Sindromul

mediastinal
Definiție
Sindromul mediastinal este realizat de ansamblul
manifestărilor clinice secundare unei afecţiuni
mediastinale.

2
Rapel anatomic

3
 Rapel anatomic

anterior

Paravertebral
/posterior

visceral

4
Rapel anatomic

Crosa aortiei și ramuri

VCS și tributare
Traheea
Tiroida
Esofag
Duct toracic
Nn (frenic, vag, laringeu
recurent

5
Rapel anatomic

Timus
Tiroida, paratiroide
Țesut adipos
Ggl. limfatici
Artera mamară internă
(Cel. Germinale)

6
Rapel anatomic

Cord, pericard
Aorta ascendentă
Trunchi AP
Vv. pulmonare
VCS, v. Azigos
Traheea, bronșii principale
Ggl. limfatici hilari
Nn. vag și frenic

7
 Rapel anatomic

Aorta descendenta
Esofag
Duct toracic
V. Azigos, hemiazigos
Nn (vag, lanț simpatic)
Ggl. limfatici paravertebrali

8
 Etiologie
 Tumori primitive (benigne/maligne) sau secundare (CaP)

 Adenopatii benigne sau maligne

 Boli inflamatorii (mediastinite acute/cronice)

 Alte afecțiuni:
 Anevrism aortă
 Megaesofag, diverticuli esofagieni
 Pneumomediastin
 Hernii mediastinale

9
 Manifestări clinice

 Specifice afecțiunii

 Datorate compresiei/invaziei structurilor învecinate

 Sd. paraneoplazice

10
 Simptome funcționale
1. Durerile:
 Mediastinale - profunde, retrosternale, cu iradiere ascendentă, sediu
fix, sunt mai mult permanente decât paroxistice, rebele la tratamentul
obişnuit;
 De tip nevralgic
 nevralgie frenică (sugerata, mai ales, de prezenţa unui sughiţ recidivant şi
rebel)
 nevralgie cervico-brahială (dureri la nivelul membrelor superioare)
 intercostală (unilaterală, iradiază în semicentura sau în bandă);

 Osoase - persistente, de mare intensitate, accentuate nocturn.

11
 Simptome funcționale
2. Dispneea:
 Paroxistică, pseudoasmatică, apare la efort;
 Permanentă, accentuată însă de efort, mai mult cu
caracter inspirator, însoţită de cornaj şi tiraj.
Se însoţeşte, adesea, de alte simptome respiratorii:
 stridor inspirator și expirator
 wheezing (martor al unei stenoze bronşice)
 tuse seacă, rebelă la tratament, uneori cu caracter lătrător şi
timbru metalic sau bitonal

12
 Simptome funcționale
3. Disfonia:
 Semn de compresiune a nv. laringeu recurent: voce cu caracter
bitonal
4. Disfagia:
 La început intermitentă
 Inițial disfagie pentru alimentele solide apoi și pentru lichide,
se agravează progresiv şi devine permanentă.

13
 Simptome funcționale
5. Simptome datorate stazei venoase:
 Cefalee
Tinnitus
 Epistaxis
Somnolență
 Tulburări vizuale

14
 Examen fizic
1. Semne de compresie venoasă: Sd. VCS
a) Cianoză caracteristică, definită prin două elemente:
localizată sau preponderenţă la faţă, gât şi porţiunea superioară a
toracelui;
agravată prin efort şi tuse;
b) Edem - dur, fără godeu, cu aceeaşi topografie ca cianoza
("edem în pelerină");
c) Circulaţie venoasă colaterală, localizată în regiunea toracică
superioară, asimetrică, cu turgescentă venelor jugulare.

15
sd. de Venă Cavă Superioară

16
sd. de Venă Cavă Superioară

17
sd. de Venă Cavă Superioară

18
 Examen fizic
2. Semne de compresie nervoasă:
 n. laringeu recurent- disfonie, tuse lătrătoare
 n. frenic – sughiț, paralizia hemidiafragm: dispnee,
scăderea amplitudinii mișcărilor resp., ascensiunea
hemidiafragmului (decelată la ex.clinic+Rx)
 n. vagi – tahicardie, HTA
n. pneumogastrici- sialoree, tuse, dispnee astmatiformă
 lanț simpatic - sd. Claude Bernard Horner / sd. Pourfour
du Petit

19
 sd. Claude Bernard Horner

sd. Pourfour du Petit

20
 Examen fizic
3. Semne de afectare arterială:

 pulsații suprasternale și supraclaviculare

- dilatare vasculară
- deplasare vase
 suflu sistolic în FAo/ FP – compresie
 puls absent/diminuat
 anizosfigmie - compresie subclavie unilateral

