtru-un container steril
la domiciliu,dimineața,imediat după trezire.
Condiţiile de recoltare a sputei

În instituţiile medicale În condiţii de casă

În încăperi special amenajate Recoltarea sputei se face la


 Bine aerisite aer liber
Dotate cu lămpi de raze într-o încăpere cu geamurile
ultraviolete şi sisteme de ventilare deschise
În lipsa altor persoane
Gene-X-pert
Sistemul necesită utilizarea cartușelor de unică
folosință,care dețin reactivi PCR.

Este un test de diagnosticare molecular-genetică


din spută nativă ,care poate identifica :
1.secvențe de ADN specifice pentru MTB
2.și detecția mutațiilor asociate genei rpoB
responsabilă pentru rezistența la Rifampicină.

Indicat
Testării pacienților primari,
suspecți laTB,netratați anterior.

Rezultatul- 48 ore.
Examenul microscopic
Colorarea Ziehl-Neelson

Colorarea cu fluorocromi (auramin-rodamină)


Rezultatele examenului microscopic

Număr Câmpuri microscopice Rezultat Gradare Număr c/m


BAAR necesar de
examinat
0 BAAR în 100 câmpuri Negative 100
microscopice
1-9 BAAR în 100 câmpuri Pozitiv Se notează numărul de bacilli 100
microscopice
10-99 BAAR în fiecare camp Pozitiv 1+Slab Pozitiv 100
microscopic
1-10 BAAR în fiecare camp Pozitiv 2+Moderat Pozitiv 50
microscopic
>10 BAAR în fiecare camp Pozitiv 3+Intens Pozitiv 20
microscopic
Examenul bacteriologic
(examenul prin cultură)
Însămânţarea pe medii nutrutive
solide (Lovenştein-Iensen)
Rezultat –peste 2 luni

Cultivarea micobacteriilor pe
medii lichide
(BACTEC BD MGIT 960 )
Rezultat –peste 21 zile
“Reacţia de polimerizare în lanţ”
(polymerase chain reaction – PCR)
Permite amplificarea în milioane de exemplare
a unor fragmente de ADN din regiuni selectate
ale genomului.
Pentru început, trebuie cunoscute două
secvenţe scurte de nucleotide, situate la
capetele segmentului, care urmează a fi
amplificat. Pe baza acestor secvenţe se
produc (sau se obţin) aşa numiţii praimeri,
care prezintă din sine nişte molecule
(fragmente) scurte de ADN, complementare
la aceste secvenţe de nucleotide.
Rezultatul –peste 4-5 zile
Examenul radiologic
Scopul :
Aprecierea extinderii
procesului în cazul TB

NOTĂ
1.Cel mai frecvent în proces sunt implicate
segmentele apicale și posterioare
2.Modificări atipice în cazul HIV infecţiei
În cazul suspecției bolnavului la TBC este îndreptat la
medicul ftiziopneumolog!!!

BAAR +++, BAAR 1+, BAAR - - -


++,,,, - abs-, abs -
EXAMEN RADIOLOGIC ANTIBIOTIC SPECTRU LARG

LIPSĂ EFECT EFECT


T R A T A M E N T TRATAMENT

14 zile

BAAR+++ BAAR - - -
++., +

EXAMEN
RADIOLOGIC

TRATAMENT FORMA TRATAMENT FORMA ALTE


BACILARĂ TB ABACILARĂ TBC DIAGNOZE
A doua obligațiune a
medicului de familie este:

Îndeplinirea anchetelor epidimiologice și


asanarea focarelor de TB
PROFILAXIA SANITARĂ
Include diferite măsuri pentru asanarea focarului de TB.

În focarul de TB pleacă o echipă


constituită din 3 persoane:

Medicul
epidimiolog
Medicul Medicul
ftiziopneumolog de familie
Focarul de
tuberculoză

reprezintă anturajul bolnavului de tuberculoză


şi persoanele din contact la domiciliu
şi/sau la locul de muncă
Focare de
tuberculoză

+
+
+
La baza aprecierii focarului stau
următoarele criterii

gradul eliminării de MBT, prin microscopie


prezenţa printre contacţi a
copiilor,adolescenţilor, gravidelor
condiţii sanitaro-igienice
respectarea de către bolnav a regimul igieno-
sanitar
În dependenţă de riscul epidemiologic focarele se împart în 3
grupe.
Focar grupa I
(deosebit de nefavorabile)
Bolnavii cu forme distructive de TB,
eliminatori permanenţi de MBT,
locuitori permanenţi
ai apartamentelor comunale sau cămine.
În familia bolnavului sunt copii, adolescenţi, gravide.
Familia locuieşte în condiţii precare,
bolnavul şi persoanele din preajma sa
nu respectă regulile de conduită igienică.
Pacient HIV pozitiv cu tuberculoză evolutivă.
Bolnav cu tuberculoză cu rezistenţă la medicamente.
Bolnavul cu stat microbiologic necunoscut la care
diagnosticul de TB a fost stabilit postmortem.
Focar grupa II
(relativ nefavorabile)
Bolnavul elimină MBT scund,
procesul TB este stabil.
În familia pacientului sunt persoane adulte,
lipsesc factorii agravanţi.

