Sunteți pe pagina 1din 148

TRAUMATISME

ARTICULARE

I.ENTORSE
II.LUXATII
III.PLAGI ARTICULARE
ENTORSELE - generalitati
DEFINITIE:
= leziuni traumatice capsulo-ligamentare si
ale partilor moi periarticulare (musculatura,
fascii), mergând de la o simplă alungire
(distensie capsulo- ligamentara) până la
ruptură capsulo-ligamentara completa, dar fără
pierderea contactului permanent între
suprafeţele articulare
MECANISM DE PRODUCERE:
- traumatism ce depaseste limita fiziologica de
rezistenta a structurilor capsulo-ligamentare
ETIOLOGIE:
-accidente sportive
-accidente casnice
(traumatisme de mica energie)
INCIDENTA:
-↑↑ adult tinar (sportiv)
-↓ copii (lig. elastice)
ENTORSELE - generalitati

LOCALIZARE:
1. gleznă
2. genunchi
3. medio-tarsiană
4 .radio-carpiană
FACTORI FAVORIZANŢI:
• locali: - laxităţile articulare congenitale sau dobândite (post-
traumatice, paralizii, atrofii musculare)
- dezaxarile de membru (genu-valgum, genu-varum)
•generali: oboseala, lipsa de antrenament, hipotonia musculară
ENTORSELE – anatomie patologica

•Entorse de gradul I:
întindere ligamentară (rupturi
fibrilare microscopice), care
determina o stimulare
nociceptiva a
proprioceptorilor si
terminatiilor nervoase
capsulo-ligamentare;
•Entorse de gradul II:
ruptură ligamentară parţială;
•Entorse de gradul III:
ruptură ligamentară completă;
poate fi însoţită şi de
smulgere osoasă.
ENTORSELE – anatomie
patologica
Leziuni la nivelul:
•Capsulei articulare -
contuzii/rupturi/dezinsertii
•Sinovialei – contuzii/rupturi
(sursa
hidartrozei/hemartrozei)
•Meniscurilor -
contuzii/rupturi/dezinsertii
capsulare
•Cartilaj articular - contuzii,
decolari, fracturi osteo-
cartilaginoase
•ţesuturilor peri-articulare -
contuzii aponevrotice si ale
tesutului celular subcutanat,
inclusiv leziuni microvasculare
care pot determina echimoze
ENTORSELE –
fiziopatologie
•Traumatism articular → răspuns motor reflex → contractură, hiperemie;

•Metabolism celular local↑↑ → metaboliți intermediari↑, presiune osmotică↑↑


→ extravazare lichide → tumefacție/edem;
→ hemoconcentrație →
congestie pasivă + acidoză → accentuare durere + instalarea osteoporozei
dureroase;

•Hiperemia activă (6-10 zile):


- favorizează vindecarea leziunilor capsulo-sinoviale şi
ligamentare;
ENTORSELE – fiziopatologie

•Vindecarea ligamentelor poate fi împărţită în:

–fază inflamatorie (câteva zile);


–fază proliferativă (câteva săptămâni);
–fază de remodelare (câteva luni).

•Mobilizarea precoce grăbeşte reorientarea fibrelor de colagen şi creşte


densitatea şi calitatea acestora;

•Imobilizarea prelungită induce prelungirea fazei catabolice și reduce rezistența


mecanică a cicatricei ligamentare.
Simptome
•Durere → intern sau extern, la nivelul
inserțiilor ligamentare;
•tumefacţie;
•impotenţă funcţională relativă;
•hemohidartroză;
•hipertermie; reacţiile circulatorii reflexe se
pot prezenta clinic sub forme variate:
-tipul palid;
-tipul congestiv;
-tipul cianotic.
Examen clinic
•Entorse grad I → puncte dureroase, fără mobilitate articulară anormală.
•Entorse grad II → + impotență funcțională și reacție articulară. Mobilitatea
anormală lipsește.
•Entorsele grad III → + echimoză și mobilitate anormală.
•Punctele dureroase diferă după articulația afectată. Trebuie examinată durerea
de-a lungul interliniei articulare, precum și durerea la distanță, prin testarea
mișcărilor anormale.
Explorari paraclinice – examenul
radiografic

•ligamentele nu au
imagine radiologică.
•radiografii în poziții Valgus
forțate (valgus-varus varus
stress) → lărgirea
spațiului articular de
partea leziunii
•poate evidentia
fragmentele osteo-
cartilaginoase intra-
articulare (sechele dupa
entorse)
Explorari paraclinice
•Ecografia
•CT
•RMN: relevă cu mare
acuratețe leziunile
ligamentare, sediul și
întinderea lor, precum
și calitatea celorlalte
structuri articulare.
Explorari paraclinice

•Artroscopia:
precizează leziunile
intra-articulare și
reprezintă procedeul
operator de reparare al
acestora.
Evolutie si complicatii

•este dependentă de localizare, vârstă şi gradul


entorsei
•- gr. I, II: 7-21 de zile - vindecare
•- gr. III: - tratată precoce, corect - evoluţie
favorabilă
- neglijată sau tratată
necorespunzător - sechele.
•Sechele precoce: - instabilitate dureroasă
- tulburări vasculare şi
trofice: durere, impotenţă funcţională,
Entorse - tratament

