Semiologia aparatului renal

CURS II

Mihaela Dimache
 SINDROMUL INSUFICIENŢEI
RENALE

● sindrom clinic, umoral şi urinar secundar

incapacităţii rinichilor de a-şi îndeplini funcţia
de asigurare a homeostaziei organismului
 Clasificarea insuficienţei renale
(IR)
În funcţie de modul de instalare a
simptomatologiei şi potenţialul evolutiv, se
disting:

● insuficienţa renală acută (IRA) – funcţia renală este

suprimată brusc, potenţial de reversibilitate integrală
● insuficienţa renală cronică (IRC) – evoluţie lent
progresivă şi ireversibilă (secundară distrugerii unui mare nr
de nefroni)
 INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ
(IRA)

● sindrom clinic (oligoanurie) şi umoral

(hiperazotemie), consecinţă a suprimării
bruşte, dar potenţial reversibile, a funcţiei
renale, survenind de obicei (nu obligatoriu)
pe rinichi anterior indemni
 Clasificarea IRA

Clasificarea anatomică a IRA

● IRA funcţională – nu sunt prezente leziuni renale

(deshidratări masive, colaps circulator etc.)
● IRA organică – leziuni renale predominant:
• glomerulare
• tubulointerstiţiale
• vasculare
 Clasificarea IRA
Clasificarea clinico-patogenică a IRA (în funcţie de
nivelul la care acţionează factorii generatori)

● IRA prerenală (funcţională) – în condiţii circulatorii care

induc scăderea perfuziei renale (şoc, deshidratări masive) -›
se corectează prin reechilibrare volemică
● IRA renală (organică) – prin necroză tubulară acută
(accidente alergice, toxice endo şi exogene etc) – cauza
cea mai frecventă; nefropatii glomerulare, interstiţiale şi
vasculare
● IRA postrenală (obstructivă, urologică) – excreţia renală este
suprimată prin obstrucţii ale căilor urinare intra şi
extrarenale (litiază, tumori etc)
 Cauzele IRA
● Cauze prerenale => IRA prerenală (funcţională)

• Hipovolemie severă:
◦ deshidratări masive (pierderi de lichide prin vărsături şi/sau
diaree, exces de diuretice)
◦ hemoragii de diverse etiologii (cu/fără şoc clinic)

• Insuficienţă cardiacă
 Cauzele IRA
● Cauze renale => IRA renală (organică)
• Necroza tubulară acută (nefropatie tubulointerstiţială
acută) – prin:
◦ şoc (toxico-septic, anafilactic, cardiogen, obstetrical etc)
◦ toxice exogene (săruri de metale grele, tetraclorura de
carbon, ciuperci otrăvitoare etc)
◦ toxice endogene (din cursul unor afecţiuni ca pancreatita
acută, ciroza hepatică etc)
◦ medicamente nefrotoxice (antibiotice, sulfamide, substanţe
de contrast etc)
• Nefropatii glomerulare, interstiţiale şi vasculare
 Cauzele IRA

● Cauze postrenale => IRA postrenală (obstructivă)

• Obstrucţii mecanice sau inflamatorii ale căilor urinare,

intra şi extrarenale:
◦ litiază renourinară
◦ tumori ale căilor urinare
◦ tumori ale organelor genitale etc.
 Patogenia IRA
Mecanisme :

• ischemic (factor principal în producerea IRA în

situaţii de hipovolemie severă)
• nefrotoxic (în IRA secundară acţiunii diferitelor
nefrotoxice)
• imunologic (în IRA apărută după accidente
imunoalergice)
• obstructiv (IRA prin uropatii obstructive)
 Teorii patogenice
● Teoria retroresorbţiei pasive: retroresorbţia totală a
filtratului glomerular prin pereţii tubulari renali lezaţi
● Teoria mecanică: “blocarea” tubilor renali prin:
• precipitarea intratubulară de diferite substanţe
(hemoglobină, mioglobină etc)
• compresiune extrinsecă (edem interstiţial)
● Teoria tulburărilor hemodinamice intrarenale:
susţine redistribuţia circulaţiei intrarenale (păstrarea
circulaţiei în medulară şi scăderea celei din corticală) prin
intervenţia SRA
 IRA – evaluare diagnostică
● Anamneza şi ex. fizic
A, contextul clinic şi ex. fizic permit adesea stabilirea
cauzei IRA!

• istoric de expunere la un medicament nefrotoxic

• noţiunea de angiografie recentă
• semne de depleţie volemică (la ex. fizic)
• noţiunea de hipotensiune arterială, chiar tranzitorie, în zilele
precedente IRA -› orientează către depleţie volemică
 Anamneza şi examen fizic
Alţi indici diagnostici:
• ischemia unui membru -› sugerează rabdomioliza
• anuria -› sugerează IRA obstructivă
• erupţii cutanate sau artralgii -› pot însoţi nefropatia
interstiţială alergică
• livedo reticularis sau roşeaţa degetelor picioarelor -›
embolie cu cristale de colesterol
• dureri osoase la un pacient vârstnic -› IRA în mielom
• purpura, hemoptizia sau sinuzita -› vascularită
sistemică asociată cu GN rapid progresivă
 IRA – evaluarea urinară
Analiza urinei şi indicii urinari oferă informaţii
preţioase asupra cauzei IRA!

