Traumatismele

craniene
Autori: Clasa II M

Alecu Denisa 04 decembrie 2012

Mincu, (Onu) Ana
Buliga (Pascariu), Luminita
Paiu, (Munteanu) Gicuta
Wilcox, (Mercan), Diana Francisca
Oasele craniene
Muschii cranieni
Membranele craniene
Sisemul osos si muscular cranian
 Rol
 Oase craniene
 Muschi cranieni
 De a proteja cerebelul
 In masicatie
 In mimica fetei
Traumatismul cranio-cerebral (TCC)
 Definitie
 Traumatismul cranio-cerebral reprezinta o
afectare cerebrala non degenerativa si
necongenitala care reprezinta rezultatul aplicarii
unei forte din partea unui agent mecanic extern
care poate conduce la alterari ale starii de
constienta precum si alterari temporare sau
definitive ale functiilor afective, cognitive,
asociative
Epidemiologie TCC
 Europa - Studiul Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic
M, Servadei F, Kraus J.
 Studii nationale Danemarca, Suedia, Finlanda, Portugalia,
Germania, Norvegia, Suedia, Italia, Elveția, Spania, Irlanda,
Marea Britanie și Franta.
 Incidena TC la numarul de internari este de 235 la 100.000
 Rata mortalitatii este de 15 la 100.000
 S.U.A. datele C.D.C.(Center for Disease Control)
 intr-un an au existat aproximativ 1 million de prezentari pentru
TCC, din care 230.000 au necesitat internare iar dintre acestia
50.000 au decedat - o rata de deces de aproximativ 22% pentru
pacientii internati cu TCC.
 Majoritatea pacientilor care se prezinta pentru aceasta patologie
sunt fie adolescenti, adulti tineri si varstnici (>75 de ani).
 Pacienti Seniori: caderi, de la nivel sau de la inaltime
 Pacienti tineri: accidentele de trafic
TCC - Clasificare

 Mecanismul traumatismului

 Morfologia traumatismului

 Severitatea traumatismului
Mecanismele de producere a TCC
 mecanisme directe (impact)
 acceleratie (agent in miscare loveste craniul)
 deceleratie (capul in miscare se loveste de un corp fix)
 compresiune intre 2 planuri dure (strivire)
 mecanisme indirecte (fara impact)
 accelerarea sau decelerarea brusca (cadere de la
inaltime, suflu de explozie)
 contralovitura endocraniului asupra encefalului
Tipuri de TCC – TCC deschise
 TCC deschis direct - leziuni traumatice ale scalpului, osului
cranian si a durei-mater cu realizearea unei comunicari directe a
mediul exterior cu spatiului endocranian, cu eliminarea de LCR.

 TCC deschise indirecte - leziuni ale bazei craniului – zona

sinusului etmoidal si stanca temporalului – situate la distanta de
zona de impact cu dilacerarea durei adiacente si exteriorizarea
de LCR sau substanta cerebrala pe cale nazala si/sau otica.

 Plaga scalpului fara semne de afectare cerebrala poate fi tratata

per primam intr-un spital general, pe cand TCC deschis necesita
in mod obligatoriu indrumarea intr-un serviciu de neurochirurgie,
data fiind ponderea crescuta a complicatiilor septice
endocraniene (9,5% dupa Miller si Jannet, 1968).
Tipuri de TCC – TCC inchise
 Leziunile difuze includ leziunile axonale difuze
(LAD) de variata intensitate, la care tabloul clinic
poate ajunge pana la coma profunda si este de
multe ori in contradictie cu datele sarace oferite
de examenul CT.
 Leziunile focalizate includ:
 hematoamele intracraniene posttraumatice (epidural,
subdural si intracerebral)
 focarele de contuzie hemoragica fara efect de masa.
Anamneza – tipuri de date
 Se vor obţine DUPA efectuarea ABC - ului
 Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
 Capul fixat sau mobil în momentul leziunii
 Loviri secundare ale capului
 Pierderea starii de constienta
 Greturi
 Simptome neurologice
 Consum de alcool / droguri
 Factori de mediu (de ex.hipotermia)
 Antecedente de TCC sau de boli neurologice
 Medicaţia curentă şi alergii
Componentele
“miniexamenului neurologic”
 Nivelul de conştienţă
 Reactivitatea pupilară
 Activitatea motorie a extremităţilor
 Se utilizează pentru stabilirea Glasgow
Coma Score
Glasgow Coma Scale (Gcs) and revised Champion-Sacco Raw Trauma Score
(C-S RTS)
Interpretare GCS
 Clasificare in functie de severitatea TCC
 TCC sever - GCS  8
 TCC mediu - GCS = 9 - 12
 TCC minor - GCS = 13 - 15
Metode paraclinice de investigatie
 RADIOGRAFIA CRANIANA SIMPLA -cel putin 2 incidente: fata si profil
 Evidentiaza:fracturile neurocraniului deplasarea fragmentelor osoase
 PUNCTIA LOMBARA - Evidentiaza prezenta sangelui in LCR (-contuzie cerebrala)
 ARTERIOGRAFIA CAROTIDIANA
= injectare intraarteriala a unei substante de contrast (Odiston, Omnipaque) prin cateterism sau
(de necesitate) percutan urmata de radioscopie (radiografie)
Evidentiaza: deplasarea arterelor cerebrale, zona avasculara laterocerebrala (hematom
extradural sau subdural), fistule carotidocavernoase
 ELECTROENCEFALOGRAFIA
 Evidentiaza: modificari electrice difuze, iritative, nespecifice, disparitia activitatii electrice
cerebrale (in coma avansata)
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
 Evidentiaza: edemul cerebral, hemoragia subarahnoidiana, dilacerarea cerebrala,
hematoame intracraniene
 REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
 MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE cu un traductor introdus intracranian printr-un
orificiu de trepanatie
 Permite:
• urmarirea evolutiei edemului cerebral
• depistarea constituirii unui hematom intracranian
Traumatismele cranio-cerebrale
fracturile craniene la copii
Contuzia cerebrala

