Sunteți pe pagina 1din 21

Medicatie clasica

Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
 Conceptul tradiţional referitor la patogeneza DZ 2 –ce determină şi
abordarea terapeutică
 Patogenia DZ 2 – triumviratul:
– Rezistenta la insulina in muschi si ficat
– Afectarea secretiei de insulina
Reprezinta defectele centrale in DZ 2

R DeFronzo. Diabetes, April 2009, 58:773-795


Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic – Farmacoterapia

Mecanism de Adresat defectului major şi caracteristic în DZ 2 –


acţiune deficitul beta-celular de secreţie a insulinei 
Stimularea secreţiei beta-celulare
Eficienţă Reducere a HbA1c cu aprox. 1,5 pct%
Control glicemic rapid¹ (glibenclamid)
Funcţia celulei beta (HOMA β-cell function) –
semnificativ crescută (1.45; 95% CI, 1.42 to 1.48)¹
HbA1c – 6,5% - 5 ani ² (gliclazid) – ADVANCE
Hb A1c – scădere 1,8%, eficienţă la IMC > 30
kg/m² (glimepirid³)
Glicemia bazală: scădere de la 7.8 la 6.5 mmol/l
(UKPDS la 1 an, în grupul glibenclamid)4
A1c – 7% (UKPDS la 10 ani în grupul intensiv)5

¹ Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43


² ADVANCE Collaborative Group. ADVANCE. N Engl J Med 2008;358:2560-72
³ Gerhard H. Scholz. Efficacy and Tolerability of Glimepiride in Daily Practice. Clin Drug Invest. 2001;21(9)
4 UKPDS Study Group. Diabetologia 1983 24: 404-411
5 UKPDS 33. Lancet, 352 (9131)1998: 837-853
Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic – efect rapid şi semnificativ de reducere glicemică

Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43.


Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic - stimulare eficientă a funcţiei beta-celulare

Steven E. Kahn et al. ADOPT, N Engl J Med 2006;355:2427-43.


Concept terapeutic
Glucocentric vs Multifactorial
Control Glicemic - reducerea complicaţiilor microvasculare

 UKPDS 33:
– Terapia intensiva reduce riscul complicatiilor microvasculare cu
25% in comparatie cu terapia convenmtionala (p<0.0099)

 UKPDS 35:
– Incidenta complicatiilor clinice in randul pacientilor cu DZ 2 a fost
semnificativ asociata cu hiperglicemia
– Pentru fiecare 1% reducere medie a nivelului HbA1c, s-a inregistrat
o reducere cu 21% a oricaror evenimente legate de DZ 2
(p<0.0001), o reducere cu 21% a mortalitatii legate de DZ 2 si o
reducere cu 14% a riscului de infarct miocardic (p<0.0001)
Controlul glicemic în DZ 2

Retinopatie
37% *
Nefropatie

Amputaţii
43%
Art. Oblit. a *
A1c Membrelor inf.

1% 21% Decese
datorate DZ
*

14% IMA *
* p<0.0001
** p=0.035 12% AVC **

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.


Ghiduri

“...we think it is reasonable to judge and compare blood glucose–


lowering medications, as well as combinations of such agents,
primarily on the basis of their capacity to decrease and maintain A1C
levels and according to their safety, specific side effects, tolerability,
ease of use, and expense.”

“Well validated core”

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32(1):193-203.


Ghiduri
Susţinere în ghiduri

ADA & EASD 2009


Ghiduri
Susţinere în ghiduri

ADA Standard of Medical Care in Diabetes (2008):

“Alte medicamente ca pramlintida, exenatida, inhibitorii de alfa-


glucozidaza, glinidine si inhibitorii de dipeptidil peptidaza IV nu au fost
inclusi in algoritm din cauza slabei eficiente in reducerea glicemiei,
datelor clinice limitate si/sau costurilor relative”

ADA & EASD 2009


Costuri

 “Costurile directe ale noilor agenti sunt cuprinse intre


171$ pe luna pentru sitagliptin si aproximativ 230$ pe
luna pentru exenatida”
 Concluzia autorilor:

– “Acesti agenti implica o mai mare incarcare


financiara a costurilor directe decat agentii
conventionali si aceste costuri trebuie luate in
considerare inaintea stabilirii terapiei adecvate”

VanDeKoppel S, Choe HM, Sweet BV. Managed care perspective on three


new agents for type 2 diabetes. J Manag Care Pharm. 2008;14(4):363-80.
Ghiduri
Susţinere în ghiduri

I.

II.

III.
Ghiduri
Susţinere în ghiduri

Diabetes NICE Guidance Type 2 diabetes, the management of type 2 diabetes an update of NICE clinical guidelines May 2009
Farmacoterapie non-insulinică
Progresivă vs Preventivă
Reactivă vs Proactivă

TRADIŢIA
 Bazată pe rezultatele UKPDS:
– Pacientii diagnosticati cu DZ 2 au pierdut deja
aproximativ 50% din fuctia beta-celulara la momentul
diagnosticului urmand o reducere liniara a functiei
beta-celulare.
– In special, subiectii tratati cu dieta au pierdut 49% din
functia beta-celulara la momentul diagnosticului si
continua sa piarda functia beta-celulara pe perioada
studiului, ajungand la o pierdere de 72% dupa 6 ani.
 DZ 2 – boală progresivă ce necesită terapie progresivă
Abordare terapeutică “reactivă”

Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345–1355


Principiile de tratament în Diabetul zaharat tip 2

Diagnostic Terapia stadială


9
HbA1c (%)

8
HbA1c < 7 %
7
6,5
Treapta 4 Metformin +
Bazal-bolus
Treapta 3 Metformin + Insulină bazală

Treapta 2 Metformin + Alte clase de medicamente

Treapta 1 Metformin

Stil de viata sanatos


Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficienţă, experienţă îndelungată
Studiul ADVANCE
Nivelul HbA1c in grupul tratat intensiv scazut la un nivel mediu de 6.5%
In comparatie cu 7.3% in grupul standard

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009
Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficienţă, experienţă îndelungată

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009
Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficienţă, experienţă îndelungată

 Studiul ADVANCE
– “Este clar demonstrat ca este posibil sa se obtina
nivele stranse ale controlului glicemic in conditii
de siguranta utilizand agenti conventionali.
Abordarea de reducere a glicemiei reflecta
strategia conventionala din viata reala utilizand
sulfoniluree (glicazide MR), metformin si insulina.
Nivelul HbA1c s-a redus pana la un nivel mediu de
6.5% si a ramas la aceasta valoare pe intreaga
durata a studiului”
– “Acesta este in contrast cu profilul glicemic din
UKPDS, in care controlul glicemic s-a deteriorat
gradual pe durata studiului.”

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009
Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficienţă, experienţă îndelungată

S.R. Heller. A summary of the advance trial. Diabetes Care, 32, supplement 2, 2009
Certitudini satisfacatoare
Studii clinice de eficienţă, experienţă îndelungată

 Efectele glimepirid si glibenclamid in ateroscleroza


carotidiana la pacientii cu DZ 2

 Studiu observational, durata: 3 ani


 S-a urmarit progresia anuala a indicelui intima-medie
carotidiana care a fost:
– Ameliorat semnificativ in randul subiectilor tratati cu
glimepirid -0.044  0.171 mm/an in comparatie cu cei
tratati cu glibenclamid - 0.077  0.203 mm/an
(p = 0.0474)

N. Katakami et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Apr;92(1):e20-2.