HISTORIA CLÍNICA

DR. OCTAVIO LÓPEZ PAREDES.

PSIQUIATRA
HISTORIA CLÍNICA

• Anamnesis
• Examen Físico
• Laboratorio e Imágenes
Anamnesis

• Datos Personales • Antecedentes Personales No

• Síntoma Principal / Motivo de Patológicos
Consulta • Antecedentes Personales Patológicos
• Historia de la Enfermedad Actual • Antecedentes Familiares
• Datos de Importancia Psiquiátricos
• Funciones Orgánicas Generales • Antecedentes Personales
Psiquiátricos
• Interrogatorio por Órganos Aparatos y • Ambiente Social
Sistemas
• Antecedentes Familiares No • Otros Antecedentes
Patológicos
• Antecedentes Familiares Patológicos
Datos Generales:

• Datos del Paciente

• Datos Administrativos
• Datos del Contacto
Datos Generales del Paciente:

• Nombre • Ocupación
• Edad • Nacionalidad
• Sexo • Fecha y Lugar de Nacimiento
• Raza • Lugar de Procedencia
• Religión • Lugar de Residencia
• Estado Civil • Informante (relación con el px)
• Escolaridad • Historiador, fecha, lugar y hora
• Profesión u óficio de la elaboración de la
historia.
Datos Generales:

ADMINISTRATIVOS: CONTACTO
• # de Expediente • Persona a contactar
• # de Identidad • Relación con el paciente
• Fecha de Ingreso • Dirección
• Sala • Teléfono
• Móvil
• Cama #
• Emisora que escucha/noticiero
• Email/red social
SINTOMA PRINCIPAL VS MOTIVO DE CONSULTA

SP
• Es dado por el médico
• Es lo más importante por el
médico
• Su objetivo es diagnóstico
• 1 a 5 síntomas
• Lenguaje técnico
MC
• Es dado por el paciente
• Es lo más importante para el
paciente
• Su objetivo es terapeutico
• Generalmente es 1
• Lenguaje coloquial
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

• Cronicidad, • Periodicidad
• Localización • Factores Precipitantes
• Irradiación • Factores Agravantes
• Cantidad • Factores Calmantes
• Calidad • Síntomas Concomitantes
DATOS DE IMPORTANCIA:

• FECHA DE PRIMER CONTACTO

• DIAGNÓSTICOS PREVIOS
• NUMERO DE INGRESOS
• DÍAS DE ESTANCIA
• FRECUENCIA DE ASISTENCIA A CONSULTA EXTERNA
• TRATAMIENTOS RECIBIDOS
• ULTIMOS EXAMENES
• ULTIMA EVALUCIÓN
• ULTIMAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
• LÍNEA DE VIDA
Línea de Vida

• Episodio • Recaída
• Recuperación • Recurrencia
• Respuesta
• Remisión
• Parcial
• Completa
• Respuesta
• Parcial
• Completa
FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES:

• SUEÑO  ANTES
• APETITO  DURANTE
• SED  ACTUAL
• MICCIÓN  OBSERVACION
• DEFECACIÓN
INTERROGATORIO POR ÓRGANOS APARATOS Y
SISTEMAS (IOAS):
• CABEZA • GENITAL
• OJOS • URINARIO
• OIDOS • PIEL Y FANERAS
• O.R.L. • OSTEOMIOARTICULAR
• CUELLO • ENDOCRINO
• TORAX Y ESPALDA • HEMATICO
• CARDIACO • LINFATICO
• RESPIRATORIO • NEUROLOGICO
• GASTROINTESTINAL • MENTAL
Antecedentes Familiares No Patológicos:

• Madre • Edad
• Padre • Ocupación
• Hermanos • Escolaridad
• Pareja • Hábitos
• Hijos • Situación Económica
• Actitudes y Relación con el Px.
• Familiograma • Enfermedades MNP y PSIQ.
• Tipo de Familia
Antecedentes Familiares Patológicos

• Enfermedades Crónicas No Transmisibles: EPOC, HTA, DM2, etc.

