externo ( par) tienen bajo su control la musculatura extrínseca del ojo V El par inerva el elevador del parpado superior y los músculos recto superior recto interno recto inferior y oblicuo menor del ojo, por el tronco del tercer par viajan además fibras parasimpáticas pre ganglionares que inervan el musculo ciliar (de la acomodación ) y el esfínter liso de la pupila para producir en esta ultima el fenómeno de la iridio constricción V El par inerva el oblicuo mayor; el par inerva el musculo recto externo V ios núcleos del par se sitúan en la parte dorsal de pedúnculo , después de su origen las fibras del par atraviesan la porción medial del pedúnculo pasando por el núcleo rojo para emergen en el espacio interpeduncular V luego el tronco del nervio avanza paralelamente a la arteria comunicante posterior y atraviesa la dura madre entre el borde libre de la tienda del cerebelo hacia afuera y las apófisis clinoides posterior hacia dentro; luego entra en el seno cavernoso y se divide una rama superior y una inferior que atraviesan la hendidura esfenoidal para penetrar en la orbita V ios núcleos del origen del par se hallan en el pedunculo a la altura del tuberculo cuadrigemico inferior el nervio tiene su origen aparente en la cara dorsal del tallo es el nervio de mas largo recorrido intracraneal, después de su salida se encorva ventralmente y se sitúa entre las arterias cerebrales y continua luego hacia delante colocado en la pared del seno cavernoso para entrar a la orbita por la hendidura esfenoidal V El núcleo de origen del par se halla situado en el dorso de la protuberancia ; esta núcleo se ubica dentro del asa o rodilla del facial, después de su origen se dirige ventralmente , adyacente al haz piramidal y sale del neuro eje por el surco bulboprotuberancial por encima de las pirámides; pasa por el seno cavernoso para llegar a la hendidura esfenoidal y penetrar en la orbita V ios tanstornos ocasionados por lesiones de los nervios oculomotores reciben el nombre de oftalmoplejia . Si solamente se afecta la musculatura extrínseca se dice que es una oftalmoplejia extrínseca y si se afecta el esfínter pupilar y/o los músculos de la acomodación se dice que hay una oftalmoplejia intrínseca; esta ultima solo ocurre cuando hay compromiso del par V Ella comprende: nspección de los parpados y el ojo Examen de la pupila Examen de los movimientos del globo ocular V ia parálisis del par produce estrabismo externo y ptosis palpebral que es fácil de apreciar cuando es completa; si solo hay parecía del musculo elevador del parpado la ptosis es incompleta y apenas se manifiesta por disminución de la hendidura palpebral V ëediante la inspección debe observarse si las hendiduras palpebrales son de igual tamaño. ia parálisis del par generalmente es unilateral y en consecuencia producirá disminución unilateral del tamaño de la hendidura palpebral V Oi la disminución es bilateral podria ocasionalmente deberse a parálisis bilateral del par o con mas probabilidad ser debida por miastenia gravis en caso de parálisis del simpático .
V En caso de parálisis del simpático cervical hay
disminución de la hendidura palpebral por atonía de los músculos de ë ller de ambos parpados junto con miosis ocular y vasodilatación tanto de la conjuntiva como de la hemicara correspondiente ; además la sudoración esta alterada en este lado de la cara V Jormalmente las pupilas son redondas regulares simétricas y deben ocupar una posición central es importante precisar el tamaño pero tomando en cuenta que el tamaño varia con la luminosidad del medio ambiente. V con una luminosidad de grado intermedio el diámetro oscila entre 3 y 4 mm, a medida que avanza la edad el diámetro de la pupila va disminuyendo ancianos normalmente menos de 3mm en los niños las pupilas son también mas pequeña y los reflejos son menos intensos V uando el diámetro pupilar es de 2 mm o menos se dice que hay miosis (causas senectud, neurosifilis, intoxicación opiácea , lesiones del tronco encefálico que interrumpan las fibras irididilatadoras) V Si el diámetro pupilar es de 5 mm o mas se dice que hay midriasis; la midriasis bilateral no tiene valor definido ; no es raro encontrarla en estados de coma profundo y en el periodo preagónico; la midriasis unilateral tiene mayor valor diagnostico y muchas veces ayuda a localizar la lesión V Ôl proyectar un rayo luminoso sobre un ojo normal se produce contracción de la pupila del ojo iluminado (reflejo fotomotor directo) y contracción menos acentuada de la pupila del lado opuesto (reflejo consensual ) V El reflejo de la acomodación consiste en que al mirar hacia lo lejos la pupila se dilata y al mirar de cerca la pupila se contrae V El reflejo fotomotor directo se explora tapando un ojo para evitar el reflejo consensual
V uando hay una lesión del nervio óptico la pupila no
