Sunteți pe pagina 1din 30

Prezentare de caz

Staci-Grăjdianu Silvia
medic rezident boli infecțioase
Pacienta U.S., sex F, 75 ani, mediu rural

Motivele internării:
 Dispnee mixtă la efort fizic mic și mediu – grad 4 scala
mMRC
 Tuse uscată iritativă
 Dureri toracice difuze
 Dureri precordiale periodice tip gheară
 Valori tensionale crescute (TAmax = 200/120 mmHg)
 Lombalgii
 Astenie fizică marcată
Antecedente heredocolaterale:
 mama –decedată la 84 ani – HTA, bronșită cronică,
alergie la polen
 tata – decedat la 85 ani (nu poate preciza cauza)
 4 copii – aparent sănătoși

Antecedente personale patologice:


 1947 (de la 5 ani) – Astm bronșic - cu internări repetate și
evoluție nefavorabila.
 2009– Astm bronșic persistent moderat, HTAE gr II
 2011 – BPOC acutizare bronșitică. Insuficiență respiratorie
cronică acutizată. Infarct miocardic antero-septal stadiul
cronic. Angină pectorală de efort „crescendo„.
Ateromatoza de aortă ascendentă.
2012 – BPOC sever. HTA gr III risc înalt. Infarct antero-septal
stadiul cronic. Angor postinfarct. Aritmie extrasistolică
ventriculară.
2013 – BPOC foarte sever. Insuficiență respiratorie cronică.
Cord pulmonar cronic compensat.
2016 – Sdr. Overlap: Astm bronșic persistent sever și BPOC
sever clasa B GOLD. Insuficiență respiratorie cronică
compensată. Cord pulmonar cronic compensat. HTA gr III risc
înalt. Infarct antero-septal std cronic. Angor postinfarct.
Steatoză hepatică difuză. Colecistopatie cronică alitiazică.
BRGE. Anemie feriprivă carențială. Osteoporoză sistemică
senilă algică cu tasări vertebrale. Cifoză dorsală cu rază medie.
Discartroză dorso-lombară etajată.
Condiții de viață și muncă:
Casnică
Comportamente:
Neagă fumatul și consumul de alcool

Medicatie de fond administrată anterior internării:


Symbicort 320/9 µg - 2 pufuri/zi (1D,1S);
Bisotens 5mg 2cp/zi (1D,1S);
Corlentor 5mg – 2cp/zi (1D,1S);
Nitromint R 2,6mg – 2cp/zi (1D,1P);
Tandesar 8 mg – 1cp/zi (D);
Omeprazol 40 mg – 1cp/zi (S).
Istoricul bolii:
Pacientă în vârsta de 75 ani, cu multiple internări în
SCRMR, nefumătoare, fără expunere la noxe profesionale
și mediu toxic, cunoscută cu APP pulmonare (astm bronșic
din copilărie, BPOC diagnosticat la 69 ani, insuficiență
respiratorie cronică compensată), cardiovasculare, gastro-
intestinale și osteoarticulare, se prezintă pentru dispnee
mixtă de efort – grad 4 scala mMRC, tuse uscată iritativă,
dureri toracice difuze, dureri precordiale periodice tip
gheară, lombalgii, astenie fizică marcată.
La debut dispnea a fost instabilă, însoțită de tuse uscată
iritativă. Astmul bronșic a evoluat cu exacerbări frecvente și
internări multiple. După 60 ani dispnea devine progresivă
stabilă, însoțită de tuse productivă cu expectorație muco-
purulentă.
 Se internează în Clinica Recuperare Respiratorie pentru
reevaluare și reabilitare respiratorie.
Examenul obiectiv:
Starea generală: influențată
G=56 kg; T=1,51 m; IMC=24,6 kg/m2
Facies: palid, încercănat, simetric
Tegumente: palide
Tesut conjunctiv- adipos: moderat reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteo-articular: cifoză dorsală, lombalgii
Aparat respirator: torace emfizematos, cifotic dorsal,
excursii costale simetrice bilateral de amplitudine
diminuată, murmur vezicular atenuat bazal bilateral, raluri
ronflante unice diseminate, SpO2= 93%
 Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect
normal, șoc apexian sp V ic stg pe l.m.c., zgomote
cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate aparent,
TA= 130/80 mm Hg, FC= 66/min, extremități calde,
artere periferice pulsatile bilateral
 Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările
respiratorii, nedureros spontan și la palpare, tranzit
intestinal fiziologic
 Ficat, splina: nepalpabile
 Aparat uro-genital: lojele renale nedureroase la
palpare, manevra Giordano negativă bilateral, micțiuni
fiziologice
 Sistem nervos, organe de simț: conștientă,
cooperantă, orientată teporo-spațial, fara semne de
iritație meningeana
Parametri biologici
Hemoleucograma
Leucocite 7 200 / mm3
Eritrocite 3 660 000 / mm3
Hemoglobina 11,6 g/dL
Hematocrit 35 %
Trombocite 244 000 / mm3
Neutrofile 70,6 %
Limfocite 20,6 %
Monocite 5,1 %
Eozinofile 2,3 %
Bazofile 1,4 %
VSH 19 mm/h
Biochimie
Ac. uric 3,61 mg/dl Fosfataza alc 157,42 U/L
TGP 5,33 U/L GGT 18,57 U/L
TGO 20,76 U/L Glucoza 80,97 mg/dL
Bil. directă 0,12 mg/dL Magneziu 1,87 mg/ dL
Bil. totală 0,46 mg/dL PCR 2,18 mg/L
Ca total 10,28 mg/ dL Proteine tot. 6,84 g/dL
Colesterol 213,34 mg/dL HDL 81,59 mg/dL
total Colesterol
Creatinina 0,75 mg/dL Trigliceride 99,12 mg/dL
Fier 115,06 µg/dL Uree 47,79 mg/dL
Sumar urină
Densitate 1015
pH 6
Nitriți negativ
Proteine negativ
Bilirubina negativ
Urobilinogen negativ
Glucoza negativ
Corpi cetonici negativ
Sediment urinar: leucocite rare
celule epiteliale rare
ECG-repaus
Ritm sinusal, FC= 62/min, axa electrică intermediară, aspect QS în V1, V2,
V3, supradenivelare segment ST în V1, V2, V3,
unda P de aspect pulmonar
Radiografia toracică – incidența PA

Trama pulmonară accentuată hilio-bazal bilateral.


Emfizem pulmonar apical.
Cord cu configurație aortică.
Spirometria
Best FVC = 1,29 L (69,7%)
FEV1 = 0,52 L (34,8%)
FEV1 / FVC x 100% = 40,3% (53,8%)
FEV1 după bronhodilatator (4 puf Salbutamol) = + 16%
PEF = 0,82 L/sec (16,6%)

Disfuncție
ventilatorie mixtă
predominant
obstructivă
foarte severă
Test de mers 6 minute
 Pacienta a parcurs 140 m (25% din prezis)
 Test întrerupt din cauza: oboseală excesivă, durere la
nivelul membrelor inferioare, dispnee pe scala Borg
valoarea 7
 La începutul testului în repaus SpO2 = 92% cu TA=140/80
mmHg, FC=80/min,
 La sfârșitul testului SpO2 = 91%, TA=160/80 mmHg,
FC=86/min;
 Iniţial dispnee pe scala Borg a avut valoarea 4 iar la
finalul testului a avut valoarea 7;
Testul de oximetrie
 La 3 minute SpO2 = 92%, FC=89/min, Dispnee = 7(scala
Borg), oboseala membrelor inferioare = 10

Test de evaluare BPOC (COPD, CAT)


 Scor la internare 26
BPOC îi opreşte să facă aproape toate activităţile dorite.
Dispneea apare chiar şi la cele mai mici lucruri realizate în
jurul casei sau chiar când vorbesc. Tusea îi oboseşte şi
constricţia toracică le perturbă somnul în majoritatea
nopţilor. Exerciţiile fizice nu li se par sigure şi aproape toate
activităţile presupun un efort foarte mare. Sunt anxioşi, le
este teamă şi situaţia lor pulmonară îi depăşeşte.
Ecografia abdominală
Ficat: dimensiuni normale, reflectivitate ușor crescută,
structura omogenă.
VP,CBP,CBIH: nedilatate.
Colecist: hipoton, alitiazic cu perete normal.
Pancreas: structura omogenă.
Splina: dimensiuni normale, structura omogenă.
Rinichi drept, stâng: dimensiuni și morfologie conform
vârstei, fără calculi, fără distensie pielocaliceală.
Vezica urinară: în repleție medie, perete normal.
Uter: normal poziționat, endometru neîngroșat.
Ovare: nevizualizabile
Absența lichidului peritoneal.
Ecocardiografie transtoracică (febr 2016)
 Cord cu dimensiuni normale, kinetica uniformă, disfuncție
diastolică VS tip I, calcificare inel mitral posterior
Diagnostic pozitiv:
 Sindrom Overlap: Astm bronșic persistent sever controlat
parțial GINA – Bronhopneumopatie obstructivă cronică
clasa C GOLD
 Insuficiență respiratorie cronică compensată
 Cord pulmonar cronic compensat
 Hipertensiune arterială esențială grad 3 risc adițional
foarte înalt
 Infarct miocardic antero-septal cronic
 Angor postinfarct
 Colecistopatie cronică alitiazică
 Anemie hipocromă normocitară
 A diferenția astmul bronșic de BPOC poate fi problematic,
în particular la fumători și vârstnici. Unii pacienți pot avea
caracteristici clinice ale ambelor patologii Astm bronșic și
BPOC; această asociere a primit denumirea de
SINDROM OVERLAP: ASTM BRONȘIC – BPOC (ACOS)
 Pacienții cu ACOS au exacerbări mai frecvente, calitatea
vieții este mai proastă, disfuncția respiratorie progresează
mai rapid, mortalitatea este sporită, consumă resurse de
sănătate sporite comparativ cu pacienții cu astm sau
BPOC separat;
 În studiile epidemiologice, prevalența ACOS este de 15-
55% cu variații de sex și vârstă
Caracteris Astm bronșic BPOC ACOS
tici (sdr overlap Astm-
BPOC)