• urinile hem-pozitive (bandeletă) -› prezenţa

mioglobinei sau a hemoglobinei – sugerează rabdomioliză
sau hemoliză intravasculară
• cilindrii hematici -› întotdeauna de origine glomerulară –
GN acută sau GN rapid progresivă
• eozinofilele urinare -› NI acută imunoalergică, care poate
apare în cursul PN bacteriene sau al afectării renale prin
microemboli de colesterol
 Cilindri granuloşi bruni (martori ai descuamării
celulelor tubulare necrozate) – nefropatia tubulară
acută
 IRA – evaluarea urinară
Analiza urinei

• analiza cristaluriei:

◦ cristale de oxalaţi -› intoxicaţii cu etilenglicol

◦ cristale de uraţi -› sindroame de liză tumorală
◦ cristale medicamentoase (metotrexat, acyclovir, indanavir
etc)
Cristalurie medicamentoasă la un bolnav cu IRA, după
începerea unui trat cu indanavir (15 zile)
 Indicii urinari în evaluarea IRA
• osmolaritatea urinară şi concentraţia urinară în Na –
permit dg dif între IRA funcţională (capac de reabsorbţie
tubulară şi de concentrare a urinei sunt păstrate) şi necroza
tubulară (în care cele 2 funcţii sunt alterate); în necroza
tubulară, pierderea capac de concentrare a urinei se
observă precoce!

◦ IRA funcţională => osmolaritate urinară > 500 mosm/kg apă;

Na urinar < 20 mmol/l
◦ necroză tubulară => osm urinară < 350 mosm/kg apă
(izoosmolară faţă de plasmă); Na urinar > 40 mmol/l
 Valorile indicilor urinari în diferite tipuri
de IRA
Indice IRAF NTA Comentarii

OsmU (mosm/kg) > 500 < 350

Creat U/P > 40 < 20 Analizează

reabsorbţia apei
Uree/creat > 100 50 Creşte în
plasmatica hipercatabolism

Na U (mmol/l) < 20 > 40 Exc tratament cu

diuretice
FE Na <1 >2 Cel mai discriminativ

FE Eau < 12 > 20 Vezi text

 Indicii urinari în evaluarea IRA
• osmolaritatea urinară
• concentraţia sodiului urinar
• raportul creatinină urinară/creatinină plasmatică -›
evaluează reabsorbţia tubulară a apei
• fracţia de excreţie a Na (FENa) – indicele cel mai
discriminativ pt deosebirea IRA funcţională (IRAF)
de necroza tubulară acută (NTA)
FENa = Na U/Na P x creat P/creat U
FENa < 1% - IRAF (retenţie adecvată de Na)
FENa > 2% - NTA
 Examene sanguine în IRA
Creşterea ureei şi creatininei plasmatice – criteriile
clasice de definire a IRA

● creatinina plasmatică
• ↑ creatininei plasm – indicator specific, dar puţin sensibil pt IRA
• creşterea progresivă a creatininei pl timp de 3 zile consecutive
-› alterarea severă a funcţiei renale => dializă!
• variaţiile creatininei pl nu sunt f. sensibile pt aprecierea modif
rapide ale filtrării glomerulare
● clearance-ul creatininei
• ↓ clearance creat – mai precoce şi mai sensibil, dar nu poate fi
utilizat dacă fcţia renală se modifică rapid!
 Examene sanguine în IRA
● ureea plasmatică

• concentraţia ureei plasm depinde de:

◦ funcţia renală
◦ aportul proteic alimentar
◦ catabolismul celular (infecţii, hemoragii
digestive, trat GC, tetraciclină)
◦ debitul urinar (ureea este f. difuzibilă şi
reabsorbită pasiv odată cu apa şi Na, la debite
urinare < 2 ml/min)
=> ↑ ureei plasmatice – semnificaţie variată!
 Examene sanguine în IRA

• o disociere între ↑ ureei şi cea a creat plasm -› poate

orienta spre cauza sau mecanismul IRA
• raportul uree/creat plasm (U/C plasmatică) = 50 (N)
• U/C plasm > 100 (ureea ↑ disproporţionat faţă de
creat) -› căutaţi:
◦ IRA funcţională
◦ hipercatabolism supraadăugat
◦ scăderea masei musculare (boli cronice grave, vârstnici) -›
↓ conc creat plasm (fcţia renală neschimbată!)
 U/C plasmatică

