UNIVERSITATEA ”PETRE ANDREI ” IASI ; FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA “APOLLONIA” IASI

Obstetrică şi Ginecologie
DISTOCIILE
CURS NR. 6
NAŞTEREA PREMATURĂ
COMPLICAŢIILE NAŞTERII

CUPRINSUL INTERVENŢII OBSTETRICALE

CURSULUI
LEHUZIA

PATOLOGIA SPECIFICĂ SARCINII

ŞOCUL

Conf. Dr. Pavaleanu Maricica

Clinica III OG
> naşterea distocică (distocie = naştere grea, Curs nr. 6
Slide 3 / 122
eutocie = naştere normală) se caracterizează
prin anomalii care fie fac naşterea imposibilă,
DISTOCIILE
fie determină apariţia unor traumatisme
materne sau fetale grave.
NASTEREA
PREMATURA
> distocia osoasă apare în cazul modificărilor de
formă sau dimensiuni ale bazinului, având COMPLICATIILE
origine congenitală, datorită rahitismului, NASTERII
afecţiunilor coloanei vertebrale (cifoze,
scolioze), afecţiunilor membrelor inferioare INTERVENTIILE
(luxaţii congenitale, coxartroze, poliomielite). OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 4 / 122
> aprecierea clinică se face prin pelvimetrie externă şi
internă, cea paraclinică prin radiopelvimetrie.
DISTOCIILE

> in funcţie de intensitatea modificărilor se poate aprecia

modalitatea de naştere: naturală sau cezariană. NASTEREA
PREMATURA

> uneori această modalitate se apreciază după

COMPLICATIILE
efectuarea probei de naştere (negativă = dinamică NASTERII
uterină eficientă, col dilatat 4 - 5 cm, membrane rupte,
prezentaţia nu se angajează).
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> distocia prin exces de volum fetal apare în cazul Curs nr. 6
Slide 5 / 122
feţilor mari (peste 4000 g) sau când există excesul
de volum al unei părţi a fătului (hidrocefalie, tumori,
DISTOCIILE
malformaţii, anasarcă).
NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII
> distocia de părţi moi apare când există anomalii ale
acestora: anomalii vulvare (atrezii, cicatrici), vaginale INTERVENTIILE
(atrezii, septuri, cicatrici), cervicale (stenoze, tumori, OBSTETRICALE
cicatrici), tumori pelvine care împiedică desfăşurarea
normală a mecanismelor de naştere. LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

> distociile dinamice constau în anomalii ale contracţiilor

SOCUL
uterine fie prin exces (hipertonie, hiperkinezie), fie prin
insuficienţă (hipotonie,hipochinezie) sau prin dischinezii.
> se pot corecta administrând tocolitice sau ocitocice.
 Curs nr. 6
Slide 6 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII
> distocia de prezentaţie apare în cazul prezentaţiilor
anormale cum ar fi: prezentaţia transversă, frontală sau INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
în prezentaţiile aflate la limita cu distocicul (prezentaţia
pelvină, facială, bregmatică) în care naşterea este în
anumite condiţii posibilă, dar pot apărea anomalii şi LEHUZIA

complicaţii traumatice.
PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> naşterea prematură reprezintă evacuarea spontană a Curs nr. 6
Slide 7 / 122
produsului de concepţie între săptămânile 28 - 36,
rezultând un nou-născut cu greutatea cuprinsă între
DISTOCIILE
1000 g şi 2500 g şi talia între 35 - 47 cm.
NASTEREA
> etiopatogenia incriminează două categorii de factori: PREMATURA
materni sau fetali.
COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> factorii materni sunt locali (hipoplazie uterină, Curs nr. 6
Slide 8 / 122
malformaţii, fibroame, sinechii, cicatrici) şi generali:
boli infecţioase acute, boli cardiace, anemii, infecţii
DISTOCIILE
urinare, hipertensiune arterială, insuficienţă respira
torie, boli endocrine (mai ales diabetul), boli imune.
NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> factorii ovulari sunt reprezentaţi de: gemelaritate, OBSTETRICALE
malformaţii fetale, prezentaţii distocice, placenta
praevia, ruptură prematură a membranelor, LEHUZIA
hidramniosul, infecţia intraamniotică.
PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL

> identificarea acestor factori se poate face numai în

30 - 70% din cazuri.
 Curs nr. 6
> conduita profilactică de realizează printr-o Slide 9 / 122

consultaţie prenatală de calitate, care să aprecieze

corect riscul de naştere prematură, să evidenţieze DISTOCIILE
factorii etiologici favorizanţi şi să încerce îndepărtarea
lor. NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

> conduita curativă constă în repaus la pat însoţit

LEHUZIA
de administrarea de betamimetice (isoxuprim,
salbutamol, ritodrin), antiseptice, sedative,
antiprostaglandinice, precum şi tratarea eventualilor PATOLOGIA
SPECIFICA
factori depistaţi (anemii, infecţii genitale joase etc). SARCINII
> în timpul naşterii, care trebuie să aibă loc într-o instituţie
specializată, va trebui să se respecte principiul SOCUL
traumatismului minim fetal. Se vor administra: oxigen,
ser glucozat hipertonic, vitamine, se va corecta dinamica
uterină.
 Curs nr. 6
>> Pot fi traumatice şi hemoragice: Slide 10 / 122

> complicaţiile traumatice se referă la rupturile părţilor DISTOCIILE

moi cauzate de trecerea mobilului fetal prin filiera
pelvigenitală. NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> ruptura uterină poate apărea pe un uter indemn sau
cicatriceal (cezariană, miomectomii) în situaţii destul
LEHUZIA
de rare.

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 11 / 122

> ruptura de col este mai frecventă şi se produce de

DISTOCIILE
obicei la comisurile colului (orele 3, 9). Pot produce
hemoragii importante şi de aceea este necesar
NASTEREA
controlul integrităţii colului cu valve, postpartum. PREMATURA

> se practică sutura cu fir resorbabil în "x"; dacă se COMPLICATIILE

constată prelungirea la segmentul inferior (adică NASTERII
depăşeşte inserţia vaginului pe col), se practică
laparotomia. INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> ruptura de vagin este deosebit de hemoragică şi Curs nr. 6
Slide 12 / 122
se poate prelungi până la nivelul fundurilor de
sac.
DISTOCIILE
> tratamentul constă în sutura cu fire resorbabile.
> rupturile de perineu sunt de patru grade:
> gradul I interesează tegumentele; NASTEREA
PREMATURA
> gradul II interesează tegumentele, musculatura
superficială şi parţial nucleul tendinos;
COMPLICATIILE
> gradul III interesează pe lângă nucleul tendinos NASTERII
şi sfincterul anal;
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII
> gradul IV interesează şi rectul.

SOCUL

> tratamentul constă în sutura acestora.

