Sunteți pe pagina 1din 118

Dispneea. Scaderea ponderala.

Febra. Pruritul. Atitudinea.


Statura. Starea de nutritie. Starea
de constienta. Statiunea. Mersul.
Examenul sumar neurologic.
Dispneea
Definitie
• Perceperea unei dificultati neplacute in respiratie

• Termeni folositi de bolnavi:


– “nu-mi ajunge aerul”
– “obosesc”
– “ma sufoc”
– “am respiratia grea”
– “gafai”
Fiziologia respiratiei
Volume

Capacitatea pulmonara totala (~ 5500 cc)


Capacitatea vitala (~ 4000 cc)
Volumul rezervei
inspiratorii ~ 2000 cc

Volumul curent ~ 500 cc

Volumul rezervei expiratorii


~ 1500 cc

Volumul rezidual ~ 1500 cc


Conditiile unei ventilatii eficiente

– Normalitatea cutiei toracice (integritate, mobilitate,


rezistenta elastica)
– Capacitatea normala a muschilor respiratori
– Permeabilitatea si calibrul normal al cailor aeriene
– Rezistenta elastica normala a plamanului si pleurei
– Integritatea aparatului de reglare si coordonare a
respiratiei
Reglarea respiratiei
Stimuli emoționali Cortex cerebral – control
voluntar al respirației

Sistem limbic
CO2
centrali pH
+ Punte
Chemoreceptori + + - centrul pneumotaxic
(durata inspirului)
periferici O2 + - centrul apneustic
- (profunzimea inspirului)
Bulb - centrii inspiratori și
expiratori
Mecanoreceptori + +
(reflex Hering –
Breuer)

Proprioceptori Receptori tactili,


(mușchi, articulații) termici, dureroși
Fiziopatologia dispneei

Disproportie intre efortul respirator depus


si calitatea obtinuta a respiratiei

perceputa ca un efort neplacut


Fiziopatologia dispneei

Efortul respirator mare fata de ventilatie:

– Invingerea rezistentei toracopulmonare


• Perete/cutie: deformari, obezitate
• Leziuni inlocuitoare de spatiu: lichid, pneumotorax, pneumonii
• Complianta pulmonara scazuta: fibroze, emfizem, staza
– Invingerea rezistentei la flux in caile respiratorii
– Tulburari de difuziune sau perfuzie pulmonara
– Incapacitatea muschilor respiratori
– Deficit de transportor de O²
Cauze de dispnee
Cardiovasculara (C) Respiratorie (R) Cauza non-C non-R
Insuficienta cardiaca Sindroame obstructive bronsice Afectarea
Sistolica/Diastolica BPOC transportului O2
Acuta/Cronica Astm bronsic Anemie
Stanga/Dreapta/Globala Methemoglobinemie
Sindroame restrictive
Intoxicatia cu CO
Edem pulmonar acut Fibroza pulmonara
Obezitate Boli psihiatrice
Boala cardiaca ischemica
Boli neuromusculare Anxietate
Angina stabila
Modificari ale cutiei toracice Atac de panica
Sindrom coronarian acut
Depresie
Cauze vasculare
Hipertensiune arteriala Somatizare
Trombembolism pulmonar
Valvulopatii acute/cronice Hipertensiune pulmonara Deconditionare la
efort
Cardiomiopatii Alte cauze
Hipertrofica, dilatativa, Cancer bronhopulmonar
restrictiva Pneumonie, traheobronsita,
faringita, laringita, bronsiectazii,
Tulburari de ritm/conducere
TBC
Boli pericardice Pneumotorax
Pericardita lichidiana Sdr. de revarsat lichidian pleural
Tamponada cardiaca Edem Quincke
Pericardita constrictiva Tumori faringiene, laringiene
Sindrom mediastinal
Boli cardiace congenitale
Sindrom de detresa respiratorie
Abordarea pacientului cu dispnee

Examen
Anamneza
obiectiv

Examene
paraclinice
Anamneza
• Mod de instalare – brusc (acut)/progresiv (cronic); intermitent/persistent;
• Timpul respiratiei afectat: dispnee inspiratorie, expiratorie sau mixta?
• Se modifica cu pozitia? De decubit/Ortopnee/Platipnee/Trepopnee?
• Corelatia cu efortul? Daca da, la ce efort?
• Asociaza durere, palpitatii, sincopa? Daca da, atunci – Localizarea
durerii? Iradiere? Caracterul durerii? Intensitatea durerii? Factori de
ameliorare? Factori de agravare? Palpitatii – ritm regulat, neregulat?
• Febra - subfebra, tuse, expectoratie (de care: mucoasa, purulenta,
hemoptoica; spumoasa rozata; cantitate)
• Alte simptome? Ex. dureri musculare, scaderea fortei musculare
• Fumator sau nu? Cat? Expunere la substante toxice? Alergii?
Medicamente? Droguri?
• Are animale? Ce animale? A fost plecat recent intr-o tara straina?
• Epistaxis? Melena (scaun negru, lucios ca pacura)? Hematochezie
(scaun cu sange nedigerat) ? Rectoragii (scaun coafat de sange)?
Hematemeza? Alte surse de sangerare?
Examen obiectiv
• Examen general: atitudine – decubit patologic, obiectivare dispnee de
efort
• Examenul aparatului respirator: inspectie (frecventa respiratorie,
deformari torace, bombare/retractie unilaterala), palpare (ampliatii,
amplexatii, vibratii vocale), percutie (hipersonoritate, submatitate,
matitate), auscultatie (murmur vezicular, raport inspir/expir, zgomote
supraadaugate).
• Examenul aparatului cardiovascular: inspectie (jugulare turgescente,
semn Harzer, dans arterial), palpare (soc apexian deplasat, in dom,
bifid, dublu), percutie (aria matitatii cardiace marita), auscultatie
(zgomote cardiace – (in)echidistante, (in)echipotente, frecventa –
tahi/bradicardie, zgomote supraadaugate – galop
protodiastolic/presistolic, sufluri cardiace sau vasculare)
• Examenul tegumentelor, mucoaselor, tesutului celular subcutanat:
inspectie si palpare (paloarea degetelor, conjunctivelor, cianoza,
hipocratism digital, dermatita ocre, edeme, marire de volum unilaterala,
icter, stelute vasculare, ginecomastie)
Examene paraclinice
Examene paraclinice de prima intentie – dispnee acuta:
• Rx cord-pulmon
• EKG
• Punctie arteriala (EAB);

In functie de context:
• CK, CK-MB, Tn
• D-dimeri
• Ecografie cardiaca
• CT/ angioCT/ angiografie pulmonara
• Spirometrie
• Ex. bacteriologice (ex. sputa, hemoculturi)
• Etc.

