Curs 3 - 2016

EVALUAREA CLINICA IN AFECTIUNILE
APARATULUI CARDIOVASCULAR
ANAMNEZA
Anamneza unui pacient cu afecțiune cardiovasculară poate fi

uneori mai laborioasă, dar trebuie centrată pe următoarele elemente
principale:
• identificarea unor semne și simptome funcționale care sunt, de obicei,

și motivele principale de prezentare la specialist: dispneea, durerea
toracică, palpitațiile, fatigabilitatea, edemele, episoadele de pierdere a stării
de conștiență;
• încadrarea în anumite grupe de risc în funcție vârsta sau genul

pacienților;
PATOLOGIE CLINICA 2016

CURS 3 1
Datele generale
Tipul de afectare cardiovasculară variază în funcție de vârstă:
la naștere se depistează malformațiile cardiace congenitale, mai ales cele

cianogene;
mai rare în prezent, puseele de reumatism articular acut (RAA) și
miocarditele virale se depistau la vârsta școlară;
la adulți - în strânsă relație cu acțiunea factorilor de risc cardiovascular:
hipertensiunea arterială (HTA), diferitele forme de cardiopatie ischemică,
insuficiența cardiacă, arteriopatiile periferice;
la vârstnici sunt frecvente formele de ateroscleroză sistemică, cu
numeroase complicații (infarct miocardic, accident vascular cerebral),
emboliile pulmonare, cordul pulmonar cronic.
Clasic, unele afecțiuni cardiovasculare au o preponderență la sexul

feminin (afectarea valvulară mitrală postreumatismală, tulburările circulatorii
veno-limfatice) și altele la sexul masculin (cordul pulmonar cronic,
valvulopatiile aortice, arteriopatia obliterantă aterosclerotică la nivelul
membrelor inferioare).
CURS 3 2
Datele generale
Profesia și anumite condiții prezente la locul de muncă influențează riscul

cardiovascular. În prezent, numeroase profesii se caracterizează prin
sedentarism, alimentație nesănătoasă datorită unui program dezorganizat și
creșterea nivelului de stress. Nerespectarea orelor de somn și activitatea
nocturnă predispun la obezitate, sindrom metabolic, HTA rezistentă la
tratament.
Intoxicațiile cronice cu plumb la instalatori, tipografi, pot determina HTA

sau arteriopatie obliterantă la nivelul membrelor inferioare.
Domiciliul urban sau rural și apartenența la o anumită arie geografică

influențează stilul de viață, poluarea, expunerea la noxe.
Consumul crescut de sare, grăsimi, alcool determină un risc crescut pentru

instalarea hipertensiunii arteriale și apariția unor forme de cardiomiopatie
dilatativă.
CURS 3
3
Motivele internarii – dispneea, palpitațiile si durerile toracice
Istoricul bolii
În angina pectorală, forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei

ischemice, pacientul relatează despre factorii de risc și precizează debutul
afecțiunii prin apariția unor dureri în regiunea toracică anterioară, dependente de
efort, care cedează spontan în repaus sau la administrarea de nitroglicerină.
O parte dintre pacienții cu angină se complică cu infarct miocardic acut și

pot descrie schimbarea caracterului durerii precordiale care devine mult mai
intensă și de durată, determinând o senzație de anxietate și moarte iminentă.
În sindromul de ischemie periferică cronică anamneza poate fi la fel de

concludentă: la efortul de mers, apare o durere constrictivă în musculatura
membrelor inferioare, la un nivel care depinde de sediul obstrucției arteriale și
determină încetarea mersului.

CURS 3 4
Istoricul bolii
Tulburările de ritm cardiac se caracterizează prin crize de palpitații

instalate brusc care determină modificări hemodinamice și ischemie cerebrală
exprimată prin vertij, tulburări de auz și de vedere, lipotimii, sincope.
Se respectă o anumită structură: se precizează momentul și tipul

debutului, se descriu simptomele principale și evoluția lor în timp, factorii agravanți
sau care conduc la ameliorarea simptomatologiei, afecțiunile asociate și tipurile de
investigații și de tratamente efectuate până la momentul prezentării actuale la medic.
O parte din afecțiunile cardiovasculare sunt asimptomatice sau

simptomatologia apare tardiv, la efort sau la solicitări ale organismului (sarcină,
sindrom febril, sindrom anemic). Unele malformații cardiace, HTA, valvulopatiile la
debut, unele tulburări de ritm și de conducere pot evolua mult timp asimptomatic.
Simptomatologia este foarte elocventă la efort în cazul anginei pectorale,
arteriopatiei obliterante aterosclerotice sau cardiomiopatiei hipertrofice obstructive.
PATOLOGIE CLINICA 2016 5

