Sunteți pe pagina 1din 60

Fracturile de mandibulă.

Etiologie, mecanism de producere.


Metodologia diagnosticării.
Simptomatologie în dependență de
localizare.
Tratamentul.
Prin poziția sa în cadrul viscerocraniului ,
prin forma și funcțiile ei mandibula este mult
mai expusă traumatismelor decît celelalte oase
ale feței. Așa se explică raportul de 1/3 – 1/4 în
favoarea fracturilor de mandibulă. Sexul
masculin este cel mai afectat 60 – 80 %
îndeosebi între 20 – 40 ani.
Etiologie

Cauzele care provoacă soluția de continuitate


osoasă pot fi :
• traumatice,
• patologice,
• chirurgicale.
Cauzele traumatice
Accidentele, domină patologia mandibulei
putîndu-se stabili o anumită corelație între sex, vîrstă și
agentul traumatic:
• La sexul masculin 20 – 40 ani apar dominant fracturile
prin agresiune,
• La sexul feminin: fracturile prin căderi accidentale,
• La copii, în prima perioadă căderile accidentale iar în
cea de-a doua (sub vîrsta de 15 ani) accidentele de
joacă și căderile de pe bicicletă.
Urmează apoi accidentele rutiere, de muncă,
sportive, accidente provocate de animale, accidente
iatrogene, indiferent de vîrstă și sex.
Cauzele patologice
Sunt reprezentate de:
1. Infecții osoase:
• nespecifice- osteomielita;
• specifice (lues, TBC, actinomicoza);
2. Tumori osoase:
• benigne – chisturi odontogene si neodontogene;
• tumori parenchimatoase ;
• tumori maligne- sarcomul sau epiteliomul
mandibulei;
3. Distrofii sau displazii osoase
(osteoporoza,displazia fibroasa).
Cauze chirurgicale
De natură iatrogenă, şi anume:
• fractura unghiului mandibular în timpul
manoperelor de odontectomie a molarilor de minte
inferiori incluşi;
• fractura mandibulei în timpul sau după
îndepărtarea unor chisturi mandibulare
voluminoase;
• fractura mandibulei în timpul sau după rezecţiile
marginale extinse pentru extirparea unor tumori
benigne sau maligne de la acest nivel.
Zone de rezistență crescută
• Partea anterioară a corpului mandibular la
nivelul simfizei mentoniere – corticala e mai
densa;
• Nivelul marginii inferioare (bazilare);
Pe măsură ce ne îndepărtăm de zona
mediană și ne apropiem de condil rezistența
scade.
Zonele de rezistență scăzută
• apofiza condiliană a mandibulei la nivelul colului anatomic;
• unghiul mandibulei - curbura anatomică de la acest nivel,
grosimea osoasă mai redusă, precum şi prezenţa molarilor
de minte inferiori incluşi sau semiincluşi reduc considerabil
rezistenţa la impactul direct sau indirect;
• gaura mentonieră - situată la nivelul corpului mandibular
între cei doi premolari;
• zona parasimfizară - în dreptul caninului inferior - lungimea
rădăcinii caninului şi poziţia sa anatomică în zona de
curbură a arcului mandibular subminează rezistenţa osoasă
la acest nivel;
• procesul alveolar - prezenţa dinţilor şi corticalele subţiri;
Mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă
Agentul traumatic poate produce fractura mandibulei fie la locul de aplicare
(fractură directă), fie la distanţă (fractură indirectă).