Dispnee de origine respiratorie vs. dispnee de origine cardiaca:


• BNP, NT-proBNP
Tipuri clinice de dispnee

• Boli ale aparatului respirator Caractere


– Obstructia cailor respiratorii
• Extrapulmonare subglotice Bradipnee insp + cornaj/tiraj
• Intrapulmonare Bradipnee exp + wheezing
– Boli pulmonare Polipnee mixta
– Boli ale pleurei “
– Boli ale cutiei toracice “
• Boli cardiace
– Insuficienta cardiaca stinga Polipnee inspiratorie
• Anemii Dispnee de efort mixta cu
polipnee
• Boli psihice Caracter polimorf, fara legatura cu
efortul, nevoie de respiratii ample
Clasificarea dispneei cardiace
Dispnee de efort
NYHA Goldman
• I – Dispnee la eforturi deosebit de • Dispnee la efort >7 MET (urcat 8 trepte
mari cu 10kg sau mers plat cu 25 kg)
• Dispnee la 5 – 7 MET (mers plat,
• II – Dispnee la eforturi moderate
gradinarit, sex)
• III – Dispnee la eforturi mici • Dispnee la 2 – 5 MET (imbracat, mers
lent, igiena)
• IV – Dispnee in repaus • Dispnee la < 2MET

1 MET = echivalent metabolic = consumul O2 in repaus = 3.5 ml/kg/min

Dispnee paroxistica nocturna


“Astm cardiac” – dispnee mixta, wheezing si expir prelungit ( astm bronsic) DAR
polipnee si componenta inspiratorie evidenta
Edem pulmonar acut – dispnee inspiratorie intensa cu ortopnee, anxietate, tuse
cu expectoratie alb-rozata, spumoasa
Modificari respiratorii specifice

Respiratia periodica (Cheyne – Stokes)


IC, AVC, T cerebrale, lez. cerebrale post-
traumatice, uremie, morfina

Respiratia acidotica (Küssmaul)


Acidoze metabolice: cetoacidoza
diabetica, acidoza din insuficienta renala,
acidoza formica din intoxicatia cu alcool
metilic

Respiratia agonica (Biot)


Pacienti terminali
Febra
Definitie
• Crestere anormala a temperaturii corpului datorita unei
modificari in mecanismul central de homeostazie termica

• Diferentiere – hipertermia (cresterea temperaturii prin


perturbarea pierderii de caldura)

• Masurare:
- Temperatura externa (axilar): N < 37 C
interna (rectal/bucal):N < 37.5 C
- Curba termica normala:
Temperatura minima - dimineata
Temperatura maxima – a II-a parte a dupa-amiezii
Diferente < 1 C intre valoarea minima si maxima
Bazele fiziologice
• Termogeneza
– In repaus: ficatul ½; restul - creierul si muschii 2/5 fiecare;
respiratia 1/5
– La efort - muschii
• Termoliza
– In repaus: radiatia 60%, perspiratia insensibila 20-25 %;
convectia 12-15 %
– In caz de necesitate - transpiratia
• Reglarea

Organul vascular Temp centrala


Hipotalamus Prostagl E2
al lamei terminale Temp perif
Echilibru
termogeneza/termoliza
Febra

Piretogene exogene
(toxine microbiene,
proteine modificate) Hipotalamus
Prostaglandina E2
Termogeneza

Resetare termostat
Piretogene endogene
(interleukina 1, TNF)
Febra – fenomene asociate

• Frison/frisonete
• Activare herpes
• Albuminurie tranzitorie
• Confuzie mentala/delir
• Convulsii (copii)
• Transpiratie la scadere
Curba febrila

Stadium incrementi Fastigium Stadium decrementi


Instalare Perioada de stare Revenire
Febra in platou

40

39

38

37

Febra in platou (continua) = oscilatii zilnice < 1ºC


- pneumonie
- erizipel
- febra tifoida, etc
Febra remitenta

40

39

38

37

Febra remitenta = oscilatii zilnice > 1ºC fara revenire la normal


 bronhopneumonie
 supuratii
 TBC, etc
Febra intermitenta

40

39

38

37

Febra intermitenta = oscilatii mari cu revenire la normal


Sistematizata Nesistematizata Hectica (oscilatii > 3ºC)
 Malarie  Cancer  Stari septice
 Infectii urinare, biliare  TBC cavitar
Febra recurenta

40
39
38
37

Febra recurenta = episoade febrile repetitive; intre ele - afebrilitate


 viroze, spirochetoze
Febra ondulanta = varietate de febra recurenta, in care perioadele febrile
sunt prelungite, cu ascensiune si scadere progresiva
 Boala Hodgkin (febra Pel-Ebstein), endocardite,
bruceloza
Febra in dromader

40

39

38

37

Febra in dromader = febra recurenta cu doua episoade, primul cu


valori mai mari, separate de 24-48 ore de afebrilitate
 viroze respiratorii
Febra neregulata

40

39

38

37

Febra neregulata = nesistematizabila


 stari septice
 supuratii
Cauze de febra
• Infectii
• Cancere
• Limfoame/leucemii
• Boli autoimune
• Alergii
• Tromboze venoase/ TEP
• Tireotoxicoza
• Medicamente
• Sdr. ereditare cu febra periodica (ex. febra
mediteraneana familiala)
• Tezaurismoze (b. Gaucher, b. Fabry)
Pruritul
Mecanism