Obiective:
blocajul imediat al reacţiilor
vasomotorii nocive, prin infiltraţii
anestezice; se calmează şi durerea
totodată.
repararea leziunii ligamentare,
ortopedic/ chirurgical
combaterea amiotrofiei prin
reeducare musculară bine condusă
Entorse - tratament

•Tratament ortopedic
-imobilizarea articulaţiei în
poziţie funcţională (cu faşa
elastică, gips, răşini
sintetice, orteze) - duce la
calmarea durerii, resorbţia
edemului, blocajul reacţiei
vasomotorii şi la cicatrizarea
ligamentelor.
•Tratament chirurgical
Entorse - tratament
Indicaţiile tratamentului - se fac în
funcţie de gravitatea leziunii:
•entorsa gr. I: faşă elastică
•entorsă gr. II: aparat gipsat 14-21 zile
•entorsă gr.III: chirurgical - se face
reinserţie, sutură ligamentară
ENTORSELE GENUNCHIULUI

-locul II ca frecventa (dupa


entorsele gleznei)
- adulti
- traumatisme sportive
(fotbal, rugby, schi)
- mecanism complex
(abductie-adductie, flexie-
extensie, torsiune – peste
limitele fiziologice)
Ligamentele genunchiului

-lig. colaterale (LCI + LCE)


-lig. incrucisate (LIAE + LIPI)
- meniscurile (MI +MI)
Articulatia genunchiului

1. Structuri anatomice:
- portante – extremităţi osoase
- de alunecare – meniscuri, sinoviale , burse seroase
- de fixare (stabilitate pasivă) – capsulă şi ligamente
- de mişcare (stabilitate activă) – muşchi
2. Sistemul capsulo-ligamentar
- pivotul central (LXAE, LXAP):
- asigură axa mişcărilor de rotaţie
- menţine un grad de compresiune articular
- LCI – controlează valgusul
- LCE – controlează varusul
- capsula + ligamentele colaterale controlează rotaţiile
ENTORSELE GENUNCHIULUI
anatomie patologica - clasificari
♦ Entorse: 1. stabile (simple)
2. instabile (grave) – corespund rupturii a minimum LIAE/LIPI
(Saragaglia -Grenoble)
♦ Entorse grave: - cu afectarea compartimentului
antero-intern (20-30%)
- cu afectarea compartimentului
antero-extern (70-80%)
- leziuni meniscale frecvente
(rupturi sau dezinsertii meniscale)

■ forme particulare severe: - triada O’ Donoghue


- pentada Trillat
ENTORSELE GENUNCHIULUI
anatomie patologica
1.Entorse antero-interne
-Mecanism: valgus – flexie - rotatie
externa
-Leziuni incrucisate: comp. capsulo-
ligamentar antero-intern
+
unghiul postero-
extern (postero-lateral corner)
ENTORSELE GENUNCHIULUI
anatomie patologica - clasificari

2.Entorse antero-externe
-mecanism: varus - extensie – rotatie interna

-se clasifica in raport cu localizarea leziunilor fata de LCE :

• entorse antero-externe pre-ligamentare (cca. 90%


din entorsele antero-externe) – implica ruptura izolata a LIAE
• entorse antero-externe retro-ligamentare ( rare)
Entorse antero-externe pre-ligamentare – ruptura LIAE

♦ leziuni LIAE la nivelul insertiei tibiale, femurale sau la nivelul corpului (rupturi in Z)
+
♦ leziuni meniscale frecvente (intre 50% si 70 % din cazuri) – mai frecvent,dezinsertii
periferice ale coarnului posterior ale MI sau ME, cu restul meniscului viabil
±
♦ fractura Segond (periferia PTE) – 10% din cazuri
±
♦ smulgerea spinelor tibiale
Entorse antero-externe retro-ligamentare

•leziuni de postero-
lateral corner
+
• leziune de LIAE
±
• leziuni de LCE,
tendon biceps, fascia
lata, nerv S.P.E.
uarea in urgenta:

orsa este
va (instabila)?
Evaluarea in
urgenta:

DIFICILA!
Genunchi:
- dureros,
- tumefiat,
- in semiflexie (pozitie de maxima capacitate lichidiana).
Algoritm de diagnostic - entorsele
genunchiului
♦ Anamneza – atenta ! (mecanism de producere, antecedente)
♦ Examen clinic – inspectie – echimoze
- deformare genunchi
- atitudine vicioasa
- palpare – puncte dureroase
- soc rotulian (hemartroza)
- teste de laxitate
♦ ±Punctie articulara (hemartroza)
♦ Examen radiografic
♦ ± Examen RMN
Anamneza
- traumatism prin
decelerare/rasucire+/-contact
sau contractie violenta a
cvadricepsului;
- cracment;
- revarsat articular in primele
24 de ore;
- incapacitate functionala
(genunchi instabil, dureros)
care nu permite reluarea
imediata a activitatii sportive;
- durere (?)
Teste de laxitate:

miscari articulare anormale


Laxitatea in plan frontal
ligamentele colaterale)
Laxitatea in plan sagital

Testul “sertarului” anterior/post.:

- clasic (in flexie de 90 °)


- testul Lachman (in flexie de 20°)
Sertarul anterior clasic:
- flexia genunchiului la 90 ° este dificila (contractura
antalgica);
- uneori fals negativ;
Testul Lachman = sertar anterior la 20° flexie
Specificitate
test "sertar clasic"/test Lachman