 Curs nr. 6
Slide 13 / 122

> complicaţii hemoragice:

DISTOCIILE

> reprezintă sângerarea în 24 ore mai mare de

500 ml. Cauzele complicaţiilor hemoragice NASTEREA
PREMATURA
sunt datorate rupturilor părţilor moi sau unor
anomalii ale mecanismelor de hemostază.
COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 14 / 122

> anomaliile mecanismelor de hemostază sunt DISTOCIILE

reprezentate de hipotonia uterină care apare după

expulzia placentei la uterele supradestinse din NASTEREA
PREMATURA
hidramnios şi sarcina gemelară, la cazurile cu
travalii prelungite, la marile multipare, după
COMPLICATIILE
administrarea de medicamente tocolitice, resturi NASTERII
placentare, rar tulburări ale mecanismului de
coagulare.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> tratamentul constă în: asigurarea vacuităţii cavităţii
uterine (control instrumental sau manual), ocitocice LEHUZIA
(ergomet, oxitocină, prostaglandine), perfuzii,
transfuzii, hemostatice. PATOLOGIA
SPECIFICA
> leziuni traumatice care trebuie tratate prin suturi. SARCINII

SOCUL
> intervenţiile în naşterea pelvină sunt reprezentate Curs nr. 6
Slide 15 / 122
de: manevra Bracht, Mauriceau, Muller, Pajot,
Lovset.
DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> aplicaţia de forceps este o manevră obstetricală OBSTETRICALE
care constă în prinderea şi extragerea craniului
fetal din filiera pelvigenitală maternă cu ajutorul LEHUZIA
unui instrument în formă de pensă atunci când din
motive materne sau fetale naşterea trebuie repede PATOLOGIA
terminată. SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> embriotomiile - excepţional folosite astăzi şi atunci Curs nr. 6
Slide 16 / 122
numai la fătul mort - constau în secţionarea lui
pentru a uşura extracţia.
DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
> versiunea (internă, externă) constă în NASTERII
transformarea unei prezentaţii transversale într-una
longitudinală (pelvină). INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL

> operaţia cezariană constă în extragerea chirurgicală a

fătului, pe cale abdominală, din cauze materne sau fetale.
 Curs nr. 6
Slide 17 / 122

> este perioada de 6 săptămâni care urmează naşterii,

perioadă în care organismul matern revine la DISTOCIILE

parametrii morfofuncţionali de dinaintea perioadei de

graviditate. NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 18 / 122

> prezintă trei perioade: DISTOCIILE

> lehuzia imediată (sau perioada a IV-a a naşterii) NASTEREA

este perioada ce cuprinde primele patru ore după PREMATURA
expulzia anexelor fetale, timp în care lehuza stă în
sala de naştere şi i se urmăresc: tensiunea COMPLICATIILE
arterială, pulsul, starea generală, sângerarea (200 - NASTERII
300 ml), retractilitatea uterină (globul de siguranţă
al lui Pinard - uterul retractat care se palpează sub INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
ombilic).

> lehuzia propriu-zisă durează 10 - 12 zile, în acest LEHUZIA

timp uterul devine organ pelvin şi se micşorează cu

1,5 cm / zi. PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 19 / 122

DISTOCIILE

> lohiile (secreţii ale plăgii uterine) sunt iniţial NASTEREA

sanguinolente, apoi serosanguinolente şi apoi PREMATURA
seroase, cu miros fad, în cantitate de 1000 ml.
COMPLICATIILE
> apare în această perioadă şi secreţia lactată sub NASTERII
stimularea dată de prolactină.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> lehuzia tardivă cuprinde următoarele 30 de zile. In
această perioadă uterul involuează, ajungând la
dimensiunile de dinaintea sarcinii. LEHUZIA

> lohiile diminuează progresiv până în ziua 22 - 28 PATOLOGIA

SPECIFICA
când dispar. Secreţia lactată intră în faza de SARCINII
automatism mamar, fiind întreţinută de actul suptului.
SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 20 / 122

DISTOCIILE
> modificări patologice în lehuzie:
NASTEREA
> hemoragia din postpartum poate fi dată de: PREMATURA
resturi placentare, infecţie uterină, subinvoluţie
uterină, lohiometrie (retenţia de lohii). COMPLICATIILE
NASTERII
> tratamentul constă în antibiotice, uterotonice,
controlul instrumental al cavităţii uterine. INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

> febra semnalizează un proces infecţios care

poate fi localizat la tractul genital, sân, tractul LEHUZIA

urinar, aparat respirator, aparat cardiovascular.

PATOLOGIA
SPECIFICA
> procesele infecţioase ale tractului genital SARCINII
necesită un diagnostic corect şi precoce deoarece se
pot complica cu peritonite şi septicemii care pun viaţa SOCUL
femeii în pericol.
 Curs nr. 6
>> Disgravidia precoce (emetizantă) Slide 21 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

> este o afecţiune specifică sarcinii caracterizată prin

exagerarea vărsăturilor, până la intoleranţa alimentară LEHUZIA
totală.
PATOLOGIA
SPECIFICA
> mecanismul fiziopatologic nu este cu precizie SARCINII
cunoscut şi se discută mai multe teorii: toxică,
imunologică, hormonală, carenţială, nervoasă.
SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 22 / 122

> clinic se descriu trei perioade: DISTOCIILE

> perioada de debut, cu greţuri şi vărsături matinale NASTEREA

PREMATURA
sau după mese, fără efort, cu curba ponderală în
uşoară scădere, reversibilă sub tratament;
COMPLICATIILE
NASTERII
> perioada de stare, cu vărsături frecvente, uneori
incoercibile. Acestea se însoţesc de tulburări
INTERVENTIILE
metabolice marcate de catabolism excesiv, OBSTETRICALE
cetoacidoză, deshidratare, tulburări electrolitice,
scădere în greutate; LEHUZIA

> perioada terminală, în care gravida este emaciată, PATOLOGIA

icterică, cu tulburări nervoase, halucinaţii, delir, SPECIFICA
evoluând către exitus. SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 23 / 122
> tratamentul depinde de perioada în care s-a instituit;
este necesar un tratament precoce, cu internare în
DISTOCIILE
spital, antiemetice, reechilibrare hidro-electrolitică şi
eventual întreruperea sarcinii dacă apar complicaţii.
NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 24 / 122

>> Hemoragiile din prima jumătate a sarcinii

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

> avortul. PATOLOGIA

SPECIFICA
SARCINII
> boala trofoblastică gestaţională.
SOCUL
> sarcina ectopică.
 Curs nr. 6
>> Avortul Slide 25 / 122

> reprezintă întreruperea sarcinii înainte de a 28-a DISTOCIILE

săptămână de amenoree sau când fătul are mai
puţin de 1000 g, considerate de O.M.S. drept NASTEREA
limite ale viabilităţii. PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> scoala anglo-saxonă consideră limita viabilităţii Curs nr. 6
Slide 26 / 122
vârsta de 20 de săptămâni de amenoree şi/sau o
greutate de 500 g.
DISTOCIILE

> clasificare:
NASTEREA
PREMATURA
> spontan - care se produce fără intenţie;
> provocat: COMPLICATIILE
NASTERII
> terapeutic - are o indicaţie medicală; la cerere
până la 12 săptămâni, când femeia doreşte INTERVENTIILE
întreruperea sarcinii; delictual - provocat OBSTETRICALE
prin mijloace empirice.
LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
>> Avortul spontan Curs nr. 6
Slide 27 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> frecvenţa variază între 5 - 15%. OBSTETRICALE

> etiologie:
LEHUZIA
> cauze materne generale: stări toxice,
tulburări metabolice, tulburări nutriţionale,
PATOLOGIA
anemie, boli infecţioase, tulburări SPECIFICA
imunologice. SARCINII
> cauze materne locale: malformaţii, hipoplazie
uterină, tumori uterine, sinechie, incompetenţă SOCUL
cervicoistmică.
> cauze ovulare: anomalii genetice, condiţii anormale
de nidaţie.
 Curs nr. 6
Slide 28 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> fiziopatologie: OBSTETRICALE

> se produce iniţial o hemoragie în decidua bazală,

LEHUZIA
urmată de necroza ţesuturilor adiacente şi detaşarea
parţială sau totală a oului care devine corp
PATOLOGIA
străin intrauterin şi declanşează contracţiile uterine SPECIFICA
care-l vor expulza. SARCINII

> în caz de incompetenţă cervicoistmică în trimestrul al SOCUL

II-lea, deschiderea colului este urmată de expulzia
produsului de concepţie.
 Curs nr. 6
Slide 29 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

> durerea este sub formă de crampe, localizată în LEHUZIA

hipogastru şi care poate iradia lombar.
PATOLOGIA
> sângerarea este cu sânge roşu şi cheaguri, în SPECIFICA
SARCINII
cantităţi variabile.