 se refera la un traumatism aparent minor, insotit de pierdere scurta a constientei.

Hematoamele subdurale acute
 leziuni foarte grave, in
care contuzia
emisferului cerebral se
asociaza cu colectii
sanguine situate in
spatial subdural.
Hematoamele subdurale subacute
 reprezinta o alta
categorie a
hematomului subdural,
diagnosticat prin
computer tomograf
(CT cerebral) in
interval de 4 zile si 3
saptamini de la
traumatism.
Hematomul subdural cronic
 se constituie lent, pe o
durata de mai multe
saptamini, uneori luni,
ca urmare a unui
traumatism minor ce
poate trece
neobservat.
Hematoamele extradurale
 apar de obicei
secundar fracturilor si
reprezinta colectii
sanguine situate intre
craniu si foita externa
care acopera creierul
(duramater).
Leziunile cerebrale penetrante

 Pacienţii cu leziuni penetrante fatale necesită resuscitare

cardio-pulmonară în vederea donării de organe
 CT indicat chiar în plăgile impuscate tangenţiale pentru
excluderea efectului de blast asupra creierului
 Convulsii post-traumatice pot apărea în 50% din cazuri de
aceea se indică medicaţie profilactică (diphenylhydantoin
sau fenobarbital)
 Toţi necesită antibioterapie
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală dreaptă – cuţitul trece prin
spatele orbitei oprindu-se în naso-faringe
Plagă înjunghiată temporală stângă
Plagă înjunghiată temporală stângă
Plagă înjunghiată temporală
stângă
Plagă împuşcată fronto-parietală stângă
Plagă împuşcată fronto-parietală stângă
Orificiu de intrare - detaliu
Plagă împuşcată. Fractură fronto-parietală stângă.
Multiple fragmente de proiectil
Plagă împuşcată. Fractură
fronto-parietală stângă.
Multiple fragmente de
proiectil
Traumatism cranio-
cerebral prin împuşcare –
hemoragie frontală
bilaterală, contuzie
parietală şi hemoragie
subarahnoidiană
Traumatism cranio-
cerebral prin
împuşcare –
hemoragie frontală
bilaterală, contuzie
parietală şi hemoragie
subarahnoidiană
Traumatism cranio-
cerebral prin
împuşcare –
hemoragie frontală
bilaterală, contuzie
parietală şi
hemoragie
subarahnoidiană
Traumatism
cranio-cerebral
prin împuşcare –
hemoragie frontală
bilaterală, contuzie
parietală şi
hemoragie
subarahnoidiană
Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei -
leziuni ale globului ocular stâng
Plagă împuşcată cu alice – jumătatea stângă a feţei -
leziuni ale globului ocular stâng
Traumatism cranio-cerebral prin împuşcare cu
alice
Traumatism cranio-cerebral – şrapnel frontal
Traumatism cranio-cerebral – şrapnel frontal
Tratament
 Primul ajutor si tratamentul primar in
traumatismele cranio-cerebrale (TCC) de orice
grad incepe la locul accidentului prin personal
medical calificat.
 Obiective:
 Asigurarea functiilor vitale, respiratie si circulatie;
 Evaluarea starii de constienta si a leziunilor cranio-
cerebrale;
 Protectia si stabilizarea provizorie a rachisului cervical
 Recunoasterea si primul ajutor in leziunile extracraniene.
Tratament – (A, B)
asigurarea respiratiei
1. Administrarea O2 inca de la inceput este obligatorie la toti
pacientii cu TCC ca unica leziune. In cazurile care nu necesita IOT,
se va administra 6 l/min pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala.
2. Evitarea si combaterea aspiratiei si obstructiei consecutive a
cailor respiratorii (sange din zona buco-nazala, continut gastric).
3. Intubatia oro-traheala si ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu
scor GCS<8. Intubatia naso-traheala este contraindicata in cazul
traumatismelor cranio-faciale.
4. Se va avea in vedere eventualitatea prezentei leziunilor de rachis
cervical asociate (5-10% in TCC grave); in consecinta, IOT se va
efectua cu capul usor reclinat, fixat manual de un ajutor; miscarile
de anteflexie si/sau rotatie a capului sunt interzise!
Tratament (C) – asigurarea circulatiei
sangvine
 In TCC grave si medii se vor asigura cel putin doua cai
venoase periferice cu catetere cu lumen mare, bine fixate.
Obiectivul este restabilirea unei presiuni arteriale sistemice
normale, respectiv TA sistolica 120 mm Hg.
