Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prevenţia terţiară
• Tratamentul activ al complicaţiilor cronice
• Evitarea complicării complicaţiilor
Criteriile unui bun control metabolic
• Tratamentul dietetic
• Exerciţiul fizic
• Educaţia specifică
Tratamentul dietetic
• Calorii
• Glucide: 55-60 % din aportul caloric
• Fibre alimentare: 30-40 g/zi
• Lipide: sub 30 % din calorii
• Colesterol: < 300 mg/zi
• Proteine: 12-15 % din aportul caloric
• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi
• Alcoolul
• Edulcorantele
• Vitamine şi minerale
Etapele alcătuirii unei diete
• Hipoglicemie
• Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină
pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatică
Tratamentul insulinic
Principalele etape în dezvoltarea
insulinoterapiei
S S
A-chain 21
1
S
S
S S
1
B28 B29 30
LYS PRO
B-chain
Analogii rapizi de insulină
Glulisine
Analogii de insulină cu acţiune lungă
Insulina glargine
(lantus)
Insulina detemir
(levemir)
Preparate de insulină
• Cu acţiune scurtă
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
• Cu acţiune lungă
- Monotard HM
- Humulin L
Analogi de insulină
• Analogi premixaţi
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Scheme de insulinoterapie
• Convenţională
• Intensificată
Administrarea insulinei
• Căile de administrare
• Dispozitivele de administrare
• Pompa de insulină
• Indicaţiile insulinoterapiei
Indicaţiile insulinoterapiei
în diabetul zaharat tip 2
• Hipoglicemia
• Hipovolemia indusă de insulină
• Creşterea în greutate
• Reacţii induse de anticorpii antiinsulină
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Edemul insulinic
• Neuropatia indusă de insulină
• “Înceţoşarea vederii”
• Agravarea retinopatiei diabetice
• Efecte adverse ale insulinei inhalatorii
Hiperglicemiile matinale
• Subinsulinizarea
• Fenomenul Somogyi
• Incretinele
Medicamente care cresc secreţia pancreatică
de insulină (secretagoge)
Canalul KATP cu cele două componente: receptorul
sulfonilureic (SUR 1) şi canalul rectificator de K (Kir 6.2)
Ansamblul
canalului
- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 30 mg 120 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaţia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg
Reglatorii prandiali ai glicemiei
- Nateglinida (Starlix)
Medicamente care scad rezistenţa la insulină
Biguanidele
• Mecanism de acţiune
• Efecte adverse
• Contraindicaţii
• Preparate:
- fenformin
- metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin,
Glucophage (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza
maximă = 3000 mg)
- buformin: Silubin Retard
(1 cp = 100 mg; doza maximă = 300 mg)
Tiazolidindionele (glitazonele)
• Efecte adverse
• Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia) – nu se mai foloseşte)
Medicamente care scad absorbţia intestinală
de glucoză
Inhibitorii de alfa-glucozidază
• Mecanism de acţiune
• Efecte adverse
• Preparate
- acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă =
300 mg)
- miglitolul
Incretinele
Secreţia de insulină după administrarea de glucoză
oral / intravenos
oral 200
intravenos
90
D INSULINĂ (mU/L)
D GLUCOZĂ (mg/dl)
150
70
50
100
30
10 50
-10
-30 0
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)
In cret in
● ●
Oral
IV Oral
Insulină (mU/l)
Insulină (mU/l)
IV
GM: 4984
Acţiuni:
- inhibarea secreţiei gastrice acide
- stimularea secreţiei de insulină
- acţiuni insulin-like asupra metabolismului lipidic
GLP-1
“Glucagon-like peptide-1”
Acţiuni:
- stimularea secreţiei de insulină
- inhibarea golirii gastrice
- acţiuni insulin-like extrapancreatice
- inhibarea apetitului
GLP-1
Glucoza
Celula L
Enterocit
Hipotalamus:
Apetitul
GLP-1
Pancreas:
Stomac:
Insulina
Motilitatea
Glucagonul
GIP vs. GLP-1
GIP GLP-1
42 aa 30-31 aa
Celulele K → duoden Celulele L → ileon +
colon
↑ Secreţia de insulină ↑ Secreţia de insulină
Efect minim asupra golirii gastrice ↓ Golirea gastrică
Efect nesemnificativ asupra ↓ Secreţia de glucagon
secreţiei de glucagon
Efect nesemnificativ asupra ↓ Apetitul şi greutatea
saţietăţii şi greutăţii corporale corporală
↑ Masa -celulară ↑ Masa -celulară
Efectul administrării de GLP-1
în diabetul zaharat tip 2
Glucoză (mg/dl)