-testul Lachman: specific pt. ruptura LIAE (


pozitiv in 90% din rupturile LIAE);
- poate fi aplicat pe un genunchi recent
traumatizat;
- "sertarul" clasic poate fi fals negativ pt.
ruptura LIAE (meniscul intern integru poate
impiedica translatia anterioara a tibiei pe
femur);

M.I. intact actioneaza ca un “sabot”, “opritor


de usa” in flexia la 90 ° a genunchiului
Examen clinic – soc rotulian
(pentru hemartroza)
Punctia articulara

HEMARTROZA:
1. fractura articulara;
2. dezinsertie meniscala;
3. ruptura LI
Examenul radiografic – entorsele genunchiului

♦ dg. diferential (fracturi platouri tibiale, rotula)

♦ completare dg. (fractura Segond, smulgere spine


tibiale)
Examenul RMN – "golden standard" pentru entorsele
grave ale genunchiului

RMN normal

Ruptura menisc intern Ruptura LIAE


Tratamentul entorselor de genunchi

- Evaluarea cu atentie a genunchiului ! (entorsa


stabila/instabila)
Obiective tratament:
-restabilirea stabilităţii articulare (instabilitatea
articulara conduce, in timp, la gonartroza)
-suprimarea durerii şi a reflexelor nociceptive.
Tratament in urgenta:
♦ entorse stabile
RICE
Rest,
Ice,
Compression,
Elevation.
+ tratament antiinflamator
Tratament in urgenta:

♦ entorse instabile
-Punctie articulara (evacuare
hemartroza)
-Imobilizare genunchi in orteza
sau gips femuro-gambier
despicat pentru 14-21 zile
-Tratam. AINS si antalgic
-± profilaxia TVP (heparine
fractionate)
-Reevaluare genunchi la 7 si 14
zile (pt. stabilitate)
-RMN in genunchiul instabil
Tratament entorse instabile
Indicatii pentru interventie chirurgicala imediata
(neaminata):
♦ entorse grave (triada, pentada) – trebuie
reparate toate leziunile (inclusiv cele de
posterolateral corner)
♦ entorse instabile cu leziune meniscala
reparabila (care se preteaza la sutura
meniscala), la pacienti sub 40 ani
♦ ±laxitate laterala > 10 grade, cu deschiderea
interliniului mai mult de 0,5 cm (mai ales
Tratament genunchi instabil post-entorsa

•"urgenta chirurgicala aminata“


•tratamentul (ligamentoplastia) se poate face in
intervalul 1,5 – 12 luni de la episodul acut
•Kinetoterapia pre-operatorie – importanta pt.
tonifierea musculaturii peri-articulare si
prevenirea artrofibrozei
Proceduri chirurgicale de ligamentoplastie

•Ligamentoplastie LIAE (artroscopic) - uzuala


•Ligamentoplstie LIPI (artroscopic) - rara
•Ligamentoplastii extra-articulare (pt.
instabilitatile reziduale in varum-valgum)
- avansare proximala si anterioara de pes
anserinus (Slocum)
- half-patelar tendon transfer
- transfer anterior si distal insertie distala
biceps femural
Ligamentoplastia LIAE
•Tehnica artroscopica
•NU:
•- sutura+/-augmentare
•- ligamente sintetice (dacron, teflon,
etc.)
•Grefe biologice:
•- tendon patelar;
•- tendoanele “labei de gasca”;
•-allogrefa (+ tendon Achile).
Tehnica (artroscopica):

-fixarea!
-izometria!
LEZIUNILE MENISCALE
Meniscurile – structura
- meniscurile -doua
formatiuni
fibrocartilaginoase,
prismatic –triunghiulare
pe sectiune, situate intre
condilii femurali si
platourile tibiale
-Menisc extern – forma
literei O
-Menisc intern – forma
literei C
Functiile meniscurilor:

1.distributia incarcarii;
2. amortizor;
3. lubrifiere;
4. stabilizare.
Meniscurile - vascularizatie
•doar 30% din
circumferinta
meniscurilor este
vascularizata;
•fiecare menisc are 3
zone:
- rosie
- de tranzitie
- alba
Incidenta

•20-40 ani, bărbaţi


• Sport (fotbal, rugby,
schi)
•Raport
menisc intern/extern rupt este
de 5-6/ 1
Mecanism de producere si anatomie patologica

A. capacitatea de
amortizor este depasita -
COMPRESIUNE - rupturi
longitudinale

B. desincronizare a
mobilitatii meniscale in
raport cu CF - FORFECARE -
rupturi radiare sau clivaj

orizontal
Simptomatologie
- episoade de blocaj articular – survin in circumstante
identice si cedeaza la manevre identice;

- dureri intermitente dupa anumite miscari;

- hidartroze repetate;

- instabilitate articulara (ex.la urcatul si coboratul

scarilor).
Blocajul meniscal
Durerea meniscala:
- “strigatul meniscului” (Oudard si Jean): indexul se
plaseaza in interliniul G flectat; la manevra de extensie,
M loveste degetul determinind o durere intensa;
- semnul Appley: durere la rotatia gambei, suprafetele

articulare fiind in compresiune;


Durerea meniscala:

- semnul McMurray: declic dureros la abductie/RE in

leziuni ale MI sau adductie/RI in leziuni ale ME.