Se descriu multiple mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă:


• Flexie – constă în acțiunea concomitentă și antagonistă a unor forțe de compresie
și tensiune, cel mai frecvent întîlnit => agentul traumatic produce o închidere sau
deschidere a arcului mandibular;
• Presiune - Determină la locul de aplicare a forţei fracturi directe, osul cedând prin
acţiunea directă a unui agent vulnerant cu energie cinetică foarte mare
(traumatisme prin arme de foc);

• Tasare - Produce fracturi indirecte atunci când osul primeşte forţa în axul lung.
Situaţia clinică - fractura intracapsulară a capului condilului mandibular prin
tasarea în cavitatea glenoidă, în urma unui impact aplicat de jos în sus pe unghi, în
axul ramului mandibular ;

• Forfecare - Produce de asemenea fracturi indirecte şi se bazează pe principiul


acţiunii şi reacţiunii. Prin acelaşi tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se
produce fractura verticală a ramului mandibular, cu traiect de la incizura sigmoidă
la marginea bazilară În dreptul unghiului;
• Smulgere - Este un mecanism controversat pentru fracturile de mandibulă şi se
referă la situaţiile în care o contracţie puternică a m. temporal smulge apofiza
coronoidă.
Deplasarea fragmentelor fracturate
În urma unui traumatism care a produs o
fractură de mandibulă, se pot produce:
1. deplasări primare prin forţa şi direcţia
impactului,
2. deplasări secundare influenţate de factorii
locali:
• factor activ - constituit din acţiunea grupelor
musculare antagoniste inserate pe mandibulă,
• factori pasivi - localizarea şi direcţia liniei de
fractură, precum şi statusul dentar.
Factor activ: musculatura

La nivelul mandibulei se inseră două grupe


musculare antagoniste:
• Posterioară - ridicătoare a mandibulei (muşchii
masticatori),
• Anterioară - coborâtoare a mandibulei (muşchii
suprahioidieni),
Astfel, fragmentele osoase fracturate
vor prezenta deplasări secundare în toate cele trei
planuri (vertical, transversal şi sagital), se pot rota în
ax, sau chiar se pot angula.
Într-o fractură de unghi mandibular, fragmentul
mic rezultat va fi ascensionat şi tracţionat spre medial
prin acţiunea rezultantei contracţiei muşchilor ridicători ai
mandibulei (m. maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal),
în timp ce fragmentul mare, care va avea inserată
întreaga musculatură suprahioidiană (mm.
geniohioidieni,mm. milohioidieni şi pântecele anterior al
m.digastric), se va deplasa în jos şi înapoi, şi de asemenea
lateral către partea fracturată prin acţiunea
m.pterigoidian lateral de partea sănătoasă.
Factor pasiv: localizarea liniei de fractură

Cu cât localizarea liniei de fractură este mai


anterioară la nivelul corpului mandibular, cu atât
inserţiile musculare pe fragmentele fracturate vor fi
distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul
dintre fragmente va fi mai redus.
Astfel, în cazul unei fracturi mediane,
deplasarea secundară a fragmentelor este minimă,
datorită simetriei distribuţiei forţelor musculare.
Factor pasiv: direcţia liniei de fractură
• În plan vertical, o linie de fractură la nivelul corpului
sau unghiului mandibular, care are un traiect oblic de
sus în jos şi dinainte înapoi, va fi pe direcţia de acţiune a
rezultantei forţelor musculare, şi deci practic nu se va
opune deplasărilor secundare.
• O linie de fractură cu traiect oblic de sus în jos şi
dinapoi înainte va fi perpendiculară pe direcţia de
acţiune a rezultantei forţelor musculare, favorizând
reangrenarea fragmentelor şi împiedicând deplasările
secundare
• În plan transversal, o linie de fractură orientată
dinspre vestibular spre lingual şi dinapoi înainte va
permite deplasările secundare.
• O linie de fractură orientată dinspre vestibular spre
lingual şi dinainte înapoi va menţine fragmentele
angrenate, limitând deplasările secundare.
Factor pasiv: statusul dentar
Prezenţa dinţilor implantaţi pe fragmentul mic
fracturat, dar şi pe arcada antagonistă, duce ,la limitarea
deplasărilor secundare în plan vertical, prin contactul
dintre dinţii antagonişti.
Dintr-un alt punct de vedere, dacă rădăcinile unui
molar inferior rămân situate de-o parte şi de alta a liniei de
fractură, deplasările, secundare sunt împiedicate de
prezenţa acestui dinte la nivelul focarului de fractură.
Clasificarea fracturilor
de mandibulă
1. După numărul liniilor de fractură:
• fracturi unice
• fracturi duble
• fracturi triple
• fracturi cominutive