Pacientul este un eliminator de bacili convenţional,


însă în familia sa sunt copii şi există factori agravanţi.
Focar grupa III
( potenţial periculoase)
Pacientul este eliminator de bacili convenţional.
În familia bolnavului sunt numai persoane adulte.
Pacientul şi persoanele din jur îndeplinesc toate măsurile
sanitaro-igienice necesare pentru profilaxia TB.
Evidenţa TB
• după depistarea Cazului Nou de tuberculoză evolutivă (inclusiv
recidivă) se asigură informarea Centrelor de Medicina Preventivă
prin îndeplinirea şi transmiterea formularului 060-e, pentru
completarea Registrului de evidenţă a bolilor infecţioase

• după depistarea Cazului de tuberculoză evolutivă cu


eliminare de MBT (inclusiv recidivă) în timp de 24 ore se
informează Centrul Medicina Preventivă prin completarea
“Fişei de declaraţie urgentă” – formularul 058-e

• nu mai târziu de 3 zile(48-72 ore) de la primirea fişei de


declaraţie urgentă se efectuează ANCHETA
EPIDEMIOLOGICĂ
ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ (AE)
un element de strategie în controlul TB recomandat de OMS,
de rând cu tratamentul corect şi examinarea contacţilor

Difiniție
AE – reprezintă complex de măsuri şi acţiuni, care urmăreşte
descoperirea precoce a persoanelor, care fac parte dintr-un lanţ
de transmitere a infecţiei (lanţul epidemiologic)

Scop :
Prevenirea transmiterii infecţiei
prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de
îmbolnăvire şi aplicarea tratamentului antituberculos
ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ (AE)
poate fi:

DESCENDENTĂ (AED)

ASCENDENTĂ (AEA)
AE ASCENDENTĂ
Scopul
acestei anchete este depistarea sursei de
îmbolnăvire (infecţie).
Se declanşează în toate cazurile de îmbolnăvire pentru
un copil (0-18 ani) suspectat de TBC,
cu reacţie tuberculinică pozitivă pentru stabilirea filiaţiei infecţiei.

precum şi în cazurile de tuberculoză la adulţi la care îmbolnăvirea ar putea fi


condiţionată de profesie (ex. personal medical,zooveterinar).

NOTĂ
Identificarea unui bolnav de TBC pulmonară cu care persoana infectată a avut
contact este un argument epidimiologic inportant în favoarea diagnosticului de TB
AE DESCENDENTĂ
Scopul:
Identificarea tuturor contacților
pe care un bolnav de TBC ia infectat
sau îmbolnăvit,mai ales copii din focar.

Este obligatorie și se declanșează cu ocazia


diagnosticării unui caz de TBC pulmonară la adult
(“caz index”)
Definiţii
Contact = se consideră persoana care este în preajma
unui bolnav de TB contagios, la distanţa necesară
unei conversaţii, o durată de cel puţin 4 ore.
Contactul intradomiciliar = persoana care
convețuiește cu bolnavul de TB contagios
(doarme ,manancă cel puţin o masa/zi
în casă cu pacientul de TB)
Contact extradomiciliar(apropiate)=persoana care a
venit în contact cu un bolnav de TB contagios,
mai mult de o zi în ultimele 3 luni,
anterioare diagnosticării.
Contact ocazional(în troilebus,avion,etc)
Contacte prioritare majore la
examinare
TB pulmonară cu prezenţa modificărilor
patologice(cavitare) la examenul
radiologic

Tuse cu expectoraţii

M. tuberculosis pozitivă
la microscopia sputei

Persoanele cu contact
permanent cu bolnavul TB

Persoanele care au avut contact în:


încăperi mici şi supraaglomerate
încăperi insuficient ventilate
Examinarea contacților