> modificările colului constau în ştergerea şi SOCUL

deschiderea lui.
 Curs nr. 6
> stadiile clinice sunt: Slide 30 / 122

> ameninţarea de avort, caracterizată numai prin DISTOCIILE

existenţa contracţiilor uterine dureroase;
NASTEREA
> iminenţa de avort, în care la contracţiile uterine PREMATURA
dureroase se adaugă şi sângerare mică, cu
sânge roşu; COMPLICATIILE
NASTERII
> avortul în curs, când se constată: contracţii
uterine dureroase,sângerare variabilă şi INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
modificări de col (scurtat sau deschis);

> avortul incomplet constă în expulzia parţială a LEHUZIA

produsului de concepţie, uterul este mai mic

decât vârsta sarcinii, colul deschis, sângerarea PATOLOGIA
SPECIFICA
variabilă; SARCINII

> avortul complet efectuat este rar şi constă în SOCUL

evacuarea completă a produsului de concepţie,
colul este deschis sau închis, sângerare
minimă.
> diagnostic: Curs nr. 6
Slide 32 / 122

> anamneză: ultima menstruaţie, descrierea

DISTOCIILE
simptomatologiei;
> examenul local: mărimea uterului, starea colului,
NASTEREA
sângerare; PREMATURA
> examene paraclinice: RIS, examen echografic.
COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
> complicaţii: Slide 33 / 122

> hemoragie: de la hemoragie mică până la şoc DISTOCIILE

hemoragic;
NASTEREA
> anemie; PREMATURA

> tulburări de coagulare: apar mai ales în cazul COMPLICATIILE

oului mort şi reţinut. NASTERII

> datorită trecerii în circulaţia maternă a produşilor INTERVENTIILE

OBSTETRICALE
de degradare tisulară cu acţiune tromboplastinică.

> în avortul septic tulburările de coagulare apar LEHUZIA

datorită deversării endotoxinelor (şoc endotoxinic);

PATOLOGIA
SPECIFICA
> septice (temperatura mai mare de 38 ° C): în avortul SARCINII
provocat empiric.
SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 34 / 122

> avortul septic cuprinde trei stadii:

DISTOCIILE

> stadiul I este limitat la uter;

NASTEREA
PREMATURA
> stadiul II are extensie locoregională: parametrite,
flegmoane, pelviperitonită;
COMPLICATIILE
NASTERII
> stadiul III cand infecţia se extinde la seroase (peritonită).
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 35 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
> complicaţia majoră a avortului septic este şocul PREMATURA
endotoxinic.
COMPLICATIILE
> tratamentul este variabil, în funcţie de cauze sau NASTERII
stadiile clinice.
INTERVENTIILE
> avortul genetic: tratamentul în aceste situaţii nu-şi OBSTETRICALE
are indicaţie.
LEHUZIA
> ameninţarea de avort şi iminenţa de avort necesită
repaus la pat, medicaţie terapeutică (antispastice, PATOLOGIA
sedative, substanţe ß-mimetice, progestative). SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
> in incompetenţa cervicoistmică se practică cerclajul Slide 36 / 122

colului uterin, cu repaus la pat şi tocoliză.

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> avortul în evoluţie sau incomplet: singura terapie OBSTETRICALE
este evacuarea uterului prin chiuretaj uterin sau
vacuum aspiraţie.
LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> tratamentul complicaţiilor: Curs nr. 6
Slide 37 / 122

> anemia secundară necesită terapie cu

DISTOCIILE
preparate din fier şi la nevoie transfuzii de sânge
sau masă eritrocitară.
NASTEREA
PREMATURA
> socul hemoragic necesită reechilibrare volemică
cu sânge integral şi soluţii perfuzabile. COMPLICATIILE
NASTERII
> avortul septic necesită antibiotice cu spectru
larg (cefalosporine de generaţia a IlI-a) sau INTERVENTIILE
antibiotice în asociaţie până la scăderea febrei OBSTETRICALE
după care se evacuează uterul, continuând
antibioterapia. LEHUZIA

> socul septic necesită antibioterapie, PATOLOGIA

reechilibrare volemică, terapia tulburărilor de SPECIFICA
SARCINII
coagulare.
SOCUL
> gangrena uterină necesită histerectomie
însoţită de terapia şocului septic.
 Curs nr. 6
Slide 38 / 122
>> Avortul indus medical
DISTOCIILE
> este permis până în săptămânile 10 - 12.
NASTEREA
> indicaţiile sunt: cardiopatiile (clasa III-IV), PREMATURA
diabetul zaharat, cancerul, bolile autoimune,
bolile cronice consomptide, bolile infecţioase, COMPLICATIILE
bolile genetice, bolile psihice. NASTERII

> întreruperea se face prin vacuum aspiraţie sau INTERVENTIILE

chiuretaj uterin sub anestezie locală sau OBSTETRICALE
generală. Chiar în condiţii de maximă siguranţă
pot apărea complicaţii, cum ar fi: LEHUZIA

> hemoragii; PATOLOGIA

> complicaţii traumatice (perforaţii, rupturi de SPECIFICA
SARCINII
col);
> complicaţii infecţioase (endometrite, metroanexite,
SOCUL
parametrite, peritonite);
> complicaţii tardive: sinechie, sterilitate.
 Curs nr. 6
Slide 39 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> avortul provocat delictual, realizat prin metode
empirice la diferite vârste de sarcină, poate
reprezenta o urgenţă majoră datorită LEHUZIA

complicaţiilor hemoragice, infecţioase şi toxice.

PATOLOGIA
SPECIFICA
> necesită antibioterapie cu spectru larg, SARCINII
reechilibrare hidroelectrolitică şi, după caz,
chiuretaj uterin sau histerectomie. SOCUL

> prognosticul funcţional şi cel vital sunt rezervate.

 Curs nr. 6
>> Sarcina ectopică Slide 40 / 122

> reprezintă situaţia în care oul se implantează şi se DISTOCIILE

dezvoltă în afara cavităţii uterine.
NASTEREA
PREMATURA
> frecvenţa este de 2 - 3%.

> clasificare: tubară - 98%, ovariană -1%, abdominală - COMPLICATIILE

NASTERII
1%, cervicală - foarte rară.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

in utero S.E.U
SOCUL
 Curs nr. 6
> etiologia este dată de: Slide 42 / 122

> factori ce împiedică pasajul normal al oului: DISTOCIILE

salpingitele cronice, malformaţii tubare, aderenţe
sau tumori, tratament chirurgical al trompei. NASTEREA
> factori care cresc receptivitatea altor locuri la PREMATURA
implantarea oului: endometrioza.
COMPLICATIILE
> sarcina tubară reprezintă situaţia în care oul se NASTERII
implantează şi se dezvoltă în trompa uterină.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 43 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

> fiziopatologie: LEHUZIA

> oul se implantează în epiteliul tubar şi pătrunde în PATOLOGIA

SPECIFICA
grosimea lui. Creşterea lui determină distensia SARCINII
trompei care duce fie la ruperea ei fie la
eliminarea oului prin ostium tubar (la aproximativ 6 SOCUL
- 12 săptămâni). Uneori sarcina se poate opri în
evoluţie.
 Curs nr. 6
Slide 44 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

