Sunteți pe pagina 1din 36

Definiţie

 LES este o boală inflamatorie cronică


multisistemică, de etiologie probabil
autoimună, manifestată prin:

 semne clinice şi biologice variate

 producţie de anticorpi antinucleari


Generalităţi

 boală rară

 cu predominanţă la femei (8/1 - 13/1)

 vârstă: 20-40 ani (16-55 ani)


Etiologia
Necunoscută! Plurifactorială

 1. Predispoziţia genetică
- agregarea familială
- gemeni monozigoţi – concordanţă 30-50%
- HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-A1, HLA-A8, genele complementului

 2. Factorii hormonali
- explică incidenţa mai mare la femei
- estrogenii, contraceptive
 3. Factorii de mediu
- radiaţii UV (soarele!!)

- agenţi infecţioşi (virale, superantigene microbiene)

- medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida etc.


(posibilitate de reversibilitate)

-superantigenele (grup de toxine microbiene ce activează


LT, LB, fără intermediul celulelor prezentatoare de Ag)
1. Anomalii imune

- hiperreactivitatea LB şi creşterea raportului LTh (CD4+)/LTs (CD8+)

- AAN la peste 95% dintre pacienţi

- specifici în LES sunt atc anti ADNds

- alţi autoanticorpi
Autoanticorpi- heterogeni- antinucleari
- anticitoplasmatici

- AAN (95%):- anti ADN dublu catenar (specifici LES)


- anti ARN
- anti nucleoproteine
- anti histone
- Contra unor antigene nucleare extractibile (Sm)
- Atc anti SSA (anti-Ro), SSB (anti-La)
- Atc anti celule sanguine circulante
- Alţii: - anti coagulanţi circulanţi
- anti cardiolipină etc.
Morfopatologia
Inflamaţie cronică de natură imună, sistemică
 Rinichi (GN) de diverse tipuri
 Vasele sanguine: arteriole, venule, capilare
 Articulaţii: sinovită exsudativă
 Seroase: pleură, pericard, peritoneu
 SN: infarcte, hemoragii
 Splină, ganglioni limfatici
 Cord: miocard, endocard (Liebman-Sacks), pericard, coronare
 Tegumente

Leziunile histologice caracteristice:


- corpii hematoxilinici (nuclei degradaţi din celule distruse) =
echivalentul tisular al celulei LE (coloraţie roşie cu hematoxilină)
- necroză fibrinoidă şi fibrinoidul - material amorf eozinofil
1

Tabloul clinic
 I. Debutul (acut/insidios)

- femeie tânără, după expunere la soare, infecţii, vaccinări,


sarcină

- febră/subfebrilităţi, astenie, scădere ponderală, anorexie

- artralgii, artrite, leziuni cutanate

- 1/3 dintre cazuri: debut acut cu serozite, purpură


trombocitopenică, tulburări neuropsihice
2
II. Perioada de stare
1. Sindromul febril (>37→40 grade Celsius), orice curbă febrilă:
 constant
 neinfluenţat de antitermice si antibiotice, ↓ glucocorticoizi
2. Manifestările cutaneo-mucoase
a.) acute
 eritem in fluture (“vespertilio”): malar, nas, fără şanţ nazolabial
 fotosensibilitatea – faţă, gât (zone cu expunere la soare)

b.)  leziunile subacute: eritematoase → papuloscuamoase


 leziunile discoide: eritem → hiperkeratoză → atrofie
 leziuni vasculitice: aspecte variabile (purpură, eritem, ulceraţii degete,
erupţii urticariene)
 fenomen Raynaud, livedo reticularis
 alopecie tranzitorie sau permanentă
 leziuni ale mucoaselor: peteşii, ulceraţii nedureroase pe palatul dur şi
moale, sept nazal, dureroase sau nedureroase
3
3. Manifestările osteo-articulare şi musculare
 artrită (95%): frecvent simetrică, articulaţii mici, cot, pumni şi
mâini, adesea reversibilă, uneori cu deformări; redoare
matinală (minute)
 afectarea osoasă: necroză aseptică a capului femural
(vasculită, corticoterapie), osteoporoză
 mialgii, astenie musculară