• Senzatie pornind de la terminatiile nervoase libere si


transmisa prin fibre nemielinizate (C) ca si durerea

• Indus de histamina (degranulare mastocite), serotonina,


proteaze (kalikreina, tripsina), neuropeptide (subst.P, VIP),
eicosanoide, opioide, etc.
Cauze
Boli dermatologice Boli sistemice

• Dermatite alergice • Uremia


• Boli buloase • Icterul colestatic
• Unele medicamente (opiacee, • Limfoame, policitemia vera
aspirina, chinidina) • Anemii
• Urticarie • Tireotoxicoza, hipotiroidie
• Lichen plan • Diabet zaharat
• Arsuri (solare) • Neoplazii (san, stomac, pulmon)
• Dermatita seboreica • Boli psihice
• Scabie, pediculoza • Neuropatii
• Xeroza (Prurit senil) • Mastocitoza sistemica
• Iritanti locali
Statura
Factori care influenteaza statura

• Factori genetici
• Factori nutritionali
• Factori de mediu (fizici, psihologici)

Calcularea inaltimii finale anticipate:


Hbaieti= [(Hmama + 13 cm) + Htata]/2
± 10 cm
Hfete = [(Htata – 13 cm) + Hmama]/2
Modificari ale staturii
CRESTEREA ANORMALA = mai mult de 2 deviatii standard
+/- valorile medii pentru inaltime sau >20% valorile
maxime/minime pentru inaltime
Valori medii pentru ROMANIA: -- 175-180 cm barbati
-- 165-175 cm femei

Hiperstaturalitate: INALTIME peste 200 cm (barbati)


peste 190 cm (femei)
Nanism: INALTIME sub 160 cm (barbati)
sub 150 cm (femei)
Cauze nanism
I. NANISM INTRINSEC

Ereditar: intarzierea constitutionala a cresterii, nu exista deficite


glandulare periferice, GH este normal dupa stimulare
Genetic
- Anomalii cromozomiale
- Displazii scheletale
Deficit de dezvoltare intrauterina
- Anomalii placentare
- Boli materne

II. NANISMUL PRIN PRIVARE PSIHO-SOCIALA - GH este


sub normal si se normalizeaza dupa remedierea noxei psihosociale.

Modificat dupa “The Merck Manual”, ed.17, pag. 2379


Cauze nanism (continuare)
III. NANISM IN BOLI SISTEMICE
1.context nutritional
2.boli gastrointestinale(boala celiaca)
3. boli cardiovasculare (malformatii cardiace congenitale)
4. boli renale: somatomedine scazute, GH normal
5. alte conditii cronice: boli respiratorii, hematologice, autoimune
(poliartrita remumatoida juvenila), carentiale
6. abuz matern de droguri sau alimente
7. boli endocrine:
a-hipotalamohipofizar
b-hipotiroidie
c-pseudohipoparatiroidism
d-boala Cushing
e-sdr. andreno-genital congenital
f-pubertate precoce adevarata
h-nanismul pseudo-hipofizar(Laron,Lanes)-pigmeii.
Cauze genetice de nanism

Anomalii cromozomiale
Sindromul Turner (45X)
Trisomia 21 (Sindromul Langdon – Down, mongolism)
Trisomia 18 (Sindromul Edwards)
Trisomia 13 (Sindromul Patau)

Displazii scheletale
Achondroplazia
Osteogeneza imperfecta
Osteopetroza (“oasele de marmura”)
Sindromul Turner
• Absenta completa/partiala a unuia din cromozomii sexuali, determinand
fenotip feminin
• Aspect:
- nanism
- implantare joasa a pilozitatii capului
- ptoza palpebrala
- piept larg cu distanta intermamelonara mare
(hipertelorism)
- nevi pigmentari
- cutis laxa
- scurtare metacarpian IV
- hipoplazie unghiala
• Disgenezie gonadala  amenoree primara
• Malformatii cardiace congenitale (coarctatie de aorta  HTA!)
• Deficit mental rar
• Supravietuire buna
Trisomia 21
(Sindromul Langdon – Down, mongolism)
• Cromozom 21 suplimentar
• Aspect:
- nanism
- microcefalie
- occiput plat
- unghiul extern al ochilor ridicat
- epicantus in unchiul intern al ochilor
- radacina nazala plata si larga
- macroglosie  probleme de respirație, vorbire și alimentație
- urechi mici si rotunde, jos implantate
- pliu palmar unic (pliu simian)
• Retard mental
• Malformatii congenitale cardiace (DSA, DSV, canal atrioventricular,
PCA, CoAo, tetralogie Fallot)
• Unele femei sunt fertile, dar cu avorturi spontane de feti cu trisomia 21;
toti barbatii sunt infertili
• Supraviețuirea - variabilă, în funcție de tipul și severitatea malformațiilor
Trisomia 18 (Sindromul Edwards)

• Cromozom 18 suplimentar
• Aspect:
- nanism
- microcefalie
- occiput proeminent
- urechi jos implantate, malformate
- stern scurt
- pumn strans, cu pozitionare defectuoasa a index peste
degetele 3 si 4

• Anomalii cardiace congenitale (DSA, DSV, PCA)


• Retard mental sever
• Supravietuire rara (< 10% la 1 an)
Trisomia 13 (Sindromul Patau)

• Cromozom 13 suplimentar
• Aspect:
- nanism
- cheiloschizis
- palatoschizis
- microftalmie / ciclopie
- colobom (fisura la nivelul irisului)
- urechi malformate si jos implantate
- polidactlie

• Malforrmatii cardiace congenitale


• Retard mental sever
• Supravietuire rara (70 % deces in primele 6 luni)
Acondroplazia

• Defect al receptorului pentru FGF (Fibroblast


Growth Factor)

• Aspect:
- nanism disarmonic (membre scurte)
- frunte proeminenta
- nas in sa
- lordoza lombara
- membre inferioare “in paranteza” ( )

• Supravietuire buna
Osteogenesis imperfecta

• Defect genetic la nivelul procolagenului tip I

• Aspect:
- nanism disarmonic (membre scurte)
- deformari ale membrelor ca urmare a multiplelor
fracturi in os patologic