Contactii de prioritate majoră sunt examinaţi


timp de 7 zile dupa depistare,

Contacţii de prioritate medie timp de 14 zile


Determinarea
perioadei infecţioase

Conform opiniei experţilor se


recomandă perioada să fie de 3 luni
pînă la stabilirea diagnosticului TB

În cazurile grave – 1 an
Investigația contacţilor se efectuează printre
contactele extradomiciliare atunci când
“cazul index” are oricare dintre următoarele
caracteristici:
TB pulmonară cu frotiul sputei microscopic
pozitiv
TB MDR sau TB XDR (confirmată sau
suspectă)
HIV pozitiv
vîrsta ≺de 5 ani
În regiunile cu prevalenţa HIV înaltă se
recomandă ca toate contactele
intradomiciliare şi extradomiciliare să fie
consiliate și testate pentru HIV
Toate persoanele de contact intradomiciliar
a unui “caz index”, care este HIV pozitiv să
fie consiliate și testate pentru HIV
Persoanele cu HIV din contact TB extradomiciliar
şi neidentificate cu TB activă în rezultatul
evaluării clinice necesită tratament preventiv al
infecţiei tuberculoase latente conform
recomandărilor ghidurilor OMS
Măsurile antiepidemice in focar
izolarea bolnavului şi iniţierea tratamentului prin
spitalizare
întreruperea transmiterii infecţiei prin efectuarea
dezinfecţiei terminale şi/sau instruirea dezinfecţiei
curente
determinarea hotarelor focarului şi cercului contacţilor
examinarea contacţilor
administrarea chimioprofilaxiei
abordarea ameliorării condiţiilor socio-economice
educaţia sanitară
Se aplica DEZINFECTIA TERMINALA A LOCUINTEI în caz de
izolare a bolnavului în spital și DEZINFECȚIA CURENTA în cazul
tratamentului la domiciliu.
Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor.
Scuipăturile se fierb cu soda 2% timp de 20 de minute sau cu
clorura de var 10-20%, cloramina 5% etc .
Vesela se dezinfecteaza prin fierbere, la fel lenjeria de corp si
de pat.
Incaperea se dezinfecteaza cu aldehida formica 40%- 24 de
ore, dupa prealabila etanșeizare(închidere ermetică).
Hainele, cărtile sau alte obiecte degradabile se expun la
lumina solara sau raze ultraviolete.
Dezinfectia terminala se face prin varuire, spalarea pardoselei
și a lemnariei cu soda, pulverizarea de cloramina 5%, aerisire
si insolatie cateva zile.
STOP TB
Educatia sanitara
Educația sanitara are un rol deosebit de important în profilaxia
tuberculozei și se adreseaza atat populatiei receptive, cat si
bolnavului însasi, care trebuie conștientizat de importanța tuturor
masurilor care se iau in legatura cu boala sa.
Pot fi utilizate mijloace scrise: afise, brosuri, pliante distribuite in
locuri publice sau mijloace audio-vizuale.
Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol
mai activ decat in prezent prin angajarea de discutii si interviuri cu
personalități medicale, sau alcatuirea de simple anunțuri și clipuri
publicitare.
Un rol deosebit in educatia antituberculoasa îl are
medicul de familie,medicul pneumoftiziolog la cabinet și
personalul sanitar ori de care ori in activitatea sa vine în
contact bolnavul sau anturajul acestuia sau în misiuni deliberate.
A treia obligațiune a
medicului de familie este:

Examinarea activă a persoanelor din grupurile cu


risc sporit de îmbolnăvire de tuberculoză și
contingentelor periclitante
Metoda activă
(profilactic)
SCOP:depistarea precoce a TB
(stadii incipiente,forme uşoare, forme limitate de TB)

Include persoanele examinare prin “sceening”și anume:


persoanele cu factori de risc sporit de îmbolnavire
persoane din grupele periclitante
Examenul activ( profilactic )
prin metoda Radiografia OCT
(digitală sau convențională)

a.Conform ord.ms 1080 di 13/10/2014 sunt stabilite urmatoarele


GRUPE CU RISC SPORIT de inbolnavire :

Contactii ,adulti si copii ,cu pacientii de TB pulmonara depistati in


cadrul anchetei epidimiologice;
Persoanele cu sechele posttuberculoase
Persoanele cu infecția HIV;
Persoane cu imunitate compromisă care efectuiază tratament
imunosupresiv;
Pacienți cu afecțiuni psihice in scopul internării
b.Persoanele care necesită VIGILENȚĂ sporită în TB

Contacții cu bolnavi de TB
Persoanele din categorii social-defavorizate (persoanele fără loc
stabil de trai,șomerii,zilierii,migranții –interniși externi,refugiații
externi,persoanele cu venituri mici)
Persoanele cu maladii pulmonare cronice nespecifice și fumători
activi
Pesoanele cu consum abuziv de alcool,consumatori de droguri
Persoanele cu diabet zaharat
Persoanele cu Insuficiență renală cronică
Persoanele cu gastrectomie sau bay-pass jejiuno-ileal
Gravidele cu simptome sugestive penru TB
Lăuzele
Copii nevaccinați BCG
Angajații instituțiilor :închisori ,aziluri,instituții de îngrijiri
paliative,centre de plasament,instituții specializate FP .
Grupele periclitante

