BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ

OBSTRUCTIVĂ

Conf. Dr. Nini Gheorghe

Universitatea de Vest “V.Goldiş” Arad

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară Arad
Secţia Clinică Pneumologie Arad
 Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este

O boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian
care este incomplet reversibilă
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă
şi asociată cu un răspuns inflamator anormal
al plămânilor la particule şi gaze nocive.
.
 Bronşita Cronică

= tuse + expectoraţie:
în majoritatea zilelor

> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv

fără altă cauză

= termen CLINIC util

 Emfizemul Pulmonar

= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene distal de

bronşiola terminală, cu distrucţie a pereţilor
centroacinar (bronhiole respiratorii)
• panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

 Factori de risc
Fumatul de tigarete: este cel mai important factor de risc pentru BPOC.
Pipa, trabucul si alte tipuri de fumat populare in alte tari sunt de
asemenea factori de risc pentru BPOC. In orice situatie posibila indivizii
care fumeaza trebuie sfatuiti sa opreasca fumatul.
Alte cauze documentate:
Noxe din mediu: prafuri si vapori iritanti, fumuri - cand expunerile
sunt suficient de intense sau prelungite
Poluarea aerului de interior provenit de la conbustibilul folosit pentru
gatit sau incalzit, in spatii insuficient ventilate
Poluarea aerului de exterior - adauga un plus de incarcatura de
particule inhalatem, rol incomplet inteles
Expunerea pasiva la fumul de tigara contribuie la BPOC
Infectiile respiratorii in prima copilarie sunt asociate cu reducerea
functiei pulmonare si si cresterea simptomelor respiratorii la maturitate.
 Factori de risc

Gazdă: Mediu (expuneri):

deficitul de alfa1-antitripsină fumul de tutun

hiperreactivitatea bronşică
dezvoltarea plămânului
pulberi şi gaze ocupaţinale
poluare casnică
poluare de exterior
infecţii
status socio-economic
•

•
 Morfopatologia BPOC

• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase

• Bronsiolita cu cresterea macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T

• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene

• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor
aeriene
 Fiziopatologia BPOC

 Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară

 Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie

 Anomalii ale schimbului gazos

 Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic (+

policitemie secundară)

 Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie

musculară scheletică)
 Obstructia fluxului de aer

Cauze ireversibile:
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor
mici(distrucţie alveolară)
Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică la efort
 Hiperinflaţie pulmonară

Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţiealveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator precoce)

Iniţial la efort apoi în repaus

 Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilorV/Q:

– spatii emfizematoase (V/Q) crescut
– bronşii obstruate (V/Q) scăzut
– anomalii vasculare
– raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat
•
Hipercapnie:
– hipoventilatia alveolara netă (prin disfuncţia muşchilor
inspiratori)
 Hipertensiunea pulmonară

Mecanisme:
- Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară
• Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină) –

- Remodelarea peretelui arterial pulmonar

- Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)
 Simptome

• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori

absenta

• Dispnee
– expiratorie
– variabila
– progresiva in ani (efort mare → repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAS
 Semne fizice

• obezitate ⇒ caşexie
• frecventa respiratorie variabila
• torace cu diametre crescute
• hipersonoritate
• diminuarea murmurului vezicular
• expir prelungit
• raluri sibilante si ronflante
 Semne fizice de severitate

• utilizarea muschilor accesori, tiraj

• FR > 25/min
• AV > 110/min
• oboseala muschilor respiratori
• flapping tremor
• alterarea constientei
 Radiografia toracica

• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar” • +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
 Explorarea funcţională

• obstrucţie:
– VEMS/CVF < 70%
– apoi ↓ VEMS
– CVF normală apoi ↓
• ireversibilă (∆VEMS < 12% post β2)
• hiperinflaţie: ↑ VR, CRF, CPT
• scăderea TLco si Kco (~emfizem)
 Gazometria arterială

• Normală

• Hipoxemie cu normocapnie

• Ulterior hipercapnie

• pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

 Diagnosticul BPOC
Tuse cronica: prezenta intermitenta sau in fiecare zi
adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna
Productie cronica de sputa: orice pattern poate indica
BPOC
Bronsita acuta: episoade repetate
Dispneea daca este progresiva, persistenta, se agraveaza
in timpul efortului si al infectiilor respiratorii
Istoric de expunere la factori de risc: fumatul de tigarete,
inclusiv preparatele locale populare noxe de mediu: prafuri
si chimice fumul rezultat din gatit si incalzit
 Diagonsticul trebuie confirmat
prin spirometrie