CURS 3
• Antecedentele personale
În cardiologie, sunt foarte importante antecedentele de RAA care
cresc riscul de apariție a valvulopatiilor, afecțiunile renale, endocrine
sau hematologice care se complică frecvent cu disfuncții
cardiovasculare. Bolile metabolice (obezitatea, diabetul zaharat,
dislipidemiile), foarte frecvente în prezent, reprezintă factori de risc
importanți pentru evoluția aterosclerozei și a complicațiilor ei.
• Antecedentele heredocolaterale
În afară de cardiopatiile congenitale cianogene și necianogene,
izolate sau asociate unor sindroame precum complexul Marfan, există
afecțiuni cardiovasculare cu un pronunțat caracter familial: toate
formele de cardiopatie ischemică, accidentele vasculare cerebrale,
HTA, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă.
CURS 3 6
Condiţii de viaţă şi de muncă
Factorii nocivi de la locul de muncă - poluarea, zgomotul, stressul, orarul de

lucru. Trebuie cuantificat fumatul, consumul de alcool și cafea, și sunt precizate
obiceiurile alimentare (consumul în exces de dulciuri, grăsimi), sau utilizarea unor
substanțe nepermise (droguri).
Precizarea ultimei scheme de tratament (tipuri de clase de medicamente,

substanța activă și denumirea comercială a preparatului, doze și repartizarea
medicației pe parcursul nictemerului, întrebări despre prezența unor potențiale
efecte adverse) și decelarea tendinței la automedicație sau la nerespectarea
prescripțiilor medicale (în funcție de vârstă, nivel educațional, tip de personalitate,
profil neuropsihologic, etc).
Un punct important asupra căruia se va insista în anamneza pacienților cu

boli cardiologice este depistarea factorilor de risc cardiovascular. Factorii de risc
cardiovascular au fost sistematizați după diverse criterii.

CURS 3 7
Factori de risc majori: HTA, diabet

zaharat, dislipidemie, fumat
1. Importanța în patogenie
Factori de risc minori:
sedentarismul, alcoolul, factorii
psihosociali
Factori de risc clasici: fumatul,
dislipidemia, HTA, diabetul zaharat,
obezitatea
Criteriul de clasificare 1. Intervenția cercetărilor
Factori de risc noi: lipoproteina (a),
moderne
inflamația, homocisteina, factorii
protrombotici
Factori de risc modificabili: fumat,

obezitate, dislipidemie, diabet
1. Influența intervenției
zaharat, HTA
terapeutice
Factori de risc nemodificabili:
vârstă, sex, ereditate

CURS 3 8
Fumatul
- impact major asupra dezvoltării aterosclerozei în diverse teritorii
- riscul individual se calculează prin calcularea numărului de pachete-an
- riscul este cu atât mai important cu cât fumatul începe la o vârstă mai mică,
dar și fumatul pasiv a fost dovedit a crește rata de îmbolnăviri cardiovasculare
- după încetarea fumatului, riscul cardiovascular al foștilor fumători se apropie

de cel al nefumătorilor după aproximativ 3 ani de abstinență

CURS 3
9
Hipertensiunea arterială
Tensiunea arterială care depășește în mod constant valorile de 140/90

mmHg reprezintă un factor de risc important, care trebuie corectat în
prevenția primară, dar și secundară
Astfel, s-a dovedit că mortalitatea cardiovasculară este de 2 ori mai

mare pentru fiecare creștere cu 10 mmHg a tensiunii arteriale diastolice și
cu 20 mmHg a tensiunii arteriale sistolice
Pentru controlul acestui factor de risc sunt esențiale dieta hiposodată,

combaterea obezității și a consumului de alcool, dar și tratamentul
medicamentos cu diferite clase terapeutice

CURS 3
10
Dislipidemia
Creșterea colesterolului total, a LDL-colesterolului și trigliceridelor și

scăderea HDL-colesterolului, care este singura fracție protectoare, conduc la
dezvoltarea aterosclerozei
Sunt luați în studiu și alți parametri noi, a căror corecție ar putea să realizeze
protecția vasculară: lipoproteina (a), apolipoproteinele, proporția de LDL mici și
dense
Așa cum a fost demonstrat în studiile epidemiologice, pentru fiecare procent

de creștere a colesterolului total, riscul cardiovascular crește cu 2-3%

CURS 3
11
Obiectivele corecției LDL-colesterol conform NCEP ATP III
Nivelul de risc Evaluarea riscului Ținta LDL (mg/dl)
Înalt Boală coronariană sau echivalențe ˂ 100 (când este posibil ˂

(20% risc la 10 ani) 70)
Moderat înalt Peste 2 factori de risc, risc la 10 ani 10- ˂ 130 (când este posibil ˂
20% 100)
Moderat Peste 2 factori de risc, risc la 10 ani ˂ ˂ 130

10%
Scăzut 0-2 factori de risc ˂ 160
Pacienții care au boală coronariană dovedită sau echivalențe ale acesteia (afectare
carotidiană, anevrisme ale aortei, arteriopatie periferică, stenoza de arteră renală, diabet
zaharat) vor avea drept țintă cele mai scăzute valori ale LDL-colesterol, fiind incluși în
prevenția secundară.