2. După gradul de interesare osoasă


• fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractură are un traiect incomplet care nu
ajung să separe două fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind păstrată ;
• fracturi complete (fracturi propriu-zise) - linia de fractură separă două fragmente
independente, de cele mai multe ori fără menţinerea continuităţii mandibulare;
• fracturile parţiale (marginale), care, chiar dacă sunt complete, nu întrerup
continuitatea mandibulei, ci delimitează şi detaşează un fragment osos marginal
(fracturile procesului alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu detaşarea unui
fragment osos la nivelul unghiului sau mentonului) ;
• La copii, se descrie fractura "În lemn verde", care indiferent de gradul de
interesare osoasă (fractură incompletă sau completă), este fără deplasare, datorită
manşonului periostal gros care menţine continuitatea mandibulară.
3.După relaţia cu mediul extern

• fracturi închise sau simple - focarul de fractură


nu comunică cu mediul extern (cavitatea orală
sau tegument); fracturile ramului, condilului sau
coronoidei mandibulei;
• fracturi deschise sau compuse - focarul de
fractură comunică cu mediul extern; majoritatea
fracturilor corpului mandibular la pacienţii ,
dentaţi sunt deschise în cavitatea orală.
Clasificare după localizarea anatomică a
liniei de fractură
1. Fracturi ale corpului mandibular
• fracturi mediane ;
• fracturi paramediane;
• fracturi laterale ;

2. Fracturi ale unghiului mandibular:


• fracturi situate înaintea inserţiilor musculare;
• fracturi situate în plină masă musculară;

3. Fracturi ale ramului mandibular:


• fracturi verticale ;
• fracturi oblice;
• fracturi orizontale;

4. Fracturi ale condilului mandibular:


• fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) ;
• fracturi subcondiliene înalte (fracturile colului condilului);
• fracturile capului condilian(intracapsulare) ;

5. Fracturi ale apofizei coronoide.


Semne clinice comune
fracturilor de mandibulă
Examenul exooral

Inspecția pune în evidență urmatoarele modificari:


• Edemul părților moi;
• Ehimoze și hematoame;
• Excoriații și plăgi perimandibulare;
• Deformații faciale;
• Mișcări mandibulare anormale;
• Trismusul;
Palparea oferă date privind:
• Durerea;
• Parestezia sau anestezia;
• Deformarea și discontinuitatea osoasă;
• Mobilitatea patologică a mandibulei;
• Crepitațiile osoase;
• Diminuarea sau absența transmiterii durerilor;
Examenul endooral
Inspecția
• Sialoree;
• Halena fetidă;
• Spațierea interdentară marcată;
• Echimoze și hematoame la nivelul mucoasei cavitații bucale;
• Plagi la nivelul mucoasei fixe;
• Denivelarea arcadei dentare sau a crestei alveolare;
• Denivelarea în treaptă a planului de ocluzie (ocluzie în doi timpi);
• Mișcări mandibulare anormale;
Palparea
La palparea șanțurilor paramandibulare cercetam sensibilitatea și
contururile anormale ale procesului alveolar și vîrful crestei alveolare la edentați.