Unde spirometria nu este disponibila, diagnosticul de

BPOC trebuie pus folosind toate mijloacele:
- simptome si semne clinice,
- PEF- ul, dar rebuie facut orice efort pentru a oferi acces
la spirometria standardizata.
Spirometria masoara:
Capacitatea vitala fortata (FVC)
Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1)
FEV1/FVC
Rezultatele sunt exprimate in procente din valoarea
prezisa.
 Clasificarea in functie de
severitate a BPOC
Stadiul O: La risc
Tuse cronica si productie de sputa; functie pulmonara normala inca
Stadiul I: BPOC usor
Limitarea usoara a fluxului de aer si de obicei, dar nu intotdeauna, tuse si productie
de sputa cronice
FEV1/FVC < 70%
FEV1 ≥ 80% din prezis
Stadiul II: BPOC moderat
Accentuarea limitarii fluxului de aer si de obicei progresia simptomelor cu dispnee de
efort
50% ≤ FEV1 < 80% din prezis
Stadiul III: BPOC sever
Accentuare progresiva a limitarii fluxului de aer, cresterea dispneei si exacerbari
repetate cu impact asupra calitatii vietii pacientului. (FEV1 < 50% din prezis)
30% ≤ FEV1 < 50% din prezis
Stadiul IV: BPOC foarte sever
Limitare severa a fluxului de aer
FEV1 < 30% din prezis sau
FEV 1 < 50% din prezis plus insuficienta respiratorie cronica
Exacerbarile pot fi amenintatoare de viata
 Diagnostic diferential

Diagnostic:
Caracteristici sugestive BPOC
Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer
 Diagnostic diferential

Astmul bronsic
Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ dimineata devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer
 Diagnostic diferential

Insuficienta cardiaca congestiva

Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Functional: restrictie, nu obstructie

Bronsiectaziile
Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infectii bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici
 Diagnostic diferential

Tuberculoza

Debut la orice varsta

Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
Confirmare bacteriologica
Prevalenta locala inalta a tuberculozei
 Tratamentul BPOC

Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– oxigenoterapie
– reabilitare
Tratamentul exacerbărilor
 Oprirea fumatului

• SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia

bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)

• metode farmacologice:
– substituţie nicotinică

• metode nefarmacologice
 β2-agonist cu durata scurta de
actiune (BADSA)

• inhalator
• salbutamol / terbutalina
• eficienta similara cu anticolinergic
• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
• folosirea regulata - posibil tahifilaxie
• efecte adverse mici
 β2-agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)

• inhalator
• salmeterol / formoterol
• regulat 2 puff la 12 ore
• eficienta similara cu anticolinergic
• fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime
 Anticolinergice cu durata scurta de
actiune

• inhalator
• bromura de ipratropium / oxitropium
• eficienta similara cu β2-agonist
• regulat 2-6 puff la 6 ore
• practic fara efecte secundare
 Anticolinergice cu durata lunga de
actiune

• inhalator
• bromura de tiotropium
• eficienta similara cu β2-agonist
• regulat 1 puff la 24 ore
• practic fara efecte secundare
 Teofilina retard

Teofilina retard
• 1-2/zi
• bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor
respiratori si centrilor respiratori
• efecte secundare mai importante dar rareori severe
• alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta
• ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20
mg/L)
 Bronhodilatatoare
Bronhodilatatoare
• Scop
- ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:
• Strategie:
- la nevoie: β2-agonist DSA la nevoie
- regulat: anticolinergic ± β2-agonist DLA
- alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
- efect
- disponibilitate
- cost
 Corticosteroizi inhalatori
Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor

• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente

• Doza: medie-mare
 Oxigenoterapie
Oxigenoterapie
• Beneficii:
– creşterea supravieţuirii
– prevenirea agravării HTP
– ameliorarea stării de vigilenţă
– creşterea pragului de efort

• Indicatii:
– PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
 Oxigenoterapie

Oxigenoterapie
• concentrator de oxigen / oxigen lichid
• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
• > 15h/zi (cel puţin nocturnă)
• pe termen lung (ani)
• la domiciliu
 Reabilitare

Reabilitare
• ameliorarea simptomelor
• reantrenarea la efort
• corectarea stării de nutriţie
• suport psihoterapic

SCOP: - cresterea calitatii vietii.

