UMF Iaşi

Facultatea de Medicină MEDICINĂ

Direcţia de curs: Anestezie-Terapie Intensivă Anul IV
Prof. Dr. Ioana Grigoraş L. Română
Suport de curs

1
“Nothing in life is to be feared.
It is only to be understood.”
Marie Curie (`868-1934)

2
3
 STRUCTURA CURSULUI

 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

4
 STRUCTURA CURSULUI

 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

5
 STRUCTURA CURSULUI
 ANESTEZIA GENERALĂ
 Istoric
 Dezideratele anesteziei generale
 Indicațiile anesteziei generale
 Droguri utilizate în anestezia generală
○ Anestezice inhalatorii
○ Anestezice intravenoase
○ Analgetice
○ Relaxante musculare
 Aparatul de anestezie
 Monitorizarea intraanestezică
 Pregătirea preanestezică
 Fazele anesteziei generale
 Tehnici de anestezie generală
 Complicațiile anesteziei generale 6
7
“Inaintea lui chirurgia insemna agonie.”
Epitaf pe un monument dedicat lui W. Morton

8
9
Anestezia generala

Dezideratele anesteziei generale :

- Obligatorii: -amnezia/sedarea/hipnoza
-analgezia
-mentinerea homeostaziei organismului
- Optionale: -relaxarea musculara

10
Indicatiile anesteziei generale
 Indicatii ce tin de interventia chirurgicala:
-interventii chirurgicale ce necesita analgezie si
relaxare musculara, ce nu pot fi realizate prin
tehnici loco-regionale: chirurgia abdomenului
superior, chirurgia toracica, chirurgia capului si
gatului, chirurgia umarului etc.
-interventii chirurgicale ce presupun
interferenta semnificativa cu functii vitale:
neurochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia
cardiaca chirurgia aortei etc.

11
12
Indicatiile anesteziei generale

 Indicatii ce tin de pacient:

-patologie sau tratamente in curs ce fac
contraindicate tehnicile loco-regionale: pacientul cu
tulburari de coagulare, tratamente cu anticoagulante,
infectii sau alte procese patologice in zona de efectuare
a anesteziei locoregionale;
-boli sistemice cu dezechilibre functionale patente:
bolnavul cu insuficienta respiratorie, soc, coma,
dezechilibre majore hidro-electrolitice, acido-bazice.

13
14
Droguri utilizate in anestezia generala

Hipnoza
Analgezia
Relaxarea musculara
Mentinerea homeostaziei

pot fi indeplinite prin administrarea

unuia sau a mai multor droguri

15
 Droguri utilizate in anestezia generala
• Anestezice inhalatorii:
-forma gazoasa
protoxidul de azot
-lichide volatile
halotan, isofluran, sevofluran si desfluran

 Avantajul patrunderii si eliminarii din organism

pe cale respiratorie cu minima metabolizare
 Determina sedare, analgezie si modesta relaxare
musculara

16
 Potenta unui anestezic inhalator
MAC (minimal alveolar concentration)
= concentratia alveolara care aboleste la 50% din
pacienti, miscarile provocate de incizia cutanata.

Fiecare anestezic inhalator are un MAC propriu.

Anestezia moderna - noi tipuri de MAC:

• MAC intubation ( MAC ce asigura conditii de intubatie traheala la 50%
din pacienti);
• MAC bar (MAC ce aboleste raspunsul hemodinamic la 50% din pacienti);
• MAC awake (MAC la care apare trezirea la 50% din pacienti).
17
Anestezic Clasa Concentratia in Avantaje/dezavantaje Efecte
inhalator anastezia secundare
balansata
Protoxid Gazos 40-66% Analgezie modesta Risc de
de azot Acumulare in cavitati aerice hipoxemie
euforie
Halotan Volatil 1,5-2% Bronhodilatatie Depresie
Dinamica lenta cardio-
vasculara
Isofluran Volatil 1,5-2% Bronhodilatatie Vasodilatatie
Dinamica medie

Sevofluran Volatil 2-3% Bronhodilatatie Compus A

Dinamica rapida
Stabilitate cardio-vasculara
Desfluran Volatil 6-8% Iritatie a cailor aeriene Stimulare
Vaporizor special simpatica