CURS 3 12
Diabetul zaharat
• diabeticii au un risc de 2-3 ori mai crescut de a dezvolta infarct miocardic

acut (IMA) sau accident vascular cerebral (AVC), prediabeticii au un risc de 1,5
ori mai mare, iar mortalitatea celor cu DZ este comparabilă cu a celor cu un IMA
în antecedente
• se fac eforturi în prezent pentru depistarea la scară largă a diabetului zaharat,
dar și a scăderii toleranței la glucoză și a insulinorezistenței pentru combaterea lor
prin programe eficiente de schimbare a stilului de viață
• clasificările în vigoare ale World Health Organisation (WHO) și International

Diabetes Federation (IDF)

CURS 3 13
Clasificarea tulburărilor de glicoreglare conform WHO/IDF

(se utilizează glicemia plasmatică venoasă)
Clasificare Glicemie à jeun (mg/dl) Glicemie la 2 h la TTGO

(mg/dl)
Normal ≤ 109 ˂ 140
Scăderea toleranței la glucoză à 110 - 125 ˂ 140

jeun
Scăderea toleranței la glucoză la ˂ 126 140 - 199
testul oral de toleranță la
glucoză (TTGO)
Diabet zaharat ≥ 126 ≥ 200

CURS 3
14
Ereditatea
Ereditatea este un factor de risc major pentru boala cardiovasculară

(dacă la rudele de gradul I este prezent un eveniment major, de exemplu
un IMA, la vârste sub 55 de ani pentru sexul masculin și sub 65 de ani
pentru sexul feminin).
Acesta nu este un factor de risc modificabil dar trebuie luat în

considerare pentru calculul riscului cardiovascular total.

CURS 3
15
Simptomele funcționale ale aparatului cardiovascular
Dispneea
Dispneea cardiacă este inspiratorie-expiratorie și se diferențiază de

dispneea pulmonară prin mai multe elemente:
•elementele din anameneză care orientează către o boală pulmonară sau
cardiovasculară;
•formele de dispnee cu ortopnee și dispnee paroxistică nocturnă
caracterizează afecțiunile cardiace;
•dispneea însoţită de tuse cu expectoraţie mucopurulentă, cu suprainfecţii
repetate aparţine aparatului respirator;
•semnele asociate de insuficienţă cardiacă stângă sau dreaptă (galop
ventricular, raluri respiratorii de stază, jugulare turgide, hepatomegalie,
edeme periferice) apar în dispneea cardiacă;
•probele respiratorii modificate şi scăderea fracţiei de ejecţie a ventricului
drept în dispneea de cauză respiratorie;
•modificările electrocardiografice primare, scăderea fracţiei de ejecţie a
ventriculului stâng în dispneea cardiacă.
CURS 3
Dispneea cardiacă poate fi întâlnită în majoritatea bolilor cardiovasculare dar mai

ales în insuficiența ventriculară stângă, stenoza mitrală, stenoza arterei pulmonare.
Dispneea cardiacă se manifestă o lungă perioadă de timp la efort și în stadiile

avansate apare și în repaus îmbrăcând forme cu gravitate crescută: dispnee cu
ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, astm cardiac, edem pulmonar acut.
Dispneea de efort trebuie evaluată după scala Asociației Americane de

Cardiologie – New York Heart Association (NYHA), care este o scală semicantitativă.
În practică trebuie să ținem cont și de caracteristicile fiecărui pacient în parte:

vârstă, sex, constituție și status ponderal, gradul de antrenament fizic.
La pacienții diabetici cu neuropatie asociată, dispneea poate fi un echivalent al

durerii (la efort, ischemia ventricului stâng nu determină durere datorită neuropatiei,
dar determină dispnee prin perturbarea complianței și contractilității ventriculului
stâng).
CURS 3 17
Dispneea cardiacă se poate însoți de tuse cardiacă:
• tuse uscată apare la efort și în cursul episoadelor de dispnee

paroxistică nocturnă prin stimularea receptorilor vasculari și din
interstițiul pulmonar;
• tuse umedă și expectorație seroasă, spumoasă, aerată, care

precede instalarea edemului pulmonar acut.
Dispneea de efort se mai poate asocia cu durerea toracică în

crizele de angină pectorală și cu cianoză la pacienții cu cardiopatii
congenitale sau cu cord pulmonar cronic. În general, ea are un
caracter progresiv și evoluează în luni și ani spre dispneea de repaus.

CURS 3
18
Clasificarea funcțională NYHA a dispneei
Clasa Descriere funcțională

I Pacienții nu prezintă limitări ale activității fizice, fără dispnee
la efort
II Fără simptome în repaus, prezintă dispnee la eforturi medii
(urcat scările, mers pe teren plat)
III Fără simptome în repaus, prezintă dispnee la eforturi mici,
care limitează activitatea obișnuită (vorbit, igiena personală,
îmbrăcat)
IV Dispneea este prezentă în repaus și se accentuează la cel mai
mic efort

CURS 3
19
Dispneea de repaus are mai multe forme de manifestare:
• dispneea cu ortopnee: apare în insuficiența ventriculară stângă izolată sau în

asociere cu insuficiența ventriculului drept; dispneea este persistentă și pacientul
este nevoit să adopte o atitudine caracteristică pentru a o diminua: în poziție
șezândă la marginea patului, în fotoliu sau sprijinit pe mai multe perne;
• astmul cardiac: criză de dispnee inspiratorie și expiratorie cu ortopnee,

tahipnee peste 20 respirații/minut, care trezește pacientul și durează până la 30
minute sau mai mult; datorită edemului asociat al mucoasei bronșice respirația
pacientului este zgomotoasă, asemănătoare cu a pacientului cu astm bronșic, cu
care poate fi confundat; pacientul prezintă elemente clinice specifice pe care le
întâlnim și în criza de edem pulmonar acut după cum se va descrie în cele ce
urmează;