21
 Examen fizic
4. Semne de compresie duct toracic:

 revărsate pleurale bilaterale (chiloase)= chilotorax

 Sd. Menetrier = hiperestezie perete abdominal și mb.

sup. stâng, pleurezie bilaterală, ascită și edeme gambiere

22
 Examen fizic
5. Alte semne clinice utile:

 matitatela percuția claviculelor

 creșterea ariei matității mediastinale
 examenul tiroidei
 prezența adenopatiilor superficiale
 hepato-splenomegalia
 emfizem subcutanat
 degete hipocratice, OAHP

23
Diagnostic
Radiografia incidența antero-posterioară și profil

24
Diagnostic
Tranzitul baritat esofagian

Compresie Diverticul Cancer

extrinsecă esofagian esofagian

25
 Diagnostic -CT
Cu substanța de contrast ± PET-CT
Metoda de elecție pentru mediastinul antero-superior și
mijlociu
Poate ghida puncția transtoracică

26
 Diagnostic- IRM
IRM mai puțin utilizată în diagnosticul afecțiunilor
mediastinale
Avantaj: nu folosesște sc iodate, nu iradiază
De elecție pentru diagnosticul tumorilor neurogene

27
 Diagnostic
Biopsie
 transbronșică
 endoesofagiană ghidată ecoendoscopic
 transtoracic ghidată CT
 mediastinoscopie
Cervicala
 Suclavicular

 toracoscopie (laterotoracic inferior)

28
 Tumori mediastinale primare
1. Chisturi: tiroide, bronhogene, enterogene, pleuro-
pericardice, teratodermoide
2. Tumori endocrine: timus, gușă retrosternala, adenoame
paratiroidiene, seminoame
3. Tumori neurogene: neurofibroame, neurinoame,
ganglioneurinoame, neuroblastoame
4. Tumori mezodermice: lipoame, fibroame, condroame,
hemangioame, sarcoame
 Chiste pleuro-pericardice
 Anomalii de delimitare celomică a cavității
pericardice
 Formațiuni chistice cu perete subțire,
delimitat de celule mezoteliale, pline cu lichid
seros limpede/gălbui
Cel mai frecvent localizate anterior, în
unghiul cardiofrenic (dr>stg.)
 Frecvent asimptomatice
Chiste pleuro-pericardice
Chiste pleuro-pericardice
 Chiste bronhogene
 30 - 60% din totalul formaț. chistice mediastinale

 Localizate frecvent subcarinal sau paratraheal

 Formațiuni chistice, ovoidale, delimitate de epiteliu ciliar; pot

conține lichid seros galben sau brun, dar și mucus, cartilaj, zone
de calcificări

 Comunică cu arborele traheobronșic

 Clinic: Wheezing, dispnee, infecții pulmonare recurentens

Chist bronhogen
 Chiste teratodermoide
 Disembrioame cu structură diferită de cea a formațiunilor
mediastinale

 Localizate în mediastinul anterior

Formațiuni chistice/solide, sferice/ovoidale, moi/dure

 Benigne/ maligne (15-30%)

 Asimptomatice până la pubertate, ulterior fen. compresive,

complicații (infecție, ruptură), malignizare
Teratom mediastinal
38
 Timoamele
 20% dintre t. primitive mediastinale

 Localizate în mediastinul anterior și superior

 Benigne/ maligne (30-50%), solide/chistice

 M:F=1:1, 30-50 ani

 50% asimptomatice

 Asociază frecvent sd. paraneoplazice: 1/3 myastenia gravis

40
 Timomul- sd. asociate
 Endocrine: tireotoxicoză, hipercalcemie, b. Addison,
panhipopituitarism
 Autoimune: polimiozită, DM, sd. Sjogren, LES, PAR,
sarcoidoză, SD, colită ulcerativă, tiroidită Hashimoto
 Hematologice: hipogammaglobulinemie, anemie
aplastică, pancitopenie, poliglobulie, deficit de limfocite T
 Neuro-musculare: MG, distrofia miotonică, miozită
 Renal: sd. nefrotic, GN
 OAHP
Timom - diagnostic
Timom - diagnostic
 Gușa substernală
 15- 20% dintre t. primitive mediastinale
 Localizată în mediastinul anterior și superior; 10% retrotraheal
și posterolateral de esofag
 Poate fi extensia tiroidei cervicale sau proliferare ectopică
intratoracică
 Normo/hipo/mai rar hipertiroidie
 Complicații: fenomene compresive, hemoragie (tablou acut
sever), malignizare (relativ frecvent)
Gușa substernală-diagnostic
 Gușa substernală-diagnostic

Scintigrama cu iod radioactiv

identifică țesutul tiroidian
captant.