• Enfermedades Infecciosas Peligrosas: Tuberculosis, histaplasmosis,
SIDA, etc.
• Enfermedades Neurológicas: Demencia, Síndrome Confusional
Agudo, Epilepsia, etc.
• Enfermedades Mentales: Esquizofrenia, Trastorno bipolar,
Depresión, Adicciones, etc.
Antecedentes Personales No Patológicos:

• Prenatales • Historia Sexual

• Natales • Trabajo
• Postnatales • Escolaridad
• Desarrollo psicomotor • Hábitos nocivos
• Rasgos del Desarrollo
• Antecedentes legales
• Abuso Sexual
• Antecedentes migratorios
• Violencia
• Personalidad Previa
• Historia Gineco - Obstetrica
APnP

Prenatal Natales Postnatales

Embarazo deseado
Enfermedades durante el embarazo
Tratamiento recibidos durante el
embarazo
Amenazas de aborto
Duración del embarazo
Parto atendido por: Peso al nacer
Parto espontáneo o inducido Talla al nacer
Utilización de fórceps APGAR al nacer
Parto vaginal o abdominal Coloración al nacer
Estadía hospitalaria
Necesito incubadora
Lactancia materna
Destete
Ablactación
APnP

Desarrollo Rasgos del

Psicomotor Desarrollo Abuso Sexual
Edades: Edad de conrol de esfínteres ¿Si o no?
 Sostuvo la cabeza Onicofagia Conocido o desconocido
 Se sentó Succión del Pulgar Una vez o varias veces
 Se paró Pica ¿Hace cuanto?
Berrinches
 Caminó Puso denuncia
Pesadillas
 Primeras palabras Sabe la familia
Terrores nocturnos
Visito a médico sin fronteras
Sonambulismo
Hubo consecuencias
Tics
Fobias
Ansiedad de separación
Incapacidad para mantenerse
quieto
APnP

Violencia H.G.O. Historia Sexual

Psicologica Menarca Inicio de la vida sexual
Física Ciclos menstruales Numero de parejas sexuales
Sexual Climaterio Prácticas sexuales
Patrimonial Menopausia Preferencia sexual
Hace cuanto Gestas, partos, abortos, cesareas, Orientación sexual
hijos vivos, hijos muertos, obitos.
¿Por quien? Masturbación
Fecha de Ultima menstruación
Disfunciones
Fecha de ultimo parto
Parafilias
APnP

Historia Laboral Historia Académica Hábitos Nocivos

Tipo de trabajo Edad de inición de la educación Inicio del consumo de la sustancia
Nivel de satisfacción Último curso grado aprobado Droga de inicio
Nivel de estrés Carrera escogida Droga preferida
Cambios laborales Estudia actualmente Droga problema
 Trabajo anterior En caso de que no estudie: Periodo de abstinencia
 Duración  Volverá a estudiar
 Forma de salida  Cuando volverá a estudiar
 Tiempo desempleado  Porque dejo de estudiar
 ¿Por qué lo dejo?
Antecedentes Antecedente
Legales Migratorios Personalidad Previa
Detenido o Preso Propio Preguntas descritas.
Porque Hace cuanto
Migración ilegal
Hace cuanto
Deportación
Resolución
Problemas durante el viaje