Vârsta de În copilărie, dar poate debuta De obicei ≥ 40 ani De obicei ≥ 40 ani, dar
debut la orice vârstă puteau fi simptome în
copilărie sau la adultul
tânăr
Simptome Simptomele pot varia în timp Cronice, de obicei Simptomele respiratorii
respiratorii (de la o zi la alta, sau simptomele sunt continui, incluzând dispnea de efort
perioade mai lungi), frecvent particular în timpul sunt persistente, dar
limitând activitatea. Frecvent efortului fizic, cu zile ,,mai variabilitatea poate fi
declanșate de exerciții, bune,, sau ,,mai rele,, marcată
emoții incluzând râsul, de
praf sau expunerea la
alergeni
Funcția Limitarea fluxului de aer FEV1 poate fi ameliorat Obstrucția nu este total
pulmonară (obstrucția) curentă / în sub terapie, dar post-BD reversibilă, dar frecvent cu
antecedente reversibilă după FEV1/FVC < 0,7 persistă variabilitate curentă sau în
BD antecedente
Funcția Poate fi normală între Obstrucția persistentă Obstrucția persistentă
pulmonară simptome
dintre
simptome
Caracteris Astm bronșic BPOC ACOS
tici (sdr overlap Astm-BPOC)

Anteceden Mulți pacienți au alergii și Istoric de expunere la Frecvent istoric de Astm


te app de astm bronșic în noxe (particule și gaze), bronșic diagnosticat de
personale copilărie, și/sau istoric în special fumatul și medic, alergii și istoric familial
sau familial de astm carburanți din biomasă de astm, și/sau istoric de
familiale expunere la noxe
Evoluția în Frecvent se ameliorează În general, lent progresiv Simptomele sunt parțial dar
timp spontan sau sub în timp semnificativ reduse de
tratament,dar poate tratament. Progresia este
rezulta obstrucție fixată uzuală și cerințele
tratamentului sunt înalte
Exacerbări Exacerbări apar, dar riscul Exacerbările pot fi Exacerbările pot fi mai
exacerbărilor poate fi reduse de tratament, frecvente decât în BPOC dar
redus de tratament dacă comorbiditățile sunt reduse de tratament.
prezente contribuie la Comorbiditățile pot contribui
deteriorare la deteriorare
Inflamația Eozinofile și/sau neutrofile Neu ± Eo în spută, Eo și/sau Neu în spută
căilor limfocite în căile aeriene,
aeriene poate avea inflamație
sistemică
Recomandări:

1 Kinetoterapie respiratorie:

- Relaxarea

și facilitarea respiratorie
- Educarea tusei
Inspir Expir

- Reeducarea respiratorie

Căile aeriene superioare Respirație abdominală


w
- Antrenamentul
- la efort dozat
75

Î – încălzire 2-3 min


50
AF – antrenament fizic 30 min
AF
R – revenire 2-3 min
25

Î Î
R R

Conf. Dr. Postolache Paraschiva –Kinetoterapia in BPOC


Lazăr Janine –Corelații clinico-paraclinice, de prognostic și posibilități
de ameliorare a funcției pulmonare în Fibriza chistică –teză de doctorat
Recomandări:
 Evită expunerea la frig și umezeală;
 Evită fumatul activ şi pasiv, stresul psihoemoţional, efortul
fizic intens, consumul de alcool;
 Vaccinare antigripală sezonieră şi antipneumococică;
 Regim alimentar hiposodat, hipolipidic, cu evitarea
dulciurilor concentrate;
 Se va hidrata corespunzător 2L lichide/zi;
 Continuă reabilitarea pulmonară la domiciliu;
 Dispensarizare pneumologică, cardiologică periodică
Tratament medicamentos:
 Duaklir Genuair 340/12 µg pulbere de inhalat – 2puf/zi
(1D și 1S)
- produce relaxarea mușchilor cailor respiratorii, ajutând la
menținerea cailor respiratorii deschise si permițându-i
pacientului sa respire mai usor;
- 340 µg bromura de aclidiniu (LAMA - antagonist muscarinic
cu durata lunga de actiune )
- 12 µg fumarat de formoterol dihidrat (LABA - beta-2 agonist
cu durata lunga de actiune)
 Asmanex spray 200 µg pulbere de inhalat – 1 puf/zi (P)
- furoat de mometazona 200 micrograme
 Teotard 350 mg 1cp/zi (D);
 Bisotens (bisoprolol) 5 mg – 2cp/zi (1D, 1S);
 Corlentor 5 mg – 2cp/zi (1D, 1S);
 Olicard R 40 mg – 1cp/zi (D);
 Tandesar 8 mg – 1cp/zi (D);
 Vimovo - 2cp/zi (1D, 1S);
 Ferrogradumet – 2cp/zi (1D, 1S);
 Vit C 200 mg – 3cp/zi;
 Equilibra - 2cp/zi (1D, 1S);
 Clafen gel – extern
Vă mulțumesc!