• Risc  de boală cardiovasculară (regurgitare mitrală și


aortică - colagenul tip I deține un rol fundamental)

• Cel puțin 17 tipuri de boală, clasificate în funcție de


defectul implicat în patogenia bolii. Prognosticul este
variabil în funcție de tipul bolii (boală paucisimptomatică
 suferință letală).
Osteopetroza (“oase de marmura”)

• Mutatie la nivelul genei pentru anhidraza carbonica II ce


determina cresterea densitatii osoase si anomalii skeletice
• Forma maligna: deces in prima decada de viata
• Forma “benigna”: supraviețuire fcț. de tipul complicațiilor
- nanism
- retard mental
- paralizie faciala
- surditate
- cecitate
- anemie, neutropenie, risc crescut de sangerare si infectii
- risc crescut de osteomielita
Cauze endocrine de nanism
Nanismul hipotalamo-hipofizar
• 7-10% din nanisme
• Etiopagenie:
– Leziuni congenitale
• defect congenital de hormon somatotrop;
• anomalii congenitale de morfogeneză - malformații ale
celulelor secretante de GH și ale hipofizei întregi;
– Leziuni dobândite:
• adenom hipofizar; craniofaringiom; gliom de chiasmă
optică;
• leziuni infiltrative - histiocitoza X, limfoame;
• sechele postinfecții severe (meningita tuberculoasă,
meningoencefalite acute);
• agenți fizici (iradiere, traumatisme cranio-celebrale);
• suferință neonatală cu prejudiciu cerebral neonatal;
• idiopatică (peste 50% din cauze) .
Nanismul hipotalamo-hipofizar
• Crestere lenta datorita hipofunctiei hipofizei anterioare, determinand
nanism cu pastrarea proportiilor normale

• “nanism armonic”

• Inaltime sub percentila a III a


• Viteza de crestere:
• < 6 cm/an pana la varsta de 4 ani
• < 5 cm/an de la varsta de 4 ani la 8 ani
• < 4 cm/an pana la pubertate
• Maturarea skeletala este cu > 2 ani in urma varstei cronologice
• Dezvoltarea corespunzatoare pubertatii este intarziata

* Nanismul pseudohipofizar (Laron, 1984) - deficit de receptor de


membrană sau deficit al proteinei de transport a hormonului de
creștere (GH). Familial cu trasmisie recesivă. Aspect clinic similar cu
cel din nanismul hipofizar.
Nanismul din hipotiroidie

• Nanism cu proportii anormale indus de hipofunctia glandei tiroide de


la nastere sau din primii ani de viata

“nanism disarmonic”

• Retard mental (cretinism endemic)


• Maturare skeletica intarziata
• Fontanele mari
• Macroglosie
• Tegumente reci, uscate
• Intoleranta la frig
Nanismul din pseudohipoparatiroidism

• Pseudohipoparatiroidismul = grup de boli cu determinism genetic


care asociază hipocalcemie, hiperfosfatemie, valori crescute ale
parathormonului, dar cu rezistență la acțiunea acestuia.

• Nanismul este asociat cu:


– obezitate difuză moderată
– față rotundă
– scurtarea metacarpianului IV
– Brahidactilie
– hipoplazie dentară
– calcificări sau osificări de părți moi.
Nanismul din sindromul Cushing

• Indus de hipersecretia de cortizol de catre


glandele suprarenale, prezenta de la nastere
sau din primii ani de viata

• Asociat cu:
- obezitate truncala
- facies in “luna plina”
- “ceafa de bizon” (depozite adipoase
supraclavicular si cervical posterior)
- vergeturi rosii la nivelul abdomenului
- slabiciune musculara
Nanismul din sindromul adrenogenital
congenital
• exces de ACTH  producție consecutivă de hormoni sexoizi
suprarenalieni  pseudo-pubertatea precoce:
− La fete pubertatea este heterosexuală, de tip masculin cu
dezvoltarea musculaturii, hirsutism, acnee, îngroșarea vocii.
− La băieți, pubertatea este izosexuală cu virilizare somatică,
dezvoltarea excesivă a pilozității.
− La ambele sexe cartilajele de creștere se închid precoce, statura
finală este joasă, cu membre inferioare scurte.

Nanismul din pubertatea precoce


adevărată
• - determinat de închiderea precoce a cartilajelor de creștere cu
statură joasă și membre scurte (în special cele pelvine), fără
modificări de pilozitate, fără adipozitate excesivă.
• - dezvoltarea intelectuală este normala.
Cauze de hiperstaturalitate

CAUZE GENETICE
- sindrom Klinefelter (47, XXY)
- sindrom 47, XYY (“supermascul”)
- sindrom Marfan

CAUZE ENDOCRINE
- gigantism
- disgenezie gonadala la barbat
Sindromul Klinefelter
(47, XXY)

• Fenotip: barbat

• Aspect:
- hiperstaturalitate
- membre superioare si inferioare
lungi, disproportionate fata de trunchi
- testicule mici, ferme
- ginecomastie

• Multi dintre subiecti au deficite de


exprimare verbala, procesare a
informatiilor auzite, citire
Sindromul 47, XYY (“supermascul”)

• Fenotip: barbat

• Aspect:
- hiperstaturalitate
- acnee la pubertate

• Deficite comportamentale minore,


hiperactivitate, deficite de atentie si
invatare comportament antisocial
Sindromul Marfan
• Boala a tesutului conjunctiv manifestata prin anomalii oculare,
skeletice si cardiovasculare
• Cauza: modificarea unei gene de pe brațul lung al cromozomului
15, gena fibrilinei FBN1. Modalitatea de transmitere sau de
apariție a acestei mutații - variabilă și incomplet elucidată.
• Aspect:
- hiperstaturalitate
- membre superioare si inferioare lungi si subtiri
- arahnodactilie (degete lungi, subtiri)
- deformari ale sternului (“pectus carinatum / excavatum”)
- laxitate ligamentara, incurbare a membrelor inferioare la
nivelul genunchilor (“genu recurvatum”)
- bolta palatina ogivala
- subluxatie de cristalin
- dilatare progresiva sau disectie acuta de aorta ascendenta,
insuficienta aortica
Gigantism