CURS 3
20
•edemul pulmonar acut cardiogen: se întâlnește cel mai frecvent în insuficiența ventriculară
stângă și stenoza mitrală, la pacienții care au efectuat un efort mai deosebit, nu au respectat
regimul alimentar sau medicația; accesul de dispnee are severitate maximă, pacientul este
extrem de anxios, agitat, faciesul este cianotic și tegumentele sunt umede și reci; dispneea se
însoțește de o expectorație seroasă, spumoasă, rozie, datorată presiunii crescute în interstițiu
și capilare cu transvazarea lichidului către spațiul alveolar; la ascultația plămânului se percep
raluri crepitante și subcrepitante care urcă de la baze către vârfurile pulmonare; la ascultaţia
cordului, se decelează semnele bolii de bază, dar, de obicei, se asociază zgomotul de galop,
semn al insuficienței ventriculului stâng; TA poate fi crescută în edemul pulmonar acut
hipertensiv, dar și scăzută în șocul cadiogen, întâlnit frecvent în infarctul miocardic acut;
•dispneea periodică Cheyne – Stokes: apare la pacienții vârstnici, cu ateroscleroză cerebrală

și ischemia centrilor respiratori, sau la cei care primesc medicamente ce deprimă centrii
respiratori (morfină și derivați de morfină), în comele de etiologie diversă și tumorile
cerebrale; apar perioade de hiperpnee, când crește amplitudinea și frecvența mișcărilor
respiratorii, urmată de apnee și reluarea ciclului.

CURS 3
21
Durerea toracică
Durerea toracică este, alături de dispnee, unul din cele mai frecvente simptome de
adresare la specialistul cardiolog.
În funcție de etiologie, durerea toracică poate fi clasificată astfel:

•durerea toracică de etiologie cardiovasculară (ischemică coronariană, pericardică,
aortică, miocardică);
•durerea toracică de etiologie extracardiacă:
•pulmonară (pneumonii, pleurezii, pneumotorax, procese infiltrative, embolie sau
hipertensiune pulmonară);
•neuro-musculo-scheletică (zona-zoster, nevralgii, sindrom Titze – costocondrita,
periartrita scapulohumerală stângă, afecțiunile coloanei cervico-toracale);
•celulitele regiunii precordiale;
•digestivă (esofagite, hernii hiatale, ulcer gastric, pancreatită, afecțiuni ale
colecistului);
•psihogenă (hiperventilație, anxietate și atac de panică).

CURS 3 22
Durerea prin mecanism ischemic miocardic poate avea, la rândul ei, mai
multe cauze:
• afectare coronariană (ateroscleroză, malformații coronariene, spasm

coronarian, angină microvasculară);
• alte boli cardiace (valvulopatii aortice care influențează fluxul

coronarian, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, HTA cu hipertrofie de
ventricul stâng, hipertensiune pulmonară cu hipertrofie de ventricul drept,
prolaps de valvă mitrală);
• boli generale care influențează debitul coronarian (anemia, hipertiroidia,

boli infecțioase febrile, stări protrombotice).

CURS 3
Durerea din angina pectorală a fost descrisă magistral de Heberden în 1768:
a) sediu: retrosternal, în jumătatea inferioară a sternului, sau precordial;
b) caractere: asemănată de pacienți cu o “gheară”, constricţie sau apăsare;
c) intensitate: variabilă, poate fi numai un disconfort sau o durere intensă;
d) iradierea: uneori este absentă, alteori este prezentă în umărul stâng, pe

marginea internă a braţului şi antebraţului stâng, până în ultimele două degete;
poate iradia și de partea opusă sau în ambele membre superioare, simetric, la baza
gâtului, în mandibulă, vertex, spaţiul interscapulovertebral, bolta palatină, conduct
auditiv extern, epigastru; la nivelul regiunii abdominale iradierile sunt posibile în
etajul abdominal superior;

CURS 3 24
e) simptome de însoţire: dispnee, transpirații, anxietate;
f) durata: variază de la câteva secunde la câteva minute, rar peste 20

minute;
g) condiţiile apariţiei durerii anginoase: depinde de efortul fizic sau de

echivalențe ale acestuia (expunerea la temperaturi extreme, mese copioase,
emoții puternice);
h) condițiile dispariției durerii anginoase: cedează spontan, la

întreruperea efortului, sau la administrarea de nitroglicerină sublingual în
maximum 3 minute.

CURS 3
25
În timpul anamnezei, medicul poate formula și întrebări țintite cu privire la

unele caracteristici negative ale durerii toracice de origine anginoasă,
caracteristici care au fost descrise inițial de White, în 1972, și, ulterior, au fost
preluate de unele ghiduri, cum ar fi cele ale Societății Americane de
Cardiologie (American Heart Association – AHA).
Principalele caracteristici negative:

- caractere de înțepătură;
- accentuarea cu mişcările respiratorii, rotația brațului sau cu compresiunea
regiunii precordiale;
- durere de durată scurtă (1-2 secunde) sau care se prelungește peste 30
minute;
- durere ce dispare la efort;
- asocierea cu simptome de însoțire care au o coloratură psihică: oftat,
amețeli, labilitate psiho-emoțională, contractura pleoapelor.