Diagnostic de certitudine
leziuni meniscale:

- RMN
- artroscopie
RMN
- sensibilitate 100%
- specificitate > 85%
diagnostic
tratament
nii: in toate hemartrozele posttraumatice !)
Artroscopia

Menisc normal Leziune menisc


Tratament leziuni meniscale

- conservarea la maximum a tesutului


meniscal (prohibite meniscectomiile
totale);

- meniscectomia unui G instabil implica


stabilizarea ligamentara
(ligamentoplastie).
Tratament leziuni
meniscale

1. conservator

2. reparatie

3. rezectie (meniscectomie)

4. transplant
1. Conservarea
(expectativa)
- leziunile nereparabile, asimptomatice,
stabile
(ex. unele clivaje orizontale);

- de supravegheat evolutia artrozica.


2. Sutura
- leziuni verticale;
- recente (<3 luni)

- in zona vascularizata (red-red sau red-white);


- daca G este instabil (ruptura de LIA), este
obligatorie reconstructia ligamentara.
3.Rezectia (meniscectomia)

partiala
otal or subtotal meniscectomy is a one-way
ket to knee osteoarthritis”.
3.Rezectia (meniscectomia)

secul tratamentului conservator (leziune


ptomatica);
ziune nereparabila;
ziune instabila.
4.Transplantul meniscal

tehnica recenta;
allogrefe;
4.Transplantul - indicatii

- sdr. dureroase dupa meniscectomii la


tineri cu G stabil, axat, fara artroza.
ENTORSELE DE GLEZNA
LIGAMENTELE GLEZNEI

-glezna – structura ligamentara complexa:


♦ medial: lig. D eltoidian (2 straturi)
♦ lateral: lateral -ATFL (anterior talo-fibular ligament)
-CFL (calcaneo-fibular ligament)
- PTFL (posterior talo-fibular ligament)
♦ anterior + posterior: sindesmoza tibio-fibulara, cu lig. tibio-fibulare ant. si post.
ENTORSELE DE GLEZNA
•Epidemiologie
-locul I ca frecventa (cca.
25% din totalul
accidentelor sportive in
SUA)
-accidente sportive -
baschet ↑, casnice
-traumatisme de mica
energie
Biomecanica gleznei si piciorului

-glezna + piciorul: 26 oase si 33 articulatii, unite prin structuri capsulo-


ligamentare complexe si mobilizate de grupuri musculo-tendinoase comune
-artic. gleznei – cuplata cinematic cu artic. subastragaliana , mediotarsiana
si cu celelalte articulatii ale piciorului
Biomecanica gleznei si piciorului

♦articulaţia tibio-astragaliană: flexie + extensie (ax transversal)


♦articulaţia subastragaliană: supinaţie + pronaţie (ax anteroposterior)
♦articulaţia medio-tarsiană: adducţie + abducţie (ax vertical)
Mecanism de producere
inversiune/eversiune exagerata
•85% din entorsele gleznei
se produc prin inversiune,
deoarece:
–Ligamentul deltoidian este
mai puternic decit complexul
ligamentar lateral

–Maleola externa este mai


lunga decit maleola interna si
limiteaza amplitudinea
eversiunii fortate cauzate de
traumatism
Clasificarea entorselor laterale de
glezna
Clasificarea CLINICA
•Gradul I
–Distensie ligamentara
•Gradul II
- ruptura ligamentara partiala
•Gradul III
–ruptura ligamentara completa
Clasificarea entorselor laterale de
glezna
Clasificarea
ANATOMICA
•Gradul I
–ATFL
•Gradul II
–ATFL + CFL
•Gradul III
–ATFL + CFL + PTFL
Diagnostic entorse glezna

antecedent traumatic
tumefactia gleznei
Echimoza
Durere pe fata interna sau
externa a gleznei
Limitare dureroasa a
inversiunii/eversiunii
fiziologice
Diagnostic entorse glezna
•Teste de laxitate

Sertar anterior- ruptura lig. TFA Test inversiune – ruptura lig. CF


Examen radiografic

-ex. radiografic se foloseste uzual, pentru eliminarea suspiciunii de fracturi,


evidentierea smulgerilor osoase sau a diastazisului tibio-peronier
-ex. radiografic in 3 incidente: fata, profil si oblica
Examenul RMN

-util in entorsele gradul III, cu instabilitate articulara


-Evidentiaza intreruperea continuitatii ligamentare (in special a ATFL) si edemul subcutanat
Tratament entorse glezna

-adaptat gradului entorsei


-RICE in faza initiala, AINS +
antalgice
(in entorsele usoare si medii)
- orteza/gips pt. 2 saptamini in
formele dureroase, urmata de
reevaluare
-gips 2-6 saptamini in entorsele
gradul III
-tratament de recuperare functionala
precoce (Kinetoterapie, fizioterapie),
dupa suprimarea imobilizarii
Tratamentul diastazisului tibio-peronier

•Diastazis mai
mic de 5mm –
gips gambbiero-
podal fara sprijin
pt. 4 sapt., apoi
cu sprijin
progresiv pt. 2-3
sapt.
•Diastazis mai
mare de 5 mm –
LUXATII- GENERALITATI

•Definiţie: modificarea permanentă a


raporturilor extremităţii osoase articulare,
ducând la pierderea contactului dintre ele
•Pot sa fie: ♦ complete
♦ incomplete = subluxaţii (persistă
un contact redus intre suprafetele articulare)
Clasificarea luxaţiilor
•- L. traumatică, apare brusc pe o articulaţie
sănătoasă
•- L. patologică, apare lent în TBC, tabes,
poliomielită
•- L. congenitală, după malformaţii ale
suprafeţelor articulare (ex. luxaţia congenitală
de şold).
Etiopatogenie
•- raportul L. traumatice /fracturi este de 1/8
•- raportul L. membre superioare/inferioare este
de 4/1
•- rare la copii, datorită laxităţii ligamentare
•- rare la bătrâni, fracturile sunt mai frecvente
(cedează osul)
•- frecvente la bărbaţi, sportivi, 30-65 ani.
Luxatii - generalitati
•Mecanismul de producere
este indirect: forţa este
transmisă prin intermediul
diafizei.
• I. Timpul I:
traumatismul → destindere
capsulară → ruptura
extremităţii osoase, care iese
prin breşa creată.
• II. Timpul II: deplasare
Luxatii - generalitati
•Simptomatologie:
•- durere
•- impotenţă funcţională
•Clinic:
•- atitudine vicioasă a membrului: caracteristică
este scurtarea membrului.
•- deformarea regiunii
•- se cercetează complicaţiile vasculo-nervoase
•Radiologic:
•- radiografii de faşă şi profil: evidenţiază
Tratamentul luxatiilor
•- de urgenţă
•Trei timp succesivi:
–reducerea (repunerea)
–menţinerea reducerii (imobilizarea)
–recuperarea funcţională
•1. Reducerea ortopedică
• - sub anestezie
• - manevre blânde
• - epifiza este forţată să parcurgă
drumul invers din timpul producerii L
• - decelăm un ,,clic” audio senzitiv
Luxaţiile acromio-claviculare
Anatomie

89
Etiologie
•mecanism direct:
–ridicarea fortata a umarului însoţită de abductia
puternică a braţului
–căderea pe umar (sporturi violente – ex. rugby)
•mecanism indirect:
–cadere pe cot sau contractie violente a trapezului
–traumatismele ce imping acromionul in jos

90
Clasificarea Rockwood
•Tipul I –entorsa AC:
•leziunea ligamentelor AC fără deplasare a
suprafeţelor osoase
•ligamente CC, muşchiul deltoid şi trapez nu
sunt afectaţi

91
Tipul II - subluxaţie AC:
•ligamente AC rupte
•articulaţia AC cu spaţiul mărit şi uşoară
deplasare în sus a claviculei comparativ cu
umărul controlateral
•leziune uşoară a ligamentelor CC
•spaţiul CC normal
•dezinserţie parţială a muşchiului deltoid şi
trapez de pe claviculă

92
Tipul III - luxaţie tipică AC
•ruptura ligamentelor AC
•articulaţia AC dizlocată şi clavicula ascensionată
•ruptura ligamentelor CC
•spaţiul CC >25-100% decât la umărul normal
•muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe
clavicula distală

93
Tipul IV
•ruptura ligamentelor AC
•articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată
posterior în interiorul muşchiului trapez
•ruptura ligamentelor CC
•spaţiul CC >100-200% decât la umărul normal
•muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe
clavicula distală

94
Tipul V
•ruptura ligamentelor AC
•articulaţia AC dizlocată şi clavicula mult
deplasată în sus spre baza gâtului
•ruptura ligamentelor CC
•spaţiul CC >200-300% decât la umărul normal
•muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe
clavicula distală

95
Tipul VI
•ruptura ligamentelor AC
•articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată în
jos, sub acromion sau sub procesul coracoid
•ligamente CC intacte/rupte
•spaţiul CC micşorat
•muşchii deltoid şi trapez intacţi/ deşiraţi /sau
detaşaţi de pe clavicula distală

96
Simptomatologie&diagnostic

•Entorsa simplă:
–durere vie locală, exacerbată de abducţia braţului
•Subluxaţie:
–durere+ edem +uşoara ascensiune a extremităţii externe a
claviculei+instabilitate
•Luxaţie:
–durere intensă+impotenţă funcţională accentuată+ deformare caracteristică a
umărului în „treaptă de scară”
–asceninea extremităţii externe a claviculei se reduce la apăsare, dar se
reproduce de îndată ce presiunea încetează – semnul „clapei de pian”
–abducţia>1200 imposibilă
–sertar antero-posterior prezent
–în luxaţia subacromialăvârful acromionului proeminăsemnul “clapei de
pian” lipseşte
–luxaţia subcoracoidiană este însoţită de leziuni toracice

97
98
Radiologie

99
Tratament
•tratamentul stadiilor I şi II este conservator
–crioterapie
–imobilizare in eşarfă Mayor 7-10 zile
–imobilizare in eşarfă/ bandaj toraco-brahial 10-14
zile
–la pacienţii tineri - bandaj Robert-Jones (3
săptămâni)

100
Leziuni tip III - controversat
•tratament functional – „Skillful Neglect”
– sportivi care oricum vor suferi traumatisme repetate,
pacienţi vârsnici sau de vârstă medie – inactivi
–reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje
adezive (bandaj Robert-Jones), elastice, orteze performante)
•tratamentul chirugical
–tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaţiei,
când nu se poate obţine reducerea

101
Procedeele chirurgicale vizează:
•reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-
claviculara
•reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor
CC si fixarea coraco-claviculară
•rezecţia extremităţii distale a claviculei
•transferuri musculare

102
Reducerea luxaţiei AC şi fixarea acromio-
claviculară - Tehnica Phemister
•expune articulatia acromio-claviculara (incizie anterioara curbă)
•inspecţia articulaţiei AC (posibil menisc/fragment articular)
•sutura ligamentelor CC
•fixare cu broşe Kirschner
•control Rx-TV
•reducerea luxaţiei
•fixarea broşelor şi indoirea capetelor
•capsulorafie+ ligamentorafie AC
•reinserţia muşchiul trapez/ deltoid
•Imobilizare cu bandaj Velpeau

103
Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si
fixarea coraco-claviculară - Tehnica Rockwood

•incizie longitudinală de7-8 cm


•expunerea şi debridarea articulaţiei AC
•sutura ligamentelor coraco-claviculare
•reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară
•reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului

104
Procedeul Weaver şi Dunn
•este asemănător cu tehnica Steward; diferă modalitate de fixare acromio claviculară
•se reduce clavicula la distanţa egală cu lungimea ligamentului AC
•se reaproximează ligamentul CA şi se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin capătul
acestui ligament
•se practică 2 găuri în extremitatea laterală reyecată a claviculei
•se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre corticală şi se înoadă
•se repară capsula şi ligamentele rupte

105
Luxatiile scapulo-humerale
•Definiţie: pierderea
contactului permanent
al capului humeral cu
cavitatea glenoidă a
omoplatului.
•Etiopatogenie:
•50-60% din totalul
luxaţiilor
•Sex bărbătesc, 20-50 ani
Articulatia scapulo-humerala
anatomie si biomecanica
•arculaţia scapulo-humerală
= enartroză
•prezintă o mobilitate
foarte mare la care
participă şi articulaţia
interscapulotoracică,
articulaţia
sternoclaviculară,
articulaţia
acromioclaviculară.
•Capul humeral = 1/3 de
sferă, cu raza de 30mm
•Cavitatea glenoidă este
Luxatiile scapulo-humerale
clasificare
1. L. anterointerne (95%)
- varietăţi: - extracoracoidiană: capul
humeral → pe marginea anterioară a cavităţii
glenoidiene.
- subcoracoidiană: integritatea
ligamentului coraco-humeral şi a muşchilor
rotatori externi fixează capul în această poziţie.
- intracoracoidiană: capul
humeral → mai anterior şi medial faţă de
coracoidă
Luxatiile scapulo-humerale
clinica
•durere
•impotenţă
funcţională
- L. antero-interne:
Inspecţie: -
antebraţ flectat, susţinut de
mâna sănătoasă
- umăr în
,,epolet”
- braţ
Luxatiile scapulo-humerale
•Radiologie: radiografii de faţă şi profil

Luxatie antero-interna subcoracoidiana- examen radiografic fata +profil


Luxatiile scapulo-humerale
complicatii
•osoase: fractura
extremităţii
superioare a
humerusului
•vasculare(rare):
compresiuni,
rupturi artera
axilara
•nervoase
(frecvente): leziuni
de nerv circumflex
(tronculare)
•ruptură tendon
lungă porţiune
Luxatiile scapulo-humerale
tratament
•REDUCEREA LUXATIEI IN
URGENTA – sub anestezie
•Procedee de reducere:
–Hipocrate:
•bolnav în decubit dorsal
•călcâiul ortopedului în axila
bolnavului
•tracţiune de braţ în ax şi
uşoară adducţie → declic
–Von Artl:
•bolnavul pe scaun cu
speteaza în axilă
•tracţiune continuă în axul
Luxatiile scapulo-humerale
tratament
•Esecul reducerii
ortopedice necesita
reducere chirurgicala
(singerinda)
•Dupa reducerea luxatiei
– imobilizare in bandaj
toraco-brahial 14-21 zile
Luxatiile cotului
-posterioare – cele mai frecvente – posteroexterne / posterointerne
-anterioare
-laterale
-mediale
-divergente
Luxatiile cotului
Tratament: - reducere sub anestezie, urmata de imobilizare in atela gipsata posterioara, cu cotul in flexiune la
90grd, timp de 2 saptamani
- daca nu se reuseste reducerea ortopedica se practica reducerea sangeranda
Luxatiile cotului
Luxatiile mainii

Luxatia metacarpo-
falangiana a policelui
Luxatiile degetelor
Luxatiile soldului
DEFINITIE : luxatiile traumatice ale soldului sunt definite de pierderea completa a relatiilor normale dintre capul
femural si cotil, raporturi stranse atat din punct de vedere anatomic cat si biomecanic

Articulatie - de tip sferoidal = enartroza


- cu conducere ligamentara
- 3 grade de miscare – flexie / extensie
- abductie / adductie
- rotatie interna / externa

Stabilitatea articulatiei soldului – factori ososi = configuratia extremitatilor osoase


- factori capsulo-ligamentari
- factori musculari

Capul femural = 2/3 dintr-o sfera – imperfecta, avand mai multe diametre

Capul femural si acetabulul sunt unite de o capsula intarita de ligamente foarte rezistente la
tractiune :
- lg ilio-femural ( Bertin - Bigelow ) = Y (cel mai puternic din organism rezista la 3-5 / 6
kN)
- lg pubo-femural
- lg ischio-femural
- lg inelar ( zona orbiclaris )
- lg rotund = intraarticular
Ligamentele soldului
ETIOLOGIA LUXATIEI TRAUMATICE - totdeauna consecutiva unui traumatism violent

MECANISM DE PRODUCERE
CLASIFICARE
- numai dupa ruptura lg rotund
- functie de pozitia pe care o ocupa capul femural luxat :
1. luxatii posterioare = cele mai frecvente – inalte = iliace
- jose = ischiatice
2. luxatii anterioare – inalte = ilio-pubiana
- joase = obturatorie
- leziuni asociate = frecvente
- osoase = fracturi ale sprancenei posterioare, femur( cap, col, masiv
trohanterian sau diafiza )
- leziuni parti moi ( mm.crural,gemeni,tendonul obturatorului int )
- leziuni sciatic
SIMPTOMATOLOGIE
- subiectiv = dureri vii, impotenta functionala
- obiectiv = atitudine vicioasa functie de forma anatomo-patologica
luxatia posterioara inalta ( iliaca )
- mb inf – extensie aproape completa + adductie + rotatie interna
- capul femural se palpeaza in fosa iliaca externa deasupra liniei Nelaton-Roser
- scurtarea poate atinge 6-7 cm
- miscarile de abductie si rotatie externa imposibile

-deformarea tipica- - Rx AP- -capul fem superior de


acetabul, femur rotat ext
si in add
luxatia posterioara joasa ( ischiatica )
- mb. inf – flexie 90 grd + rotatie interna + adductie
- capul femural se palpeaza deasupra si inapoia ischionului
- scurtarea poate atinge 3-5 cm ( se flecteza coapsa sanatoasa pe bazin )
- miscarile de abductie si rotatie externa imposibile
luxatia anterioara inalta ( pubiana )
- mb. inf – rectitudine + rotatie externa + abductie accentuata
- capul femural se palpeaza sub arcada femurala
- scurtarea neinsemnata 1-2 cm
- miscarile de adductie si rotatie interna imposibile

(8) – luxatia anterioara inalta -luxatia anterioara inalta-


(9) – femurul este rotat extern
luxatia anterioara joasa ( obturatorie )
- mb. inf – flexie accentuata a coapsei + abductie + rotatie externa
- genuchiul se proiecteaza in afara iar pe fata interna se evidentiaza clar coarda
adductorilor
- mb inf alungit cu dureri si parestezii in partea sup si interna a coapsei prin
compresiunea
n.obturator
COMPLICATII : - imediate – compresiuni/elongatii nervoase, compresiuni vasculare, fracturi
asociate
- tardive – necroza aseptica de cap femural (cea mai frecventa), coxartoza, sold instabil

TRATAMENT :
– de urgenta, frecventa complicatiilor tardive creste proportional cu intarzierea
reducerii luxatiei
- pentru reducerea oricarei varietati de luxatie a soldului trebuie sa se imprime capului
femural un drum invers celui parcurs in cursul traumatismului
- reducerea se practica sub anestezie – generala sau rahidiana
- dupa reducerea luxatiei si controlul Rx se recomanda tractiune continua sau
imobilizare in aparat gipsat 3-4 saptamani

! Luxatiile asociate cu fracturi de cotil

Metode de reduceri al luxatiilor – anterioare


- posterioare
Metode de reducere a luxatiilor posterioare de sold

1. decubit dorsal
1. se flecteaza gamba pe coapsa la 90grd
2. bazin imobilizat fixat apasand 2. Se flecteaza coapsa pe bazin la 90 grd,
pe spinele 3. Corectandu-se adductia si rotatia interna
anterosuperioare - cand se simte capul femural sub acetabul se flexeaza si se
ridica genuchiul, se aude un zgomot de resort caracteristic
2. Metoda Bigelow

1. In decubit dorsal se practica flexie maxima a soldului 2. abductie

3. rotatie externa 4. extensie graduala 5. rotatie in


pozitie
normala
3.Metoda Stimson
1. pacient asezat in pronatie, cu partea terminala a mesei de reducere scoasa
2. membul neafectat sustinut de asistent
3. pelvisul fiind la marginea mesei
4. gamba este flectata pe coapsa si membrul inf este tinut de glezna in pozitie neutra
5. reducerea se obtine apasand pe capul femural,
6. Daca nu exista fractura de femur asociata , reducerea se obtine prin aplicarea unei presiuni pe partea superioara si
posterioara a gambei, imediat sub genunchi
4.Procedeul Bohler
5. Procedeul Enhalt
Metode de reducere a luxatiilor anterioare de sold

- pacientul in decubit dorsal cu bazinul fixat de asistent


1. Se flexeaza soldul
2. Se corecteaza abductia si rotatia externa convertindu-se in luxatie posterioara, apoi se ridica capul femural in
acetabul
2. Metoda Bigelow

- se practica in cazurile dificile


- circumductia bazinului trece prin urmatoarele faze
1. sold flexie maxima
2. adductia soldului
3. rotatie interna
4. extensie
5. aducere in pozitia neutra
Luxatiile genunchiului
- anterioare
- posterioare
- laterale
- mixte

Reducerea luxatiei de genunchi

! Asociate frecvent cu complicatii


vasculare/nervoase

Luxatie anterioara
Luxatiile piciorului

- Luxatia peritalara -
Plăgile articulare
•Plăgile articulare reprezintă leziuni
traumatice în urma cărora cavitatea
articulară este pusă în comunicare cu
exteriorul.
•Deschiderea articulației se produce prin
două modalități:
- dinafară – înăuntru →
mecanism direct;
- dinăuntru – înafară →
mecanism indirect.
Clasificare:
-tip I: leziuni mici de părți moi, fără leziuni osteo-cartilaginoase;
-tip II: leziuni mai mari de părți moi, cu risc mic de necroză. Leziuni moderate
osteo-cartilaginoase. Contaminare redusă;
-tip III: leziuni marcate osteo-cartilaginoase. Contaminare masivă.

Pieces of dollar bills carried into the joint by a bullet that


penetrated the victim's pockets and knee joint.
Fiziopatologie
Particularități fiziopatologice:

→sinoviala:
- rol în nutriția cartilajului și apărarea împotriva
germenilor→ trebuie atent curațată (de corpi străini) și închisă cât mai urgent;
- răspuns inflamator inițial aseptic, ulterior septic;
- evoluție cu fibroză, până la anchiloză;
→ desființarea “spațiilor moarte” existente;
→ asocierea de fracturi articulare → reducere anatomică și
osteosinteză fermă, executate în urgență;
→ osul frecvent se infectează iar cartilajul adesea se vindecă cu
cicatrice fibroasă.
Diagnostic
•Uneori evident atunci cand prin plagă se
vede cartilajul articular, alteori îndoielnic:
→ va fi considerată articulară orice plagă
situată în vecinătatea unei
articulații;
→ se va explora
traiectul plăgii pentru a exclude comunicarea
cu articulația.

•Radiografie → identificare traiecte de


fractură sau corpi străini radioopaci.

Gunshot injury to the knee with a retained


intraarticular bullet
Evoluție
•depinde de gravitatea plăgii,
maximă în cazul plăgilor contuze cu
retenție de corpi străini
(îmbrăcăminte, proiectil);
•evoluția aseptică presupune
prezența de infiltrat seros, apoi
cicatrizare suplă în aproximativ 7
zile;
•evoluția septică se caracterizează
prin prezența de infiltrat seros care
ulterior devine purulent → vindecare
cu retracții capsulo-ligamentare,
distrucții osoase.
Complicații
•Principala complicație este artrita septică
primară prin inoculare directă;
→ Clinic → sindrom septic și fenomene
locale.
→ Paraclinic:
-VSH↑, CRP↑;
- leucocitoză;
- puncție articulară cu
examenul lichidului articular:
- examen radiologic:
inițial lărgirea spațiului articular, apoi
pensare; edemul părților moi periarticulare.
Tratament
•variază în funcție de tipul plăgilor dar și de orarul la prezentare;
•tratamentul chirurgical presupune explorare, necrectomie, toaleta, drenaj cu
sau fără lavaj, acoperire primară sau secundară cu tegumente, dar articulația
trebuie închisă sau acoperită.
•Principiile de tratament chirurgical de care se va ține cont:
tip I
- debridare chirurgicală;
- culturi microbiene;
- nu se închide sinoviala și capsula dar se sutureaza restul;
tip II:
- debridare mai agresivă;
- sutura primară sau mai frecvent secundară, la 4-5 zile;

tip III: 3 variante


- închiderea sinovialei cu sutura secundară a restului;
- închiderea secundară și a sinovialei după redebridare la 4-5
zile;
- sistem lavaj-drenaj neindicat în tipurile I și II.
Retained bullet in the subcoracoid
space of the shoulder was evident
on x-rays (A) and CT scan (B) and
was removed with arthroscopy
(C).
Bullets in the hip joint pose special risks because of the
possibility that they may have traversed the gastrointestinal
tract before joint penetration.
•În leziunile recente produse prin înțepare → pansarea orificiului tegumentar,
imobilizarea articulației și antibioterapia.
•În plăgile mai mari, tăiate sau contuze, cu sau fără retenție de corpi străini,
toaleta chirurgicală primară (TCP) va ține cont de particularitățile
fiziopatologice ale articulației și se termina cu închiderea sinovialei și uneori cu
închiderea primitivă a tegumentelor (sub protecția drenajului), imobilizarea
articulației, antibioterapie administrată i.v.

•Situații particulare:
- plăgi articulare mai vechi de 6 ore → după închiderea sinovialei, plaga
tegumentară se lasă deschisă pentru a fi urmată de procedura de închidere
secundară;
- fracturi articulare deschise → fractura se stabilizează prin fixare.
Gunshot injury produced an unstable
femoral head fracture, with retained
bullet. Open reduction and internal
fixation were unsuccessful because of
bone loss in the superior portion of
the femoral head; hemiarthroplasty
was required
•plăgi articulare tratate după 12 ore în care infecția nu a apărut → aceleași
principii de tratament ca la plăgile prezentate după 6 ore. Dacă infecția a
apărut se tratează complicația: artrita septică.
•Tratamentul artritei septice presupune:
–tratament antibiotic
– - general
– - local – în general contraindicat

–drenaj articular

–imobilizare

– tratamentul sechelelor
– - artrodeză în poziție funcțională
– - artroplastie cu endoproteză