• Hiperstaturalitate indusa de secretia excesiva de GH in copilarie


(hipersecretia de GH la adult induce “acromegalie”, cu statura
normala)

• Crestere exagerata ce continua chiar dupa varsta de 20 – 25 ani

• Protruzia mandibulei (prognatism)


• Macroglosie Trasaturi de
• Nas mare, plat acromegalie (daca
• Degete lungi, groase hipersecretia de
• Neuropatii periferice (sdr. tunel carpian) GH persista dupa
•  nr. la pantofi,  lobul urechii 20 ani)
Disgenezia gonadală

Dacă manifestarea se instalează la bărbat înainte de


pubertate apare aspect gigantoid disarmonic prin
alungirea excesivă a membrelor (raport între segmentul
inferior și superior >1, proporție eunucoidală)

Maturare sexuală întârziată și incompletă datorită


deficitului de testosteron.

Subiecții - infertili și prezintă frecvent nevi pigmentari.


Stare de nutritie
Aprecierea starii de nutritie
GREUTATE IDEALA = 50 + 0.75(I-150) + (V-20) / 4
la femei totul x 0.9

 DEVIATIA FATA DE G IDEALA (> 20%)


 INDICE DE MASA CORPORALA (IMC)

IMC = GREUTATE (kg) / INALTIME2 (m2 )

Valori normale : 19  IMC < 25 (24 la femei)


IMC  <19  subponderalitate … emaciere (- 20-30% fata de G ideala),
casexie (- >30% fata de G ideala,
absenta bulei lui Bichat)

IMC 
25  IMC < 30  supraponderalitate
30  IMC <35  obezitate clasa I
35  IMC < 40  obezitate clasa a II a
IMC  40  obezitate clasa a III a
Aprecierea starii de nutritie

 CIRCUMFERINTA ABDOMINALA – criteriu de diagnostic in


sindromul metabolic (sindrom ce grupeaza factori de risc
cardiovascular majori: HTA, DZ, obezitate, dislipidemie)

> 80 cm la femei Corespund sdr. Metabolic


> 94 cm la barbati (definitia IDF)

Tipuri de obezitate:

GINOIDA: depozite adipoase predominant pe coapse

ANDROIDA: depozite adipoase predominant pe abdomen


raport talie / sold > 0.9 la femei
> 1 la barbati
Obezitate - cauze
1. Factori de mediu:

- accesibilitate mancare
- factori familio – socio – culturali  obezitate de aport

2. Factori individuali:

- genetici: ambii parinti obezi sub 30 ani sau 1 parinte+2


bunici+1 ruda gr.I cu obezitate  aparitie obezitate pana la
varsta de 2 ani
- endocrini: insulinom, sdr. Cushing etc
- neuro-psihici: tulburari la nivelul centrului satietatii
- medicamentosi: antidepresive, neuroleptice, izoniazida
- activitate fizica si consum de energie (sedentarism,
metabolism bazal scazut)
OBEZITATEA DIN TULBURARILE
COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

• “Binge eating” - prin supra alimentarea compulsivă;

• Bulimia nervoasă - aport alimentar crescut continuu și


cantități mari de alimente (“over-eating”), asociat cu
inducerea vărsăturilor, abuz de laxative, efort fizic
excesiv sau alte măsuri presupuse a contracara excesul
caloric. Apare în diferite maladii neuropsihice.
OBEZITATEA ENDOCRINĂ
• insulinoame: tumori mici pancreatice solitare sau în cadrul neoplaziilor
endocrine multiple (MEN); episoade recurente de hipoglicemie asociate
cu foame și polifagie  coma hipoglicemică în formele grave
• sindrom Cushing: obezitatea poate fi primul simptom în cazul excesului
de glucocorticoizi (mai ales la copii). Pacientul tânăr obez cu criterii de
sindrom metabolic - suspiciune de sindrom sau boală Cushing.
• sindromul ovarului polichistic virilizant: prin apariția
insulinorezistenței. Asociază obezitate de tip android cu anovulație
cronică și semne de hiperandrogenism (acnee,alopecie,hipertricoză).
• obezitatea hipotalamică: prin afectarea hipotalamusului (tumori,
traumatisme, accidente vasculare, infecții virale), asociată adesea cu
hiperfagie și hipogonadism.
• sindromul Pickwick: obezitate severă plus hipoventilație, cu
somnolență, hipercapnie, cianoză, apnee de somn.

Hipotiroidismul se asociază frecvent cu obezitatea, dar nu face parte din


cauzele de apariție a obezității.
OBEZITATEA ÎN SINDROAME GENETICE

• Sindromul Moon-Biedl-Bardet: obezitate progresivă


asociată cu hipoganadism hipogonadotrop și retinopatie
pigmentară.

• Sindromul Prader-Willi: hiperfagie cu obezitate


progresivă asociată cu hipogonadism (pubertate
intarziată), hipostatură, retard mental, datorate unei
anomalii a cromozomului 15. Dispoziția adipozității este
de tip ginoid.

• Pseudohipoparatiroidismul: asociază obezitate


moderată difuză cu hipostatură și brahidactilie.
Scadere ponderala
Anamneza:
Cate Kg? In cat timp?
Voluntar/involuntar?
Apetit pastrat/inapetenta (selectiva/neselectiva)?
Modificari tranzit intestinal? Modificari in aspectul scaunului?
Simptome asociate (greață, vărsături postalimentare, transpirații profuze,
tahicardie sustinută, astenie marcată, fatigabilitate precoce, anxietate) ?
Cauze:
1. Aport alimentar insuficient
2. Maldigestie – malabsorbtie
3. Cauze metabolice si endocrine
- sdr. Sheehan (necroza hipofizara postpartum)
- sdr. Simmons (distructie hipofizara ex. craniofaringiom)
- hipertiroidie
- diabet zaharat
4. Cauze neuro-psihice: anorexia nervoasa
5. Boli consumptive: neoplazii, TBC, infectii cronice, insuficienta cardiaca
Atitudinea
Atitudinea