CURS 3 26
Durerea din infarctul miocardic acut poate surveni după mai multe
episoade de angină pectorală, în special dacă în perioada precedentă pacientul a
remarcat creșterea duratei și frecvenței crizelor anginoase.
Durerea se caracterizează printr-o intensitate deosebită, durată prelungită,

persistând mai multe ore, având și iradiere în zonele tipice.
În general durerea nu poate fi calmată de nitroglicerină, uneori cedează la

opiacee.
Pacientul are simptome de însoțire (dispnee, transpirații, sughiț, vărsături,

fatigabilitate) și la examenul obiectiv este palid, cu extremități reci, agitat,
anxios, tahicardic, cu puls slab, filiform și scăderea tensiunii arteriale.

CURS 3 27
Durerea toracică de origine cardiovasculară neischemică se poate

întâlni în următoarele afecțiuni:
• afectări pleurale (intensitate variabilă, caracter permanent, accentuată
de mișcările trunchiului, tuse sau deglutiție, iradiere la nivelul gâtului,
umărului și brațului stâng);
• durerea atrială (junghiul Vaquez) apare prin distensia atriului stâng la
pacienții cu valvulopatii mitrale, în regiunea interscapulovertebrală stângă;
• durerea de origine aortică: poate îmbraca un aspect cronic în
anevrismul aortic sau poate fi o durere acută, foarte intensă, însoțită de
scăderea tensiunii arteriale și degradare hemodinamică rapidă în anevrismul
disecant al peretelui toracic;
• durerea din tromboembolismul pulmonar: poate fi asemănătoare cu
durerea din pneumonie datorită interesării pleurale, la care se asociază
dispnee cu tahipnee, tahicardie, anxietate, hemoptizii.

CURS 3 28
Claudicația
Claudicația este expresia unui sindrom de ischemie cronică la nivelul

membrelor inferioare, care poate fi latent în repaus dar devine evident clinic în
momentul efortului de mers.
Sediul durerii va indica și sediul obstrucției: durerea înaltă, în mușchiul fesier,

poate indica o obstrucție la nivelul aortei terminale în sindromul Leriche, în timp ce
durerea în coapsă indică o obstrucție la nivelul iliacei externe și durerea în molet
modificări la nivelul arterei femurale. Scăderea perimetrului de mers până la
apariția durerii ajută la stadializarea bolii și indică agravarea leziunilor vasculare.
Durerea vasculară din patologia venolimfatică cronică este diferită de

claudicație, se poate manifesta sub forma senzației de greutate la nivelul
membrelor inferioare, mai ales în partea a doua a zilei și prezența unor dureri sub
formă de crampă, în cursul nopții, la care se asociază un grad de edem, mai evident
în cursul după-amiezii și serii.

CURS 3
Palpitațiile sunt descrise de pacienți ca senzații subiective de “pulsație sau

zbatere”, resimțite în zona precordială sau la nivelul vaselor gâtului, care se
însoțesc de o stare de anxietate.
Ele sunt expresia unor modificări ale ritmului și frecvenței cardiace în

tahicardie, extrasistole, pauze compensatorii, tulburări de conducere și sindrom
tahi-bradi în boala nodului sinusal.
Palpitațiile pot fi resimțite și în sindroamele hiperkinetice cardiace sau în

regurgitările valvulare prin creșterea volumului bătaie. În cazul palpitațiilor
anamneza este foarte importantă dar și surprinderea momentului de instalare a
simptomelor, când, efectuarea rapidă a unei electrocardiograme, poate
obiectiva modificările de ritm sau de conducere.
Răspunsul la efort este important: dacă palpitațiile apar și se agravează la

efort au un prognostic mai prost decât atunci când dispar după începerea
efortului.

CURS 3
Tabloul clinic poate fi sugestiv pentru un anumit diagnostic și poate

fi apoi obiectivat prin înregistrarea electrocardiografică:
• pauze izolate (extrasistole atriale sau ventriculare);
• crize cu instalare bruscă, exprimate prin bătăi rapide și regulate,

urmate de dispariția bruscă spontană, sau după manevre de stimulare
vagală (compresia sinusului carotidian); la sfârșitul episodului pacientul
poate avea o criză sudorală sau poliurică; sunt bine suportate
hemodinamic și sunt sugestive pentru tahicardia paroxistică
supraventriculară;
• palpitații rapide și neregulate, cu instalare bruscă, însoțite de dispnee

și de variații tensionale se întâlnesc în fibrilația atrială paroxistică sau
flutterul atrial cu bloc variabil;
CURS 3
•palpitațiile rapide și regulate sunt mai caracteristice pentru flutterul atrial cu

bloc fix sau pentru tahicardia sinusală prezentă în febră, anemii, tireotoxicoză;
•palpitații rapide și degradarea rapidă a stării generale, tulburări de vedere,

vertij, lipotimie sau sincopă, prin scăderea tensiunii arteriale în tahicardia și
fibrilația ventriculară;
•alternanţa unor palpitaţii rapide cu bătăi rare, însoţite de ameţeli şi tulburări de

vedere este sugestivă pentru sindromul tahi-bradi din boala nodului sinusal;
•bătăi cardiace rare și puternice, tulburări de echilibru și de vedere în blocurile

atrio-ventriculare de gradul II sau III.