Angajatii din Angajatii din sfera Angajatii din sfera


institutiile de copii: alimentara: deservirii sociale:

-lucratorii medicali,infermierele… -bucatarii,brutar -as/sociali


(din maternitati,sectii de copii) -ospătării -frizerii
-educatorii,dadacile… -vinzatorii -cibotarii
(din cresa,gradinita) (magazine,piata) -soferii(taxistii)
-profesorii,angajanții auxiliar… -lucratori de la
(din scoli medii,gimnaze,licee,colegii, bai,saune,hoteluri…
institutii superioare)
Grupele periclitante
Radiografia pulmonară standart (digitală sau
convențională) se efectuiază:
 la angajare
 o dată în an
Conform ord.ms 1491 din 29/12/2014 se stabilesc următoarele
grupe periclitante:
1.Personalul din institutiile medico-sanitare
a)Personalul medical din secții de nou născuți,
spitale,secții de pediatrie
b)Personalul medical din centrele de reabilitare
și recuperare, centre de plasament pentru copii
2. Personalul din instituțiile de învățămînt:
a)Personalul din instituțiile antipreșcolară
și învățămînt preșcolar
b)Persoanele din instituții de învățămînt primar
Pasii depistarii
active
(profilactic)

1.la adulti- Radiografia OCT


( la angajare,anual)
Copii,adolescenți (0-18 ani)
IDR Mantoux 2UN, strict i/d !!!

dacă este pozitiv se efectuiază: Radiografia OCT(ansablu,profil),

la necesitate-TC(a mediastinului)
Indicaţii pentru
testul tuberculinic

Copii din contact cu bolnavi TB


(contact familiar sau cu rude, la şcoală etc.)
Copii cu semne clinice sugestive pentru TB
Pacienţii cu infecţie HIV
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Negativă:
• Prezenţa unui punct numai la locul
inoculării tuberculinei
• Prezenţa hiperemiei
• Prezenţa papulei numai până la 4 mm
(inclusiv) la cei nevaccinaţi şi până la 9 mm
(inclusiv) la cei vaccinaţi
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT

Pozitivă:
• Prezenţa papulei de 5 mm la
nevaccinaţi şi 10 mm la cei vaccinaţi
până la 16 mm (inclusiv) la copii şi
până la 20 mm (inclusiv) la maturi
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Hiperergică:
• Diametrul papulei – 17 mm şi mai
mare la copii şi adolescenţi; 21 mm şi
mai mare la maturi
• Reacţia veziculonecrotică
• Limfangită şi/sau adenopatie regională
Viraj tuberculinic
• IDR Mantoux 2 UT pozitivă, apărută
pentru prima dată în urma primoinfecţiei
tuberculoase
Următoarele 4-6 obligațiuni a
medicului de familie sunt legate
de tratament :

Administrarea tratamentului antituberculos în faza de continuare


( sau în faza intensivă) sub observare direct(DOT), cu respectarea
strictă a indicaţiilor ftiziopneumologului și monitorizarea tratamentului.

Depistarea şi raportarea medicului ftiziopneumolog coordonator teritorial al PNCT


a cazurilor de întrerupere a tratamentului şi consilierea pacientului în vederea
reîntoarcerii imediate în tratament.

Supravegherea tratamentului, depistarea efectelor adverse şi raportarea acestora


către secţia "Autorizare medicamente, evaluare clinică şi farmacovigilenţă" a
Agenţiei Medicamentului din RM şi serviciului ftiziopneumologie;
Regimul bolnavului de TB:
I-regim de pat
pentru formele grave de TB
și complicații-hemoragie pulmonară,pneumotorax spontan.

II-regim limitat
pentru formele evolutive de TB
cu stări satisfăcătoare ale organizmului.

III-regim general
pentru perioade de stabilizare a procesului.