4. Poliserozita
 pleurezie (30%): bilaterală, exsudat în cantitate mică, biopsie
cu corpi hematoxilinici
 pericardită
 peritonită: rar (dureri abdominale, vărsături)
4

5. Semnele renale (50%)


 proteinurie: <1g ---->3 g/24 ore
 hematurie
 azotemie
 HTA

Morfologic:
 GN mezangială, proliferativă focală sau difuză,
membranoasă

 Scleroză gomerulară
5

6. Manifestările cardiovasculare

 pericardită
 miocardită: tahicardie neexplicată de febră sau anemie
 insuficienţă cardiacă: produsă prin miocardită, HTA
 endocardită verucoasă Libman-Sacks (VM)
 afectarea coronarelor (ATS, vasculite)
 vasculită: ulceraţii tegumentare, purpură, nevrite (vasa
nervorum), tromboze arteriale şi venoase, tromboflebite
recurente
6
7. Simptomele pulmonare
 pneumonia acută lupică: febră, dispnee, tuse, hemoptizii, infiltrate
bazale sau atelectazii (mimează o pneumonie infecţioasă)
 pneumonia cronică lupică: asimptomatică (rar dispnee, tuse,
cianoză, raluri subcrepitante), dar cu inflitrate difuze ale bazelor
pulmonare

8. Manifestările neurologice şi tulburările psihice (30%)


 tulburări neurologice: convulsii localizate/generalizate, cefalee
severă, neuropatii periferice, afectarea nervilor cranieni, meningita
aseptică limfocitară
 tulburări psihice: psihoze, sindrom organic cerebral
7

9. Manifestările oculare
 corpii citoizi (vasculita capilarelor retiniene)
 keratoconjunctivita sicca (10%)

10. Simptomele digestive


 anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale (peritoneu +
arterită mezenterică)
 hepatomegalie (30%)
 splenomegalie (leziuni arteriolare sau infarcte splenice)

11. Adenopatiile
eritem in fluture (“vespertilio”)
Lupus discoid
Explorările paraclinice
I. Investigaţiile imunologice
1. AAN - detectaţi prin imunofluorescenţă, imunoabsorbţie-
ELISA, imunoprecipitare
- anti ADN şi histone → IF omogenă
- anti ADNs → IF inelară
- alţii: → IF pătată, nucleolară
2. Alti anticorpi: antieritrocitari, antitrombocitari, antilimfocitari, antifosfolipidici
3. Gamaglobulinele ↑

4. CIC şi crioglobulinele ↑
5. Complementul şi fracţiile sale (C3 mai ales) ↓
Formarea celulei LE
 Celula LE = PMN neutrofil cu nucleu împins la periferie de o
masă mare, omogenă (colorată în roşu cu eozină), care este
nucleul denaturat şi fagocitat al altui leucocit (corp
hematoxilinic)
 Timpul 1 (specific): AAN se fixează pe nucleii unor PMN şi îi
modifică  ruperea citoplasmei  expulzarea unei mase
nucleare omogene (corpul LE)
 Timpul 2 (fenomenul rozetelor): PMN se dispun în jurul
corpului LE formând o rozetă

 Timpul 3 (formarea celulei LE): una dintre PMN rozetei


fagocitează corpul LE devenind celula LE
Celula lupică
Explorările paraclinice
 II. Teste hematologice
1. Anemia (hemoliză, infecţii, IRC), T Coombs +
2. Leucopenia (<4000/mm3) cu limfopenie (atc limfocitotoxici),
rareori leucocitoză
3. Trombocitopenia (autoimun) (<100.000/mm3)
4. Anomalii ale coagulării (din cauza anticoprilor circulanţi)