Tulburări funcționale
• Respiratorii;
• De fonație;
• Masticație;
• Deglutiție;
• Salivație.
Fracturile mediane (mediosimfizare)
• Linia de fractură este situată între cei doi incisivi centrali
inferiori, având traiect oblic descendent paramedian către
marginea bazilară;
• Plagă gingivală între cei doi incisivi centrali;
• Echimoze la nivelul fundului de sac vestibular frontal
inferior şi al mucoasei labiale inferioare, a planşeului bucal
anterior;
• La palpare, se percepe mobilitatea anormală a
fragmentelor;
• La fracturi cu deplasare - unul din fragmente apare
ascensionat iar celălalt coborît și lingualizat;
• Contact prematur pe fragmentul ascensionat și inocluzie pe
cel coborît;
Fracturile paramediane
(parasimfizare)
• Linia de fractură se situează paramedian, fie între incisivul
central şi cel lateral, fie între incisivul lateral şi canin, având
un traiect descendent parasimfizar către marginea bazilară;
• fracturi cu deplasare - fragmentul mic fiind tracţionat în sus
(de m. maseter şi m.temporal) şi înăuntru (de m.
pterigoidian), iar fragmentul mare în jos şi înapoi (de
musculatura suprahioidiană).
• ocluzie normală la nivelul fragmentului mic şi inocluzie
sagitală şi verticală pe fragmentul mare, mai ales în zona
anterioară;
• Spațierea interdentară a dinților limitrofi fracturii;
Fracturile laterale
• Linia de fractură se situează între faţa distală a caninului şi cea mezială a
molarului de minte, putând fi verticală sau oblică, cu un traiect
descendent către marginea bazilară;

• Fragmentul mic este tracţionat în sus, înainte şi eventual rotat în ax, cu


bascularea sa înăuntru sau în afară, sub acţiunea rezultantei forţelor
muşchilor ridicători;

• Fragmentul mare este deplasat în jos, înapoi şi către partea fracturată, sub
acţiunea musculaturii suprahioidiene;

• Hipoestezie sau anestezie în teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent


d'Alger).

• Inocluzie la nivelul fragmentului mare şi contact prematur ocluzal la nivelul


fragmentului mic.
Fracturile subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene)

• Linia de fractură are un traiect oblic de la incizura


sigmoidă la marginea posterioară a mandibulei,
aceasta fiind plasată sub inserţia m. pterigoidian
lateral;
• Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi înainte, sub
acţiunea m. pterigoidian lateral;
• Fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de
muşchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidian medial,
m. temporal), realizându-se scurtarea ramului
mandibular, cu devierea mentonului de partea
afectată;
• Ocluzia caracteristică "în doi timpi".
• Fracturile subcondiliene bilaterale determină ocluzie
deschisă anterioară (contact prematur pe grupul molar,
lateral, simetric sau nu).
Fracturile subcondiliene înalte (fractura colului condilian)

• Linia de fractură este localizată la nivelul colului condilian;


• Condilul este basculat înainte sau înapoi şi tracţionat înăuntru de
către m. pterigoidian lateral;
• Fragmentul mare este tracţionat în sus şi înapoi de musculatura
ridicătoare a mandibulei;
• Scurtarea ramului mandibular;
• Contact prematur la nivelul molarilor pe partea afectată, inocluzie
frontală şi laterală pe partea opusă;
• Ocluzie în doi timpi;
• Devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturată.
• Durerea la palparea regiunii preauriculare şi a conductului auditiv
extern ;
• Lipsa transmiterii mişcărilor condiliene la examenul clinic palpator al
A.T.M.
• În fractura dublă a colului condilian se produce scurtarea ramului
mandibular bilateral; cu contacte premature molare bilaterale şi
ocluzie deschisă frontală marcată
Fracturile capului condilian (intracapsulare)

• Interesează strict porţiunea intraarticulară a


condilului mandibular, fiind fracturi indirecte, prin
tasare, în urma unui impact vertical pe unghiul
mandibular sau prin lovitură pe menton.
• zdrobiri ale capului condilian, care dau naştere de
fapt unor fracturi cominutive, cu fragmente
multiple, nedetaşate, care distrug suprafaţa
articulară a condilului, capsula articulară
rămânând de regulă integră.
• tulburările de ocluzie - absente sau reduse.
Manevrele Lebourg
Aceste manevre au un caracter orientativ în stabilirea
diagnosticului şi constau în depistarea punctelor dureroase de la
nivelul focarelor de fractură prin presiune exercitată indirect pe
mandibulă, la distanţă de focar:

• la presiunea sagitală pe menton apare durere la nivelul focarului de


fractură în cazul fracturilor unghiului, ramului sau condilului
mandibular;
• la presiune bilaterală transversală către medial pe unghiurile
mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractură în cazul
fracturilor corpului mandibular (mediane, paramediane sau laterale);
• la presiune bilaterală verticală pe unghiurile mandibulare, apare
durere la nivelul focarului de fractură în cazul fracturilor de ram sau
condil mandibular.
Diagnosticul
Se stabilește în baza examenului clinic
(90%) și examenului paraclinic:

• OPG
• Radiografia mandibulei “en face”
• TC
• RMN
TRATAMENTUL
1. Conservativ ortopedic – se aplică atele la
ambele maxilare și blocaj intermaxilar rigid sau
elastic;
2. Chirurghical (osteosinteza)
Prin acces endooral, exooral sau mixt:
• De menținere - cu fir metalic;
• Stabilă – cu o miniplacă din titan;
Blocajul intermaxilar se menține 28 de zile;
• Funcțional – stabilă – cu două miniplăci în fiecare
focar de fractură;
Blocajul intermaxilar se menține 2-3 zile.
Complicatiile fracturii
mandibulei
• Complicatii immediate
• Complicatii secundare
• Complicatii tardive
Complicatii imediate
Complicatiile immediate sint de regula urgente vitale
sinecesita o interventie terapeutica de urgenta.
• Asixia constituie primul mecanizm prin care traumatizatul isi
poate pierde viata in primele minute sau ore dupa
trumatism.
Nazo si orofaringele pot fi ingustate sau obstruate prin:
Prezenta corpilor straini rezultati din deplasarea spre posterior a
unor eschile osoase,dinti sxpulzat,fragmente proteze
3. Singele sau cheaguri mari de singe sau saliva,blocate in oro si
nazofaringe la traumatizatii comatosi,fara reflex de tuse sau
imposibilitate de a-si gasi o pozitie delicva pentru a le
elimina
Arbole bronsic poate fi obstruat in citeva minute prin
scurgerea lenta,incontrolabila prin inspir inconstient a unei
cantitati mari de singe rezultata prin ruperea marilor vase
ale masivului facial,se blocheaza chiar arborele
traheobronsic provocind insuficienta respiratorie acuta cu
toate consecintele ce decurg.
Socul hemoragic

• Hemoragia constituie un simptom fregvent la fracturile de etaj mijlociu.


• Hemoragia cu pierdera sanguina de pina la 10%(circa 500ml)este
compensata de catre organism,cea de 10-25%(cira 500-1250ml)poate
produce soc hemoragic usor;cea de peste25-35%(circa 1200-
1800ml)produce soc de severitate medie, iar pierderea a mai mult de 35%
genereaza un soc grav ce se manifesta prin tahicardie (peste 120bati\min,
extremitati reci, cianotice, anurie
• In fracturile de masiv facial hemoragia “grava” este rara.
• Se intilneste fregvent in fracturile cerebro-faciale,transversale inalte,in
dislocari multiple ale fetei sau fracturile cominutive ale masivului facial
• Se datoreste rupturiii marilor vase
etmoidale,nazo-palatine sau de maxilara
interna.Riscante sint si hemoragiile in
cantitate mica si de lunga
durata,ascunse,neexteriorizate si care iau
calea esofagiana sau traheala.Pot provoca
blocaj al arborelui respirator sau soc
hemoragic
Complicatii secundare