Familiares
Quien
Hace cuanto
Como se siente.
Personalidad Previa

Dependiente: Paranoide:
• “¿Ha sido usted inseguro de sí • “¿Ha sido desconfiado con las
mismo?”
• “¿Ha sido inseguro para tomar personas?”
decisiones?” • “¿Ha sido celoso con su
• “¿Le ha preocupado ser abandonado? cónyuge, pareja o novio?
• “¿Se ha sentido incapaz de
cuidarse?” • “¿Ha sido muy rencoroso?”
• “¿Ha tenido experiencia de
separación de un ser querido y como
ha sido su reacción?”
Personalidad Previa
Esquizoide
• “¿Le ha molestado hacer
actividades laborales y
recreativas con otras personas?”
• “¿Ha sido usted una persona
solitaria?”
• ¿Emocionalmente ha sido frío e
incapaz de expresar
sentimientos?”
Borderline, límite
• “¿Ha tenido atracones de comida que lo han hecho
sentirse culpable?”
• “¿Ha tenido gastos innecesarios que luego se
arrepiente?”
• “¿Ha tenido tendencia a abusar de alcohol u otras
drogas?”
• “¿Tiende a conducir su automóvil en forma temeraria?
• “¿Ha presentado tendencia a tener relaciones sexuales
con distintas parejas?”
• “¿Sus relaciones de pareja han sido inestables?”
• “¿Le ha sido difícil controlar la ira?”
• “¿Ha presentado intentos o amenazas de suicidio o de
automutilación?
Personalidad Previa
Evitativo:
• “¿Tiene tendencia a evitar
trabajos o actividades que
implique contacto personal por
miedo al rechazo o hacer el
ridículo?”
• “¿Le ha sido difícil entablar
relaciones personales sino tiene
la seguridad de ser aceptado?”
• “¿Le ha costado aceptar los
fracasos o recibir críticas?”
Obsesivo-Compulsivo
• “¿Ha sido usted
exageradamente ordenado,
perfeccionista o recto?”
• “Cuando ha tomado
decisiones, ¿se han presentado
muchas dudas y ha tomado
precauciones excesivas?”
Personalidad Previa

Antisocial
• “¿Ha sido el paciente cruel y
despreocupado con los sentimientos
de los demás?”
• “¿Ha sido irresponsable y no respeta
las normas y reglas de convivencia
social?”
• “¿Ha sido agresivo?”
• “¿Ha tenido problemas frecuentes
con la autoridad (familiar, escolar,
militar, judicial)?”
Antecedentes Personales Patológicos.

• Antecedentes de Patologías:
• Enfermedades Infecciosas Importantes
• Enfermedades Crónicas No Transmisibles
• Enfermedades Neurológicas
• Antecedentes Inmuno – Alergicos:
• Tipo y rH
• Sensibilidades (medicamentos, polvo, polen, comidas y animales).
• Antecedentes Hospitalarios / Traumáticos /Quirúrgicos.
Enfermedades Infecciosas Transmisibles

• Tuberculosis
• Histoplasmosis
• Toxoplasmosis
• Sifilis
• SIDA/VIH
• Hepatitis B
• Criptocococis
Enfermedades Crónicas No Transmisibles

• Hipertensión Arterial
• Asma Bronquial
• EPOC
• Diabetes Mellitus
• Enfermedades tiroideas
• Cancer
• Cushing
• Addison
Enfermedades Neurológicas

• Demencias
• Síndrome confusional agudo
• Epilepsia
• Parkinson
• Pick
• Alz Heimer
• E.C.V.
• Tumores
• Lumbalgia
• Cefaleas (migraña, en racimos).
AHxTxQx

Hospitalarios. Traumáticos Quirúrgicos

Hospitalizaciones. Fracturas Para cada cirugía:
Para cada uno: Esguinces Fecha
 Motivo Luxaciones Tiempo de estadía
 Tiempo de estadia Fisuras Motivo de la cirugía
 Diagnóstico Traumas de alto impacto Tiempo de incapacidad
 Tratamiento recibido Traumas incapacitantes Tipo de anestesia
 Resolución del cuadro Amputaciones Resolución de la cirugía
Antecedentes Familiares Psiquiátricos.

• Algún familiar ha tenido:

• Consumo de alcohol
• Consumo de drogas
• Esquizofrenia
• Trastorno Bipolar
• Depresión
• Ansiedad
• Insomnio
• Bulimia / Anorexia
• Intento suicida
Antecedentes Personales Psiquiátricos:

• Trastornos psiquiátricos en la infancia.

• Trastornos psiquiátricos en la adolescencia.
• Trastornos psiquiátricos actuales.
• Hospitalizaciones previas
• Tratamientos anteriores y actuales.
• Intentos suicidas.
Ambiente Social

• Piso • Luz eléctrica

• Techo
• Agua
• Deposición de excretas
• Numero de personas que viven en
la casa
• Numero de cuartos
• Hacinamiento
• Jefe de Familia
• Ingreso familiar aproximado
• Telefonía
• Tren de aseo
• Numero de personas que
trabajan.
• Numero de personas que
estudian.
• Numero de NINIs
• Patrimonio familiar:
• Casa, carro, estufa eléctrica,
refrigeradora, televisor, radio.
Otros antecedentes.