 III. Teste inflamatorii


- VSH, fibrinogen, alfa2- globuline
- proteina C reactivă are valori normale
Criteriile ACR (1982) pentru diagnosticul LES
Criteriu Definirea criteriului
1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau în relief, pe suprafeţele malare,
respectând şanţul nazo-labial
2. Lupus discoid Plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu obstruarea
foliculilor, uneori atrofie cicatriceală pe leziuni vechi
3. Fotosensibilitate Rash cutanat după expunere la soare, observat de medic/pacient

4. Ulceraţii orale Ulceraţii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase,


observate de medic
5. Artrită Artrită neerozivă, afectând două sau mai multe articulaţii
periferice, caracterizată prin durere, tumefacţie sau exsudat
6. Serozite a) Pleurită, istoric de durere pleurală sau frecătură pleurală
ascultată de medic sau revărsat pleural sau
b) Pericardită, afirmată pe ECG, prin frecătură pericardică sau
prin identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renală a) Proteinurie persistentă peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+,
dacă nu se poate determina cantitativ sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloşi, tubulari, micşti)
8. Afectare a) Convulsii, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor
neurologică cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii) sau
b) Psihoză, în absenţa medicaţiei responsabile sau a unor
cauze metabolice (uremie, cetoacidoză, diselectrolitemii)
9. Afectare a) Anemie hemolitică cu reticulocitoză sau
hematologică b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinări
sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinări
sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzată de medicaţie
10. Anomalii a) Celule LE prezente sau
imunologice b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau
c) prezenţa de anticorpi anti-Sm sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puţin 6 luni
11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinaţi prin imunofluorescenţă sau
antinucleari altă tehnică, în absenţa medicamentelor ce pot induce LES
Diagnostic pozitiv = minim 4
criterii

(simultan sau succesiv)


Formele clinice
 1. Lupusul latent sau incomplet

 2. Lupusul indus medicamentos


- mai frecvent intâlnit la acetilatorii lenţi
- medicamente: hidralazina, procainamida,
izoniazida, clorpromazina, alfametildopa
- prezinta anticorpi antihistone
Diagnosticul diferenţial
1. Poliartrita reumatoidă: AAN aprox. 10%
2. Alte colagenoze (SD, PM, vasculite sistemice)
3. Suferinţe dermatologice
- porfirie (fotosensibilitate, manifestări hepatice,
neurologice)
4. Infecţii
- endocardită bacteriană, pleuropericardtiă,
pneumopatii, TBC, HIV)
5. Boli psihiatrice (epilepsie, psihoze)
6. Nefropatii diverse
Evoluţia şi prognosticul
 Boală foarte gravă!

 Acutizări şi remisiuni

 70% → 10 ani

 Deces prin insuficienţă renală, complicaţii


vasculare şi infecţii
Tratamentul

 Obiectiv: prevenirea leziunilor organice


grave (SN, cord, rinichi)

 I. Măsuri generale
- interzicerea expunerii la soare şi alte surse de UV
- evitarea medicamentelor ce pot induce LES
- evitarea infecţiilor bacteriene şi virale
 II. Medicamentos
Anomaliile biologice fără semne clinice nu se
tratează!
1. AINS: în forme uşoare
2. Antimalarice de sinteză – rareori astăzi: forme uşoare
articulare şi cutanate
- hidroxiclorochină: 400-600 mg/zi
3. Corticoterapie orală, iv
- prednison 0,5-2mg/kgc/24h, metilprednisolon 1g/zi iv, de lungă
durată
4. Imunosupresoare – în cazuri rezistente la
corticosteroizi
- ciclofosfamida oral: 1,5-2,5 mg/kgc/zi, iv: 1 g/lună, 6-12 luni,
azatioprina 1-2,5 mg/kgc/zi, methotrexat 10-25 mg, 1
dată/săptămână, ciclosporina A, clorambucil
a - iniţial b - după corticoterapie
Alte modalităţi terapeutice

 1. Plasmafereza – curăţirea sângelui de


complexe imune circulante, AAN,
crioglobuline

2. Anticorpi monoclonali anti CD4+

3. Tratamentul complicaţiilor