● raport U/C plasm = N -› nu elimină IRAF,

mai ales dacă producţia de uree este ↓, ca
urmare a unui aport alim proteic limitat sau
a unei boli hepatice subjacente
● raport U/C plasm ↓ - în necroza tubulară
acută secundară unei rabdomiolize
(hiperproducţie de creatinină)
 Alte examene sanguine
• Hipercalcemie sau Hiperuricemie -› neoplazie!
• ↑ LDH -› liză celulară (hemoliză, rabdomioliză, hemopatie) sau
nefropatie vasculară acută (microangiopatie trombotică, infarct
renal)
• ↑ CPK -› rabdomioliză
• imunelecroforeza anormală -› mielom!
• anemie hemolitică cu schizocitoză -› microangiopatie trombotică
• prezenţa unei găuri osmolare (diferenţa dintre osmolaritatea
calculată şi cea măsurată) -› nefrotoxine cu G molec <
(etilenglicol)
• Teste imunologice (ANCA, Ac anti-MBG, dozarea C seric) -› pot
orienta către o boală de sistem şi pot confirma GN rapid
progresivă
 IRA – evaluarea unei obstrucţii
Căutarea unui obstacol pe căile urinare – capitală în
evaluarea IRA postrenale (obstructive), mai ales la
pacienţii oligoanurici sau total anurici!
• cateterismul vezical -› eliminarea unei obstrucţii
subvezicale
• ecografia rinichilor şi a căilor urinare:
◦ permite dg unui obstacol postrenal, dar sensib 85% (mai ales
în obstrucţia acută)
◦ absenţa dilatării căilor urinare – nu exclude complet obstrucţia,
mai ales în situaţia de:
- Obstacol acut
- Fibroză retroperitoneală
- Pacient hipovolemic
 IRA – evaluarea unei obstrucţii
• ecografia renală:
◦ permite identificarea calculilor renali sau ureterali
◦ evaluarea taliei rinichilor
◦ dacă dimensiunile rinichilor sunt ↓ -› sugerează o IRC
subjacentă
• pielografia (anterogradă sau retrogradă) – este
necesară în cazul suspiciunii > de obstacol urinar, pt
a stabili sediul, natura obstrucţiei şi eventual pt a
elimina obstacolul
IRA prin fibroză retroperitoneală angajând ambele
uretere (U.I.V.)
Fibroză retroperitoneală – cauză de IRA
(CT)
 Biopsia renală în IRA
● în general, biopsia renală (BR) nu este
necesară pentru dg şi trat IRA
● dacă tb clinic şi unele rezultate biologice
şi/sau radiologice elimină o IRA funcţională
şi o IRA obstructivă şi sugerează o af
renală primitivă, de altă natură decât
ischemică sau toxică =› BR poate fi utilă pt
diagnostic şi tratament!
 Indicaţiile biopsiei renale în IRA

Indicaţiile biopsiei renale în IRA

IRA fără cauză evidentă (toxică, septică sau hipotensiune)

Proteinurie masivă şi/sau hematurie
Semne extra-renale orientând spre boală sistemică sau
vasculită
Necesitatea excluderii unei NI acute imuno-alergice,
medicamentul suspectat trebuind continuat
Oligurie sau anurie persistente de 2-3 săptămâni
 Simptome
Fazele IRA

● Perioada de latenţă (preanurică)

● Perioada oligoanurică
● Perioada de reluare a diurezei
● Perioada de recuperare
 Simptome

● Perioada de latenţă (preanurică, iniţială) -›

1-2 zile din momentul acţiunii noxei

• semne extrarenale (provocate de agentul cauzal):

◦ fenomene de şoc (în hemoragii, arsuri, traumatisme)
◦ tulburări digestive (diaree şi vărsături – în intoxicaţii)
◦ semne de avort septic (metroragie, febră, frison etc)
◦ icter hemolitic (în accidente posttransfuzionale, intoxicaţii
cu ciuperci etc)
 Simptome

● Perioada de latenţă (preanurică, iniţială)

• semne renale:
◦ reducerea treptată a diurezei
◦ dureri lombare surde
◦ sed urinar – hematii, cilindri
◦ proteinurie (cant <)
◦ ureea urinară ↓
◦ densitatea urinară ↓
◦ conc Na urinar ↑
 Simptome
● Perioada oligoanurică – 6-14 zile
1. Tulburări renale
• oligoanurie (mai rar, anurie completă)
• aspectul şi compoziţia urinei diferă în funcţie de etiologia IRA
2. Tulburări digestive
• anorexie
• greţuri şi vărsături
• sughiţ
• limbă saburală/prăjită, stomatită
• tulburări de tranzit (constipaţie sau diaree)
• hemoragii (secundare ulceraţiilor digestive)
• meteorism abdominal
 Perioada oligoanurică

3. Tulburări cardiovasculare

• tulburări de ritm şi/sau de conducere – secundare :

◦ diselectrolitemiei (în special, H-potasemiei)
◦ miocarditei
• insuficienţă cardiacă congestivă
• HTA (urmarea retenţiei hidrosaline)
• pericardită uscată (NU are semnif severă a celei din IRC)
 Perioada oligoanurică

4. Tulburări neuropsihice

• cefalee, astenie
• dureri musculare
• somnolenţă, torpoare, obnubilaţie
• delir, crize convulsive
• comă
Datorate, în mare parte, tulburărilor hidroelectrolitice!
 Perioada oligoanurică
5. Tulburări respiratorii
• respiraţie tip Kussmaul sau Cheyne-Stokes (când acidoza şi
retenţia azotată sunt severe)
• complicaţii infecţioase (bronhopneumonie, pleurezie)
• “plămânul uremic” (“umed”) – aspect radiologic: opacităţi
hilare bilaterale, în formă de fluture, periferia pulmonară
transparentă

6. Tulburări cutanate
• erupţii diverse
• prurit
• sdr hemoragipar
 Perioada oligoanurică
Tablou umoral

1. Retenţia azotată
• creşterea concentraţiei plasmatice a ureei şi creatininei
• ureea ↑ (până la > 4 g/l )
• creatinina ↑ (> 6-8 mg/dl )

2. Tulburările echilibrului hidric

• hiperhidratare globală (prin adm de lichide în exces)
• hiperhidratare extracelulară (prin aport excesiv de Na)
• deshidratare extracelulară (prin pierderi masive de lichide –
vărsături şi diaree)
 Perioada oligoanurică
Tablou umoral

3. Tulburări electrolitice

• h-natremie de diluţie (prin aport hidric excesiv)