• Negligencia y Abandono Y06

• Malos tratos psíquicos.
• Tortura.
• Explotación Laboral.
• Secuestro.
• Presencia de Homicidios.
Examen Físico.

• Apariencia General • SIGNOS VITALES:

• Signos Vitales • PA
• FC
• Medidas Antropométricas • Pulso
• Revisión por Órganos Aparatos y • Temperatura
sistemas. • FR
• Examen Neurológico • Oximetría

• Examen Mental • MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

• Peso
• Talla
• PC
• Pab
• PTorax
Examen Físico:

• ROAS • Examen Neurológico:

• Inspección • Apariencia General
• Palpación • Glasgow o Conciencia
• Percusión • Lateralidad Manual
• Auscultación • Pares Craneales
• Medición • Marcha
• Comparación • Tono, fuerza, sensibilidad,
motricidad y R.O.T.
• Signos específicos:
• Meníngeos
• Cerebelosos
• Ciáticos
• FCS
Examen Mental.

• Apariencia General
• Actitud general
• Observaciones específicas
• Examen Segmentario
• Funciones corticales Superiores
• Funciones ejecutivas
• Funciones del Yo.
Apariencia General

• Sexo
• Concordancia entre edad aparente y cronológica
• Raza
• Estado general
• Estado nutricional
• Estado higiénico
• Biotipo
• Vestimenta
• Intra/extra hospitalaria
• Bien utilizada
• Congruente con el clima
Actitud General

• Actitud del paciente ante el observador:

• Asiste voluntariamente o es traído a la fuerza
• Cooperador  Servicial
• Indiferente  Jocoso
• Amedrentado  Seductor
• Amenazante  Retraído
• Hostil  Mutista
• Evasivo  Sarcástico
• Carismático
Observaciones Especificas:

• Donde se realiza la exploración

• Hay privacidad
• Paciente solo o acompañado
Examen Segmentario:

• Conciencia • Espacial
• Corporal
• Atención • Geográfica
• Inatención unilateral
• Extinción sensorial • Memoria:
• Memoria de trabajo
• Orientación • Memoria episódica
• General • Memoria semántica
• Tiempo
• Memoria procedimental
• Lugar
• Persona
• Memoria afectiva
• Autopsíquica • Confabulación
• Alopsíquica • Deja vu
• Jamais vu
Examen Segmentario

• Abstracción: • Percepción
• Semejanzas • Hiperpercepción
• Diferencias • Hipopercepción
• Apercepción
• Refranes
• Ilusiones (VAGOT)
• Asociación laxa
• Alucinaciones (VAGOT CIHICE)
• Concretismo
• Conducta Motora
• Sensopercepción: • Mímica Facial
• Sensorio: • Mímica motora general
• Hipoestesias • Comportamientos especiales
• Anestesia • Negativismo
• Hiperestesia • Afecto
• Parestesia • Mímica facial
• Disestesias • Actitud
• Conducta
• Expresión verbal
NEGATIVISMO

• Reacción general y postura: • Reactividad al entorno

• Actitud voluntaria o pasiva • Reacciones musculares
• Posturas voluntarias
• Reacción a posturas incomodas • Respuesta emocional
• Conducta hacia el médico, • Lenguaje
familiares y otros.
• Actos espontáneos. • Escritura
• Cambio de la actitud.
• Expresión facial.
• Ojos.
Examen Segmentario

• Pensamiento:
• Forma
• Curso
• Contenido
• Control
• Insight (##/VI)
• Juicio
Funciones Corticales Superiores

• Lenguaje • Habilidad viso-espacial

• Fasias • Calculia
• Nomia
• Lexia
• Grafia
• Gnosia
• Musia
• Praxia
Funciones Ejecutivas

• Memoria de Trabajo
• Iniciativa, volición y Creatividad
• Capacidad de Planificación y Organización
• Fluidez y Flexibilidad
• Proceso de Monitoreo y Control Ambulatorio
Funciones del YO

• Dimensiones
• Realidad – Irrealidad
• Actividad Pasiva del YO
• Adhesividad – Evitación
• Dependencia - Independencia