Dieta bolnavului de TB –masa N 11


(regim dietetic consistent)-diversă,bogată în proteine și vitamine. 75
CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE

Medicamente de linia 1
Izoniazidă (HIN, H)
Rifampicină (RMP, R)
Pirazinamidă (PZM, Z)
Etambutol (EMB, E)
Streptomicină (SM, S)

76
Medicamentele antituberculoase
Principalele Mecanism Forma Dozele recomandate mg/kg
medicamente de acţiune medicamentoasă
antiTB
Forma de Doza Administrare
livrare zilnică

Izoniazida(H) Bactericid Comprimate 100mg, 5


300mg (300mg/zi)

Rifampicina(R) Bactericid Comprimate 150mg, 10


capsule 300mg (600mg/zi)

Pirazinamida(Z) Bactericid Comprimate 500mg 25


(1,5g/zi)
Streptomicina(S) Bactericid Pulbere 1g 15
pentru injecţii, (1,0g)*
în flacoane

Etambutol (E) Bacteriostatic Comprimate 100mg, 15


400mg (1,2g)*
Reacțiile adverse
a preparatelor de linia I
se împart în : alergice, toxice și mixte.
ele pot fi : minore și majore.

Izoniazid
Afecţiuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,ihter)
Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice
(tahicardie,cefalee,parestezii)
Erupţii cutanate
Ginecomastia(la bărbați)
Neuropatie periferică
(apare datorită analogiei structurale a Izoneazidei cu Piridoxina,
aceasta antagonizând competitiv piridoxal fosfatul)

78
Rifampicina

Afecţiuni hepatice
(ihter,transaminazele cresc de 2-5 ori,
urina e/e întunecată)
Anemia hemolitică
Trombocitopenie
Bloc hepato-renal(vomă,ihter,anurie)

79
Pirazinamida

Afecţiuni hepatice
Atralgii(cedează la analgetice)
Tulburări digestive
(greaţă,vomă,pirozis,diaree)
Hiperuricemie(guta)

80
Etambutol
Neurită optică
*scade acuitatea vizuală,
*scade câmpul visual,
*modificări în percepţia culorilor)
NOTĂ
 Consultația oftalmologului
 Este contraindicat copiilor
până la vârsta preșcolară.

81
Streptomicina

Dereglari ale aparatului vestibular(grețuri,instabilitatea mersului).


Neurotoxicitate (afect.nervul acustic prin scăderea auzului,surditate)
Nefrotoxicitate
Erupţii cutanate
Şoc anafilactic

Notă
Contraindicat gravidelor!!!

82
Medicamentele antituberculoase
Ele sunt :
De rezervă sau de linia a II-a scumpe,
greu accesibile,
mai puţin eficace
greu de tolerat,
indicate în special
Tioamide pentru tratamentul
cazurilor de MDR TB

Aminoglicoside
Fluorochinolone
Cicloserina
PAS

83
84
Medicamente de linia a ll-a
Denumirea grupelor Preparate Administrare Doza
Tioamide Ethionamidă (ETM, N, Et) p.o 15-20mg/kg/zi
Prothionamidă (PTM)
Aminoglicozide Kanamicină (KM) i/m; i/v 15-20mg/kg/zi
Capreomicinâ (CM)
Amikacină (AK)
Fluorochinolone Ofloxacină (OFX, 0) p.o 15-20mg/kg/zi
Ciprofloxacină (CPX, Q)
Levofioxacină (LVX) 7,5-10mg/kg/zi
Moxifloxacină (Moxi) 7,5-10mg/kg/zi
Gatifloxacină (Găti)

Cicloserină (CS, T) p.o 15-20mg/kg/zi


Altele
Acid para-aminosalicilic (PAS) 1500 mg/kg/zi
85
Pentru tratamentul bolnavilor MDR
preparatele antiTB se împart în 5 grupe:

1 grupă Preparate perorale Pirazinamida


din linia 1 Etambutol
Rifabutina

2 grupă Aminoglicozide Kanamicin


(preparate ingectabile) Amicacin
Capreomicin
Streptomicin
86
3 grupă Fluorchinolone Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

4 grupă Tioamide Etionamida(Eto)


(cu acț.bacteriostatică) Protionamida(Pto)
Alte preparate:
PAS (acid para-aminosalicilic)
Cycloserina

87
5grupă prep.cu rol Bedaqulina
necunoscute DelamanidaClofazimina(Cfz)
Linezolida(Lzd)

Clofazimina(Cfz)
Amoxicilina/clavulanate(Amx/Clv)
Tioacetazon(Thz)
Imipenem/cilastatin(Ipm/Cln)
Izoniazida (doza mare 16-20mg/kg/corp/zi)
Claritromicina(Clr)
88
Ritmuri şi condiţii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacienţi.
Este recomandat în faza iniţială, intensivă
a tratamentului şi în unele situaţii în faza de consolidare.

89
Ritmuri şi condiţii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacienţi.
Este recomandat în faza iniţială, intensivă
a tratamentului şi în unele situaţii în faza de consolidare.

90
Faza intensivă

este prima fază de tratament


durează 2-3 luni
administrarea 4-5 preparate antituberculoase în funcţie
de regimul de tratament indicat bolnavului.
Tratamentul în condiţii de staţionar,
sau în condiţii de ambulator.
Scop:
Nimicirea rapidă a M.tuberculosis
Prevenirea apariţiei rezistenţei
Bolnavul devine necontagios
91
Faza de continuare

este a doua fază de tratament


durează 4-5 luni
Se reduce administrarea la 2-3 preparate antiTB
în comparație cu prima fază, intensivă de tratament
Tratamentul în condiţii de ambulator,
indiferent de categoria bolnavului.
Scop:
De a acţiona asupra formelor persistente ale M.tuberculosis
Sanarea focarului în organul afectat

92
Regimuri de tratament ale tuberculozei
Grup de înregistrare TB Schemele de chimioterapie
Faza Faza continuare
intensivă
Tuberculoză pulmonară 2 HRZE 4HR

Tuberculoză extrapulmonară 2 HRZE/S/ 4HR


7HR

Caz nou Tuberculoza pulmonară 2 HRZE 4 HR, 4 HRE


HIV-pozitiv

Tuberculoză extrapulmonară 2 HRZE/S/ 4 HR, 7HR


HIV-pozitiv

93
Grup de Schemele de chimioterapie
înregistrare
Faza Faza
TB
intensivă continuare

Retratament
Recidivă 2HRZES/ 5HRE
Eşec 1HRZE
Abandon

94
Grup de
înregistrare
TB

TB rezistentă Pentru acest grup sunt sugerate


regimuri standardizate
sau regimuri individuale
de tratament

95
Monitorizarea tratamentului

bacteriologica
a ridicarii medicamentelor
radiologica
evolutia clinica a pacientului

96
Monitorizarea microbiologică
Dacă pacientul atunci examenul sputei se va efectua la:
este clasificat în:

cazuri noi sfârşitul lunii a 2-a-examen microscopic (dacă frotiul a fost pozitiv la
cu microscopie sfârşitul lunii a 2-a,trebuie repetat ex.microscopic la luna a 3 , în caz
pozitivă pozitiv se efectuiază ex. bacteriologic cu TSM)
începutul luni a 5-a-examen microscopic
(dacă frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)
sfârşitul tratamentului (începutul luni a 6-a) -examen microscopic
(dacă frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)

cazuri noi numai sfârşitul luni a 2-a


cu microscopie
negativă

cazuri de sfârşitul luni a 3-a


retratament (sfârşitul luni a 4-a ,dacă frotiul a fost pozitiv la sfârşitul luni a 3-a)
sfârşitul luni a 5-a
sfârşitul tratamentului (începutul luni a 8-a)
Evaluarea tratamentului antiTB

Vindecat
Bolnavul, cu cel puţin 2 examene de spută microscopie
negative dintre care:
unul la 5 luni
şi următorul la încheierea tratamentului standardizat

98
Tratamentul încheiat
Bolnavul, care :
a efectuat întreaga cură de tratament standardizat,
dar care NU a fost examinat microscopic direct la
sfârşitul tratamentului

99
Eşec terapeutic
Bolnavul, care la examenul direct al sputei
rămâne sau devine din nou pozitiv la 5 luni de
tratament sau mai târziu;
sau devine BAAR pozitiv după 2 luni tratament

100
Tratament întrerupt
(ABANDON)

Bolnavul, care a întrerupt administrarea


tuberculostaticelor pentru cel puţin 2 luni
consecutive din durata tratamentului

101
Deces
Bolnavul decedat din orice cauză
în cursul tratamentului antituberculos.

102
Transfer

Bolnavul transferat :
în alt raion (la alt ftiziopneumolog),
la care NU se poate stabili rezultatul final
al tratamentului

103
Tipuri de rezistență la preparatele
antiTB
Rezistența primară
se constată la bolnavii cu TB cazuri noi ,care
*în trecut nu au primit în mod sigur un tratament antituberculos *sau
l-au primit nu mai mult de 1 lună.

Rezistența secundară(achiziționată)
apare în procesul tratamentului antiTB,
*de obicei în rezultatul devierilor de la schemele de tratament și *al
greșelilor în utilizarea preparatelor;
*întreruperi în tratament etc.
Rezistența secundară se apreciază după o lună de tratament antiTB la
bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit tratament
anterior(recidive,reactivări).
104
Monorezistența este definită ca rezistență la un
singur preparat antiTB.

Polirezistența este definită ca rezistență


la 2 sau mai multe preparate antiTB
(excluzând combinația INH+RNP).

Multirezistența –MDR este un tip specific de


rezistență la INH+RNP,cu sau fără rezistență la alte
preparate antiTB.

105
XDR-TB
este definită cel puțin la rifampicină și izoniazidă din cadrul
preparatelor antiTB de linia I (și care are definiția de MDR-TB)
și adițional rezistență la oricare preparat din seria fluorchinolone
și cel puțin unul din trei preparate injectabile din linia II, utilizate țn
tratamentul TB(capreomicină,kanamicină,sau amicacină).

106
Strategii tratament TB MDR

Standardizat – nu este Test la Sensibilitate (TS).


Regim medicamentos standard la toţi pacienţii

Individual - bazat pe rezultate test sensibilitate la


preparate linia I şi II

Empiric – fără TS efectuat, regim adaptat pentru


fiecare bolnav

107
Regimul de tratament TB MDR în RM

Regim standardizat, recomandat de OMS:


Faza intensivă în staţionar - 6 luni
Cm, Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
Faza continuare – 18 luni:
Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
DOT

108
Preparate noi în TB
Bedaquiline 100mg
Denumirea comercială-Sirturo
Grupa antimicobacteriane Diarylquinoline.
Mecanizmul de acțiune
Bedaquiline afectează pompa de protoni a micobacteriei, și
anume ATP sintetaza(adenozin 5'-trifosfat), o enzimă care este esențială pentru producerea
de energie în Mycobacterium tuberculosis.
Indicații
TB mutiDR(MDR)
Administrare
Se administrează la adulți (≥ 18 ani) în tratament combinat cu încă cel puțin 3-4 preparate
antiTB la care pacientii MDR-TB izolat a fost dovedit a fi sensibile in vitro.
Inițial 400mg(4comprimate),o dată în zi ,în timpul mesei,timp de 1-2 săptămâni,
mai apoi din săptămâna a 3-a până în a 24 săptămână(6 luni) câte 200mg(2comprimate)de 3
ori pe săptămână(cu cel puțin 48 ore între doze)doza maximală pe săptămână 600 mg.
Reacții adverse
Frecvent-greață,atralgii,cefalee ,hemoptizie,prelungirea intervalului Q-T,
mai rar-creșterea transaminazelor,amilazemiei,toracalgii,anorexie,erupții cutanate

109
PA-824 nitro-imidazol-oxazină
Delamanid
Meropenem
Linezolid 300mg+Claritromicină(este un
macrolid ce mărește eficacitatea Linezolidei)

110
Administrarea
preparatelor antituberculoase

DIRECTĂ OBSERVARE
De către personalul medical
( în spital sau ambulator)
Inregistrare în:
Fişa de tratament a tuberculozei TB 01

111
Scopurile
tratamentului antituberculos
Să vindece bolnavul de TB
Să prevină
*efectele tardive ale bolii
*sau moartea prin tuberculoză
Să prevină recidiva
Să reducă transmiterea bolii

112
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
începerea tratamentului rapid după depistare
tratament strict supravegheat la ambele faze ale
tratamentului
tratamentul complex cu 4-5 preparate conform
categoriei DOTS
la apariţia fenomenelor adverse sau a
polirezistenţei –individualizarea tratamentului

113
respectarea duratei tratamentului de 6-8 luni
asigurarea complianței bolnavului la tratament
*direct cu bolnavul,
*cu persoana de contact,
*cu lucrătorul social,
*cu administraţia publică locală,
*metode individuale de conlucrare etc.
tratamentul bolilor asociate,
acordarea ajutorului material
(pentru îmbunătăţirea alimentaţiei şi condiţiilor de trai)

114
A 7 obligațiune a
medicului de familie este :

Asigurarea suportului social pentru pacienţii cu TBC

 CNAM 35 lei /per zi (1085 lei lunar) la pacienti DOTS clasic


pachet alimentar în formă de bon ,cu care merge la magazinul indicat
și își alege produsele dorite , cu excepţia băuturilor alcoolice și tutun.
 AFI -980 lei lunar la pacienți DOTS plus MDR,XDR

În RM deasemenea sau deschis Centrele Comunitare


în zece raioane(Straseni, Orhei, Rezina, Glodeni, Ungheni,
Hancesti, Ialoveni, Criuleni, Cahul, Rabnita).
A 8 obligațiune a
medicului de familie este :

Profilaxia specifică
vaccinărea
chimioprofilaxia
Vaccinul BCG
• este al II vaccin care
se introduce
copilului nou-născut
la a 3-5 zi de viaţă în
maternitate
• unica revaccinare
în R. Moldova
vârsta - 7 ani
(în clasa I)
Vaccinul BCG
• Doza pentru vaccinare - 0,05 ml
Locul introducerii vaccinului BCG
• treimea superioară a
braţului stâng, în locul
de inserare a m. deltoid
• vaccinul BCG se
introduce strict
intradermal
Contraindicaţii
la vaccinarea BCG

reacţiile anafilactice, alergice


copii suferinzi de boli acute cu febră
traume natale gravă (s-m convulsiv la nou-născut)
imunodeficienţa primară
afecţiuni generalizate BCG manifeste la alţi copii
în familie
erupţii cutanate difuze
la anularea contraindicaţiei până
la vârsta de 2 luni vaccinarea se
efectuează (în policlinică) fără
testarea tuberculinică prealabilă
după împlinirea vârstei de 2 luni
vaccinarea se efectuează (în
policlinică) doar copiilor cu
proba tuberculinică negativă
Reacţiile locale normale
aspectul cojii de portocală în locul
introducerii vaccinului
la o lună se formează o papulă
la 3 luni – o pustulă cu crustă, care
cade
la 1 an - cicatrice cu dimensiuni 4-8
mm
Contraindicaţii
la revaccinarea BCG
copii cu reacţii pozitive la tuberculină
stările acute cu febra
bolile cronice în perioada de acutizare
copii cu complicaţii la vaccinare
afecţiuni cutanate difuze
Imunodeficienţa primară
Cauzele dezvoltării
complicaţiilor BCG
reactogenitatea mărită a
vaccinului
imunitatea scăzută a copilului
încălcarea tehnicii de introducere
a vaccinului
Complicaţiile imunizării BCG
(conform clasificării OMS)
I categorie:
leziuni cutanate locale:
Limfadenita, Abces rece, Ulcer cutanat
II categorie:
infecţia BCG persistentă şi diseminată fără sfârşit letal :
Lupus eritematos, Osteita, Uveita
III categorie:
infecţia BCG diseminată afectarea generalizată
cu sfârşit letal
IV categorie:
sindromul post-BCG:
Eritem nodos, Erupţii cutanate, Cicatricea cheloidă
Abces rece(drenat)
ULCER CUTANAT
LIMFADENITĂ AXILARĂ POST BCG
BCG OSTEITA:
R-gr. articulaţiei humerale din stânga în proiecţia anterioară(a) şi laterală
(b) şi a os. humeral .Distrucţie în metafiza proximală cu formarea
cavităţilor mari, cu “dilatarea” osului, reacţia din partea periostului pe
suprafaţa interioară
ABCES RECE BCG PE FESĂ
Eritem nodos
Lupus Vulgaris
CICATRICE CHELOIDĂ
CHIMIOPROFILAXIA
• Chimioprofilaxia primară
are ca scop prevenirea infectării cu MBT in
focarul de tuberculoză şi se efectuează
copiilor neinfectaţi
(IDR Mantoux 2UT negativă)
• Chimioprofilaxia secundară
se indică copiilor infectaţi (IDR Mantoux 2UT pozitivă)
previne îmbolnăvirea de tuberculoză
(Chimioterapie preventivă)
Indicatii:
copiilor sub 18 ani din focare de TB.
Persoane HIV infectate

Contraindicaţii :

TB activă
Reacţii adverse grave la H
Antecedente de profilaxie corectă
Boală hepatică cronică gravă/semne
clinice de hepatită activă
Metodica
Se administrează Izoniazida (H)
în doză - 10 mg/kg, zilnic o priză în zi

 dacă testul tuberculinic


rămîne/devine negativ după 3 luni (cînd se repetă),
chimioprofilaxia se întrerupe

 dacă testul tuberculinic rămîne pozitiv după 3 luni


(cînd se repetă) chimioprofilaxia se prelungeşte încă
pentru 3 luni
A 9 obligațiune a
medicului de familie este :

Educaţia sanitară a bolnavilor de tuberculoză şi a familiilor acestora, cât şi a întregii


populaţii din teritoriu, implicând în aceste acţiuni comunitatea şi autorităţile
publice locale.

În Anexa 15 din protocolul clinic național


Ghidul pentru pacient –curs de instruire pentru bolnavi,rude și persoanele acestora
A 10-11 obligațiune a
medicului de familie este :

Colaborarea cu reţeaua lucrătorilor sociali pentru a acoperire cu servicii păturile


vulnerabile a populaţiei, inclusiv implicarea lor în depistarea tuberculozei.

Implicarea :
membrilor societăţii
membrii familiei,
vecini,
reprezentanţi ai cultelor,
lucrătorii sociali
şi ai primăriilor
ONG-uri
Centrele comunitare
în scopul asigurării aderenţei la tratament.