300 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1) 16
Glucose (mmol/l)
250
200 12
Glucoză 150 * 8
100 GLP-1 * *
* * 4
50 Placebo *
p<0.0001 *
0 0
0 60 120 180 240
40 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1) 250
Insulină (mU/l)
Insulin (pmol/l)
30 200
150
Insulină 20
* * * 100
10 * * * * * 50
p<0.0001
0 0
0 60 120 180 240
20 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1)
Glucagon (pmol/l)
15
Glucagon 10
5 * * * * p=0.0009
0
0 60 120 180 240
Timp (min)
GLP-1
Masă
Meal
Eliberare
Intestinalde
GLP-1
GLP-1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
GLP-1
inactiv
inactive
.
Soluţii farmacologice
- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida
• Inhibitori de DPP-4
Exenatida (Byetta)
GLP-1
HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGR
HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS
Exenatida
Exenatida (Byetta)
• T1/2 ~ 12 ore
• Administrare injectabilă o
singură dată pe zi
Soluţii farmacologice
- Exenatida (Byetta)
- Liraglutida
• Inhibitori de DPP-IV
GLP-1
Masă
Meal
Eliberare
Intestinalde
GLP-1
GLP-1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
Inhibitor de
DPP-4 GLP-1
inactiv
inactive
Inhibitori de DPP-4
• Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2
• Vildagliptina (Glavus)
- se leagă de DPP-4 complex inactiv
Sitagliptina (Januvia)
• Analogii de GLP-1
- scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză
- uşoară reducere a LDL-colesterolului
- ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM
• Inhibitorii de DPP-4
- efecte neutre asupra greutăţii
- uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului
Efecte adverse ale incretinelor
• Analogii de GLP-1
- greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi)
- dependente de doză
- se ameliorează pe parcursul tratamentului
- diaree
- hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)
• Inhibitorii de DPP-4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecţii de căi aeriene superioare
Algoritmul de tratament în DZ 2
• Antidiabetice orale
If HbA1c 7%
If HbA1c 7%
If HbA1c 7%
• Dislipidemii
• Hiperlipidemii
• Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)
• Obiectivele terapeutice
Importanţa dislipidemiilor
• Impactul epidemiologic
- boli populaţionale
- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani
• Impactul economic
Lipoproteinele
• Chilomicronii – 90% TG
• HDL
Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)
• Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic
• Factori câştigaţi
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale
Mecanisme patogenetice
• Depistarea parţială
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare în orice moment al zilei
- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezintă la consultaţie
Dislipidemiile aterogene
• Pancreatita acută
• Diabetul zaharat
• Obezitatea
• Hipertensiunea arterială
• Sindromul X metabolic
Management-ul dislipidemiilor
• Stabilirea obiectivelor
- dieta hipolipidică
- exerciţiul fizic
• Tratamentul medicamentos
Principiile dietei hipolipidice
Exerciţiul fizic
• Scade trigliceridele
• Creşte HDL-colesterolul
Tratamentul medicamentos
Rezinele (Colestiramina)
• Mecanism de acţiune
- blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari
- activează transformarea colesterolului în acizi biliari
- stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL
• Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie,
diaree, creşterea TG, absorbţiei altor medicamente
• Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic,
sarcină
• Monitorizare - leucocite
Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)
• Mecanism de acţiune
- inhibă eliberarea AG din depozite
- sinteza şi secreţia de VLDL
• Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături
• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic
recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric
• Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric
Uleiul de peşte
• Conţine AG polinesaturaţi omega 3
• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL
Fibraţii
• Mecanism de acţiune
- PPAR exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II