• Se datoresc contaminarii focarului de


fractura cu flora microbiana din mediul
exterior, posibila in fracturile deschise la
tegumente, in cavitatea orala, prin ruperea
mucoasei acoperitoare.
Complicatii tardive
• Consolidarea vicioasa
Consecintele consolidarii vicioase:
1. Tulburari de ocluzie
2. Tulbirari cosmetice
• Hipoestezie, anestezie, nevralgie
• Blocarea deschiderii cavitatii bucale
• Pseudoartroza
Consolidarea întîrziată
• Constricția mandibulei
• Anchiloza extra-articulara coronoida-zigomatica.
Fractură oblică de corp mandibular stâng, cu deplasare — aspect
radiologic preoperator.
Osteosinteza funcţional - stabilă cu două miniplăci în regiunea corpului
mandibular pe stânga.
Fractură dublă de mandibulă, corp bilateral — imagine
radiologică preoperator cu persitența unui diastazis favorizat de
edentația terminală dreaptă.
Fractură dublă de mandibulă, corp bilateral — aspect introperator după reducerea fracturii si
contenția fragmentelor cu miniplăcuțe de osteosinteză și șuruburi monocorticale

Fractură de corp mandibular pe drepta — aspect clinic intraoperator, după aplicarea


miniplăcuțelor de osteosinteză
Fractură dublă de mandibulă parasimfizară dreaptă și de unghi
stâng — aspect radiologic la prezentare
Fractură dublă de mandibulă (parasimfizară dreaptă și de unghi stâng) — aspect
radiologic după realizarea osteosintezei cu miniplăcuțe și șuruburi.
Fractură dublă de mandibulă - paramediană pe dreapta cu deplasare și
regiunea condiliană pe stînga
Osteosinteza cu o miniplacă din titan
acces endooral
Fractură dublă de mandibulă - paramediană pe dreapta cu deplasare și regiunea condiliană pe
stînga – aspect radiologic după realizarea osteosintezei cu o miniplacă și șuruburi.
Fractură paramediană de mandibulă la un edentat subtotal cu dinți
restanți prezenți în focarul de fractură — aspect radiologic preoperator
Fractură paramediană de mandibulă la un edentat subtotal cu
dinți restanți prezenți în focarul de fractură — aspect radiologic
postoperator
Fractură în regiunea unghiului
mandibular pe stînga cu deplasare
Osteosinteza
cu o
miniplacă
din titan
prin acces
endobucal.
Extracția
dintelui 3.8.
Radiografia pastoperator
Fractura subcondiliană joasă pe stînga
cu deplasare

OPR Rx.mandibulei“en face”


Fractura procesului condilian pe dreapta cu luxaţia lui şi deplasare pronunţată spre intern.
Rg-fia pacientei X în dinamică: postoperator la 1 lună(A), la 6 luni(B), la 1 an(C), la 2 ani(D)

A B

C D
Fig.1. Osteotomia verticală de ram. Fig.2. Sinteza condilului cu șurub.

Fig.3 Sinteza
condilului cu
miniplacă.
Fig.3. Fixarea cu 2 miniplăci liniare Fig.4. Fixarea cu o miniplacă în X
Fractură subcondiliana joasă pe
dreapta
Osteosinteza asistată –
endoscopic.
Osteosinteza cu capsă
1 – reducerea fragmentelor
osoase;
2,3 – formarea orificiilor
pentru aplicarea capsei;
4 – imobilizarea
fragmentelor cu ajutorul
capsei.
Ortopantomografie postoperator
Bibliografie:

• G. Timoșca, C. Burlibașa „Chirurgie buco-maxilo-faciala”


• C. Burlibașa „Chirurgie buco-maxilo-faciala”
• Alexandru Bucur „Compendiu de chirurgie oro-maxilo-
faciala” volumul II
• Dumitru Sîrbu “CONDUITA ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR
CU FRACTURI DE MANDIBULĂ”(Recomandare metodică)
• Materialele cursurilor.
• http://stsvv.livejournal.com/49214.html
• http://hirstom.ru/neognestrelnie-povrezhdeniya chlo/perelomi-nizhney-cheliusti
• http://www.endostom.ru/for-doctors/methodics/endoskopicheski-assistirovannyj-osteosintez-perelomov-
vetvi-i-myshhelkovogo-otrostka-nizhnej-chelyus.html