18
 Anestezice intravenoase:
Cu actiune scurta:
Barbituricele → metohexital
thiopental, tiamital
Compusi imidazolici → etomidat
Alchilfenoli → propofol
Steroidici → eltanolone
Cu actiune de lunga durata:
Ketamina
Benzodiazepine → diazepam, midazolam

19
TIOPENTALUL:

-inductie foarte scurta; efect maxim in 40 s;

-somn anestezic superficial;
-NU produce analgezie;
-relaxarea musculara este slaba.
Administrare: i.v. lent
Efecte adverse: risc de deprimare respiratorie si
circulatorie

20
PROPOFOLUL
-AG foarte liposolubil;
-metabolizare hepatica in proportie mare → efect
scurt;

Actiune farmacodinamica:
-efecte farmacologice similare cu Thiopentalul;
-efecte sedative reziduale mai reduse.

21
KETAMINA
Actiune farmacodinamica:
Anestezie disociativa:
- desprindere de mediu
- somn superficial
- analgezie puternica

Avantaj: -nu deprima respiratia

-pastreaza stabilitatea hemodinamica, prin
eliberare de catecolamine
-actiune bronhodilatatoare

22
Hipnotic Clasa Doza de Durata de Efecte
inductie actiune a secundare
dozei unice
Thiopental Barbituric cu 2-4 mg/kg 5-10 min hTa, depresie
actiune scurta respiratorie,
tahicardie,
scade debitul
cardiac
Propofol Alchilfenol 1-2 mg/kg 5-10 min hTA, depresie
respitatorie,
tahicardie
Etomidat Compus 0,3 mg/kg 5-10 min Inhibitia
imidazolic corticosuprare
nalei
Diazepam Benzodiazepi 0,3 mg/kg 10-60 min Variabilitate
na interindividual
aa
raspunsului
Midazolam Benzodiazepi 0,2-0,3 mg/kg 5-15 min Depresie
na respiratorie
23
 Analgetice:
Opioidele:
-sunt grupa de analgetice cu cea mai larga utilizare
intraanestezica;
-determina analgezie profunda dependenta de
doza;
-cu toate ca sunt utilizate cvasiconstant in
anestezia generala, opioidele nu sunt anestezice,
pentru ca efectul de pierdere a constientei e
inconstant;
-determina constant depresie respiratorie
dependenta de doza. Depresia cardio-vasculara e
variabila.

24
Opioid Clasa Doza Durata Efecte secundare
medie medie de
actiune
Morfina Agonist μ 0,2 mg/kg 30-60 min Depresie respiratorie,
sedare. hTA, bradicardie
Petidina Agonist 1 mg/kg 20-30 min Sedare, greturi/varsaturi,
μ/Δ HTA, tahicardie
Fentanyl Agonist μ 5-15 μg/kg 20 min Depresie respiratorie

Sufentany Agonist μ 0,3-1 μg/kg Depresie respiratorie

l
Alfentanyl Agonist μ 5-50 μg/kg Depresie respiratorie

Remifent Agonist μ 0,5-1 μg/kg 1-3 min Depresie respiratorie

anyl
Buprenorf Agonist/ 0,3 mg 3-4 ore Efect de plafonare
ina antagonist

25
 Relaxante musculare:
-substante ce actioneaza la nivelul jonctiunii
neuro-musculare si impiedica transmisia stimulului
fiziologic pentru contractia musculara;
-nu actioneaza asupra SNC, nu influenteaza starea
de constienta, nu determina analgezie;
-sunt utilizate pentru facilitarea instrumentarii caii
aeriene, a ventilatiei mecanice si pentru facilitarea
interventiei chirurgicale;
-produc hipoventilatie alveolara sau apnee, prin
actiunea asupra musculaturii respiratorii;
-efecte cardio-vasculare minime.

26
Relaxant Clasa Doza de Durata de Indicatii
muscular intubatie actiune particulare

Succinilcolina D 1-1,5 mg/kg 10-15 min Stomac plin

Pancuroniu ND 0,1 mg/kg 30-40 min Bradicardie

Vecuroniu ND 0,08 mg/kg 20-30 min Afectiuni

cardiace

Atracurium ND 0,5 mg/kg 20 min Insuficienta

renala

Cisatracurium ND 0,2 mg/kg 20 min Insuficienta

renala

Mivacurium ND 0,2 mg/kg 10-15 min Interventii

scurte

Rocuroniu ND 0,6-0,9 mg/kg 30-60 min Stomac plin

27
 Aparatul de anestezie

28
 Aparatul de anestezie

 Componente:
-conexiunea cu sursele
de fluide medicinale
-debitmetre
-vaporizoare
-circuitul anestezic
-sistemul de absorbtie a CO2
-sistemul de ventilatie cu balon
-valva de suprepresiune
-aparat de ventilatie mecanica
-circuit pentru alimentarea de urgenta cu oxigen
29
 -un modul de setare a parametrilor ventilatori;
-un modul de monitorizare a parametrilor
ventilatori si anestezicelor inhalatorii
-un modul de alarmare;
-sistem de vacuum (aspiratie).