• H-kaliemie (≥ 6 mEq/l ) – tulb electrolitică majoră a IRA -›
aritmii grave, inclusiv FV şi moarte subită
• h-calcemie (< 4 mEq/l ) (acidoza -› ionizarea Ca – împiedică
manifestările de tetanie)
• H-magneziemie (> 2,5 mEq/l )
• altele: hipocloremie, creşterea fosfaţilor şi sulfaţilor
 Perioada oligoanurică
Tablou umoral

4. Tulburările echilibrului acido-bazic

• acidoză metabolică (prin ↑ fosfatemiei şi sulfatemiei, şi prin ↑
producerii H+)
• alcaloză metabolică (în cazuri de vărsături incoercibile sau
aport alcalin excesiv)

5. Tulburări hematologice
• anemie normocromă (prin inhibiţia eritropoiezei, hemoliză şi
hemoragii)
• leucocitoză cu neutrofilie
• sdr hemoragipar (frecvent, CID)
 Simptome

● Perioada de reluare a diurezei (“poliurică”)

1. Faza precoce (“critică”) -› 3-6 zile

• poliurie (3-4 l/24 ore )
• pierderi urinare de Na, K, Ca etc - ↓ conc lor plasmatice – pot
periclita viaţa bolnavului!
2. Faza tardivă (de normalizare) -› 2 săpt
• starea generală se ameliorează progresiv
• constantele biologice se normalizează
• rezistenţa organismului ↓ - infecţii
 Simptome

● Perioada de recuperare (vindecare) – 1 an

• rinichii reiau integral funcţia, la un nivel similar celui

existent înaintea instalării IRA
INSUFICIENŢA RENALĂ
CRONICĂ (IRC)
 Definiţia IRC

● scăderea filtrării glomerulare (FG)

determinată de reducerea permanentă şi
definitivă a nr. de nefroni funcţionali (leziuni
renale ireversibile)
● definită arbitrar prin alegerea unei valori
limită inf a “normalului”
FG < 90 ml/min. 1,73 m2 – dg IRC foarte specific
(97,5%), dar relativ puţin sensibil
 Ce este clearance-ul renal ?

• funcţia renală globală -› cuantificată prin FG

• conceptul de clearance renal:

◦ este necesar pt a măsura debitul filtrării glomerulare (DFG)
◦ pentru o subst cu o conc plasmatică stabilă (P), cant filtrată
de rinichi (P x DFG) = cant eliminată în urină (U x V), unde
U = conc urinară a substanţei în cauză
V = debitul urinar
DFG = U x V/P
 Ce este clearance-ul renal ?
• pentru o substanţă filtrată liber şi complet eliminată
de rinichi, clearance-ul acestei subst = DFG
(clearance -› vol de plasmă epurat de această
substanţă/unit de timp)
• în practică, FG poate fi măsurată prin clearance-ul
unui marker (endogen sau exogen), care îndepl
următ condiţii:
◦ marker inert
◦ filtrat de glomerul, fără corecţie tubulară
◦ conc plasmatică stabilă
Inulina (polifructoza) = markerul de referinţă
 Filtrarea glomerulară (FG)

● FG – parametru fiziologic relativ constant la un individ

dat, în condiţii stabile, dar f. dispersată în populaţia
normală
● Factori care influenţează FG:
• determinaţi genetic (etnia, sexul, nr de nefroni funcţionali)
• factori de mediu (aport proteic, glicemia, presiunea
arterială, talia rinichilor)
● La bărbatul şi femeia tânără (20-30 ani) – FG măsurată
prin clearance-ul inulinei = 130 ± 20 ml/min. 1,73 m2
 Filtrarea glomerulară (FG)

● FG scade “fiziologic” cu vârsta, cu ~ 1 ml/min/an,

peste 30 ani
• această ↓ nu afectează decât 2/3 din indivizi
• ↓ FG este corelată cu PA medie şi cu prezenţa unei
arterioscleroze sistemice şi renale
• la subiectul de 80 ani -› FG ~ 60 ml/min =› subiectul
vârstnic trebuie considerat ca având IRC -›
Precauţii legate de:
◦ adaptarea posologiei medicam cu eliminare renală
◦ marea susceptibilitate la nefrotoxicitate!
 Evaluarea practică a funcţiei
renale

● În practică, determinarea FG prin

clearance-ul de inulină nu se realizează
uşor => se apelează la măsurarea Cl unei
substanţe endogene, creatinina
 Clearance-ul creatininei

• creatinina = metabolitul terminal al creatinei musculare

◦ producţia şi concentraţia plasmatică – relativ constante pe
parcursul nictemerului (fluctuaţia conc plasmatice < 10%/24 h)

• Clearance-ul creatininei (Cl creat) -› ~ 120 ± 20 ml/min

-› val apropiată de cea a FG măsurată prin tehnici de referinţă

• o mică fracţie din creatinină – secretată de tubul renal

=› Cl creat endogenă > Cl inulină (Cl creat > DFG)
Raportul Cl creatinină/Cl inulină ~ 1,10 - 1,20
 Clearance-ul creatininei

• Cl creat – poate fi determinat direct prin măsurarea

conc plasmatice şi urinare a creatininei, ca şi a
debitului urinar pe 24 ore

Ex. bărbat de 70 kg – cant creatinină urinară excretată:

Ucr x V = 0,2 x 70 =› ~ 14 ml/zi
(0,2 – cant creat excretată în urină ~ 0,2 mmol/zi/Kg mc)
Ex. femeie de 60 kg – valoarea este:
Ucr x V = 0,2 x 60 x 0,85 =› ~ 10,2 ml/zi
(0,85 – coeficient utilizat pt variaţiile corporale între sexe)
 Creatinina plasmatică
● creatinina plasmatică -› utilizată ca o măsură
indirectă a FG, deoarece excreţia creatininei în
urină este relativ constantă
● dozarea creatininei plasmatice (Pcr) -› f. utilizată în
practică pt aprecierea funcţiei renale:
Valori normale:
• bărbat -› 80-110 µmol/l (0,9-1,3 mg/dl)
• femeie -› 60-90 µmol/l (0,7-1,0 mg/dl)
● interpretarea Pcr – trebuie “corectată” în funcţie de
masa musculară (G, sex, vârstă)
 Creatinina plasmatică

● creat plasmatică -› marker f. puţin sensibil pt IRen

incipientă, dar fiabil pt IRen avansată:
• o creatinină plasm de 1,3 mg/dl – poate echivala cu valori ale
FG între 100 şi 20 ml/min (fcţie de sex şi masa musculară) =›
puţin sensibilă pt evaluarea IR incipientă
• în IR avansată, cu DFG < 30 ml/min – o deteriorare minimă a
fcţiei renale det ↑ marcată a creatininei plasmatice!

● interpretarea creatininei plasm - explicată de relaţia

hiperbolică inversă între valoarea creat plasm şi DFG!
Relaţia hiperbolică inversă între creatinina
plasmatică (ordonata) şi DFG (abscisa)
 Pseudo-insuficienţa renală
Limite de utilizare a creatininei plasmatice –
situaţii în care creat plasm ↑, fără ↓ concom a FG
=› “pseudo-insuficienţă renală”
3 circumstanţe:
• producţie ↑ de creatinină (rabdomioliză masivă, ingestia de
carne roşie bogată în creatină)
• substanţe care ↓ secreţia tubulară a creatininei (cimetidina,
trimetoprim)
• substanţe ce interferă cu dozajul creatininei plasmatice: acid
aceto-acetic (în cetoacidoze); ac ascorbic (vit C); unele
antibiotice (cefoxitin, flucytozina)
 Evaluarea funcţiei renale: ureea
sanguină

● ureea sanguină sau plasmatică -› indicator mai puţin

fiabil al fcţiei renale, faţă de creat pl
● termenul de “uremie” sau sdr. Uremic -› ansamblul
manif clinice şi biologice care însoţesc IR terminală
● ureea plasm este i.p. cu FG (la fel ca şi creat pl)
● fcţia renală reprez numai unul din numeroşii factori
care determină conc plasmatică a ureei!
 Ureea plasmatică
● ureea plasm poate varia, în lipsa unei modificări a FG –
circumstanţe:
• hiperproducţia de uree – regim bogat în protide sau catabolism tisular
(hemoragie digestivă, traumatism muscular, trat cu GC etc)
• reabsorbţia pasivă a ureei – debit urinar scăzut, deshidratare, hipovolemie
● Dozarea izolată a ureei pl nu are interes practic şi trebuie
înlocuită prin dozarea creatininei pl!
● dozarea ureei pl şi a creat pl -› a diferenţia între IR funcţională şi cea
organică:
Raport U/C pl = 50 (N)
U/C pl > 100 -› hiperprod de uree sau IRF (ureea- moleculă mică, uşor
difuzibilă – reabs în medulara renală, dacă debitul
urinar ↓)
 Etiologia IRC

Orice nefropatie cronică bilaterală sau pe rinichi

unic poate evolua spre IRC.
● nefropatii interstiţiale (PNC, nefropatia obstructivă,
nefropatii toxico-metabolice)
● nefropatii glomerulare (GNC primare şi secundare – din
LED, DZ etc)
● nefropatii vasculare (nefroangioscleroză, tromboza venelor
renale, nefropatia ischemică)
● boala renală polichistică (caracter ereditar – inclusă în NI)
 Patogeneza IRC
● numeroase teorii patogenice
● teoria “anarhiei nefronilor”:
• limitarea fcţiei renale este urmarea ↓ nr. de nefroni funcţionali
• nefronii restanţi devin hiperactivi -› cresc rata FG -› o perioadă
de timp menţin echilibrul glomerulotubular
• ↑ nr. de nefroni nefuncţionali -› activit nefronilor restanţi devine
insuf -› capac de reabs tubulară este depăşită =› poliuria
• ↓ marcată a FG devine manifestă =› retenţia azotată
• poliuria + retenţia azotată = mecanisme compensatorii!
• nr. nefronilor < 25% -› mec compens sunt depăşite -› IRC
decompensată!
 IRC – stadii evolutive

4 stadii evolutive:

● std de IR funcţională (stadiul compensării

depline)
● std de IRC compensată
● std de IRC decompensată
● stadiul uremic al IRC (stadiul final)
 IRC – stadiul I
I. Stadiul de insuf renală funcţională (stadiul
compensării depline)

• peste 50% din nefroni intacţi

• durează mai mulţi ani
• scăderea capac de concentrare a urinei (< 1020)
• scăderea FG (Cl creatininei = 50-60 ml/min)
• valori normale ale constantelor biologice
• absenţa simptomelor clinice (cel mult, simptome cauzale)
 IRC – stadiul II
II. Stadiul de IRC compensată

• 1/3 din nefroni – funcţionali

• caracteristici:
◦ poliurie (cu nicturie)
◦ retenţie azotată “fixă” (ureea sg – valori constante 0,6-1 g/l)
• poliuria şi retenţia azotată fixă -› mec compensatorii pt mult
timp, dacă nu apar noi agresiuni (regim hiperproteic, stări
febrile, infecţii etc)
• semnele clinice ale IRC lipsesc (eventual, semne ale
nefropatiei de bază)
 IRC – stadiul III