responde la estimulación directa ni consensual V ëara buscar el reflejo de la acomodación se le pide que mire a la distancia (las pupilas deben dilatarse) y luego mire un dedo del examinador colocado a unos 20 cm de distancia; las pupilas deben contraerse los reflejos pupilares normales suponen integridad del nervio óptico (vía aferente ) de los centros oculares y del motor ocular común (vía eferente) V ërimero se debe hacer una exploración por separado de cada ojo para apreciar la acción de los diferentes músculos; al paciente se le pide que siga la dirección del dedo del examinador haciendo que mire hacia dentro hacia afuera hacia arriba a la derecha y a la izquierda hacia abajo a la derecha y a la izquierda. iuego se examinan en conjunto los dos ojos con el fin de ver si uno se desplaza mas que el otro o si al paciente acusa diplopía o si hay trastornos de los movimientos conjugados V uando el ojo esta dirigido hacia afuera , el elevador y el depresor del globo ocular son el recto superior e inferior cuando el ojo esta dirigido hacia dentro el elevador es el oblicuo menor y el depresor el oblicuo mayor ; por el contrario la torsión del globo es efectuada por los oblicuos cuando el ojo esta dirigido hacia afuera y por los rectos cuando esta dirigido hacia dentro V Estos están regulados por dos centros oculogiros corticales que al hacer que los ojos se muevan en forma conjugada , mantienen la imagen visual única, una persona mueve conjugada mente sus ojos porque se le ordena hacerlo o porque se le haga seguir un objeto que se desplaza V Un centro oculogiro esta situado en la segunda circunvolución frontal y otro esta situado en el lóbulo occipital V ia lesión del centro frontal produce parálisis oculogira al mandato pero no al seguimiento ; lo contrario ocurre cuando se lesiona el centro occipital V iesiones irritativas de los centros oculogiros pueden producir crisis epiléptica caracterizada por movimientos de rotación conjugada de la cabeza y los ojos hacia al lado opuesto al hemisferio afectado (crisis adversivas) V ia crisis de origen occipital están precedidas de alucinaciones visuales que generalmente consiste en visión de manchas o colores brillantes V Un paciente inconsciente e incapaz de ejecutar ordenes se puede explorar la integridad de los movimientos oculares moviendo le pasivamente la cabeza hacia atrás hacia delante y hacia cada uno de los lados de los ojos al hacer estas maniobras se moverán en dirección contraria al movimiento de la cabeza (reflejo oculocefalogiro) V Oi la parálisis es total hay ptosis palpebral como consecuencia del compromiso del elevador del parpado superior y el globo ocular se desvía hacia afuera traccinando por el recto externo, la pupila esta dilatada debido al compromiso de las fibras parasimpáticas lo que deja predominando las fibras iridodilatadoras del simpático; los reflejos pupilares(fotomotor y acomodacion) están abolidos; el reflejo consensual esta presente cuando se estimula el ojo paralizado pero esta ausente cuando se estimula el ojo sano V Oi en vez de parálisis solo hay parecía muscular lo único que se observa es incapacidad de mover el ojo hacia adentro pero la motilidad hacia afuera y hacia abajo y hacia adentro están conservadas ya que el recto externo y el oblicuo mayor no están paralizados
V A veces la parálisis del par es parcial; se
compromete solamente la musculatura extrínseca dejando intacto los movimientos pupilares o queda confinada a un menor numero de músculos o inclusive a un solo musculo V ia parálisis aislada del par es difícil de diagnosticar ya que la desviación del globo ocular es muy ligera y sus movimientos no se aprecian alterados por esto hay que explorar al paciente con cuidado para reconocerla : al colocarlo con la cabeza erguida y mirando hacia el frente se alcanza a preciar que el ojo afectado se dirige un poco mas hacia afuera y hacia arriba que el ojo sano; el paciente además es capaz de dirigir el ojo hacia abajo y adentro lo que le dificulta realizar ciertos actos como bajar las escaleras . V omo fenómeno compensador el paciente desvía la barbilla al hombro opuesto al afectado esta desviación puede ser la primera manifestación de esta parálisis V Es fácil de diagnosticar ya que el examinador rápidamente aprecia que el ojo se halla desviado hacia dentro traccionado por el musculo recto interno que depende del par V ias lesiones capaces de ocasionar parálisis de los oculomotores pueden asentar a) En los núcleos de origen de los nervios (oftalmoplejia nucleares) b) En el trayecto de las fibras que partiendo de estos nucleos van hasta la cavidad orbitaria (oftalmoplejia infranucleares) c) En las conexiones que existen entre los nucleos y la corteza cerebral (oftalmoplejia supranucleares) d) En el fasiculo longitudinal medio (oftalmoplejia internucleares) V ias lesiones del núcleo de par ocasionan por lo general una oftalmoplejia parcial extrínseca, es decir, sin participación del esfínter pupilar; ello se explica porque este núcleo esta compuesto de varios grupos celulares dispuestas en filas longitudinal, estos núcleos constituyen pequeños subnucleos que dan origen alas distintas fibras del par. V El grupo superior (el núcleo de Edinger- Westphal) constituyen el centro de la musculatura intrínseca del ojo, y el queda casi siempre respetado en las oftalmoplejias nucleares
V Enfermedades capaces de lesionar los núcleos de los
oculomotores son: a) A b) Enf. desmielinizantes c) Infecciones del neuroeje V ias oftalmoplejias nucleares pueden ser : a) agudas: como el botulismo y la polioencefalitis aguda hemorrágicas (enfermedad de wernicke) que se ve especialmente en los alcohólicos y que es debida a una deficiencia de tiamina. b) rónicas : que se ven en las enfermedades desmielinizantes y degenerativa (siringomielia) y en la llamada oftalmoplejia nuclear progresiva que comienza con ptosis palpebral bilateral a la que mas tarde se añade parálisis completa de la musculatura extrínseca del ojo estos pacientes para poder mirar tienen que echar la cabeza hacia atrás y fruncir la frente y como los globos oculares están inmóviles para mirar hacia los lados tienen que girar la cabeza V El constranste con el nuclear que ocasionan parálisis parcial el compromiso infranuclear del tercer par da origen a una paralisis total (intrinseca y extrinsca )las fibras del par pueden lesionar bien sea: V a) en su recorrido intrapeduncular V b) el tronco del nervio despues de su salida al neuroeje V ias entidades que afectan el tronco del nervio pueden actuar : V a) sobre los nervios en su trayecto intraorbitario V b)sobre los nervios a lo largo de su trayectoria por las bases del cráneo c) Oobre los nervios en toda su extension. V uando se lesionan las conexiones entre los núcleos y la corteza cerebral sobreviene parálisis de los movimientos conjugados por que se afectan los músculos asociados que producen los movimientos sinérgicos de los globos oculares el paciente, en estas circunstancias, se halla imposibilitado para dirigir la mirada conjugada hacia la derecha o a la izquierda o para realizar la convergencia ; V como en estos casos no hay desviación de uno de los ojos no habrá diplopía. ias oftalmoplejias supranucleares son principalmente debidas a A que comprometen los centros corticales de la mirada conjugada o sus conexiones V iesión del fascículo longitudinal medio a la altura del puente ; es una oftalmoplejia que solo afecta el movimiento de abducción del globo ocular: cuando mira a la derecha el paciente no puede llevar su ojo a la izquierda a la abducción y cuando mira hacia la izquierda no puede llevar su ojo derecho a la abduccion ; componente de este síndrome es que el ojo se dirige a la posición de abducción en nistagmo . V El par sus fibras se originan en las células del ganglio de gasser y al llegar a la protuberancia las fibras se dividen en: V Fibras cortas ascendentes que sirven especialmente a las sensibilidad táctil, y que terminan en el núcleo principal del par situado al lado del núcleo motor V ias fibras largas descendentes(que sirven al tacto, dolor y temperatura ) que termina en el núcleo de la raíz descendente del par que llega hasta el tercer segmento cervical V ëAOëIAëENTE : las ramas del trigémino se ven salir del cráneo ,pero entendiendo que ellas traen de la periferia las impresiones sensitivas. El trigémino tiene tres ramas terminales: el nervio oftálmico que sale del cráneo por la hendidura esfenoidal , al maxilar superior que sale por el agujero redondo mayor , y el maxilar inferior que sale por el agujero oval. Este nervio es sensitivo y motor bajo su dependencia esta la inervación sensitiva de la cara( excepto el ángulo de mandíbula) , los senos faciales , la cornea la conjuntiva la membrana timpánica , los dientes y 2/3 de la lengua ia parte motora tiene origen en los núcleos masticadores de la protuberancia , emergen de esta por su cara antero lateral y sale del c5raneo por el agujero oval e inerva los músculos de la masticación (temporales ,maseteros y pterigoideos ) V ia exploración del par comprende el examen de la sensibilidad de la cara en sus diferentes formas, el examen de la motilidad masticadora y la exploración de los reflejos cornéanos , maseterinos y nasal o estornutatorio para explorar la parte motora V ëedirle al pte que haga movimientos de masticación y divulsión, se le ordena que apriete las arcadas dentarias al tiempo que el examinador palpa el relieve que hace los músculos temporales y maseteros al contraerse V ia parálisis del par cuando es completa , se manifiesta por anestesia de la piel de la hemicara y de la mucosa nasal , bucal y lingual del lado correspondiente , unido todo ello paresia o parálisis de los músculos masticadores que se exteriorizan por que el pte no puede masticar adecuadamente, por que al apretar las arcadas dentarias es muy escaso relieve que hacen los músculos temporal y maseteros , V al pedirle a pte que abra ampliamente la boca se observa que el mentón se desvía hacia el lado paralizado debido a la acción del pterigoideo del lado sano esta parálisis se acompaña de abolición de reflejos nasal , cornéanos y maseterico debido a que la distribución de los núcleos del trigémino es bastante extensa V Oi la parálisis masticatoria es bilateral se vera la mandíbula caída. ia parálisis del v par sea acompaña de la disminución de la audición por parálisis del musculo del martillo y de trastorno tróficos como ulceras gingivales y caídas de los dientes V omo síndrome irritativo del v par se encuentra la llamada neuralgia del trigémino o tic doloroso de la cara, condición que se caracteriza por paroxismo el dolor en el área de distribución de una o mas divisiones del trigémino al estimular las aéreas del gatillo ; el tic doloroso (que debe distinguirse de otros dolores faciales ocasionados por otras enfermedades de los dientes, los maxilares y los senos faciales )