Există și gușă necaptantă

 Tumori neurogene
 20-30% dintre t. primitive la adult, 40% la copii

 80% benigne

 localizare mediastinul posterior (90%)

 Origine: cel. crestei neurale

 Foarte variate ca aspect și structură

 IRM reprezintă metoda de elecție pentru diagnostic

 Tumori neurogene

Benigne Maligne
Neurinom (schwanom)-cel Schwanom malign
mai frecvent
Neurofibrom Neurofibrosarcom
Ganglioneurom Neuroblastom (copii)
Tumori mediastinale mezenchimale
Sub 10% din t. mediastinale primare
Localizate in mediastinul anterior și inferior

Benigne Maligne
Lipom Liposarcom
Fibroame Leiomiosarcom
Condroame Condrosarcom
Angiolipom Rabdomiosarcoma
Hemangiom, limfangiom Hemangiosarcom
 Adenopatiile mediastinale
 Benigne:
 Infecții: TBC, pneumonie, antrax

 Inflamatorii: sarcoidoza

 Maligne:
 Limfoame

 Metastaze ganglionare - cancer BP

 TBC mediastinală
 Primoinfecția pulmonară la copii, f. rar la adulți
 Pot atinge dimensiuni tumorale cu complicații severe
(obstrucție bronșică, perforații, diseminare pulmonar)
 Diagnostic:
 Examen bacteriologic
 IDR la tuberculina
 Bronhoscopie
 Rx: adenopatii hilare și paratrahele, mai frecvent unilaterale,
asimetrice, cu contur imprecis (periadenită)
 Biopsie: folicul tuberculos
52
 Sarcoidoza
 Boală granulomatoasă, multisistemică, etiologie
incertă
 Mai ales femei, 30-50 ani
 Afectare pulmonară: 90%
 Adenopatia hilară simetrică, cu contur net policiclic reprezintă
leziunea precoce caracteristică
 Fibroza pulmonară (std. vansate)
 Manifestări extrapulmonare: cutanate, adenopatii
superf., HS megalie, oculare, neurologice, cardiace
54
 Sarcoidoza - diagnostic
 Radiologic – aspect caracteristic; evoluție stadială
 Lavaj bronhoalveolar: alveolită limfocitară
 Examen histopatologic: granulom sarcoid
- lez cutanate
- ggl. superf /mediastinali
 Test Kweim poz.
 Hipercalcemie, creștere ECA
56
 Limfomul mediastinal
 5-10% limfom mediastinal primitiv
 50% dintre b. cu limfom Hodgkin au afectare
mediastinală
 Clinic:
 Semne generale: astenie, subfebra/febra (Pel-Ebstein),
scadere ponderala
 Adenopatii superficiale
 Hepatosplenomegalie
 Paloare, purpură, peteșii, echimoze
 Infecții recurente
 Limfomul mediastinal-
diagnostic
 Modificări HLG, medulogramă
 Biopsie ganglionară - diagn de certitudine
 Imagistic – stadializare, extensie
 Radiografia: opacitate mediastinala centrala, voluminoasa cu
margini festonate, in mai ales mediastin anterior si mijlociu
 CT: mase tumorale ganglionare neiodofile (zone nodulare
distincte/bloc adenopatic), care , pot comprima/deplasa traheea,
bronșiile, vasele
 IRM: mai sensibil pentru identificarea adenopatiilor din fereastra
aorto-pulmonara
59
 Pneumomediastin
(emfizem mediastinal)
Cauză
- Spontan
- Secundar:
 ruptură postintervențional esofag/trahee/arbore
bronșic
 pneumoperitoneu/ pneumotorax
 mediastinite acute
 Pneumomediastin
(emfizem mediastinal)
Clinic
 Durere retrosternală brutală, intensă
 Tuse, dispnee, disfagie
 Emfizem subcutanat- crepitații subcutanate

 Semnul Hamman= crepitații particulare care se ausculta

precordial, se modifică cu poziția și sunt ritmate de
bătăile cardiace
Pneumomediastin
(emfizem mediatinal)
 Mediastinita acută
Cauze:
- complicație a EDS sau chirurgiei esofagiene
- posttraumatic
- poststernotomie
- postingestie de caustice
- perforații neoplazice în mediastin
- Sd. Boerhaave
 Mediastinita acută
Clinic
 Durere retrosternală intensă
 Febră, stare septică
 Disfagie
 Odinofagie
 Torticolis
 Tuse, dispnee, cianoză (dc. e interesată traheea)
 Emfizem subcutanat
 Mediastinita acută
Diagnstic:
- biologic: leucocitoză marcată, sd. Inflamator
- radiologic:
 Lărgirea umbrei mediastinale
 Pneumomediastin
 Revarsat pleural (ma stang)/ Hidropneumotorax
- CT
Mediastinita acută -Rx
Mediastinita cronică