III. Stadiul de IRC decompensată

• nr. de nefroni funcţionali < 25%

• mec compensatorii sunt depăşite
• diureza scade treptat
• izostenurie (D urinară 1010-1012, constantă, rigidă)
• ↑ retenţia azotată
• apar tulburări hidroelectrolitice
• tulburări acidobazice
 IRC – stadiul IV

IV. Stadiul uremic al IRC (terminal)

• nr. nefronilor funcţionali < 10%

• modificarea profundă a homeostaziei
• manifestări clinice grave, inclusiv comă şi exitus
 Manifestări clinice şi umorale ale
stadiilor severe ale IRC
● se referă la stadiile III (IRC decompensată) şi IV
(stadiul uremic al IRC)
● în stadiul IV – simptomele/semnele sunt mai grave
decât în std III
● UREMIA (SDR. UREMIC) = ansamblul manif clinice şi
biologice asociate unei IRC terminale
• manif apar la o reducere a nr nefroni funcţionali < 25% şi o
scădere a DFG < 25 ml/min
• înaintea acestui stadiu – maj pacienţilor NU AU simptome/s.
minore, iar anomaliile biochimice puţin semnif.
 Complicaţii cardiovasculare

● principala cauză de deces la pac cu IRC avansată

(-› 40% din decese)
● riscul de deces prin IMA -› de 5 x ↑ faţă de pop N
● boli:
• cardiopatia ischemică (CI)
• insuf cardiacă congestivă (ICC)
• HTA
• pericardita uremică
 Complicaţii cardiovasculare
Cardiopatia ischemică şi ICC
• Factori care contribuie la apariţia CI şi a ICC în IRC:
◦ supraîncărcarea volemică
◦ HTA
◦ hiperdebit cardiac (anemie, fistule arterio-venoase)
◦ dislipoproteinemie
◦ anomalii funcţ ale celulei miocardice datorate uremiei
• Anomalii ecocord – HVS, dilataţia VS, disfuncţia sistolică -›
frecvente în IRC avansată -› ↑ mortal c-v chiar şi la
asimptomatici!
• Ischemia coronariană – poate să apară chiar în lipsa unor
leziuni stenozante ale a. coronare!
 Complicaţii cardiovasculare
HTA
• complicaţie frecventă a IRC
• frecvenţa şi severitatea HTA cresc în paralel cu
agravarea disfcţiei renale
• mai frecventă în bolile glomerulare diabetice şi în
polichistoză, decât în bolile renale interstiţiale
• mecanisme – retenţia hidrosodată şi expansiunea vol.
Intravascular
• HTA – factor major de progresie a IRC, ↑ morbid/mortal -›
obiectiv: TA ≤ 130/80 mm Hg
Aspect RMN de cardiopatie hipertrofică (cu
HVS) la un pacient uremic dializat
factor major de mortalitate!
Aspect macroscopic de HVS severă: cavitatea VS,
pseudovirtuală explică Hpresiunea din amonte (AS,
plămâni) şi dependenţa DC de pres de umplere
 Complicaţii cardiovasculare

Pericardita uremică

• frecventă la pacientul cu IRC terminală

• pericardită uscată sau serofibrinoasă
• frecătura pericardică – semn de mare gravitate la un
pacient uremic!
Afectarea pericardului la
pacient cu IRC terminală
dializat – aderenţe
fibroase pericardice obs
în cursul unei intervenţii
de drenaj pt pericardită
compresivă
 Complicaţii nutriţionale în IRC

● denutriţia (malnutriţia) protein-calorică -› creşte

morbid şi mortal în IRC avansată!
● statusul nutriţional al pac înainte de dializă
afectează suprav pe termen lung după introd
epurării extrarenale
● predictori de mortalitate ↑:
• hipoalbuminemia
• scăderea masei musculare
• scăderea conc colesterolului şi a transferinei
 Complicaţii nutriţionale în IRC

● Factorii care contribuie la denutriţie:

• anorexia
• acidoza metabolică (Hcatabolism muscular)
• rezistenţa la insulină
• hiperparatiroidism (HPT)
• rezistenţa la efectul anabolic al STH
• comorbidităţi, în partic DZ
● Importanţa recunoaşterii malnutriţiei în stadiile
de debut!
 Tulburări gastrointestinale

● greţuri, vărsături, anorexie – f. frecvente

● halenă amoniacală (“foetor uremicus”) – prin
transformarea, în salivă, a ureei în amoniac
● stomatita uremică – ureazele bacteriene acţ asupra
salivei bogate în uree -› concentraţii > de amoniu
● parotidita uremică
● sughiţ, dureri abdominale
● tulburări de tranzit (constipaţie alternând cu diaree)
 Tulburări gastrointestinale

● afectare pancreatică – semne clinice modeste; ↑ amilazei

serice este legată de absenţa eliminării renale
● creşterea frecvenţei infecţiilor HVB, HCV, HIV – ca
urmare a alterării răspunsului imunitar
• maj pacienţilor -› purtători cronici ai VHB/VHC -› complicaţii
severe în caz de transplant renal
● hemoragii digestive – hematemeză şi melenă (prin
leziuni ulcerative gastrointestinale)
Stomatita uremică (depozit alb, aderent la faţa
ventrală a limbii şi a planşeului bucal)
 Manifestări respiratorii