> formele clinice ale sarcinii tubare: COMPLICATIILE

> în sarcina ectopică tubară în evoluţie semnele clinice NASTERII
sunt necaracteristice: semne subiective de sarcină,
dureri difuze abdominale, sângerare mică, cu sânge INTERVENTIILE
brun. La examenul local: uter cu caractere de sarcină OBSTETRICALE
dar cu dimensiuni mai mici decât vârsta amenoreei,
parauterin formaţiune rotundă sau ovalară, de LEHUZIA
dimensiuni reduse, păstoasă, sensibilă. Examenul
paraclinic de certitudine poate fi examenul echografic, PATOLOGIA
când acesta evidenţiază sacul ovular cu embrion viabil. SPECIFICA
SARCINII

> se mai pot efectua chiuretajul biopsie, care evidenţiază

SOCUL
transformarea deciduală a endometrului dar fără
prezenţa de vilozităţi coriale şi cu atipii Arias-Stella,
testul de sarcină care poate fi pozitiv sau negativ.
 Curs nr. 6
Slide 46 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA
> sarcina ectopică tubară cu avort tubar: la semnele
anterior se mai adaugă şi prezenţa de sânge în fundul
PATOLOGIA
de sac Douglas, care clinic se poate manifesta prin: SPECIFICA
greţuri, durere la defecaţie sau micţiune, iar la SARCINII
examenul local, fundul de sac Douglas bombează, este
sensibil, la puncţie se extrage sânge lacăt sau SOCUL
microcheaguri.
 Curs nr. 6
Slide 47 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> sarcina ectopică tubară ruptă reprezintă o urgenţă
care poate pune viaţa femeii în pericol. Debutul este
LEHUZIA
brusc sau pe fondul unor semne de sarcină
ectopică în evoluţie, cu durere violentă hipogastrică
sau în fosele iliace. Semnele de inundaţie PATOLOGIA
SPECIFICA
peritoneală sunt: abdomen destins, sensibil, SARCINII
schiţează apărare abdominală la tuşeul vaginal,
Douglas-ul bombează şi este foarte dureros ("ţipătul SOCUL
Douglas-ului"). La aceste semne locale se adaugă
şi semnele şocului hemoragie: paloare, ameţeli,
lipotimie, sete, hipotensiune până la colaps.
> echografic se evidenţiază revărsatul abdominal iar Curs nr. 6
Slide 50 / 122
la puncţia Douglas-ului se extrage sânge în
cantitate mare.
DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 55 / 122

> tratament:
DISTOCIILE

> tratamentul sarcinii ectopice necomplicate se

încearcă a fi medicamentos, cu methotrexat. NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 56 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> tratamentul formelor complicate este exclusiv OBSTETRICALE
chirurgical prin celioscopie sau laparotomie şi
constă în:
LEHUZIA

> salpingectomie;
PATOLOGIA
> rezecţia parţială a trompei; SPECIFICA
> salpingotomie cu evacuarea sarcinii şi refacerea SARCINII
trompei.
SOCUL
> in caz de şoc hemoragie, la tratamentul
chirurgical se adaugă măsuri de reanimare şi
reechilibrare hidrohematovolemică.
>> Boala trofoblastică Curs nr. 6
Slide 57 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> reprezintă degenerescenta chistică şi proliferarea OBSTETRICALE
ţesutului trofoblastic.
LEHUZIA
> frecvenţa este de 1 / 2000 - 1 / 3000 sarcini în
Europa şi SUA, 1 / 120 - 1 / 240 în Asia şi Africa.
PATOLOGIA
SPECIFICA
> clasificare: SARCINII

> mola hidatiformă (neinvazivă); SOCUL

> mola invazivă (mola destruens);
> coriocarcinomul (corioepiteliomul).
 Curs nr. 6
>> Mola hidatiformă Slide 58 / 122

> este o degenerescentă edematoasă, DISTOCIILE

veziculară, a vilozităţilor coriale, cu dispariţia
vascularizaţiei. Veziculele au dimensiuni NASTEREA
variabile, până la maximum 1 - 2 cm în diametru. PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> poate fi totală sau parţială (când numai o parte Curs nr. 6
Slide 59 / 122
a placentei este degenerată, putând coexista cu
un embrion viabil). DISTOCIILE

> diagnosticul clinic se pune pe:

NASTEREA
> sângerare vaginală: variabilă cantitativ, când se PREMATURA
însoţeşte de eliminare de vezicule diagnosticul
este de certitudine; COMPLICATIILE
> sindrom disgravidic precoce, major, cu NASTERII
vărsături, stare generală modificată;
> hipertensiunea indusă de sarcină, înainte de 24 INTERVENTIILE
săptămâni poate fi prezentă; OBSTETRICALE

> uter mărit "în acordeon" (cu variaţii de volum).

> chisturi ovariene luteinice. LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> diagnostic paraclinic: Curs nr. 6
Slide 60 / 122

> HCG > 500.000 UI / l / 24 ore la sarcini mai mari de

DISTOCIILE
12 săptămâni sau valori > 1.000.000 UI;
> examenul echografic constată prezenţa de multiple
NASTEREA
ecouri (imagine în "fulgi de zăpadă"); PREMATURA
> amniografia dă o imagine de "fagure de miere".
COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> tratament: Curs nr. 6
Slide 64 / 122

> vacuum aspiraţie şi perfuzie ocitocică 10 - 20 UI /

DISTOCIILE
1000 ml glucoza 5 %, urmat de chiuretaj abraziv
şi examen histopatologic.
NASTEREA
PREMATURA
> supravegherea se face un an.
COMPLICATIILE
> dozarea HCG săptămânal, până la obţinerea de NASTERII
2 - 3 valori negative consecutive, apoi lunar timp de
6 luni şi la 2 luni timp de încă 6 luni; INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> examinarea genitală la 2 săptămâni de la evacuare; Curs nr. 6
Slide 65 / 122
> radiografie pulmonară la 4 şi 8 săptămâni de la
evacuare, dacă titrurile scad;
> anticoncepţie după 3 dozări negative. Evoluţia către o DISTOCIILE

altă entitate este anunţată de:

> nivel în platou al HCG două săptămâni consecutiv NASTEREA
PREMATURA
sau creşterea HCG;
> nivel mai mare de 500 UI la 8 -10 săptămâni de la
COMPLICATIILE
evacuare; NASTERII
> uter mare, cu sângerare;
> chisturi luteale;
INTERVENTIILE
> metastaze vaginale, cervicale, pulmonare. OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
>> Mola invazivă Slide 66 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

> constă în degenerescenta chistică a vegetaţiilor coriale COMPLICATIILE

cu intensă proliferare trofoblastică şi invazia miometrului. NASTERII

> diagnostic: numai anatomopatologic şi este sugerat de INTERVENTIILE

OBSTETRICALE
apariţia semnelor evolutive.

> tratament: LEHUZIA

> chimioterapice, methotrexat 0,5 mg / kg / zi sau PATOLOGIA

SPECIFICA
actinomicina D 13 ug / kg / zi, 5 zile, 3-5 cure. SARCINII

> histerectomie la femeile peste 40 ani, la cele care nu SOCUL

doresc copii sau la care riscul de malignizare este
foarte mare.
 Curs nr. 6
>> Coriocarcinomul Slide 68 / 122

> este o tumoră caracterizată prin proliferare şi DISTOCIILE

anaplazie trofoblastică în care nu se mai cunoaşte
structura vilozitară. NASTEREA
PREMATURA

> metastazează pulmonar, cerebral, hepatic,

vaginal, vulvar. COMPLICATIILE
NASTERII

> diagnosticul este numai histopatologic.