Cauze
- TBC
- Histoplasmoză
- Silicoza
- Fibroza mediastinală idiopatică
= proces fibros de etiologie necunoscută care infiltrează
spațiile conjunctive mediastinale comprimând VCS, tributare,
esofag, bronșii mari
Fibroza mediastinală idiopatică
Vârsta 20- 40 ani
Clinic:
- inițial asimptomatic
- Frecvent Sd. VCS
- Tuse
- Dispnee
- Hemoptizie
Fibroza mediastinală idiopatică

F/29 with SVC Syndrome by Histoplasmosis

Fibroza mediastinală idiopatică
 Hernii mediastinale
 Hernii congenitale: lipsa de fuziune a componentelor
diafragmului în timpul dezvoltării embrionare
 Bochdalek: mediastinul posterior
 Morgani: mediastin anterior (hernierea omentului și
organelor abd la nivelul unghiului cardiofrenic drept)
 Hernii dobândite:
 Hernia hiatală- retrocardiac, mediastinul mijlociu
 Postraumatic

71
Hernia Morgani Hernia Bochdalek

72
 Diverticul esofagian
 Formațiune saculara protruziva la nivelul organelor
tubulare
 Congenital/dobanditi, de pulsiune/tracțiune
 Pot fi localizati: faringo-esofagian (Zenker), esofag
mijlociu, epifrenic
 Clinic:
 Disfagie, durere retrosternală
 Regurgitații
 Sialoree
 Halenă fetidă

73
 Anevrismul aortic
= dilatare patologica a lumenului normal aortic interesand unul
sau mai multe segmente, avand un diametru de cel putin 2 ori
fata de diametrul normal al unui anumit segment aortic.
Descriere anevrism:
-Localizare (aorta abdominala, aorta toracica,
toracoabdominal)
-Dimensiune
-Morfologie (fusiform sau sacular )
 Prezentare clinică
Majoritatea sunt asimptomatice
Durere :
◦ Localizare: retrosternal/interscapulovertebral ( anevrism
intratoracic)
◦ Iradierea- depinde de extensia anevrismului si fenomenele
compresive nervoase
◦ Caracter: apăsare, sfredelire
◦ Durata: ore, uneori chiar zile
◦ Modificarea caracter:
◦ Nu se modifică cu mișcările
◦ Poate fi amelioarată de anumite poziții (de exemplu cu picioarele
usor ridicate)

!!!!! Orice durere nou aparută sau accentuată sugerează

expansiunea anevrismului sau iminența de ruptură.
 Prezentare clinică
Efecte compresive locale (sd mediastinal):
◦ Sindrom de vena cava superioară
◦ Tuse, wheezing, dispnee ( simptomele pot fi dependente de
pozitie), pneumonii recurente- comresie trachee sau bronhii
principale
◦ Disfagie – compresie esofag
◦ Disfonie – compresie laringeu recurent
Simptome date de complicatii: embolii sistemice, ruptura,
disectie de aorta, simptome datorate regurgitarii aortice
(anevrism ao. ascendenta)
 Examen obiectiv
Semne de ateroscleroza sistemică/ boli de tesut conjunctiv
Anevrism aorta ascendentă:
- pulsații ale aortei în furculița sternală
- impuls sistolic palpabil in spațiul 2-3 intercostal drept
- mărirea matitatii retrosternale
- zg. 2 intărit in focarul aortic (clangor aortic)
- suflu de regurgitare aortică
 Examen obiectiv
Anevrism de crosă aotică:
- Disfonie
- Asimetrie de puls la mb. superioare prin compresia
arterei subclavie stg.
- Tracheal tug (miscari sincrone ale traheei cu pulsatiile
aortei)
 Diagnostic
Radiografie toracica: marirea umbrei mediastinale,
largirea butonului aortic sau deviere traceala de la
linia mediana
ETT: nu poate vizualiza portiunea distala a aortei
ascendente
ETE: poate vizualiza toata aorta toracica
CT/MRI
aortografie
 Sd. Ortner
(sd. cardio-vocal)

80
 De reținut
Sd. mediastinal = Triada clasică simptomatică
(dispnee+disfonie+disfagie) ± sd. VCS
Etiologia cea mai frecventă e dată de tumori
 adult: limfoame, determ sec CaP, chiste și t. neurogene
 copil: t. neurogene, limfom, teratoame
Simptomatologia clasică doar în stadii avansate
Diagnostic: imagistic ± histopatologic

81