● bronşită, astm bronşic, bronhopneumonie

● respiraţie Cheyne-Stokes sau Kussmaul (traduce
acidoză avansată)
● pneumopatia uremicului (“plămânul uremic”)
• secundară stazei pulmonare
• clinic: dispnee marcată şi hemoptizii
• Rx: opacităţi perihilare bilaterale cu aspect “în fluture”
 Manifestări cutaneo-mucoase

● culoare palid murdară a tegumentelor

● piele uscată, care se descuamează uşor
● leziuni de grataj – secundare pruritului
● leziuni hemoragice (peteşii, echimoze, gingivoragii,
epistaxis)
● aspect “pudrat” al pielii (prin depunerea unor cristale
mici, albe, strălucitoare pe supraf teg – uremide)
Tulburările metabolismului mineral şi
osos

● Hiperparatiroidism secundar
● Osul adinamic
● Osteomalacia
● Amiloidoza
● Calcificări metastatice
 Manifestări osoase
1. Hiperparatiroidism (HPT) secundar
• IRC avansată – manif scheletale cele mai frecvente sunt
legate de HPT secundar:
◦ ↑ resorbţiei osoase osteoclastice
◦ peste 80% din pac uremici (histomorfometrie osoasă)
◦ gl. Paratiroide sunt hiperplazice -› ↑ conc PTH circulant (ca
urmare a h-Calcemiei şi a H-fosfatemiei)
• simptome puţine
• leziuni osoase caracteristice:
◦ resorbţie subperiostală la niv falangelor
◦ aspect de “sare şi piper” al craniului – Rx de profil
◦ tardiv, la unii pac, tumori osteoclastice în zonele de susţinere
ale scheletului -› paratiroidectomia -› vindecarea leziunilor
Hiperplazie paratiroidiană severă la un pacient
dializat (PTH 800 µmol/l)
 Resorbţie
osoasă la niv.
falangelor în
HPT sever la
un pacient
dializat
 Manifestări osoase
2. Osul adinamic
• definiţie histologică – absenţa formării şi a resorbţiei osoase
• fără traducere clinică
• PTH = N sau ↓
3. Osteomalacia – rară
4. Amiloidoza (cu β2 microglobuline) – manifestări osteo-
articulare importante
5. Calcificări metastatice – depozite metastatice de
fosfat de calciu (mec necunoscut)
• calcificări vasculare – cele mai grave!
• calcif ale ţes moi
• calcif viscerale (plămân, miocard, mş scheletic)
 Amiloidoză β2 m la un pacient dializat cronic: geodă
enormă a scapulei prin acumulare de material amiloid
 Alte anomalii metabolice

● intoleranţă la glucoză -› 70% din pacienţii uremici

• glicemia a jeun = N, glicemia postprandială ↑ (mec:
rezistenţă periferică la insulină)
• parţial ameliorată de hemodializă

● hiperlipidemie de tip IV -› nr. mare din pac cu IRC

• ↑ trigliceride şi ↓ HDL-colesterol
• mec: creşterea sintezei hepatice de lipoproteine bogate în
TG şi ↓ activ lipoprotein-lipazei
• anomaliile lipidice -› contribuie la ateroscleroza accelerată
obs la pacienţii uremici!
 Alte anomalii metabolice

● IRC -› acizii aminaţi sulfataţi, în partic homocisteina,

se acumulează proporţional cu ↓ FG
• scăderea excreţiei renale a homocisteinei – rol minim
• anomalii ale metabolismului homocisteinei, la nivel renal
• homocisteina – aminoacid cu importante proprietăţi
aterogene şi protrombotice!
• acumularea homocisteinei -› contribuie la modif atero-
trombotice observate la sub uremic
 Anomalii neuro-musculare
• manif clinice care apar cel mai precoce în uremie
• simptome iniţiale modeste: labilitate emoţională,
insomnie, ↓ capac de concentrare
• în stadii mai avansate, anomalii mai severe:
hiperreflectiv osteotendinoasă, clonus, asterixis, modif ale
conştienţei -› comă, convulsii, deces
• polineuropatia periferică uremică:
◦ complicaţie invalidantă a IRC
◦ “sdr. gambelor fără repaus”
◦ neuropatie senzitivă – parestezii, hiperalgie la niv picioarelor
◦ std severe – neuropatie motorie simetrică pred distală
 Tulburări hidro-electrolitice
1. Apa şi sodiul

• la un V urinar ~ 2 l/zi, pac cu IRC poate excreta aportul

uzual de apă, Na (~ 150 mmol/zi), K (~ 70 mmol/zi), şi
azot (6 g echiv la 72 g proteine)
• deşi FG ↓, Cl electroliţilor şi apei ↑
• această adaptare -› indivizi cu IRC avansată pot menţine o
balanţă h-electrol satisf!
• variaţii brutale în aportul de apă, NaCl, şi subst
osmolare -› dezvoltă anomalii hidroelectrol severe!
 1. Apa şi sodiul
• incapac de concentrare a urinei :
◦ aport hidric restrâns -› deshidratare, H-Natremie, agravarea
disfcţiei renale
• ↓ capac de diluţie:
◦ aport hidric excesiv -› h-Natremie şi intoxicaţie cu apă
• în situaţia unui regim fără sare:
◦ incapac dimin excreţiei urinare a Na la nivelul aportului alim
◦ ↓ excreţiei osmolare împiedică elimin încărcării hidrice -›
intoxicaţie cu apă =›
◦ restricţia sodată severă NU este necesară la pac cu IRC,
putând chiar agrava fcţia renală!
◦ regim prea bogat în Na – poate provoca ret hsodată şi HTA!
 2. Potasiul