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> tratamentul: Curs nr. 6
Slide 69 / 122

> chimioterapie cu methohexat sau DISTOCIILE

actinomicina D sau asociaţii de mai multe
chimioterapice: histerectomie şi chimioterapie la
NASTEREA
cazurile fără metastaze. Chimioterapia se PREMATURA
întrerupe după trei determinări ale ß-HCG
negative. Urmărirea titrurilor HCG se face timp COMPLICATIILE
de cel puţin 5 ani. NASTERII

> urmărirea titrurilor se face lunar timp de un an, la INTERVENTIILE

2 luni timp de încă şase luni şi apoi la 6 luni încă OBSTETRICALE

5 ani.
LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 70 / 122

>> Hemoragiile din a doua jumătate a sarcinii

DISTOCIILE

> frecvenţă: 5%. NASTEREA

PREMATURA
> cauze: placenta praevia, decolarea prematură de
placentă, ruptura uterină.
COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
>> Placenta praevia Curs nr. 6
Slide 71 / 122

> este placenta inserată parţial sau total la nivelul DISTOCIILE

segmentului inferior. Denumirea vine de la
cuvântul latin "pre via", care se traduce "în NASTEREA
calea". PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 72 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA
> varietăţi anatomo-clinice:
COMPLICATIILE
> anatomice: mută clinic, descoperită după naştere NASTERII
când orificiul de rupere al membranelor este la mai
puţin de 10 cm de marginea placentei (placenta a fost INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
inserată pe segment);
> laterală: distanţa de la marginea de ruptură a
membranelor la placentă este mai mică de 2 cm; LEHUZIA

rar se poate manifesta cu hemoragie;

> marginală: când placenta atinge orificiul intern al PATOLOGIA
SPECIFICA
colului; în travaliu pot apărea sângerări; SARCINII
> parţial centrală: când aceasta ocupă parţial orificiul
intern al colului; SOCUL
> centrală: când placenta ocupă în totalitate orificiul
intern al colului, ea fiind în totalitate inserată la
nivelul segmentului.
> etiologie: Curs nr. 6
Slide 74 / 122

> cauzele nu sunt cunoscute. Factorii favorizanţi

DISTOCIILE
sunt: multiparitatea, vârsta înaintată, cicatricea
uterină, avorturile, sarcina gemelară.
NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 accreta Curs nr. 6
Slide 75 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

> fiziopatologie: COMPLICATIILE

NASTERII

> hemoragia apare în afara travaliului datorită

INTERVENTIILE
modificărilor segmentului inferior, care creşte, se OBSTETRICALE
formează, existând o discordanţă între creşterea
lui şi placentă care rămâne nemodificată,
LEHUZIA
producându-se dezlipiri parţiale ale acesteia.
PATOLOGIA
> în timpul travaliului, datorită descoperirii SPECIFICA
placentei în timpul dilataţiei se deschid vasele SARCINII
uteroplacentare.
SOCUL
> după naştere hemoragia apare datorită lipsei de
retracţie a segmentului inferior cu hemostază
defectuoasă.
 Curs nr. 6
Slide 76 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
> diagnostic clinic: PREMATURA

> principalul simptom este hemoragia care apare COMPLICATIILE

NASTERII
brusc, de obicei noaptea, cu sânge roşu, coagulat
şi în cantitate variabilă;
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> examenul obiectiv evidenţiază la palpare o
prezentaţie anormală.
LEHUZIA

> examenul vaginal digital este în principiu interzis;

PATOLOGIA
el se poate efectua în spital, cu sala de operaţie SPECIFICA
pregătită. La acest examen se poate constata între SARCINII
segment şi prezentaţie o masă spongioasă
(semnul saltelei), se palpează pulsaţii arteriale SOCUL
(pulsul vaginal) sau când există dilataţie se poate
palpa marginea placentei sau membrane mai
rugoase.
> diagnostic paraclinic: Curs nr. 6
Slide 77 / 122

> echografia este examenul cel mai utilizat, este

DISTOCIILE
neinvaziv şi de mare precizie;
> placentografia cu raze X;
> localizarea radioizotropică; NASTEREA
PREMATURA
> arteriografia.
COMPLICATIILE
> ultimele trei sunt foarte rar utilizate. NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 81 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

> tratamentul trebuie precedat de internare de urgenţă INTERVENTIILE

OBSTETRICALE
în spital, în vederea unei eventuale intervenţii
chirurgicale.
LEHUZIA

> preoperator se efectuează obligatoriu: grup sanguin,

Rh, Hb, Ht, probele de coagulare. PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII
> dacă sarcina este mică şi hemoragia este mică se
încearcă oprirea hemoragiei prin: repaus la pat, SOCUL
tocolitice, reechilibrare volemică şi hematică.
în caz de hemoragii mari şi repetate se practică
operaţia cezariană indiferent de starea fătului.
 Curs nr. 6
Slide 82 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA
> în cazuri rare de placentă praevia marginală la o
multipară cu dilataţia colului suficientă, se pot rupe PATOLOGIA
artificial membranele, hemoragia oprindu-se prin SPECIFICA
SARCINII
compresiunea placentei de către capul fetal,
naşterea putând avea loc pe căi naturale.
SOCUL
 Curs nr. 6
>> Decolarea prematură a placentei normal Slide 83 / 122

inserate
DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

> reprezintă separarea placentei normal inserate LEHUZIA

de decidua bazală, după săptămâna a 20-a de

gestaţie şi înaintea perioadei a IlI-a a naşterii. PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII
> varietăţi anatomo-clinice:
SOCUL
> decolare marginală;
> decolare parţială;
> decolare totală.
 Curs nr. 6
Slide 84 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA
> etiologia este necunoscută dar se cunosc mai mulţi
factori favorizanţi: COMPLICATIILE
> preeclampsia sau hipertensiunea arterială; NASTERII
> decolarea de placentă în antecedente;
multiparitatea; INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> vârsta înaintată;
> cordon ombilical scurt;
> traumatisme; LEHUZIA

> sindromul postural (hipertensiunea apărută în

poziţia de decubit dorsal datorită compresiunii PATOLOGIA
SPECIFICA
exercitate de uter pe vena cavă inferioară); SARCINII
> carenţe nutriţionale sau vitaminice (proteine, acid
folie); SOCUL
> decompresiunea uterină bruscă (ruptura
membranelor în caz de hidramnios);
> fumatul.
 Curs nr. 6
Slide 85 / 122

> fiziopatologie:
DISTOCIILE

> decolarea placentei determină apariţia hemoragiei în

decidua bazală, cu formarea unui hematom care NASTEREA
PREMATURA
decolează şi comprimă placenta. Consecinţele
fiziopatologice materne sunt:
COMPLICATIILE
NASTERII
> şocul, datorită hematomului voluminos, durerii şi
eliberării de abstanţe vasoactive;
INTERVENTIILE
> tulburări de coagulare prin consum de factori de OBSTETRICALE
coagulare în hematom, prin eliberarea în circulaţie a
substanţelor activatoare ale coagularii (tromboplastina LEHUZIA
tisulară) şi iniţierea CID urmată de fibrinoliză;
> infiltraţia hemoragică a muşchiului uterin şi anexelor. PATOLOGIA
SPECIFICA
> consecinţe fiziopatologice fetale: SARCINII

> hipoxia fetală acută; SOCUL

> moartea fătului.
> clinic: Curs nr. 6
Slide 86 / 122

> hemoragie în cantitate variabilă, cu sânge

DISTOCIILE
modificat negricios, până la sângerare cu sânge
roşu, foarte abundent;
> durere abdominală uneori foarte violentă; NASTEREA
PREMATURA
> hipertonie uterină, aşa-numitul "uter de lemn";
> semne de şoc: hipotensiune, paloare, puls
COMPLICATIILE
accelerat; NASTERII
> suferinţe fetale: modificarea bătăilor cordului fetal,
eventual absenţa lor. INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> forme clinice: Curs nr. 6
Slide 87 / 122