 Hipotensiunea arteriala in TCC la adulti este rareori cauzata
prin leziunea cerebrala; prezenta concomitenta a socului
hemoragic indica existenta unei hemoragii extracraniene.
 Sugarii si copii pot insa dezvolta fenomene de insuficienta
circulatorie acuta consecutiv hemoragiilor intracraniene.
 Combinatia hipotensiune-bradicardie indica frecvent prezenta
unei leziuni medulare.
Recunoasterea si primul ajutor in
leziunile extracraniene.
 Ingrijirea plagilor - Se vor acoperi cu pansament steril, umed in cazul
plagilor cranio-cerebrale cu eliminare de detritus cerebral. In caz de
hemoragii externe (risc de soc hemoragic) se va face hemostaza
provizorie. Corpii straini se vor lasa in principiu in plaga (risc de hemoragie
la extractie).
 Pozitia – capul pacientului ridicat la 15-30° in pozitie neutra; bolnavii
instabili hemodinamic vor fi transportati complet culcati.
 Imobilizarea obligatorie a rachisului cervical cu guler rigid si fixarea
capului pe brancard (saci cu nisip, paturi rulate);
 Imobilizarea fracturilor instabile ale membrelor;
 Inventar sumar al eventualelor leziuni asociate (torace, abdomen,
pelvis, membre) cu risc inalt de hipotensiune arteriala si hipoxemie;
 Sonda vezicala la pacientul comatos;
 Mentinerea normotermiei.
Tratament medicamentos
 Reechilibrare volemica – incepe imediat; se vor utiliza solutii izotone, ex: NaCl 0,9%,
Ringer si coloide. Se contraindica administrarea de solutii cristaloide hipotone (glucoza
5%, Ringer-lactat) intrucat favorizeaza edemul cerebral.
 Analgetice, sedative – Pentru intubatie se va utiliza asocierea opioid + hipnotic, iar
pentru analgosedarea in timpul transportului, precum si la pacientii neintubati prezentand
agitatie psihomotorie sau dureri, asocierea opioid + benzodiazepina cu durata scurta de
actiune.
 Miorelaxante – la nevoie, cele cu durata scurta de actiune.
 Vasopresoare – indicate inca din primele minute in caz de esec al terapiei de
reechilibrare volemica care nu a determinat restabilirea TA.
 Agenti „neuroprotectori” – nu se utilizeaza in faza prespital a ingrijirii bolnavului cu
TCC. Corticoterapia a fost parasita, iar barbituricele sunt rezervate terapiei intensive la
nivelul spitalului.
 Terapia depletiva – Manitol 20% - nu se administreaza de rutina; exceptie – instalarea
sindromului de hipertensiune intracraniana, alterarea starii de constienta sau aparitia
anizocoriei in timpul transportului. La acesti bolnavi se indica administrarea de Manitol
20% 0,25-0,5 g/kgcorp in bolus, i.v. timp de 15 minute (pana la 2g/kgcorp/24h, in 4-6
prize) .
 Crizele comitiale posttraumatice vor fi tratate de urgenta dupa urmatorul algoritm:
Diazepam 10-20 mg i.v. urmat de Clonazepam 2-3 mg i.v. in caz de esec; persistenta
crizelor necesita administrarea de Thiopental in doze repetate de 100 mg i.v. pana la
sistarea crizelor epileptice, bolnavul fiind intubat si sub control EEG.
Bibliografie
 Enciclopaedia Britannica
 http://www.britannica.com
 McGraw-Hill
 http://www.mcgraw-hill.com/site/our-businesses/education
 Managementul modern al traumatismelor cranio-cerebrale severe – Lucrare de diploma, Autor:
Iordache Alin Constantin; Conducator stiintific: Prof.dr.N.Ianovici
 “NEUROLOGICAL DISORDERS - public health challenges”, 2006, Raport OMS
 Association of periOperative Registered Nurses Journal - Use of Decompressive Craniectomy After
Severe Head Trauma, Authors: Jane Wick, RN, James Wade, RN, Daniel Rohrer, MD, Oisin
O'Neill, MD
 http://www.medicalls.eu
 US National Library of Medicine- National Institutes of Health
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
 TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE, Autor Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat
de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă, Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă,
M.S. Hershey Medical Center, Penn State University, Hershey, Pennsylvania, USA
 Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar - Arseni”
 http://www.neurochirurgie4.ro/inftcc.html
Va multumim pentru
atentie!