 Metode chirurgicale

Metode chirurgicale

• Bulectomie
• Chirurgie reductionala a volumului pulmonar
• Transplant pulmonar
 Componentele tratamentului:
Programul de tratament in BPOC
Obiectivele tratamenului includ:
Prevenirea progresiei bolii
Reducerea simptomelor
Ameliorereea tolerantei la efort
Ameliorarea statusului de sanatate
Prevenirea aparitiei complicatiilor
Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale
tratamentului
Oprirea fumatului
 Componenta 1:
Evaluarea si Monitorizarea bolii
Anamneza trebuie sa evalueze:
Expunerea la factori de risc, inclusiv intensitate si durata
Antecedente patologice personale: astm, alergii, sinuzite, polipoza nazala, infectii
respiratorii
Istoric familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice
Pattern al aparitiei simptomelor
Istoricul exacerbarilor si al spitalizarilor pentru boala respiratorie
Prezenta comorbiditatilor care pot contribui la limitarea activitatii
Corectitudinea tratamentelor medicale curente
Impactul bolii asupra vietii pacientului, incluzand limitarea activitatii, stari de
depresie sau anxietate, impactul economic
Suportul social si familial disponibil pentru pacient
Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special oprirea fumatului
 Componenta 2: Reducerea factorilor de risc

OPRIREA FUMATULUI este este cea mai eficienta si cost-eficienta metoda

care reduce riscul de a dezvolta BPOC si care incetineste progresia bolii.

Prevenirea fumatului: Incurajeaza politicile comprehensive de control al

fumatului si programele cu mesaje clare, consistente si repetate antifumat

Expunerile ocupationale: Atentioneaza asupra preventiei primare, cel mai bine

obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de
munca. Preventia secundara, obtinuta prin supravegherea si detectarea precoce,
este de asemenea importanta.

Poluarea interioara si exterioara: Implementeaza masuri de reducere si evitare

a poluarii interioare de la combustibilii folositi pentru gatit si incalzire in spatii
insuficient ventilate. Sfatuieste pacientii sa monitorizeze anunturile publice despre
calitatea aerului si, in functie de severitatea bolii lor, sa evite exercitiile viguroase
in aer liber sau sa stea in casa in timpul episoadelor poluante.
 Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil

Principii:

Determinarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la

flux, frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatiile, insuficienta
respiratorie, comorbiditati, si statusul general de sanatate

Implementarea unui plan de tratament in trepte, adaptat severitatii

Alegerea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale, cu

preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a
medicamentelor.
 Componenta 4: Tratamentul exacerbarilor

BPOC este adesea asociat cu exacerbari ale simptomelor.

Multe exacerbari sunt determinate de infectii ale tractului respirator sau de cresterea poluarii
aerului, dar cauza nu poate fi determinata in aproape 1/3 din cazuri.
Cum se evalueaza severitatea exacerbarilor?
Teste functionale pulmonare (pot fi dificile pentru pacientii bolnavi):
PEF<100 L/min sau FEV1<1L indica o exacerbare severa.
Gazometria arteriala (in spital):
PaO2<8.0kPa (60mmHg) si/sau SaO2<90% cu sau fara PaCO2>6.7kPa (50mmHg) la aer
atmosferic- indica insuficienta respiratorie.
PaO2<6.7kPa, PaCO2>9.3kPa (70mmHg), si pH<7.30 sugereaza un episod amenintator de
viata care necesita monitorizare atenta si tratament critic.
Rx torace: identifica complicatii ca pneumonia si alte diagnostice alternative care pot mimi
simptomele unei exacerbari.
EKG: ajuta la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor si episoadelor ischemice.
Alte teste de laborator:
Cultura si antibiograma din sputa pentru identificarea infectiei daca nu este raspuns la
tratamentul antibiotic initial.
Teste biochimice pentru a detecta tulburarile electrolitice, diabetul zaharat si nutritia
deficitara.