> forma uşoară: cu sângerare absentă sau redusă,

DISTOCIILE
tonus crescut, fără alterarea BCF, fără tulburări de
coagulare;
> forma medie: sângerare redusă sau moderată, NASTEREA
PREMATURA
hipertonie uterină, modificarea BCF sau absenţa
lor, şoc;
COMPLICATIILE
> forma severă: hemoragie moderată sau NASTERII
importantă, hipertonie, şoc, moarte fetală,
coagulopatie. INTERVENTIILE
> sindromul COUVELAIRE descris în cadrul formei OBSTETRICALE
severe constă în existenţa unor infiltraţii
hemoragice masive în uter, care se pot propaga la LEHUZIA
trompe, ovare, ligamentele lomboovariene.
PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> diagnostic: Curs nr. 6
Slide 88 / 122

> clinic, pe elementele descrise mai sus;

DISTOCIILE

> paraclinic: - echografie - evidenţierea hematomului;

NASTEREA
PREMATURA
> teste de coagulare, care indică scăderea factorilor
de coagulare prin consum (fibrinogen, protrombină, COMPLICATIILE
trombocite etc.) apoi fibrinoliza (produşi de NASTERII
degradare ai fibrinei).
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 89 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

> tratamentul este în funcţie de forma clinică şi în

PATOLOGIA
principiu constă în: evacuare uterină, ruperea SPECIFICA
membranelor, reechilibrare volemică (10 - 14 l sânge SARCINII
în 24 ore), tratamentul coagulopatiei: crioprecipitat,
plasmă congelată, masă trombocitară când SOCUL
trombocitele sunt mai puţine de 50.000 / mm3,
si operaţia cezariană în caz de făt viu, cu suferinţă
fetală.
>> Ruptura uterină Curs nr. 6
Slide 90 / 122

> ruptura uterină este soluţia de continuitate la DISTOCIILE

nivelul uterului, interesând toate straturile. Se
poate produce în timpul sarcinii (mai frecvent pe NASTEREA
uter cicatriceal, rar în timpul naşterii). PREMATURA

> frecvenţă: 1/2000 naşteri; reprezintă un indicator COMPLICATIILE

de calitate a asistenţei medicale. NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> etiologie: Curs nr. 6
Slide 91 / 122

> factorii ce determină rupturile uterine în timpul

DISTOCIILE
sarcinii sunt:
> anomalii de dezvoltare a sarcinii, hidramnios,
sarcină gemelară, placenta praevia, placenta NASTEREA
PREMATURA
acreta, increta, percreta;
> malformaţii uterine;
COMPLICATIILE
> tumori uterine: fibrom, cancer, endometrioză; NASTERII
> cicatrici uterine.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 92 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

> factori ce determină rupturi uterine în travaliu: COMPLICATIILE

NASTERII

> multiparitatea;
INTERVENTIILE
> vârsta înaintată; OBSTETRICALE
> făt macrosom;
> malformaţii fetale;
LEHUZIA
> gemelaritate;
> prezentaţii vicioase, în special transversă;
PATOLOGIA
> distocia mecanică. SPECIFICA
SARCINII
> rupturi provocate:
SOCUL
> manevre obstetricale: versiune, forceps,
extracţia de placentă;
> administrare de ocitocice.
 Curs nr. 6
Slide 93 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA
> diagnostic clinic:
COMPLICATIILE
> sindromul de preruptură uterină Bandl-Frommel: NASTERII

dinamică uterină excesivă (hipertonie, hiperkinezie)

însoţită de dureri intense, ascensiunea inelului Bandl INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
(uter în clepsidră), modificări ale BCF, agitaţie,
anxietate, mică sângerare.
LEHUZIA

> sindromul de ruptură uterină propriu-zisă: durere

abdominală vie, sincopală, urmată de o linişte atât PATOLOGIA
SPECIFICA
locală cât şi generală, hipotensiune, puls filiform, SARCINII
tahipnee, lipotimie, şoc, hemoragie.
SOCUL
> examenul local evidenţiază: distensie abdominală
datorită revărsatului peritoneal, fătul se palpează sub
peretele abdominal, BCF absente, sângerare moderată.
 Curs nr. 6
Slide 94 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
> prognosticul, atât cel matern cât şi cel fetal, este OBSTETRICALE
rezervat.
LEHUZIA
> conduita profilactică: descoperirea factorilor etiologici,
internare din timp, manipularea cu prudenţă a
PATOLOGIA
ocitocicelor, efectuarea manevrelor obstetricale în SPECIFICA
condiţii de securitate. SARCINII

> conduita curativă: cezariană în iminenţa de ruptură SOCUL

uterină; în caz de ruptură, laparotomie cu histerorafie
sau histerectomie subtotală însoţită de reanimare
intensivă.
 Curs nr. 6
Slide 95 / 122

>> Hipertensiunea indusă de sarcină DISTOCIILE

NASTEREA
> hipertensiunea indusă de sarcină este definită de PREMATURA
existenţa unei tensiuni arteriale mai mari de 140 / 90
mm Hg, apărută în cursul celei de-a doua jumătăţi a
COMPLICATIILE
sarcinii, la o femeie anterior normotensivă. Alt NASTERII
element de diagnostic este creşterea presiunii
sistolice cu mai mult de 30 mmHg şi a celei diastolice INTERVENTIILE
cu mai mult de 15 mmHg. OBSTETRICALE

> frecvenţă: 6-12 %, mai mare la primipare şi femeile cu LEHUZIA

standard economic scăzut. Poate însoţi: sarcina
multiplă, hidramniosul, diabet zaharat, afecţiunile PATOLOGIA
cardiovasculare şi renale cronice. SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 96 / 122

> fiziopatologia este insuficient cunoscută şi se sprijină DISTOCIILE

pe câteva teorii. Se pare că primum movens este
reprezentat de ischemia uteroplacentară care NASTEREA
determină un dezechilibru între factorii vasodilatatori PREMATURA

şi cei vasoconstrictori în favoarea acestora din urmă

(renină - angiotensină - aldosteron, prostaglandina COMPLICATIILE
NASTERII
E2α, tromboxan A2, catecolamine) şi o creştere a
sensibilităţii pereţilor vasculari la factorii presori.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> rezultă o vasoconstricţie generalizată care determină
apariţia hipertensiunii arteriale, a hipovolemiei, cu
LEHUZIA
scăderea filtrării glomerulare şi endotelioză - în
special renală. Endotelioza permite trecerea
PATOLOGIA
proteinelor din vase în ţesuturi, precum şi a sodiului, SPECIFICA
ceea ce determină apariţia edemului prin antrenarea SARCINII
apei, iar în vase hipovolemie, hiponatremie,
hipoproteinemie. SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 97 / 122

DISTOCIILE
> diagnosticul se pune pe identificarea:
NASTEREA
> hipertensiunii (presiune sistolică mai mare de 140 mmHg PREMATURA

şi cea diastolică mai mare de 90 mmHg), care este

criteriul esenţial de diagnostic. Ea trebuie să se menţină COMPLICATIILE
NASTERII
la cel puţin două determinări efectuate la 6 ore;
> proteinuria mai mare de 1 g/ l / 24 ore;
INTERVENTIILE
> edeme: se menţin după 12 ore de stat la pat; OBSTETRICALE
creştere în greutate mai mare de 2 kg / săptămână.
LEHUZIA
> paraclinic se constată:
PATOLOGIA
> creşterea concentraţiei acidului uric; SPECIFICA
> modificarea probelor funcţionale renale; SARCINII
> alterarea probelor de coagulare.
SOCUL
 Curs nr. 6
> clasificare: Slide 98 / 122