CURS 3
Sincopa
Sincopa și lipotimia sunt pierderi ale stării de conștiență, datorate scăderii
perfuziei sangvine la nivelul creierului. Lipotimia este interpretată ca o stare
presincopală, în care pacientul are o pierdere parțială a stării de conștiență, cu
menținerea circulației și respirației.
Sincopa se caracterizează prin pierderea totală a stării de conștiență, absența
pulsului, a bătăilor cardiace și a respirației, la care se pot adăuga manifestări
neurologice. Patologia cardiovasculară determină aproximativ 15-20% dintre
episoadele sincopale.
În afară de etiologia cardiogenă, se recunoaște o etiologie neurogenă sau neuro-
cardiogenă pentru sincopă. În general, sincopa se desfășoară în 3 etape: faza
prodromală, cu simptome de avertizare, faza de cădere și perioada de recuperare.
Sincopa cardiogenă are drept mecanisme principale bradicardia, tahicardia sau

obstrucția la nivelul tractului de ejecție al ventriculului stâng. Se întâlnește în
tulburările de ritm (tahiaritmii, disfuncție de nod sinusal, bloc atrio-ventricular) și în
stenoza aortică, disecția de aortă, stenoza pulmonară, cardiomiopatia hipertrofică
obstructivă, tamponada pericardică, mixomul atrial.
CURS 3
Sincopa cardiogenă are câteva caracteristici importante:
• faza prodromală este slab reprezentată, debutul fiind foarte

brusc;
• faza de cădere este scurtă, pacientul își revine destul de rapid

în poziție orizontală și nu prezintă incontinență sfincteriană;
• în faza de recuperare pacientul își revine rapid și păstrează

memoria evenimentelor care au precedat episodul sincopal.

CURS 3 34
Sincopa neurogenă se întâlnește, în principal, în ischemia cerebro-

vasculară și în epilepsie, dar și în formațiunile expansive cerebrale. În
sincopa neurogenă, cele 3 etape au caracteristici diferite:
• etapa prodromală este mai prelungită și pacientul poate prezenta o stare

de neliniște, anxietate, cefalee, confuzie, halucinații;
• etapa sincopală propriu-zisă este prelungită, însoțită de mișcări tonico-

clonice ale musculaturii corpului, trismus, mușcarea limbii, incontinență
urinară;
• recuperarea este de durată, pacientul este extenuat, cu slăbiciune

musculară și paralizii izolate care pot dura mai multe ore, confuzie, cefalee.

CURS 3 35
Sincopa neuro-cardiogenă se poate întâlni în bradicardia extremă dar și
în sindromul vaso-vagal sau în hipotensiunea posturală ortostatică. În
această categorie intră și sincopa sau lipotimia vasomotorie, în care există o
vasodilatație exagerată la diverși stimuli (durere, emoție, ortostatism
prelungit) și rezistențele periferice scad brusc. Pot exista manifestări
vegetative asociate: greață, vărsături, transpirații.
Sincopa sino-carotidiană se caracterizează prin sensibilitatea crescută a

sinusului carotidian și se caracterizează prin apariția bruscă a pierderii de
conștiență la presiunea pe această zonă.
Factorii precipitanți ai sincopelor sunt foarte importanți pentru

diagnosticul diferențial și trebuie individualizați prin anamneză (efortul,
ortostatismul, schimbările de poziție, stările emoționale). Consumul unor
medicamente vasodilatatoare, bradicardizante, cu potențial aritmogen este
foarte important, mai ales la vârstnici.
CURS 3
Sistemul nervos este repede afectat de ischemie și poate genera
tulburări precum:
• vertij (în bradicardie și tahicardie, variații tensionale);
• cefalee (occipitală, matinală, în hipertensiunea arterială și nocturnă,
cu caracter difuz, în cordul pulmonar cronic, unde există hipertensiune
intracraniană prin hipercapnie);
• tulburări ale somnului la pacienții cu fenomene de insuficiență
cardiacă și ischemie miocardică sau periferică;
• afazia (prin tulburări circulatorii în tulburările de ritm sau spasme
vasculare în hipertensiunea arterială);
• tulburări vizuale definite ca fosfene (puncte luminoase),
miodezopsii (puncte negre mobile) în HTA, vedere colorată în galben în
intoxicația digitalică, diplopie (vedere dublă în ischemia carotidiană),
amauroză (pierderea tranzitorie a vederii de exemplu în encefalopatia
hipertensivă);
• tulburări auditive (tranzitorii – acufene, permanente – tinnitus în
tulburările de irigare din HTA sau variațiile de ritm cardiac).