30
31
 Monitorizarea intraanestezica

32
Monitorizarea intraanestezica

 Standardul I:
-prezenta in incapere a medicului anestezist sau a
unui inlocuitor calificat pe toata durata anesteziei.
 Standardul II:
-oxigenarea: concentratia inspiratorie a oxigenului
(FiO2), pulsoximetrie (SpO2);
-ventilatia: clinic, ascultator, capnografie;
-circulatia: electrocardioscopie (continuu), TA
noninvaziva si puls;
-temperatura corporala.

33
Monitorizarea

Respiratie Presiuni in cai respiratorii, volum curent, ventilatie/minut,

frecventa/minut, concentratia inspiratorie a O2, CO2 si
anestezicelor inhalatorii, pulsoximetrie
Hemodinamica TA noninvaziv/invaziv, ECG in mai multe derivatii, analiza
computerizata a segmentului ST, presiunea venoasa centrala,
presiunile in artera pulmonara (sistolica, medie, diastolica, de
ocluzie), debit cardiac, apa pulmonara extravasculara, rezistenta
vasculara periferica, ScvO2, SvO2.

Hipnoza BIS (index bispectral)

Relaxare musculara Stimulator de nerv periferic
Renal Diureza
Temperatura Centrala (rectal, esofagian), periferica (extremitati)
Echilibrul acido-bazic Analiza gazelor sanguine
Echilibrul electrolitic Na, K, Cl, Ca
Hemostaza si Trombocite, aPTT, INR
coagulare
Transport de oxigen Hb, Ht, debit cardiac, SaO2, PaO2
Metabolica Glicemie

34
 Pregatirea preanestezica

35
 Examenul preanestezic:
-pregatirea psihologica a pacientului;
-evaluarea clinica si paraclinica a pacientului;
-incadrarea intr-o grupa de risc anestezic(scala ASA-tabel)
-alegerea tehnicii anestezice si obtinerea consimtamantului
informat;
-elaborarea unui plan anestezic.

Risc I Pacient fara boli sistemice

Risc II Pacient cu boli sitemice fara limitare functionala
Risc III Pacient cu boli sistemice cu limitare functionala
Risc IV Pacient cu boala sistemica decompensata
Risc V Pacient muribund
Risc VI Pacient cu moarte cerebrala, donator de organe
E Interventie chirurgicala de urgenta

36
37
 Optimizarea statusului pacientului:
-corectarea tuturor disfunctiilor, dezechilibrelor
sau patologiilor corectabile in perioada preoperatorie.
 Premedicatia :
-diminuarea anxietatii si scaderea necesarului
intraoperator de anestezice;
-scaderea unor riscuri (de reflexe parasimpatice,
de aspiratie in caile respiratorii);
-facilitarea analgeziei postoperatorii.

38
Fazele anesteziei generale
 Faza de inductie:
-perioada de trecere de la starea de constienta la starea de
anestezie generala;
-depresia SNC, depresia ventilatiei, depresie cardio-
vasculara, relaxare musculara;
-protezarea caii respiratorii.
 Faza de mentinere:
-asigurarea pronfunzimii adecvate a anesteziei prin
administrare de analgetic, relaxant muscular.
 Faza de trezire:
-se intrerupe administrarea oricarui anestezic inhalator sau
intravenos;
-se antagonizeaza relaxantul muscular.

39
40
41
42
43
44
45
46
Tehnici de anestezie generala

 anestezia balansata;
 anestezia totala intravenoasa;
 anestezie inhalatorie;
 tehnici combinate de anestezie generala si
regionala:
-anestezie generala + anestezie peridurala.