> Colegiul American al Obstetricienilor şi

Ginecologilor clasifică boala în: DISTOCIILE
> hipertensiune arterială indusă de sarcină care se
dezvoltă ca o consecinţă a sarcinii şi se remite NASTEREA
postpartum: PREMATURA
> hipertensiune arterială fără proteinurie sau
edeme; COMPLICATIILE
> preeclampsie cu proteinurie şi/sau edeme: NASTERII

> moderată.
> severă. INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> eclampsia: hipertensiune arterială cu proteinurie
şi/sau edeme şi convulsii.
LEHUZIA
> hipertensiune agravată de sarcină:
> preeclampsie supraadăugată;
> eclampsie supraadăugată. PATOLOGIA
SPECIFICA
> hipertensiune întâmplătoare. SARCINII

> diagnostic: semnul principal este creşterea tensiunii SOCUL

arteriale însoţită sau nu de edeme, proteinurie sau
alte manifestări în formele complicate.
 Curs nr. 6
Slide 99 / 122

DISTOCIILE
> evoluţie şi prognostic:
NASTEREA
> prognosticul matern este bun în formele PREMATURA
necomplicate şi tratate de la început. Fără tratament
sunt posibile complicaţii ca: preeclampsia, COMPLICATIILE
eclampsia, apoplexia utero-placentară, hemoragii NASTERII
cerebrale, leziuni renale.
INTERVENTIILE
> prognosticul fetal este în general rezervat. Pot OBSTETRICALE
apărea hipotrofie fetală, suferinţă cronică fetală sau
chiar moarte în formele grave, complicate. LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 100 / 122

> conduită:
DISTOCIILE
> profilactică: constă în consultaţie prenatală corectă
şi diagnostic precoce, instituire de regim igieno- NASTEREA
dietetic; PREMATURA

> curativă: repaus la pat, evitarea factorilor excitanţi în COMPLICATIILE

NASTERII
formele uşoare; internare şi tratament cu
antihipertensive (hidralazide, sulfat de Mg, sedative şi
INTERVENTIILE
tranchilizante) în formele complicate. OBSTETRICALE

> diureticele se administrează numai în formele

LEHUZIA
oligoanurice.
PATOLOGIA
> naşterea pe căi naturale este de preferat, eventual SPECIFICA
se ajută expulzia cu forcepsul. SARCINII

> operaţia cezariană: în funcţie de starea mamei şi a SOCUL

fătului sau când există şi alte indicaţii obstetricale.
 Curs nr. 6
Slide 101 / 122

DISTOCIILE
>> Criza eclamptică
NASTEREA
> este un accident paroxistic apărut în PREMATURA
cadrul hipertensiunii arteriale induse de sarcină,
caracterizat prin crize convulsive urmate de comă. COMPLICATIILE
NASTERII
> fiziopatologie:
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> în condiţiile creşterii tensiunii arteriale sistemice
se produce vasoconstricţia cerebrală prelungită
care determină endotelioza capilară, urmată de LEHUZIA

extravazarea a mici cantităţi de sânge care devin

focare de stimulare electrică cerebrală şi PATOLOGIA
SPECIFICA
determină apariţia convulsiilor. La aceasta se SARCINII
adaugă şi edemul cerebral.
SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 102 / 122
> clinic se descriu două etape:

> etapa prodromală, cu cefalee, ameţeli, "muşte DISTOCIILE

zburătoare", scăderea acuităţii vizuale,

somnolenţă, vărsături, durere epigastrică. NASTEREA
PREMATURA

> etapa crizei eclamptice. Cuprinde patru faze:

COMPLICATIILE
NASTERII
> faza de invazie (un minut): contracţii musculare
localizate la gât şi faţă (grimase, mişcări ale globilor
INTERVENTIILE
oculari, mişcări ale limbii, mişcări de lateralitate a OBSTETRICALE
capului);
> faza contracţiilor tonice (30 minute) ale întregii LEHUZIA
musculaturi a corpului, trunchiul în opistotonus,
globii oculari imobili, respiraţia se opreşte şi PATOLOGIA
bolnava se cianozează; SPECIFICA
> faza contracţiilor clonice (câteva minute) apare SARCINII

după un inspir lung, şuierător şi constă în contracţii

sacadate ale capului şi globilor oculari, limba SOCUL
proiectată în afară, membrele execută mişcări de
toboşar;
 Curs nr. 6
Slide 103 / 122

DISTOCIILE
> faza de comă apare după contracţiile clonice: se
pierde cunoştinţa, sunt absente sensibilitatea şi NASTEREA
reflexele, se păstrează motricitatea. Durează de la PREMATURA
câteva minute la zile.
COMPLICATIILE
> complicaţii: NASTERII

> muşcarea limbii; INTERVENTIILE

OBSTETRICALE
> asfixie;
> accidente vasculare cerebrale;
> anemie. LEHUZIA

> tratament: PATOLOGIA

SPECIFICA
SARCINII
> antihipertensive (hidralazidă), anticonvulsivante
(diazepam, sulfat de Mg, barbiturice), evacuarea SOCUL
sarcinii: pe cale naturală dacă naşterea este
declanşată sau prin operaţie cezariană.
 Curs nr. 6
>> Izoimunizările feto-materne Slide 104 / 122

> sunt afecţiuni ce se caracterizează prin apariţia în DISTOCIILE

sângele matern de anticorpi antiantigene fetale,
anticorpi care pot străbate placenta şi determină NASTEREA
hemoliza hematiilor fetale. PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
>> Izoimunizarea în sistemul Rh Slide 105 / 122

> factorul Rh este un antigen hematie şi tisular care se DISTOCIILE

găseşte în 85 % din populaţia rasei albe.
NASTEREA
> frecvenţa izoimunizării în cadrul cuplurilor PREMATURA
incompatibile este de 7 %.
COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
> fiziopatologie: Slide 106 / 122

> modalitatea de izoimunizare constă în transfuzii DISTOCIILE

sanguine cu sânge incompatibil, grefe de organe şi
mai ales prin sarcină cu feţi cu Rh pozitiv, în timpul NASTEREA
sarcinii şi mai ales în cel al naşterii se produce un PREMATURA
transfer de hematii fetale în circulaţia maternă, hematii
ce pot declanşa procesul de izoimunizare. La fiecare COMPLICATIILE
nou stimul antigenic se produce un răspuns anamnestic NASTERII
cu creşterea marcată a titrului de Ac. Ac străbat placenta,
pătrund în circulaţia fetală şi se fixează pe situsurile INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
antigenice ale membranei eritrocitelor fetale, producând
hemoliza. Consecinţele hemolizei sunt: anemia şi icterul.
LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 107 / 122
> anemia determină apariţia de focare de eritropoieză
extramedulară, în special în parenchimul hepatic pe
DISTOCIILE
care-l înlocuieşte. Anemia şi insuficienţa hepatica
determină insuficienţa cardiacă progresivă (anasarca
feto-placentară, care poate evolua până la exitus). NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 108 / 122
> aprecierea evoluţiei fatului antepartum se face
determinând bilirubina din lichidul amniotic (puncţie
DISTOCIILE
amniotică) şi scorul echografic Manning.

