Curs 4.

POLIOMIELITA
Primele date despre poliomielită

1840 Prima descriere de către von Heine

1887 Primul episod epidemic localizat şi descris

în Stockholm de către Medin
1894 Prima epidemie cunoscută în America de
Nord
1908 Landsteiner şi Popper reproduc boala
la maimuţă
1914 Levaditti = 3 serotipuri
 Poliomielita în secolul 20

anterior 1950 Mari episoade epidemice. (România: 1927, 1955)

1948 Enders, Weller si Robbins au reuşit multiplicarea

tulpinii de poliovirus în culturi celulare

1955 Primul vaccin poliovirus (Salk) inactivat (VPI) înregistrat

în SUA

1961 Autorizarea vaccinului viu, atenuat,monovalent (Sabin) în

SUA -1963; autorizarera vaccinului polio oral trivalent
(VPO)
1987 Vaccin polio inactivat îmbunătăţit, brevetat în SUA

1988 OMS: accelerarea politicii de eradicare a poliomielitei

 Poliomielita

 Boala infecţioasă, virală, severă

 Specifică omului (vârsta copilăriei)

Infecţie sechelară (SNC) paralizie

 Tratament ineficient

Melnick J.L. in Plotkin S.A., Mortimer E.A. (eds) Vaccines 1994 (7) pp155-204c
 Caracteristicile cu importanţă
epidemiologică a virusurilor poliomielitice
 Taxonomie : fam . Picornaviridae
genul Enterovirus
 virus ARN
 trei tipuri, antigenic înrudite dar cu
diferenţe (vacc.!)
 stuctura antigenică complexă
 stabil antigenic
 imunogenitate de nivel ridicat
 rezistenţa ambientală ridicată
 pot fi distruse prin decontaminare
chimică
 tropism pentru aparatul digestiv,
respirator, SNC
 Patogenia infecţiei cu virus polio
Faza Digestivă Faza Limfatică Faza Faza Neurală
Viremică

Virus Ganglioni limfatici SNC

Faringe cervicali
Intestinul
subţire Sange

Bariera
Ganglioni limfatici hematoencefalică
mezenterici
Fecale Ţesuturi extraneurale
Crainic R. Ann Inst Pasteur/Actual 1995;6:75-85
 Forme clinice de manifestare

Tipurile clinice
Infecţia asimptomatică Poliomielita paralitică
~95% 0,1-2% - Virus în SNC
- Viremie minoră
- Fără simptome - Iritare meningeană
- Forma cea mai comună - Paralizie flasca
4-8% 1-5%

Poliomielita abortivă Meningită

- Boala minoră Bariera - Simptome
- Fără simptome hematoencefalică - Diminuarea trecătoare a forţei
neurologice musculare sau paralizie

Scăzută Severitate Înaltă

Melnick J.L. In Plotkin SA, Mortimer EA (eds).Vaccines.2nd ed. 1994 (7) pp155-204
2000 Red Book. Report of the committee on infectious diseases. American Academy of Pediatrics.
 Surse de virus polio sălbatic/ vaccinal
1. bolnavul cu forme clinice tipice/atipice
inclusiv :
Caz suspect de PAF: orice copil sub vârsta de 15 ani care prezintă o formă
acute de paralizie flască (incluzând sindromul Guillain Barré) sau orice persoană cu
simptomele unei boli paralitice, şi la care este suspectată o infecţie cu virus
poliomielitic (definiţia de caz OMS)

confirmat cu etiologia poliomielitică

2. purtătorii
( preinfecţioşi; vaccinaţii recent; contacţii receptivi ai cazurilor vaccinate; persoanele
cu imunodepresie şi statut de purtător cronic în urma contactului cu o persoană recent
vaccinată cu VPOT)

WHO, 2001
 Transmiterea virusului polio

- Apa contaminată
- Contact direct

calea enterală: calea nasofaringiană:

Eliminarea virusului prin Prezenţa virusului în nasofaringe

materii fecale până la 3-4 săptămâni
până la 5-6 săptămâni *
Ghendon Bull WHO 1994;72(6):973-83 * la indivizi imunocompetenţi
 Receptivitate
 generală pentru cei nevaccinaţi/incomplet
imunizaţi
receptivitatea pentru poliomielita post-vaccinală
dependentă de factorii de risc şi de severitatea:
Sarcina
 Deficienţe imunologice
 Injectări pe cale intramusculară şi alte traume
 Tonsilectomie
 Poliomielita: o boală severă
Boala invalidantă
Contagiozitate înaltă
Sechele + deces
Fără tratament eficient

VACCINAREA ESTE SINGURA SOLUŢIE

VACCINUL anti-POLIOMIELITĂ
 Vaccinuri

Disponibile două tipuri diferite de vaccinuri:

Vaccin polio viu atenuat (VPO)

Vaccin polio inactivat (VPI)

Vaccin polio oral viu atenuat (VPO)
 dezvoltat de Sabin: autorizat în 1961 ca
vaccin monovalent şi în 1963 ca trivalent

 atenuat şi multiplicat pe culturi de celule

de rinichi de maimuţă

 minimum 3 doze pentru prima imunizare

 răspunsul imun ce depinde de rata de

replicare a virusului vaccinal viu atenuat
în intestin
Îmbunătăţirea vaccinului polio inactivat
(VPI)

 inactivarea tulpinilor de virus

poliomielitic sălbatic

 îmbunătăţirea condiţiilor
tehnologice de producţie

 eficienţă înaltă

 reactogenitate redusă
 Vaccinurile anti-poliomielită
Izolate de virus sălbatic viu

Atenuarea Virusului Replicarea

Virusului

Replicarea Virusului Inactivarea Virusului

Vaccin OPV Vaccin IPV

Imunizarea
Imunizarea
(orală)
(parenterală)
Replicarea în organism

ANTICORPI ANTICORPI
circulanţi şi secretori circulanţi
Probleme legate de inocuitate Siguranţa şi eficienţa garantată
şi eficacitate (zonal)
 Inconvenientele majore ale VPO
+ Replicarea în
Virusuri vii
Mutaţii virale sau intestin
recombinări
Revenirea la
neurovirulenţă

Poliomielita Paralitică Asociată cu Vaccinarea = PPAV

Un caz la 750.000 vaccinări pentru prima doză administrată
(2-4 cazuri la 1 milion de naşteri/ an)

Recipienţi Contacţi Imunodeficienţi

starea de purtător cronic !
Prevots D.R. et al. Pediatr Adolesc Med 1994;148:479-85/ CDC Statement sept 18, 1996
WER-WHO, 2003, 28,78, 241-250
 Cazuri de PPAV
America Latină 1989-1991

Mexic 7 Cuba
2 12 Columbia
Guatemala 4
8 Venezuela
El Salvador 15
Ecuador 6
Peru 18 54 Brazilia

Chile 1 1 Uruguay
139 de cazuri
PPAV raportate 11 Argentina

Andrus J.K. Bull WHO 1995;73 (1):33-40

 Cazuri de PPAV
America Latină 1995-2000

3 Columbia
1 Venezuela
Honduras 1

Peru 2 10 Brazilia

Chile 2

31 de cazuri 2 Argentina
PPAV raportate

6th Meeting of the Global Commission for the Certification of the Poliomyelitis Eradication, PAHO. March 2001
 Virus polio circulant derivat din vaccin
(VPcVd)

Două mecanisme pentru VPcVd

Mutatii ale tulpinilor vaccinale
Recombinări cu alte enterovirusuri
Starea de purtător pentru gazdele imunocompromise (19 cazuri)

Conduce la redobândirea caracteristicilor principale ale

poliovirusurilor sălbatice
Contaminarea de la persoană la persoană
Neurovirulenţa
Distribuţia dozelor în diferite scheme de vaccinare
Evoluţia cazurilor de poliomielită paralitică asociată vaccinării
după schema de vaccinare utilizată
 Situaţia epidemiologică

Ţări endemice

Ţări “libere de poliomielită”

 Situaţia cazurilor confirmate de poliomielită
1 ianuarie 1999 - sept 2011
2011
Regiunea 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

152
Africa 2861 1863 69 208 446 934 883 1215 434 858 693 507

0
America 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
Medit. Orientală 914 505 143 110 113 187 730 107 58 134 172 351

0
Europa 0 0 3* 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Asia Centrală 226

3365 591 268 1600 225 134 419 702 886 518 741 436**
+ S-E
0
Pacificul de Vest 1 0 0 0 0 3 1 1 0 0 0 0

178
TOTAL 7141 2971 483 1918 784 1258 2033 2003 1315 1510 1606 1294

3* - de import (2-Bulgaria, 1-Georgia) (2001)

436 ** - din care 14 cazuri în Fed. Rusă (2010)
 100
120
140

0
20
40
60
80
19
70
19
80

28
19
85

125
19

11
89
19

11
90
19

8
91
19

30
92
19
93

18
19
94

10
19

8
95
19

0
96

0
19
97
19

0
98
19
0
99
20 0
00
0

20
01
20
0

02
20
0

03
20
0

04
20
0

05
0

20
06
0

20
07
0

20
08
0

20
09
Evoluţia poliomielitei, în România, 1969-2010

20
10
0 0
 Evoluţia istorică a zonelor “libere de poliomielită”
(absenţa cazurilor confirmate de poliomielită cu virus sălbatic/ vaccinal indigene)
 Caracteristicile ţărilor endemice

Specifică ţărilor în curs de dezvoltare

Persistenţa circulaţiei virusului sălbatic

Supravegherea epidemiologică insuficientă

Rata scăzută de imunizare

Global Polio Eradication Initiative. Strategic Plan 2001-2005. Department of Vaccines & Biologicals. WHO 2000.
 Ţări cu risc pentru poliomielită:
prioritate majoră pentru 10 ţări
“ Rezervoare de poliovirus” Ţări afectate de conflicte
= transmiterea intensă a militare = implementarea
virusului : vaccinărilor şi supravegherea
epidemiologică sunt precare:
 Bangladesh
 Ethiopia  Afghanistan
 India  Angola
 Nigeria  Republica Democrata Congo
 Pakistan  Somalia
 Sudan
Aceste ţări se caracterizează prin:
-densitate populaţională mare
-deficienţă în aplicarea imunizărilor
-condiţii igienico-sanitare precare
Poliomyelitis Fact Sheet N° 114, revised April 2001
 Strategiile pentru vaccinarea anti-polio
 Îmbunătăţirea supravegherii epidemiologice şi suplimentarea
vaccinării prin campanii globale de imunizare

 Intensificarea campaniilor anuale de vaccinare prin “Zile naţionale

de imunizare” până la întreruperea transmiterii virusului şi
campanii “mooping up”

 Intensificarea şi susţinerea politico-financiară a activităţilor de

imunizare

Polio Eradication
Ţări endemice

Exemple
Evoluţia circulaţiei virusului polio sălbatic la
nivel mondial
Situaţia mondială a poliomielitei în diferite zone
geografice în anul 2001
 Situaţia poliomielitei în India:
Descreşterea semnificativă a numărului de cazuri (1998-2001)

Date - Novembre 2001

 Situaţia acoperirii vaccinale în India
20000 100

90

80
15000
70

Acoperirea vaccinarii
Cazurii de Polio

60

10000
din partea edutirii 50

40

30
5000
20

10

0 0
1980 1995 1998 2000
anul
 India - 2003
 februarie 2003
 Campanie de vaccinare fără precedent:
- 165 milioane de copii vaccinaţi;
- 1,3 milioane de persoane implicate benevol
- 200 milioane de doze
- vaccinarea copiilor < 5 ani în 6 zile
- acoperirea unui teritoriu cu suprafaţa echivalentă Europei Occid.

 Obiective :
- întreruperea transmiterii mondiale a virusului polio sălbatic
- limitarea fenomenelor epidemice în India

(ţară printre ultimile 2 din lume, după Nigeria, în 2002 cu 15 561 cazuri noi de boală reprezentând
85% din total mondial)
 În 2009, OMS lansează PLANUL STRATEGIC PENTRU CERTIFICAREA
ERADICĂRII GLOBALE A POLIOMIELITEI pentru perioada 2010-2012, incluzând
şi EVALUAREA BARIERELOR MAJORE ÎN ÎNTRERUPEREA TRANSMITERII
VIRUSULUI POLIOMIELITEI, cu programe specifice fiecărei ţări în parte.

OBIECTIVE MAJORE:
1. Întreruperea circulaţiei de v. polio sălbatic în Asia
2. Întreruperea circulaţiei de v. polio sălbatic în Africa
3. Creşterea eficienţei supravegherii şi a măsurilor de combatere în cazul izbucnirilor
epidemice
4. Îmbunătăţirea sistemelor de imunizare

IMPACTURILE MAJORE AŞTEPTATE:

La jumătatea lui 2010: toate cazurile de import (din 2009) întrerupte.
La finalul lui 2010: toate situaţiile de re-endemizare rezolvate.
La finalul lui 2011: circulaţia v. polio întreruptă în 2 din 4 ţări endemice endemice
La finalul lui 2012: circulaţia v. polio întreruptă în toate ţările endemice.
Din Planul strategic anti-polio al OMS, 2010-2012
DONAŢII
PENTRU
ERADICAREA
POLIOMIELITEI
(în milioane $ US)
 1985 PHAO: Eliminarea
poliomielitei în Emisfera
Vestică până în anul 1990

 1990 OMS: Eradicarea

poliomielitei la nivel mondial
până în anul 2000

 2000 OMS: numai 3500 cazuri

Eradicarea poliomielitei la
nivel mondial până în anul
2005

 2004 OMS revine cu precizarea

anului 2008 ca an de certificare
a eradicării
“ Noi facem tot ce stă în puterile noastre pentru ca
visul unei lumi fără poliomielită să devină
realitate. Comunitatea internaţională trebuie să
facă ea însăşi un efort suplimentar pentru ca toţi
copiii să fie protejaţi împotriva acestei boli
teribile“

Bill Segeant – Rotary International