• în absenţa unui aport de K (exogen sau endogen) –

H-Kaliemia este destul de rară la o FG > 10 ml/min!
• balanţa potasică este menţinută prin:
◦ ↑ secreţiei tubulare de K (mediată parţial de aldosteron)
◦ ↑ pierderilor fecale de K
• dacă mec de adaptare sunt depăşite, H-potasiemia
poate surveni:
◦ după adm de: antialdosteronice (spironolactonă), diuretice
econom de K (amilorid), IEC, ARA2
◦ ↑ aport alim de K, acidoza metabolică (-› favoriz transferul K
din sector intracelular în cel extracelular)
 2. Potasiul

• H-kaliemia poate surveni precoce (chiar dacă

fcţia renală este puţin alterată) în anumite nefropatii
în care secreţia tubulară de K este modificată:
◦ nefropatia diabetică
◦ nefropatii interstiţiale (uropatii obstructive, drepanocitoza)

Mecanisme:
◦ h-aldosteronism hiporeninemic, sau
◦ rezistenţă tubulară la acţ aldosteronului
 3. Fosfor, calciu şi magneziu

• Cl fracţionat al P, Mg şi Ca ↑ în paralel cu ↓ FG
• conc plasmatică a Mg şi P ↑ numai dacă FG < 25 ml/min
• pt a evita dificult în excreţia Mg -› a evita antiacidele ce
conţin Mg şi laxativele!
• chiar dacă Cl Ca-ului ↑ în cursul IRC, excreţia
absolută scade precoce
◦ h-Calcemia – manif frecventă a IRC avansate (paradoxal!):
↓ absorbţiei intest a Ca (ca urmare a ↓ calcitriolului)
H-fosfatemia
Rezistenţă la acţ osoasă a PTH
 3. Fosfor, calciu şi magneziu

• hipoCalcemia stimulează sinteza şi

eliberarea PTH
• hiperfosfatemia

• conc plasmatică a PTH ↑ dacă DFG ↓ la 70-80% din N

 4. Acidoza metabolică

• acidoza metabolică -› manif frecventă a IRC avansate

• rinichii excretă 70 mmol protoni zilnic (N)
• IRC avansată -› excreţia zilnică a protonilor ↓ la 30-40 mmol/l
=› balanţă pozitivă de 20-40 mmol/zi H+ acumulaţi în organism
• maj pacienţilor – acidoză metab moderată:
pH > 7,37 (nu scade sub)
RA > 15 mmol/l (nu scade sub)
• acidoză mai severă -› căutaţi:
◦ o cauză supraadăugată (ex. pierdere de bicarbonaţi prin diaree)
◦ acidoză tubulară hipercloremică
 Complicaţii hematologice
Remember: rinichiul şi eritropoietina
● rinichiul -› sursa principală de eritropoietină (EP),
principalul factor care stimulează formarea globulelor roşii
(GR)
● EP stimulează producerea reticulocitelor şi
eliberarea lor din măduva osoasă (mo)
● IRC -› producţia de EP inadecvată -› anemie!
● EP matură – proteină glicozilată care conţine 165 aa
• EP interacţ cu un receptor de EP, exprimat pe elementele
eritroide imature
• gradul de expresie a receptorului ↑ pe măsura maturării
eritrocitelor
 Rinichiul şi eritropoietina
Producerea EP

• rinichiul – principalul sediu de prod a EP la adult

• ficatul – principalul sediu de prod a EP la făt şi la nou-născut;
la adult -› o mică cant de EP (unele hepatocite şi celule
fibroblastoide)
În rinichi – EP este produsă de celulele fibroblastoide de tip 1,
situate în interstiţiul peritubular din corticală şi medulara
externă
• normal – producţie bazală < de EP
• hipoxia tisulară stimulează prod EP – anemia, ↓ pO2 arterial
 Rinichiul şi eritropoietina
Eritropoietina şi IRC

• bolile renale cronice -› modificarea interstiţiului renal:

◦ celulele de tip 1 – devin mai mult miofibroblastoide -› capac
de prod a EP ↓
◦ o parte dintre aceste celule sunt distruse de boala renală
◦ anomalia principală este funcţională – incapac de a produce
suficientă EP ca răspuns la anemie
• excepţie: polichistoza renală – producţia de EP este N/> (ca
urmare a prod autonome la niv celulelor bordante ale
chistelor)
 IRC - anemia

● anemie normocromă normocitară aregenerativă

● valori:
• nivelul Hb scade progresiv cu reducerea fcţiei renale
• Hb < 7-8 g/dl – rareori întâlnită
● mecanism principal - ↓ sintezei renale de EP
● alţi factori care contribuie la anemie:
• scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor
• deficit de fier (prin ↓ absorbţiei intestinale sau prin ↑ pierderi
sanguine)
 IRC – tulburări hemoragice

● anomaliile hemostazei – frecvente în IRC avansată

• 20% din pacienţii uremici -› trombocitopenie moderată
• nr. trombocite < 50000/mmc – excepţional
• TS ↑ - cauze:
◦ corectarea TS după dializă – anomalii ale funcţiei sau
eliberării F VIII sau IX
◦ anemia contribuie la alungirea TS (prin scăderea timpului de
interacţiune plachete – endoteliu vascular)
● clinic – gingivoragii, epistaxis, purpură