47
Complicatiile anesteziei generale

Respiratorii Hipoxemie, hipercapnie, laringospasm, bronhospasm,

aspiratie, ARDS, atelectazia
Cardio-vasculare Hipo/hiperTA, tahi/bradicardia, ischemia miocardica,
tulburari de ritm, hipovolemia, sdr de debit cardiac scazut
Sistem nervos Convulsii, frison, encefalopatie postanoxica, pareze prin
compresiuni sau elongatii de n. periferici
Digestive Varsaturi sau regurgitare, sughit

Renale Oligo/anurie, retentie de urina, insuicienta renala prerenala

Metabolice Hiper/hipoglicemia, hipertermia maligna

Hidro-electrolitice Expandare de spatiu extracelular (edem interstitial),

hipo/hiperpotasemia, hipocalcemia
Acido-bazice Acidoza metabolica hipercloremica, lactacidemica

Fluido-coagulant Trombocitopenie, coagulopatie dilutionala, tromboza

venoasa profunda
Alergice Eruptii cutanate, edem Quincke, bronhospasm, soc
anafilactic
Cutanate Leziuni de decubit, arsuri accidentale

48
 STRUCTURA CURSULUI

 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 Tipuri
 Indicații
 Contraindicații
 Fiziologie
 Anestezice locale
 Anestezia spinală (rahianestezia)
 Anestezia peridurală
 Anestezia secvențială (combinată)
 Anestezia caudală
 Anestezia de plex sau nerv periferic

49
Anesteziile regionale
 Subarahnoidiana
 Peridurala
 Secventiala
 Caudala

50
Anesteziile regionale
 Indicatii:
-zona poate fi anesteziata prin blocuri regionale;
-interventia chirurgicala nu influenteaza functiile
vitale;
-exista consimtamantul informat al pacientului;
 Contraindicatii:
-refuzul pacientului;
-tulburari de coagulare manifeste sau tratament cu
anticoagulante;
-infectii sau hematom la locul de injectare;
-deficitul neurologic si lipsa de cooperare.

51
 -anesteziile spinale:
analgezie
relaxare musculara
simpaticoliza in teritoriul distal
-simpaticoliza: hipotensiune arteriala, bradicardie,
retentie de urina;
-hipovolemia este o contraindicatie absoluta specifica
anesteziilor spinale;
-analgezia peridurala este standard pentru analgezia la
nastere;
-complicatii: sistemice (ascensionarea inadecvata sau
toxicitate sistemica), cefalee.
52
Principalele anestezice locale
Amide Esteri
Lidocaina Pilocaina Procaina
Mepivacaina Etidocaina Tetracaina
Bupivacaina Ropivacaina Benzocaina

Utilitatile clinice ale anestezicelor locale

Anestezia/analgezia de conducere
Anestezia regionala intravenoasa
Bloc de nervi periferici sau plexuri
Anestezia prin infiltratie
Anestezia topica
Blocarea raspunsului la intubatia traheala

in anesteziile regionale se utilizeaza frecvent combinatia dintre anestezic local

cu adrenalina, opioid sau clonidina, ce creste durata si calitatea blocului
53
In anesteziile regionale – obligatoriu:
 Aparat de anestezie
 Echipamente si materiale pentru instrumentarea caii aeriene
 Sursa de oxigen
 Monitorizare: ventilatia, oxigenarea, circulatia, TA, ECG.

54
 Anestezia spinala (rahianestezia)

55
56
57
58
59
 Anestezia peridurala

60
61
62
63
 Anestezia
secventiala
combinata spinala si peridurala

64
65
 Anestezia caudala

66
67
 Anestezia de plex sau de nervi periferici
 Single-shot
 Cateter

68
69
 STRUCTURA CURSULUI

 ANESTEZIA GENERALĂ
 ANESTEZII REGIONALE
 ASISTAREA ANESTEZICĂ MONITORIZATĂ

70
 Anestezia locala
de contact
topica - tegumente, mucoase
prin infiltratie

71
72
Asistarea anestezica monitorizata
- administrarea intravenoasa de droguri cu efecte
anxiolitice, sedative, analgetice si amnestice fie
izolat, fie ca suplimentare a unei anestezii locale sau
regionale;
- indicata: manevre diagnostice sau terapeutice
neplacute, dureroase sau ca suplimentare in cazul
tehnicilor loco-regionale cu anestezie inadecvata;
- echipamentul de resuscitare trebuie sa fie la
indemana;
- complicatii: depresia respiratorie cu hipoventilatie
si pierderea protectiei cailor aeriene.

73
74