 STATIUNEA  DECUBITUL
 MERSUL
Statiunea
Dificultate in mentinerea ortostatismului:
Proba Romberg

 Leziuni neurologice (cerebeloase)


 Leziuni ale aparatului vestibular

 Ischemie cerebrala consecutiva hipoTA


ortostatice
 Leziuni osteoarticulare (membre inferioare/
coloana vertebrala)
Mersul
 Mersul cosit (in hemiplegia spastica)
 Mersul “in foarfeca” (in pareza spastica
bilaterala)
 Mersul stepat (in paralizia n. SPE)
 Mersul ebrios (in leziuni cerebeloase si
labirintice)
 Mersul Parkinsonian
 Mersul “de rata” (in luxatia de sold bilaterala)
 Mersul din luxatia congenitala de sold unilaterala
 Mersul “salutand” (in TBC coxofemurala –
coxalgie)
Postura in b. Parkinson
Decubitul
Decubit antalgic:
- meningita: “cocos de pusca”
- peritonita: decubit dorsal, abdomen excavat, pacient
imobil
- colici abdominale: decubit lateral, apasa cu mana
zona dureroasa
- colica renoureterala: pacient foarte agitat, schimba
frecvent pozitia
- pleurita uscata: decubit lateral pe partea sanatoasa
- psoita: coapsa si gamba puternic flectate
- artrita coxofemurala: coapsa in rotatie externa,
abductie si semiflexie
- Artrita articulatiei genunchiului/ cotului: articulatia
afectata in flexie
Decubit functional:
- Ortopnee – in IC stanga
- Semnul atitudinilor (semnul pernei, semnul rugaciunii
mahomedane) – in pericardita lichidiana
- “squatting” – in tetralogia Fallot
- decubit lateral pe partea bolnava – in revarsatele
lichidiene pleurale masive / pneumotorax masiv

Decubit strict impus de boala:


- opistotonus/ pleurostotonus/ emprostotonus - tetanos
Elemente de
semiologie neurologica
Anamneza

A. Debut, progresia in timp a afectiunii neurologice -


succesiunea simptomelor, factori precipitanti si
modalitati de calmare

B. Trecere in revista a principalelor simptome relevante


pentru o afectiune neuro-psihica: modificari de
personalitate, memorie, cefalee, dureri pe traiect
nervos, convulsii, alterari ale starii de constienta,
tlburari de vedere, auz, limbaj, deglutitie, coordonare,
mers, slabiciune musculara, tulburari de sensibilitate,
incontinenta sfincteriana, miscari involuntare
Examinare neurologica
I. Stare de constienta
II. Statiune, mers
III. Nervi cranieni
IV. Motricitate
V. Reflexe
VI. Sensibilitate
VII. Coordonare
VIII. Semne de iritatie meningeala
I. Starea de constienta
Modificarile de scurta durata

• tulburari neuroasfixice (in intoxicatiile usoare);


• crizele comitiale (epileptice);
• tulburari din spectrul isteriei;
• lipotimia: este o pierdere de scurta durata, incompleta, a constientei,
datorata hipotensiunii ortostatice severe, fara pierderea controlului
sfincterian, bolnavul dandu-si seama de cea ce urmeaza sa se
intample;
• sincopa: poate avea etiologii variate (reflexa, neurologica,
vasculara, ortostatica, cardiaca). Spre deosebire de lipotimie
reprezinta o intrerupere brutala si completa a vietii de relatie, cu
pierderea controlului sfincterian. Manifestarea este similara cu cea
din moartea subita. Deosebirea o face reversibilitatea.
I. Starea de constienta
Modificari persistente
• Obnubilarea: pacientul este somnolent, confuz, cu
dificultati importante de concentrare, dar cu efort poate
relua viata de relatie.

• Somnolenta = incapacitatea de a ramane treaz fara


aplicarea unor stimuli externi

• Stupor = pacientul poate fi trezit numai prin stimulare


viguroasa si repetitiva

• Coma = pacientul nu poate fi trezit prin stimuli interni


sau externi
Scala Glasgow
Raspunsul ocular (O) Raspunsul motor (M)
1 p…Lipsa raspunsului motor (areactiv)
1 p…Nu deschide ochii
2 p…Raspuns extensor la durere = reactie de
2 p…Deschide ochii la durere
decerebrare (abductia bratului, rotatia interna
3 p…Deschide ochii la comanda verbala a umarului, pronatia antebratului, extensia în
4 p…Deschide ochii spontan articulatia radiocarpiană).
Raspunsul verbal (V) 3p…Raspunsul flexor la durere =reactie de
1 p…Nu raspunde verbal decorticare (adducţia bratului, rotatia interna
a umarului, pronatia antebratului, flexia în
2 p…Sunete incomprehensibile (gemete) articulatia radiocarpiană)
3 p…Cuvinte nepotrivite 4 p…Flexia necoordonata/retragerea
4 p…Raspuns confuz membrului la durere (la aplicarea presiunii
5 p…Raspuns verbal orientat supraorbitare - flexia cotului, supinarea
antebratului, flexia în articulatia radiocarpiană.
La presiune pe loja unghială se mai asociaza
GCS = 8 => coma grd.I si retragerea membrului)
GCS = 7-6 => coma grd.II 5 p…Localizeaza durerea (Miscari îndreptate
GCS = 5-4 => coma grd.III spre sediul stimulului dolor)
GCS = 3 => coma grd.IV (depasita) 6 p…Îndeplineste instructiunile
II. Statiune, mers

Tulburari de ortostatism Discutate la capitolul


Tulburari de mers “Atitudine”
III. Nervi cranieni
I – olfactiv V – trigemen IX – glosofaringian
II – optic VI – abducens X – vag
III – oculomotor VII – facial XI – accesor
IV – trohlear VIII – acustico-vestibular XII - hipoglos