> pentru fătul cu afectare gravă se poate practica NASTEREA

PREMATURA
transfuzia intrauterină prin injectarea sângelui în
cavitatea peritoneală sau în vena ombilicală.
COMPLICATIILE
NASTERII

INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
> aprecierea stării fătului după naştere se face Curs nr. 6
Slide 109 / 122
determinând: bilirubina (peste 5 mg %), numărul de
hematii (mai mic de 4.000.000 / mmc şi Hb < 11
DISTOCIILE
g %), sindromul edematos, hemoragie, neurologic.
NASTEREA
> in cazul unei hiperbilirubinemii marcate se indică PREMATURA
exsanguinotransfuzia.
COMPLICATIILE
> pe lângă aceasta se recomandă fototerapie. Se NASTERII
poate întrerupe, de asemenea, sarcina la 34
săptămâni. INTERVENTIILE
OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
AB0 Rh
 Curs nr. 6
Slide 110 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII
> conduită:

INTERVENTIILE
> profilactică: se face administrând la femeia Rh OBSTETRICALE
negativă, dar fară Ac, după un avort sau SEU,
după naşterea unui fat Rh+, a anticorpilor care
LEHUZIA
distrug hematiile fetale (imunoglobulina anti D),
sistemul imunitar matern nemaifiind sensibilizat la
PATOLOGIA
antigenul Rh (acest lucru se face în primele 72 de SPECIFICA
ore). SARCINII

> prognosticul matern este bun. Prognosticul fetal SOCUL

este rezervat.
 Curs nr. 6
Slide 112 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
> şocul reprezintă o insuficienţă circulatorie acută care PREMATURA
determină un sindrom complex de suferinţă viscerală
difuză, consecutivă unei perfuzii tisulare inadecvate COMPLICATIILE
prin tulburări la nivelul microcirculaţiilor. NASTERII

> este un sindrom polietiologic, monopatogenic. INTERVENTIILE

OBSTETRICALE

> clasificare:
LEHUZIA

> hemoragie;
PATOLOGIA
SPECIFICA
> toxicoseptic; SARCINII

> cardiorespirator. SOCUL

 Curs nr. 6
Slide 113 / 122

DISTOCIILE

>> Şocul hemoragic NASTEREA

PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII
> este forma clinică cel mai frecvent întâlnită, a
cărui manifestare iniţială este scăderea tensiunii INTERVENTIILE
arteriale urmată de scăderea brutală a volemiei. OBSTETRICALE

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 114 / 122
> cauzele sunt multiple:

DISTOCIILE
> în timpul sarcinii: hemoragia în timpul sarcinii
(avort, sarcină extrauterină, placentă praevia,
apoplexia utero-placentară, rupturi uterine); NASTEREA
PREMATURA
> în timpul naşterii: rupturi de părţi moi, embolia
amniotică;
COMPLICATIILE
> în lehuzie: atonie sau hipotonie uterină, resturi NASTERII
placentare. Diagnostic clinic: adinamism, agitaţie,
paloare, mioză, tahicardie, polipnee, diureză scăzută, INTERVENTIILE
tensiunea arterială scade progresiv, maxima mai OBSTETRICALE
mică de 80 mm Hg, puls tahicardie şi filiform, uneori
absent. LEHUZIA

> test clinic ALLIGOVER = frecvenţa pulsului / PATOLOGIA

tensiune arterială: SPECIFICA
SARCINII

> <= 0,5 (normal).

> 1 - şoc iminent. SOCUL

> 1,5 = şoc manifest.

 Curs nr. 6
Slide 115 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
> paraclinic: PREMATURA

> urine hipercrome, hiperacidoză, corpi cetonici COMPLICATIILE

NASTERII
crescuţi, uree crescută, proteinemie scăzută, teste
de coagulare scăzute, leucopenie, scăderea RA,
INTERVENTIILE
sodiu, creşterea potasiului. OBSTETRICALE

> diagnosticul diferenţial cu: sincopa, colapsul, asistolia acută.

LEHUZIA

PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 116 / 122

> tratament:
DISTOCIILE
> profilactic, menit să depisteze şi să trateze
cazurile cu risc; NASTEREA
PREMATURA

> curativ:
COMPLICATIILE
NASTERII
> la dispensar:
> perfuzie endovenoasă cu glucoza izo- sau
INTERVENTIILE
hipertonă, soluţii macro-moleculare (Dextran), OBSTETRICALE
hidrocortizon acetat, oxigen;
> hemostază provizorie;
LEHUZIA
> oxigenoterapie.
PATOLOGIA
> la spital: corectarea echilibrului hemodinamic cu SPECIFICA
sânge proaspăt, plasmă uscată, masă SARCINII
eritrocitară, dextran, Ringer; tratament
cortizonic, tratamentul coagulopatiei, oxigenare, SOCUL
combaterea acidozei.
 Curs nr. 6
Slide 117 / 122

DISTOCIILE

> perturbarea mecanismului homeostatic al NASTEREA

PREMATURA
organismului sub agresiunile infecţioase microbiene,
virale, parazitare, micotice.
COMPLICATIILE
NASTERII
> este cea mai gravă urgenţă obstetricală, mortalitatea
ajungând până la 70 - 80 %.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> cauza cea mai frecventă este avortul provocat. La
aceasta se mai pot adăuga complicaţiile septice ale LEHUZIA
naşterii şi lehuziei (corioamniotita, endometrita
puerperală, tromboflebita pelvină, septicemia). PATOLOGIA
SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 118 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
> clinic: PREMATURA

> semne clinice de proces infecţios (febră mai COMPLICATIILE

mare de 39 ° C, frison, tegumente palide sau NASTERII
cianotice, marmorate, reci, umede, polipnee,
detresă respiratorie acută), fenomene INTERVENTIILE
psihonervoase (torpoare, incoerenţă, OBSTETRICALE
tulburări de orientare, delir, comă), fenomene digestive
(icter, melenă, vărsături, scaune diareice), fenomene LEHUZIA
urinare (oligoanurie, diureză orară mai mică de 25
ml, cu cilindri, hematii, leucocite, albumină), PATOLOGIA
modificări cardiovasculare (tensiune arterială SPECIFICA
SARCINII
sistolică mai mică de 80 - 90 mm Hg,
angoasă, astenie, vertij, lipotimie).
SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 119 / 122

DISTOCIILE

NASTEREA
PREMATURA
> în funcţie de tensiune, şocul poate fi: discret,
tensiunea arterială 80 - 90 mm Hg, moderat, TA 50 - 80
COMPLICATIILE
mm Hg, sever, TA < 50 mm Hg. NASTERII

> mai apar tulburări ale echilibrului acido-bazic INTERVENTIILE

(acidoză). OBSTETRICALE

> constantele biologice evidenţiază: Hb < 5g %, LEHUZIA

Ht < 30 %, L >= 20.000 - 60.000 / mmc,
trombocitopenie, uree crescută, pH coborât, PATOLOGIA
modificări ale EKG şi ale radioscopiei pulmonare. SPECIFICA
SARCINII

SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 120 / 122

DISTOCIILE
> diagnostic diferenţial:
NASTEREA
> embolia pulmonară sau amniotică; PREMATURA
> come: metabolice hiper- sau hipoglicemice;
> come hidroelectrolitice; COMPLICATIILE
> come toxice exogene; NASTERII
> edem pulmonar acut cardiac, toxic, alergic.
INTERVENTIILE
> tratamentul: OBSTETRICALE

> profilactic: educaţie sanitară pentru a preveni LEHUZIA

avortul empiric, manevrele obstetricale aseptice;
PATOLOGIA
> curativ: antibioterapie - antibiotice asociate, cu SPECIFICA
SARCINII
spectru larg, monitorizarea funcţiei hepato-renale.
SOCUL
 Curs nr. 6
Slide 121 / 122

DISTOCIILE

>> Şocul de origine cardiopulmonară

NASTEREA
PREMATURA

COMPLICATIILE
NASTERII
> este o entitate mai rară, dar cu evoluţie
foarte rapidă spre exitus.
INTERVENTIILE
OBSTETRICALE
> este întâlnit în:
LEHUZIA
> embolia amniotică;
PATOLOGIA
> embolia trofoblastică; SPECIFICA
SARCINII
> embolia gazoasă după manevre abortive;
SOCUL
> accidente anestezice.