diminuarea genei Apo C
activează LPL
stimulează catabolismul LDL şi VLDL
inhibă lipoliza TG din adipocite
concentraţia LDL mici şi dense
HDL de volum crescut
hiperlipemia postprandială
fibrinogenul efect antitrombogen
• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,
mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor
• Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
- procentul de LDL mici şi dense
- oxidabilitatea LDL
- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliză
• Complicaţii multiple
Formule de calcul a greutăţii ideale
Abdominal ≥ 94 ≥ 80
Gluteo-femural < 94 < 80
Femei < 80 80 – 87 ≥ 88
Clasificarea obezităţii
• Criteriul etiopatogenic
- obezitate primară
- obezitate secundară
• Criteriul histologic
- obezitate hiperplazică
- obezitate hipertrofică
- obezitate mixtă
• Criteriul evolutiv
- obezitate dinamică (faza de acumulare)
- obezitate statică (de regulă când a atins maximul ponderal)
Schema generală de producere a obezităţii
Factori genetici Factori câştigaţi
Dezechilibru energetic:
Aportul energetic > cheltuiala energetică
Acumulare de trigliceride în adipocite
- Creştere în greutate: obezitate
- Acumulare selectivă intraabdominală
de ţesut adipos: obezitate abdominală
• Organismul normoponderal adult
EA = EC (MB + TM + TR + ADS)
• Organismul obez
EA = EC + ED
EA = energie de aport
EC = energie de consum
MB = energie consumată pentru nevoile bazale
TM = travaliu muscular
TR = energie de termoreglare
ADS = acţiunea dinamică specifică a alimentelor
Principalii factori de risc obezogen (1)
• Factori genetici – istoric familial de obezitate
• Medicamente
Cancerele
• La B: prostată, colorectal
• La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar
Complicaţiile metabolice ale obezităţii
• Diabetul zaharat
• Hiperlipidemia
• Hiperuricemia
•
Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor
• Reumatism cronic degenerativ
• Osteoartrite de şold şi de genunchi
• Boli periarticulare – tendinite
Complicaţiile cutanate
• Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar)
• Eczeme
Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC
• Reacţii adverse
- digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)
- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile
Indicaţii
• IMC ≥ 40 kg/m2
Contraindicaţii
• Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontală
- gastroplastia verticală
- bandingul gastric
• Tehnici de malabsorbţie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
Hiperuricemiile
Definirea termenilor
• Hiperuricemia
• Nefropatia urică
• Sexotropism masculin
• Primare
- Idiopatică (> 99%)
- Defecte metabolice specifice moştenite (<1%)
• Secundare
- Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)
- Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame
- Mecanisme renale
- insuficienţă renală familială progresivă
- insuficienţă renală cronică dobândită
- medicamente (diuretice, citostatice)
- produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)
Tratamentul dietetic în hiperuricemii
• Tratamentul obezităţii
• Dietă lacto-fructo-zaharată
Tratamentul atacului acut de gută
• Colchicina
• AINS
• NU hipouricemiante
• Profilaxia recurenţelor
Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi
şi diminuarea sau dispariţia celor constituite
• Medicaţia uricoeliminatoare
- probenecidul
- benziodarona
- sulfinpirazona
• Indicaţiile uricofrenatoarelor
- litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de
calculi în antecedente
- uraturie > 700 mg/24 ore
- coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul excesiv
de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA)
• Indicaţiile uricoeliminatoarelor
- uraturie < 700 mg/24 ore
- absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente
- când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic al HTA
- cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei
Sindromul X metabolic
Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005)
+
Oricare 2 din următoarele 4 elemente:
• TG ≥ 150 mg/dl
• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F
• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg
• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl