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Tratamiento farmacológico
del Trastorno Bipolar (I)
14 Febrero 2007
Mar Crespí
Farmacéutica Especialista
Servicio Farmacia Hospital Son Dureta
Opciones farmacoterapéuticas
• Litio
• Fluoxetina
• Ácido valproico • Duloxetina
• Paroxetina
• Carbamazepina • Venlafaxina
• Sertralina
• Bupropion
Clásicos
“Estabilizadores del ánimo” Antidepresivos
Antiepiléticos
• Olanzapina
• Risperidona
• Ziprasidona
• Tiagabina • Quetiapina
• Lamotrigina • Aripiprazol
• Topiramato
• Gabapentina
• Oxcarbazepina
Antipsicóticos
Estabilizadores del ánimo: definiciones.
Litio
Liberal: “Fármaco eficaz para una u otra fase del trastorno bipolar
(manía o depresión) y no empeora la otra fase”
Farmacocinética
- No metabolismo hepático
- Excreción renal
- Semivida eliminación:
pacientes geriátricos: 36 h
Posología
- Insuficiencia renal:
10-50 ml/min 50-75% de la dosis normal
CrCl
< 10 ml/min 25-50% de la dosis normal
Efectos secundarios
10-25%
Situaciones fisiológicas / patológicas
Aumentan [Li]
- Insuficiencia renal
- Hiponatremia
- Edad avanzada
- Deshidratación
Litio: esquema de monitorización
Fase de mantenimiento
- Primeros 6 meses: cada 2-3 meses
- > 6º mes: mínimo cada 6 meses (recomendado cada 3 meses).
Mayor frecuencia en pacientes:
- > 65 años
- tratados con fármacos objeto de interacción
farmacológica
- Insuficiencia renal
- Hipo/hipertiroidismo
“Entre la toma de la última dosis y la extracción de muestra
deben haber transcurrido 12 horas”.
Litio: intoxicación
Lavado
Tratamiento Reducción dosis Suspensión fármaco Diálisis
gástrico
Antiepilépticos
Antiepilépticos
Metabolismo Si Si Si
hepático (metabolitos activos) (metabolitos activos) (metabolitos inactivos)
Fenómeno autoinducción:
Inicial : 25-65 h 29 h
Semivida 6-17 h
3-5 semanas: 12-17h (IR: 45 h)
(fenómeno autoinducción)
Hiponatremia (10-25%)
Efectos Hepatotoxicidad,
Hepatotoxicidad, Rash
adversos pancreatitis (1%)
leucopenia (1-9%)
Posología variable en
Observaciones función de uso
Inhibidor enzimático Inductor enzimático
monoterapia o
combinado
Antiepilépticos
Metabolismo Si Si Si
hepático (metabolitos activos) (metabolitos activos) (metabolitos inactivos)
Fenómeno autoinducción:
Inicial : 25-65 h 29 h
Semivida 6-17 h
3-5 semanas: 12-17h (IR: 45 h)
(fenómeno autoinducción)
Hiponatremia (10-25%)
Efectos Hepatotoxicidad,
Hepatotoxicidad, Rash
adversos pancreatitis (1%)
leucopenia (1-9%)
Posología variable en
Observaciones función de uso
Inhibidor enzimático Inductor enzimático
monoterapia o
combinado
Antiepilépticos
Metabolismo Si Si Si
hepático (metabolitos activos) (metabolitos activos) (metabolitos inactivos)
Fenómeno autoinducción:
Inicial : 25-65 h 29 h
Semivida 6-17 h
3-5 semanas: 12-17h (IR: 45 h)
(fenómeno autoinducción)
Hiponatremia (10-25%)
Efectos Hepatotoxicidad,
Hepatotoxicidad, Rash
adversos pancreatitis (1%)
leucopenia (1-9%)
Posología variable en
Observaciones función de uso
Inhibidor enzimático Inductor enzimático
monoterapia o
combinado
Antiepilépticos: Lamotrigina
OXCARBAZEPINA (Trileptal ®)
GABAPENTINA (Neurontin ®)
LEVETIRACETAM (Keppra® )
ZONISAMIDA (Zonegran® )
LEVETIRACETAM (Keppra® )
ZONISAMIDA (Zonegran® )
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
TOPIRAMATO (Topamax® )
LEVETIRACETAM (Keppra® )
ZONISAMIDA (Zonegran® )
Topiramato
Oxcarbazepina (combinada)
Gabapentina
Tiagabina
Zonisamida
Levetiracetam
Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?
Topiramato
Zonisamida
Levetiracetam
Antipsicóticos
Antipsicóticos
ANALOGOS FENOTIAZINAS
Clozapina Leponex ® . Especialidad de Especial Control Médico sólo
puede ser prescrita por especialista.
Olanzapina Zyprexa® , Velotabs, Viales
Quetiapina Seroquel®
Ziprasidona Zeldox ® cáps y viales; Geodon ® suspensión oral
Aripiprazol Abilify ®
DERIVADOS BUTIROFENONAS
Risperidona Risperdal®, Risperdal Flas ®, Risperdal Consta® viales; EFG
Ventajas atípicos
EXCEPCIÓN: risperidona.
-Menos síntomas
- riesgo significativo de causar reacciones
extrapiramidales
extrapiramidales, incluso a dosis bajas.
- prolactinemia
Efectos secundarios
- No aumento niveles séricos de prolactina
Fármaco SEP Aumento
Fármaco SEP Aumento
prolactina
prolactina
Antipsicóticos atípicos vs típicos
Ventajas atípicos
EXCEPCIÓN: risperidona.
-Menos síntomas
- riesgo significativo de causar reacciones
extrapiramidales
extrapiramidales, incluso a dosis bajas.
- prolactinemia
Inconvenientes atípicos
- Aumento de peso: especialmente olanzapina y clozapina: 5-10
kilos tras 1 año de tratamiento
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Dislipidemia
NOTA
” Los beneficios cognitivos descritos para los atípicos en el marco
de la esquizofrenia NO se han visto en la enfermedad bipolar”
Antipsicóticos atípicos: farmacocinética
- Metabolismo hepático
- Excreción urinaria
Ziprasidona
(Zeldox® ) SI ---- ----
Quetiapina
(Seroquel® ) SI ---- -----
Olanzapina Asociada a
(Zyprexa® ) SI SI
antidepresivos
Risperidona
(Risperdal® ) SI ---- ----
Aripiprazol NO
---- ----
(Abilify® ) (SI FDA)
Antipsicóticos atípicos: indicaciones aprobadas
Ziprasidona
(Zeldox® ) SI ---- ----
Quetiapina
(Seroquel® ) SI ---- -----
Olanzapina Asociada a
(Zyprexa® ) SI SI
antidepresivos
Risperidona
(Risperdal® ) SI ---- ----
Aripiprazol NO
---- ----
(Abilify® ) (SI FDA)
Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados
Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados
- Tricíclicos
- ISRS inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
- Tricíclicos
- ISRS inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
- Tricíclicos
- ISRS inhiben recaptación serotonina.
Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.
- INSRS inhiben recaptación serotonina + noradrenalina
Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.
inhiben recaptación noradrenalina + dopamina
Bupropion
- IMAO
Enfermedad
- consumo incrementado de alimentos dulces y ricos en
carbohidratos
- vida + sedentaria
Terapia farmacológica
- sedación inactividad
Hasta 10 kg en 1 año !
2 kg el primer año
Elmslie JL, Mann JI, Silverstone JT, Williams SM, Romans SE. Determinants of overweight and obesity in patients with
bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2001, 62(6):486-91.
Efectos adversos: Aumento de peso
- Antiepilépticos:
t=0 1 año
Glucemia basal
Colesterol TG
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazole
+ Tioridazina Tioridazina
Ziprasidona Ziprasidona
Quetiapina Quetiapina
Risperidona Risperidona
Olanzapina Olanzapina
FARMACOCINETICAS FARMACODINAMICAS
- Liberación - Efecto aditivo
- Absorción - Efecto sinergístico
- Distribución - Efecto antagónico
- Metabolismo
- Eliminación
Interacciones: Inhibición e inducción enzimática
Fármaco A Fármaco B
Interacciones
Glicoproteína P
● Localizada en la membrana
intestinal y cerebral
● Afecta negativamente a la
biodisponibilidad
Interacciones
fármaco-fármaco
Litio: interacciones
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones
Valproico
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones
“La ausencia de información no descarta la interacción”
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones Carbamazepina
EFECTO CARBAMAZEPINA SOBRE OTROS FARMACOS
Anticoagulantes orales
Anticonceptivos
Antidepresivos (tricíclicos, ISRS)
Antiepilépticos: fenitoína, valproico,
topiramato, etosuximida, lamotrigina
Benzodiazepinas: alprazolam, midazolam, Carbamazepina induce el metabolismo de
clonazepam estos fármacos disminuyen niveles
Inmunosupresores: ciclosporina, sirolimus, posible disminución del efecto de dichos
tacrolimus fármacos
Itraconazol
Nimodipino, nifedipino
Tramadol (Ojo: además tramadol por si
mismo aumenta el riesgo de convulsiones)
Voriconazol (Ficha técnica: contraindicado
uso con carbamazepina)
Antiepilépticos: interacciones
Interacciones Carbamazepina
EFECTO DE OTROS FARMACOS SOBRE CARBAMAZEPINA
Antagonistas calcio: Diltiazem, verapamilo
Antifúngicos: Ketoconazol, fluconazol
Isoniazida Inhibición del metabolismo de
Macrólidos: eritromicina, claritromicina carbamazepina aumenta su nivel
Metronidazol aumenta acción y toxicidad Carbamazepina
Omeprazol
Rifampicina
Gemfibrozilo Disminuye aclaramiento carbamazepina
potenciación de su acción y/o toxicidad
Hidroclorotiazida Mayor riesgo hiponatremia
Litio Mayor riesgo neurotoxicidad
Antiepilépticos: fenobarbital, primidona Inducción metabolismo de carbamazepina
posible disminución efecto carbamazepina
Isotretinoina Aumento aclaramiento carbamazepina
disminución efecto carbamazepina
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármaco A Fármaco B
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Fármaco A ANTIPSICOTICO
Parecen NO SER ni
inhibidores ni inductores
enzimáticos
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)
mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antidepresivos
- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados
- ISRS
- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)
mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos
Antiepilépticos
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Antipsicóticos atípicos: interacciones
Omeprazol
inductor CYP1A2 clozapina, olanzapina: reducciones de
hasta un 40% en la concentracion plasmatica de estos neurolépticos
Glicoproteína P
● La glicoproteína P localizada en la
membrana cerebral limita de manera
significativa el acceso a SNC de
risperidona y su metabolito activo (9-
hidroxi-risperidona).
Wang JS, et al. The brain entry of risperdione and 9-hydroxyrisperidone is greatly limited by P-glycoprotein. International
Journal of Neuropsychopharmacology. 7 (4): 415-9, 2004
Interacciones
fármaco-alimento y
fármaco-plantas medicinales
Interacciones fármaco - alimento
Aumenta biodisponibilidad
- Documentado: carbamazepina
- Probable: quetiapina
Alcohol
Ansiolíticos Hipnóticos
Antidepresivos Neurolépticos
Antiepilépticos Opiáceos
Antihistamínicos H1
Interacciones fármaco – planta medicinal
Disminuye biodisponibilidad
Insuficiencia hepática
- Disminución flujo hepático menor efecto primer paso
[ fármaco ]
- Disminución metabolismo oxidativo Excepción: LITIO
semivida
- Disminución prot. plasmáticas aumento fármaco libre
Insuficiencia renal
eliminación fármaco
- Disminución clearance
semivida
Condiciones patológicas
Parker G, et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):969-78.
Chiu CC et al. Omega-3 fatty acids are more beneficial in the depressive phase than in the manic phase in patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry. 2005 Dec;66(12):1613-4..
Otras opciones de tratamiento
ACIDOS GRASOS OMEGA 3
PRAMIPEXOL
Gracias por
vuestra atención.
Efectos adversos: Nefrotoxicidad
a) Causa poliuria
b) Acidosis tubular renal, más probable en pctes en tto con farmacos
que producen acidosis : anfotericina B, AINEs