Sunteți pe pagina 1din 47

Ruptura ligamentului

incrucisat posterior
Anatomia

Aspectul LIP in RMN


Anatomie
• Lungime 38 mm +/- 4
• Forma de evantai
• Insertia pe femur: 30 / 12 mm
• Insertia pe tibie: 25 / 13 mm
LIP are 2 fascicule
Fasciculul antero-lateral (AL) mai gros si rezistent (43 mm²). Este tensionat in FLEXIE
Fasciculul postero-medial (PM) mai mic 10 mm². Este tensionat in EXTENSIE
Mecanismele rupturii LIP

• Moto : 44 %
• Auto : 22 %

• Sport : 26 %

• Munca : 9%
Mecanismul « tabloului de bord »
Accidentele de Sport : 26 %

Lovitura anterioara asupra tibiei aflata in pozitie de flexie

Hiperflexie Lovitura laterala pe picior sprijinit


Asocieri posibile:

– LLI, PAPI
– LLE, PAPE
– LIP +/- LIA
Atentie: A nu se confunda sertarul posterior cu falsul sertar anterior
Leziuni asociate
posibile:
Cutanate : regiune tibiala : 22 %
regiune rotuliana : 6 %
Fracturi de femur : 8,5 %
Fracturi de tibie : 6,5 %
Fracturi de rotula : 4%
Sertarul posterior poate apare spontan. Este cercetat in
flexie de 70-90°
= se vede reculul tuberozitatii tibiale anterioare

Examinarea de profil se face comparativ


Sertarul posterior poate apare spontan prin
contractura involuntara sau comandata a
muschilor ischio-gambieri. Reducerea
anterioara in pozitie corecta poate sa creeze
imaginea falsa de sertar anterior
Sertarul posterior
Examinarea

In flexie de 70° :
Contingentul antero-extern
al LIP

In flexie de 20° :
Contingentul postero-intern
al LIP
In prezenta rupturii LIP

• Se cerceteaza eventualitatea leziunilor


asociate :
– Varus - valgus
– Sertar posterior CPI , CPE
– Rotatii (20° si 70°)
Testele rotatorii

Postero-extern + LIP

Sertarul postero-extern este mai frecvent decat postero-intern

Teste rotatorii in decubit dorsal In decubit ventral (Wipple


1991)
Semnul « pivot shift » (resort)
inversat
Jakob (1981)

• ++ PAPE
• +++ LIP + PAPE
Sediul rupturilor LIP
• la mijloc
• la plafon

• la planseu
(de obicei cu smulgeri osoase)
RMN si LIP
• Senzitivitate ++
• Specificitate++
• Optionala pentru diagnostic
• Necesara pentru localizarea rupturii (in
cazurile recente)
• Interesanta pentru depistarea leziunilor
degenerative (cronice)
Tratamentul rupturilor izolate LIP

Imobilizarea gipsata in extensie (6


saptamani) posibila pentru ca este
un ligament mai gros decat LIA,
este bine vascularizat, este
favorizat de situarea sa intra-
sinoviala.
Poate ramane un sertar anterior
discret rezidual
Tratamentul ortopedic
• Reeducarea trebuie sa evite provocarea
unui sertar posterior ← repaus total al
muschilor ischio-gambieri

• Intarirea quadricepsului si gemenilor

• Atela protectoare
Tratament chirurgical se practica uneori numai
in leziunile foarte recente

Ruptura din plafon sutura de plafon sutura de plansee

Smulgerile osoase se fixeaza cu agrafe sau suruburi metalice


Evolutia naturala a rupturilor izolate LIP
netratate

• Artroza tardiva (25 ans)


• Ruptura LIP este adesea bine suportata
• Dupa 1-2 ani se poate stabiliza chiar si in
prezenta unui sertar posterior
• Supraincarcare femuro-patelara frecventa

Indicarea reconstructiei LIP este rara


Semnele insuficientei cronice LIP
• Dureroase
– Femuro-tibiale : 70 %
– Femuro-patelare : 40 la 55 %
• Instabilitate
– Oscilarea mai importanta decat un simplu pivot
– Provocata de durere
• In laxitatile postero-externe:
– Hiperextensie
– Laxitate externa si desfacerea laterala a genunchiului
la urcatul treptelor
Evaluarea laxitatilor posterioare cronice

Sertar posterior in flexie

Sertar posterior la 20°


Sertar posterior la 20°
Se poate depista diferentiat sertarul compartimentului
intern si extern al genunchiului

Sertar posterior al compartimentului Intern


Sertar posterior al compartimentului extern
Laxitate postero-externa

Hughston (1976)
Cu RE : LIP + PAPE + capsula post. ext.
Fara RE : LIP + LIA + capsula post.
Ligamentoplastia LIP

Este o operatie paleativa prin transplant tendinos:


-Laba de gasca (procedeul Lindemann)
-Transplant liber tendon rotulian cu sau fara fibre prerotuliene

Procedeul Muller
Momentul chirurgical cel mai dificil = plasarea insertiilor transplantului in
centrul celor doua fascicule, astfel incat fibrele sa ramana in tensiune
indiferent de gradul flexiei (IZOMETRIE)
Insertia femurala dupa MORGAN (1997)
(mm)
Determinarea centrelor fasciculelor

Metoda 2
Metoda 1
Raportat la punctul cel mai anterior al raportat la punctul cel mai anterior
acoperisului scobiturii inter-condiliene al condilului intern (jonctiune osteo-
condrala)
Pozitia fasciculelor in planul vertical al spatiului inter-
condilian
Reconstructia LIP cu tendon rotulian

Forarea tunelelor cu ghiduri conductoare

In condilul intern In tibie


Reconstructia LIP cu tendon rotulian
(1 sau 2 fascicule)
Concluzii SOFCOT 1996

• Cazurile operate de la inceput au o evolutie


mai buna decat cazurile operate tardiv.

• Rupturile izolate LIP evolueaza mai bine decat


leziunile LIP cu asociere de leziuni periferice

• Mobilitatea este superioara la cazurile


neoperate
Indicatiile de reconstructii chirurgicale LIP
sunt rare:
- instabilitate marcata
- asociere cu leziuni meniscale reparabile
- esecul tratamentului conservator de
asteptare
- sertar posterior maimare de 15mm
Laxitatile posterioare combinate au
indicatie chirurgicala :
- postero-postero-externe
- postero-postero-interne
- posterioare + laxitati periferice
- rupturile LIA si LIP + laxitati periferice
Cel mai frecvente sunt leziunile cronice
postero-postero-externe

Caracterizate prin:
– Sertar posterior=20° - 70°
– Varus ++
– RE ++ (la 20° si 70°
– Recurvatum – RE
– Pivot shift inversat
– Decoaptare la mers (sprijin)
Cautarea laxitatii in varus

Varus
Radio in varus Sprijin unipodal
Cercetarea laxitatii in varus in 3 pozitii

Capsula, LIP, LLE

Hiperexten
sie LIP, LLE

Extensie 0°
LLE

Flexie 20°
Pivot shift inversat
(Jakob 1981)

25 - 30 %

- Positiv + si PAPE +
- Positiv ++ si PAPE +LIP
Laxitatea postero-postero-interna

Se caracterizeaza prin
– Sertar posterior > 15 - 20 mm
– Laxitate in valgus > 15°
– Hiperrotatie interna > 10° (in flexie
la 70° si 20°)
LIP + Laxitati periferice
• Au prognosticul cel mai rezervat
• Este recomandata repararea
primara
• Repararea secundara aleatorie

• LIP
• Plastie externa
• Plastie postero-externa
• Plastie interna
• +/- Osteotomie
Anatomia chirurgicala a PAPE

LLE

tendon
popliteu Ligt Fibulo
Popliteu
Plastiile compartimentului postero-extern

Plastie externa cu biceps Plastie popliteului cu tractus ilio-tibial (Muller)


Laxitate postero-postero-externa
Plastie externa cu tendon quadricipital si tendon
rotulian
(JL Lerat)
Tentativa de retensionare a elementelor laxe

Procedeul Augustine Insertia LLE Popliteu infundat


incondil pentru retensionare si
prezervarea izometriei (R
Jakob)
Reconstructie LIP + plastie externa (JL Lerat)
Laxitate postero-postero-externa + decompensare in varus

Aceiasi operatie + osteotomie de valgizare


Leziunea LIP la copil
• Rare
• RMN fiabil pentru diagnostic
• Asociere cu o fractura de femur ++
• Asociere frecventa cu fractura spinei tibiale posterioare
• Se cerceteaza dezinsertia meniscala interna
• Ruptura capsulei posterioare
• Reinsertie pe cale posterioare Trickey : rezultate +