I ………………… . Miros
II ………………… Acuitate vizuala, camp vizual, fund de ochi
II,III ……………... Reactii pupilare
III,IV,VI …………. Miscari extra-oculare, inclusiv deschiderea ochilor
V ………………… Sensibilitate la nivelul fetei, miscarea mandibulei
(contractura maseteri – trismus), reflex corneean
VII ……………….. Miscari faciale, senzatie gustativa 2/3 ant. limba
VIII ………………. Auz, echilibru
IX,X ……………… Deglutitie, ridicare val palatin, sensibilitate gustativa
1/3 post limba
V,VII,X,XII ………. Vocea si vorbirea
XI ………………… Intoarcerea capului (SCM), ridicarea umerilor (trapez)
XII ………………... Miscarea si protruzia limbii
Anomalii de nervi cranieni
(exemple)
• Paralizie oculomotor  ptoza palpebrala

Ptoza palpebrala - 2 etiologii distincte:


- Afectare lant simpatic cervical – sdr. Claude-Bernard-
Horner (ptoza, mioza, enoftalmie)
- Afectare n. cranian III (inerveaza m. levator palpebral).
Anomalii de nervi cranieni
(exemple)
• Paralizie n. cranian VI  strabism intern de partea
cu paralizia
Anomalii de nervi cranieni
(exemple)
• Paralizia faciala (n. cranian VII):

- asimetrie faciala – comisura labiala cazuta de partea


paralizata, stergerea pliurilor cutanate, lagoftalmie
- dificultate in ridicarea/coborarea sprancenelor, aratarea
dintilor, fluierat, umflat obraji
- ageusie 2/3 ant. limba (±)
Periferica (tot teritoriul facial)/Centrala (afecteaza doar teritoriul
facial inferior)
IV. Motricitate

1. Inspectie
2. Palpare
3. Tonus muscular
4. Testare functionala
5. Testare forta musculara pe grupuri
musculare individuale
1. Examinare motorie -inspectie

• Tremor, miscari involuntare (coreiforme, atetozice,


hemibalism)

• Inspectia maselor musculare pt. identificarea atrofiei,


hipertrofiei, fasciculatiilor
Tremor de repaus - static
Diminua/ dispare la miscari voluntare

• Tremor Parkinsonian
– uneori accentuat de jena, atentie excesiva
– amplitudine mica
– membre sup. si inf., buze, limba, unilateral/asimetric
– asociaza micrografie
– scaderea act. nn. dopaminergici din subst. nigra
(raspunde la levo-dopa)
– dg. diferential cu tremorul esential: tremor postural,
agravat intentional, bilateral, istoric familial, tineri,
macrografie, cedeaza la alcool si beta-blocant
neselectiv
Tremor postural
Evidentiate de mentinerea unei pozitii

• Hipertiroidie
– Fin, rapid, maini

• Delirium tremens
– Febra, delir, la alcoolici in sevraj

• Asterixis (flapping - tremor)


– Pierdere de postura de scurta durata
– Encefalopatie hepatica, encefalopatie
hipercapnica

• Anxietate, oboseala
Tremor intentional

Se vede numai in actiune si se accentueaza odata cu


apropierea de tinta

• Cerebelos
– Amplitudine mare
– Leziuni cerebeloase si ale tracturilor cerebelo-
spinale

• Isteric
Miscari involuntare
• Coree - nc. caudat , lenticular
– Miscari ample, rapide, neregulate ale extremitatilor
– Sydenham (RAA)/ Huntington (degenerativa)
• Atetoza - corpus striatum
– Miscari lente, serpuitoare, contorsionante
– Mai frecvent la membrul superior
• Distonia (spasmul de torsiune) - nc. bazali
– Crestere brusca in tonus si contractii neregulate,
spasmodice ale mm. gatului, spatelui, abdomenului,
membrelor  posturi bizare
• Hemibalism- nc. subtalamic Luys contralateral
– Miscare foarte ampla, rapida, violenta, a unui
membru superior si a celui inferior
2. Examinare motorie -palpare

• Durere la palpare – miozita


• Induratie
• Mioedem: o lovitura usoara aplicata unui muschi
superficial determina o contractie localizata ce
persista 5-8 secunde
• Miotonia: contractia musculara se mentine dupa
incetarea unui act voluntar sau reflex
3. Examinare motorie –tonus
muscular
• Cereti pacientului sa se relaxeze, apoi efectuati miscari
pasive ale membrelor la nivelul diferitelor articulatii pt. a
identifica o eventuala spasticitate sau rigiditate.

Semnul rotii dintate: rezistenta la mobilizare (rigiditate)


este invinsa in trepte (b. Parkinson)
Spasticitate: mobilizarea membrului impotriva musculaturii
spastice determina crestere brusca a tonusului
(sdr. de neuron motor central)
4. Examinare motorie – testare
functionala
• Cereti pacientului sa mentina ambele membre
superioare/ inferioare ridicate (cu ochii inchisi)

• Testati miscarile fine: lovituri rapide cu degetele pe un


plan dur, pronatie — supinatie rapida a mainilor
(miscare de surubelnita), batut din palme rapid, batut
din picior rapid.
5. Examinare motorie – forta
musculara
• Pentru fiecare grup muscular; cuantificata in grade
0…5
0 Nici o contractie musculara
Urma de contractie sesizata la palparea muschiului in timp
1
ce pacientul incearca sa-l contracte.
Pacientul poate realiza contractia musculara activ daca se
2
inlatura efectul gravitational.
Pacientul poate realiza contractia musculara impotriva
3 gravitatiei, dar nu impotriva rezistentei opuse de
examinator
Pacientul poate realiza contractia musculara impotriva
4
unui grad de rezistenta opusa de examinator
Pacientul poate invinge prin contractie musculara
5
rezistenta opusa de examinator (forta musculara normala)
V. Reflexe
• Reflexe osteotendinoase si reflex cutanat plantar
(radacini L4-S2) – se testeaza la toti pacientii

• Alte tipuri de reflexe - in situatii speciale


Reflexe superficiale:
- fiziologic: reflex pupilar fotomotor, reflex de acomodare la distanta
- reflexul cutanat plantar patologic = semn Babinski – in leziuni
piramidale  Dorsiflexia haluce si abductia degete 2-5

Reflexe medulare profunde:


- fiziologic: reflexul cornean - dispare in come
- patologice: reflexul palmo-mentonier (Marinescu Radovici) - in
ateroscleroza avansata
Reflexe osteotendinoase

• Metoda:
– Se aplica o lovitura scurta si
rapida cu ciocanelul de reflexe
– Zona de actiune: tendonul de
insertie al muschiului
– Membrele in pozitie relaxata,
simetrica
– Efectuate bilateral, comparativ
– Sensibilizare – manevra
Jendrassik
Reflex Radacini Metoda
nervoase
BICIPITAL C5-C6 Policele examinatorului plasat pe
tendonul bicipital este lovit cu ciocanelul
de reflexe miscarea bratului

BRAHIO- C6 Se loveste tendonul brahiradial direct cu


RADIAL ciocanelul de reflexe, deasupra stiloidei
radiale  supinatie reflexa

TRICIPITAL C7 Se loveste tendonul tricepsului direct cu


ciocanelul de reflexe, in timp ce bratul
pacientului este sustinut cu cealalta
mana
PATELAR L3-L4 Se loveste tendonul cvadriceppsului
direct cu ciocanelul de reflexe, in timp
ce membrele inferioare atarna libere la
marginea patului  extensie gamba

AHILEAN S1 Se loveste tendonul ahilean direct cu


ciocanelul de reflexe, in timp ce piciorul
relaxat este sustinut de cealalta mana a
examinatorului  flexie plantara
Cuantificarea reflexelor
osteotendinoase
0: absent
1+: schitat
2+: normal
3+: viu
4+: clonus nesustinut (miscari vibratorii
repetitive)= hiperreflexie
5+: clonus sustinut

Clonus = contractia vibratorie repetitiva a muschiului ca


raspuns la intinderea musculara/a tendonului
Anomalii ROT

• Diminuate/abolite: anomalii musculare, leziuni de


neuron senzitiv sau neuron motor periferic, boli ale
jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis); leziuni
acute de neuron motor central; factori mecanici –
boala articulara.
• Exagerate: leziuni de neuron motor central

!!! ROT pot fi influentate de varsta, factori metabolici


(disfunctia tiroidiana) sau anomalii electrolitice
Leziuni de neuron motor central (UMN)
vs. neuron motor periferic (LMN)

Semn UMN LMN


Slabiciune
Da Da
musculara
Atrofie Nu* Da
Fasciculatii Nu Da
Reflexe Hiperkinetice Diminuate
Tonus Crescut Scazut
Babinski Da Nu

*Poate dezvolta atrofie usoara prin lipsa de utilizare.


VI. Testarea sensibilitatii

• Dificila – depinde de dorinta si/sau abilitatea


pacientului de a raporta ceea ce simte.

• Se testeaza sensibilitatea la nivelul extremitatilor,


fetei si trunchiului, pacientul avand ochii inchisi sau
acoperiti.

• Se compara dreapta vs stanga, proximal vs. distal

• Sensibilitate primara si corticala


Sensibilitatea primara
Sensibilitate Tract Metoda
Dureroasa spinotalamic,
contralateral
Termica spinotalamic

Tactila multiple zone atingerea cu


medulare vata
Vibratorie coarne posterioare

Discriminarea coarne posterioare


intre 2 puncte
Proprioceptiva coarne posterioare
Anomalii ale sensibilitatii
primare
Anestezie/ Hipoestezie/Hiperestezie
Cauze
• Leziuni ale nervilor periferici

• Leziuni ale radacinilor nervoase

• Leziuni la nivelul coarnelor medulare posterioare, antero-


laterale, leziuni de trunchi cerebral, talamus sau cortex
senzitiv
ex. tabes dorsalis (demielinizare coarne medulare
posterioare ca urmare a sifilis netratat)
Sensibilitatea corticala
• Grafestezia = capacitatea de a identifica (cu ochii
inchisi) litere sau numere pe care examinatorul le
traseaza cu varful degetelor pe diferite parti ale
corpului
• Stereognozia = capacitatea de a identifica obiectele
dupa forma prin atingere cu o singura mana (cu ochii
inchisi)
• Stimularea simultana si bilaterala a zonelor analoge
(cum ar fi dosul mainilor) cu abolirea sensibilitatii
tactile la nivelul unui hemicorp - extinctie senzitiva cu
ocazia stimularii bilaterale simultane.
!!!Sensibilitatea corticala poate fi testata doar in conditiile
in care sensibilitatea primara este intacta bilateral.
Anomalii sensibilitate corticala – lez. corticale
Manifestari neurologice
asociate herniei de disc
L5/S1
– Durere coapsa posterioara  calcai
– Dificultatea flexiei plantare (±) - mers pe varfuri
– Hipoestezie/Anestezie regiune laterala picior
– Reflex ahilean diminuat/absent
L4/L5
– Durere coapsa posterioara /posterolaterala  fata dorsala a picior
pana la haluce
– Dificultatea dorsiflexiei piciorului – mers pe calcaie
– Parestezii fata dorsala picior si haluce
– ROT normale
L3/L4
– Durere pe fata anterioara a coapsei
– Atrofie cvadriceps (±)
– Hipoestezie/Anestezie pe fata anterioara a coapsei si fata mediala a
gambei
– Reflex rotulian diminuat/absent
VII. Coordonarea
• Se testeaza abilitatea pacientului de a efectua
miscari rapide alternative disdiadochokinesia:
lez. cerebeloase

• Se testeaza abilitatea pacientului de a efectua


miscari corecte de la un punct la altul dismetria:
lez. cerebeloase
lez. de coarne medulare post.
1. Proba index - nas
2. Proba calcai - genunchi
VIII. Semne de iritatie
meningeala
• Redoare de ceafa Cauze:
- meningita
• Semn Brudzinski - hemoragia subarahnoidiana
• Semn Kernig - tumori de fosa posterioara

Brudzinski - flectarea cefei produce flexia Kernig – pacient în decubit, cu coapsele și


involuntară a coapselor și genunchilor. genunchii îndoiți la 90 de grade durerea
limitează extensia pasivă a genunchilor.