CURS 3
Simptome respiratorii:
- tusea poate fi un fenomen iritativ în hipertensiunea pulmonară,

stenoza mitrală sau poate exprima suprainfecțiile bronșice repetate în
condiții de stază cronică din insuficiența cardiacă;
- disfonia face parte din sindromul Ortner (atriul stâng dilatat în

stenoza mitrală poate realiza compresie pe nervul recurent stâng);
- hemoptiziile se întâlnesc cel mai frecvent în cazul plămânului de

stază din insuficiența cardiacă și stenoza mitrală.

CURS 3
Simptome digestive:
• disfagia (esofagul poate fi comprimat de anevrismul de aortă ascendentă

sau de atriul stâng dilatat în stenoza mitrală);
• sughiţul apare prin afectarea frenicului în pericardită;
• dureri epigastrice și sindrom dispeptic gastric în infarctul miocardic
inferior;
• dureri epigastrice și în hipocondrul drept prin hepatomegalia de stază din
insuficiența cardiacă dreaptă;
• dureri mezogastrice și tulburări de tranzit în ischemia mezenterică
aterosclerotică;
• tulburările de tranzit pot fi generate și de administrarea unor
medicamente: chinidină, digoxin, hipolipemiante.

CURS 3
Simptome urinare:
• oligurie în insuficiența cardiacă decompensată și poliurie după
administrarea diureticelor, sau după terminarea unor crize de tahicardie
paroxistică supraventriculară;
• inversarea raportului între diureza nocturnă și cea diurnă, cu tendință la
nicturie în insuficiența cardiacă.
Simptome generale:
• febra este un semn important care poate fi întâlnit în endocardita
bacteriană, RAA, tromboflebite, infarct miocardic sau pulmonar, pericardită;
• transpirații (transpirații reci, semn de gravitate în criza de angină pectorală,
infarctul miocardic acut cu șoc cardiogen și edem pulmonar acut, ischemia
periferică aflată în stadiu critic);
• astenia și fatigabilitatea pot fi întâlnite alături de dispnee în insuficiența
cardiacă, cardiomiopatia dilatativă, valvulopatii mitrale și aortice.

CURS 3
EVALUAREA PARACLINICA IN AFECTIUNILE
Radiografia toracică este o explorare accesibilă, repetabilă și

cu un cost redus care permite diagnosticul și monitorizarea
tratamentului.
Radiografia toracică în incidență postero-anterioară este utilă

pentru urmărirea imaginilor mediastinale care aparțin cordului și
vaselor mari și pentru studiul vascularizației pulmonare.

CURS 3
41

CURS 3
Explorarea biologică realizează la ora actuală o gamă foarte variată

de analize, unele foarte sofisticate, care depind, în primul rând, de
posibilitățile materiale ale fiecărui laborator în parte.
Se începe cu o evaluare de rutină care este utilă pentru că
hemoleucograma poate pune în evidență anemie, trombocitopenie, sau
policitemie, toate cu implicații asupra aparatului cardiovascular. Probele
funcționale renale, unii markeri ai disfuncției endoteliale cum ar fi
microproteinuria ajută la evaluarea riscului, alături de o explorare cât mai
amănunțită a factorilor de risc cardiovascular (profil lipidic, glicemia,
hemoglobina glicozilată, proteina C reactivă).
Ulterior, explorarea poate fi extinsă la markeri neuroendocrini
(hormoni tiroidieni, NT-proBNP, aldosteron, norepinefrină), alți markeri
inflamatori, ai stresului oxidativ sau ai leziunii miocardice (troponina I și T,
creatinkinaza MB, etc.).

CURS 3
43

CURS 3
44
Ecocardiografia reprezintă una din metodele paraclinice care a

evoluat cel mai mult în ultimele decenii. A ajuns să devină cea mai intens
folosită explorare imagistică din cardiologie datorită unor avantaje
incontestabile:
• utilizează ultrasunetele, care nu au efecte secundare asupra
organismului uman;
• marea majoritate a tehnicilor utilizate sunt neinvazive;
• este reproductibilă, ușor de repetat, în cazul monitorizării evoluției sau
urmării unor efecte terapeutice;
• permite obținerea de date anatomice dar și funcționale asupra
aparatului cardiovascular;
• este cost-eficientă.

CURS 3
45
Imagistica nucleară include mai multe metode cum ar fi

scintigrafia miocardică de perfuzie, ventriculografia și tomografia cu
emisie de pozitroni.
Scintigrafia miocardică de perfuzie se efectuează cu thaliu-201 sau
technețiu-99m-sestamibi, care sunt administrate intravenos și sunt
captate de celulele miocardice viabile.
Ventriculografia radionuclidică permite evaluarea fracțiilor de
ejecție și a volumelor pentru ambii ventriculi, drept și stâng, în
același timp.
Tomografia cu emisie pozitronică folosește trasori de perfuzie și
trasori metabolici pentru detectarea zonelor ischemice sau a
infarctului, dar și măsurarea fracțiilor de ejecție ale ventriculilor.

CURS 3
46
Tomografia computerizată și rezonanța magnetică cardiacă.
Tomografia computerizată are mai multe aplicații în cardiologie:
• angiografia coronariană prin computer tomografie evaluează

arterele coronare detectând și malformațiile vasculare, dar și leziunile
aterosclerotice; în privința leziunilor aterosclerotice se calculează un
marker de risc care este scorul de calciu coronarian;
• computer tomografia cardiacă evaluează pericardul și masele
intracardiace;
• computer tomografia vasculară poate fi utilă în suspiciunea de
anevrism de aortă sau de embolie pulmonară.
Rezonanța magnetică cardiacă are aplicații clinice asemănătoare cu

computer tomografia.
CURS 3
47
Cateterismul cardiac și coronarografia
Cateterismul cardiac reprezintă principala investigație invazivă a cordului și

vaselor, necesară înainte de efectuarea procedurilor de cardiologie
intervențională sau chirurgie cardiacă.
Coronarografia, aortografia, arteriografia carotidiană, renală, periferică
evaluează cu exactitate anomaliile anatomice și leziunile aterosclerotice la
nivelul acestor vase.
Explorarea hemodinamică permite și aprecierea dimensiunilor cordului, a
presiunilor intracavitare, măsurarea fracțiilor de ejecție, necesare în bilanțul
preoperator în chirurgia de by-pass aorto-coronarian sau înainte de transplantul
cardiac.

CURS 3
48

Limbă

Curs 3 - 2016

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 3 - 2016

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EVALUAREA CLINICA IN AFECTIUNILE

Anamneza unui pacient cu afecțiune cardiovasculară poate fi

• identificarea unor semne și simptome funcționale care sunt, de obicei,

• încadrarea în anumite grupe de risc în funcție vârsta sau genul

PATOLOGIE CLINICA 2016

Tipul de afectare cardiovasculară variază în funcție de vârstă:

la naștere se depistează malformațiile cardiace congenitale, mai ales cele

Clasic, unele afecțiuni cardiovasculare au o preponderență la sexul

Profesia și anumite condiții prezente la locul de muncă influențează riscul

Intoxicațiile cronice cu plumb la instalatori, tipografi, pot determina HTA

Domiciliul urban sau rural și apartenența la o anumită arie geografică

Consumul crescut de sare, grăsimi, alcool determină un risc crescut pentru

În angina pectorală, forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei

O parte dintre pacienții cu angină se complică cu infarct miocardic acut și

În sindromul de ischemie periferică cronică anamneza poate fi la fel de

PATOLOGIE CLINICA 2016

Tulburările de ritm cardiac se caracterizează prin crize de palpitații

Se respectă o anumită structură: se precizează momentul și tipul

O parte din afecțiunile cardiovasculare sunt asimptomatice sau

PATOLOGIE CLINICA 2016 5

Condiţii de viaţă şi de muncă

Factorii nocivi de la locul de muncă - poluarea, zgomotul, stressul, orarul de

Precizarea ultimei scheme de tratament (tipuri de clase de medicamente,

Un punct important asupra căruia se va insista în anamneza pacienților cu

PATOLOGIE CLINICA 2016

Factori de risc majori: HTA, diabet

Factori de risc modificabili: fumat,

PATOLOGIE CLINICA 2016

- riscul individual se calculează prin calcularea numărului de pachete-an

- după încetarea fumatului, riscul cardiovascular al foștilor fumători se apropie

PATOLOGIE CLINICA 2016

Tensiunea arterială care depășește în mod constant valorile de 140/90

Astfel, s-a dovedit că mortalitatea cardiovasculară este de 2 ori mai

Pentru controlul acestui factor de risc sunt esențiale dieta hiposodată,

PATOLOGIE CLINICA 2016

Creșterea colesterolului total, a LDL-colesterolului și trigliceridelor și

Așa cum a fost demonstrat în studiile epidemiologice, pentru fiecare procent

PATOLOGIE CLINICA 2016

Nivelul de risc Evaluarea riscului Ținta LDL (mg/dl)

Înalt Boală coronariană sau echivalențe ˂ 100 (când este posibil ˂

Moderat Peste 2 factori de risc, risc la 10 ani ˂ ˂ 130

Scăzut 0-2 factori de risc ˂ 160

PATOLOGIE CLINICA 2016

• diabeticii au un risc de 2-3 ori mai crescut de a dezvolta infarct miocardic

• clasificările în vigoare ale World Health Organisation (WHO) și International

PATOLOGIE CLINICA 2016

Clasificarea tulburărilor de glicoreglare conform WHO/IDF

Clasificare Glicemie à jeun (mg/dl) Glicemie la 2 h la TTGO

Scăderea toleranței la glucoză à 110 - 125 ˂ 140

Diabet zaharat ≥ 126 ≥ 200

PATOLOGIE CLINICA 2016

Ereditatea este un factor de risc major pentru boala cardiovasculară

Acesta nu este un factor de risc modificabil dar trebuie luat în

PATOLOGIE CLINICA 2016

Dispneea cardiacă este inspiratorie-expiratorie și se diferențiază de

Dispneea cardiacă poate fi întâlnită în majoritatea bolilor cardiovasculare dar mai

Dispneea cardiacă se manifestă o lungă perioadă de timp la efort și în stadiile

Dispneea de efort trebuie evaluată după scala Asociației Americane de

În practică trebuie să ținem cont și de caracteristicile fiecărui pacient în parte:

La pacienții diabetici cu neuropatie asociată, dispneea poate fi un echivalent al

Dispneea cardiacă se poate însoți de tuse cardiacă: