Sunteți pe pagina 1din 76

BOLI AUTOIMUNE

-cazuri-
Poliartrita reumatoidă
boală inflamatorie cronică, sistemică,
ce afectează în primul rând articulaţiile,
dar şi alte organe: piele, cord, plămân.
sinovită iniţial exudativă, ulterior
proliferativă, nesupurativă, cu
localizare periferică, simetrică şi care în
timp duce la distrucţia cartilajului
articular sau chiar la anchiloză .
Poliartrita reumatoidă

afectare articulara
 artrita simetrica de tip inflamator-
articulatii mici-:
durere
tumefactie
sensibilitate la atingere
redoare generalizata (matinala)
impotenta functionala pana la
anchiloza
Poliartrita reumatoidă
Poliartrita reumatoidă
Muşchi (80%) miopatie, miozită
Măduva anemie normocitară cronică, limfom non-
hematogenă Hodgkin (foarte rar)
(80%)
Oase (56%) osteopenie, eroziuni
Piele (35%) manifestări vasculitice
manifestări ale vasopatiei funcţionale
noduli reumatoizi
Inimă (39%) percardită, miocardită
Ochi (30%) sclerită, episclerită, uveită, cataractă, sindrom
Sjögren
Rinichi (25%) proteinurie, insuficienţă renală, amiloidoză
Plămân (19%) pleurită, fibroză interstitială
Sistem nervos neuropatie senzorială, motorie periferică,
(14%) mononeuritis multiplex
Glande endocrine asociere cu diabet zaharat de tip 1
(8%)
Explorari
FR > 1/80 (nu are sensibilitate
mare), stabileste prognosticul
Rdg. maini bilateral-
ingustarea spatiului articular,
eroziuni, osteoporoza
juxtaarticulara, contur complet
deformat
Biopsia sinoviala
Lichidul articular- nr crescut
de PMN
Criterii de diagnostic (ACR)- minim 4
Redoare matinala >1h, >6 sapt
Tumefiere >3artic, >6 sapt
Tumefiere artic. carpiene, metacarpiene,
interfalangiene prox >6 sapt
Tumefiere artic. simetrica
Modificari radiologice tipice (osteoporoza,
eroziuni)
Nodulii reumatoizi
FR
Tratament
Simptomatic – antialgic, antiinflamator
 AINS
 COX-2 inhibitori
 Prednison

Medicamente care influenteaza evolutia bolii


 Metotrexat
 anticorpii monoclonali (AcMo) anti TNF
recombinanţi- Infliximab (Remicade)
Caz
T.I. 57 ani pensionara

M.I.
artralgii la nivelul MCF, RC, coate,
genunchi,TT, MTF
redoare articulară matinală peste 1 ora
impotenta functionala
Stare generala alterata
Dureri epigastrice
A.H.C.
- Nu poate preciza
A.P.F.
- menarha: 12ani; S=4; N=4; Ab=0;
- menopauza: 50 ani
A.P.P.
- Dischinezii biliare -1999
- Vitiligo- copilarie
C.V.M.
- corespunzatoare
- fumat,alcool- nu
I.B.

1996 -
Artralgii persistente ale mainilor, noduli la
nivelul articulatiilor cotului

Trat. Cu AINS inconstant


Obiectiv la internare
internare I=160 cm; G=68 kg; TA=140/80
mmHg; AV=96/min;
stare generală alterată,
Tegumente palide
la nivelul extremitaţilor, pe torace si
abdomen se oservă plăci albe sidefii, cu
margini neregulate; limba lucioasă
depapilată.
Obiectiv la internare
articulaţiilor mâinii
(MC, MCF, IFp), a coatelor

tumefieri
sensibile la atingere şi mobilizare,
anchiloza parţială a articulaţiilor,
care sunt la nivelul mâinii fixate în
flexie, cu deviaţie radială a mâinii şi
ulnară a degetelor,
Obiectiv la internare
la nivelul picioarelor (TFT, MT)
haluce valg cu deviere laterală;
atrofia musculaturii periarticulare.

La palparea abdomenului se
decelează o uşoară sensibilitate
la palparea epigastrului.
DG Clinic
PAR
Sindrom dispeptic ulceros
Sindrom anemic
Paraclinic
HLG:H=3.4 mil/mmc, Hb=10.2 g/dl,
Ht=36%, L=4.200/mmc, T=325.000/mmc
VSH=43-60mm
Factor reumatoid=480UI/ml
EKG: ritm sinusal, BRD major
Rx toracic: transparenţă pulmonară
crescută, cord cu arc inferior stâng mărit
Paraclinic
Radiografie de mâini bilaterală:- subluxaţii
interfalangiene şi metacarpo falangiene,
îngustarea spaţiilor articulare. Osteoporoză
pătată.Eroziuni .
Ecografie generală: mică colecţie pleurală
dreaptă. Ficat cu structură hiperecoică,
inomogena cu aspect de steatoză focală.
Colecist malformat fără calculi. Aorta
abdominală dilatată cu calcificări. Ptoză renală
dreaptă şi stângă cu dilatări caliceale. Splina
normală. VU evacuată.
Paraclinic
Gastroscopie: esofag fără leziuni, stomac
cu mucoasă atrofică; pilor, bulb, D2 fără
modificări. Concluzie – pangastrită
atrofică.

Irigoscopie:clisma baritată pătrunde fără


obstacol din ampula rectală până la cec.
Diverticuli la nivelul sigmoidului şi
descendentului. Fără alte modificări
radiologice
Diagnostic final:

Artrită reumatoidă seropozitiva stadiu IV.


Vitiligo.
BRD major.
Anemie Biermer.
Gastrită cronică atrofică.
Diverticuloză colonică.
Steatoza hepatica
ATS generalizata
Colecist malformat
Tratament:
vitamina B12,
preparate de fier
acid folic după 7 zile de tratament apare criza
reticulocitară: Ret=149‰, îmbunătaţirea valorilor
hemoglobinei:Hg=10.85, Ht=25%.
tratament prokinetic se ameliorează disfagia,
durerile articulare nu s-au ameliorat semnificativ
sub AINS- naproxen,
Corticoterapie 15mg/zi,
metotrexat 15 mg/sapt, sub control Hb,
transaminaze
SCLERODERMIA
Boala cronica a tesutului conjunctiv
caracterizata printr-o obliterare a arterelor
mici si capilarelor cu fibroza si leziuni
degenerative care intereseza pielea si
posibil unele viscere- sistemică şi
localizată -
Sindromul Raynaud 95%- semn precoce
Sclerodactilia-degete subtiri, fixate in flexie
Tegumente initial edematiate apoi devin
indurate, infiltrate, cu aspect ceros, rigid,
pierderea elasticitatii, a pliurilor; ”facies de
icoana bizantina”-aspect imobil
SCLERODERMIA
SCLERODERMIA

Afectare articulara: artralgii, mialgii


Afectarea esofagului: disfagie ,dureri, pirozis,
diminuarea undelor peristaltice;”esofag de sticla”
Afectarea tub digestiv: dureri abdominale,
greturi, malabsorbtie
Afectare hepatica:icter colectatic, ciroza biliara
primitiva
Pulmonar- suferinta de tip interstitial cu dispnee
Cardiac- tulburari de ritm, tulburari de
conducere, insuficienta cardiaca
TERAPIA
AINS
Corticoterapia
Imunomodulatoare de tip citostatic
(metotrexat, ciclofosfamida,
azatioprina)
Imunomodulatoare (ciclosporina,
tacrolimus)
Au fost introduşi în terapie AcMo faţă
de antigenele membranale limfocitare
Prezentare de caz
Z.R., sex feminin, 53 ani,
jud. MM, Baia-Mare
Cl. Med III, 27.02-08.03. 2004
M. I.
- dureri articulare generalizate, impotenta
functionala
- dureri musculare generalizate, mai accentuate
rizomielic
- pirozis
- dispnee
- gust amar, intoleranta la alimente
colecistokinetice
A.H.C.
- fara importanta
A.P.F.
- menarha: 14 ani; S=2; N=1; Ab=1;
- menopauza: 48 ani
A.P.P.
- meningita in copilarie
- hepatita acuta virala 1976
- sclerodermie 2002
C.V.M.
- corespunzatoare
- fumat,alcool- nu
I.B.

2002 - dureri articulare generalizate


- dureri musculare generalizate

Trat.: Prednison, AINS ----6 LUNI---- fara


ameliorare clinica => intrerupe tratamentul

balneoterapie
EXAMENUL OBIECTIV

Stare generala:alterata
Stare de nutritie: normoponderala
Facies: - riduri de expresie sterse
- miscari mimice limitate
- pleoape cu margini eversate
- buze subtiri, microstomie
- cute radiare peribucale
Tegumente: - palide
- indurate, infilrate, cu aspect
ceros, rigid si aderente la planurile profunde,
in special la nivelul fetei, mainilor,
antebratelor si gambelor
- elasticitate pierduta, turgor
scazut
- teleangiectazii - fata, membre
superioare, torace
Mucoase: palide
Tesut conj.- adipos: slab reprezentat
Fanere: fara modificari
Sist. ggl.: nepalpabil
Sist. Musc.: hipotrofie musculara
Sist osteo-artic.: - dureri articulare
generalizate, in repaus cat si la mobilizarea
activa / pasiva
- impotenta functionala
- degete fixate in semiflexie
Ap. Resp.: - torace anterior bombat, cifoza
dorsala ( ø AP crescut)
- fara alte modificari
Ap. C-V: fara modificari
Ap. Dig.: - sensibilitate la palpare in
hipocondrul drept
- fara alte modificari
Ap. Urogenital: fara modificari
Diagnostic clinic

Sclerodermie ?
Sdr. dispeptic de reflux
Sdr. dispeptic biliar
EXPLORARI PARACLINICE
Examen urina
Biochimic:
densitate= 1025
glicemie= 94 mg/dl
pH= 8
uree= 33,4 mg/dl
Leu= neg
creatinina= 0,49 mg/dl
Ery=++; Prot=++
Ca total= 4,28 mEq/l
glucoza= normal
Mg= 1,73 mEq/l
c. cetonici= neg
Fe= 31,9 yg/dl
UBG= neg; Bil= neg
acid uric= 2,2 mg/dl
Proteine urinare/24 h=
colesterol= 160 mg/dl 0,72 g/dl
trigliceride= 139 mg/dl Urocultura: sterila
TGO=16U/l; TGP=22 U/l
Hemoleucograma: Proteinograma:
L= 7800 Prot. totale= 7,4 g/dl
H= 4190000 Alb.= 3,5 g/dl 47,3%
Hb= 11,1 g/dl α1= 0,2 g/dl 2,5%
Ht= 35,6 %
α2= 0,8 g/dl 10,2%
MCV= 84,9 fL
ß= 0,7 g/dl 10,1 %
MCH= 26,5 pg
MCHC= 31,2 g/dl γ= 2,2 g/dl 29,9%
Tr= 318000
VSH= 50- 90
EXPLORARI IMUNOLOGICE
IgG= 2624 mg/dl 328 Ui/ml
IgA= 435 mg/dl 290 Ui/ml
IgM= 220 mg/dl 244 Ui/ml
C3= 102 mg%; C4= 13 mg%
FR= 93 Ui/ml; CIC= 0,180 U
Crioglobuline= ++++; Crioaglutinine= 1/32
T. Coombs= negativ;
Ac. Antinucleari ANA= 1/640 aspect nucleolar
Ac. Anti SCL 70= lipsa trusa ELISA
Ac anti AND d.s.= negativ
Ac. Anticentromer= negativ
EKG: ritm sinusal; microvoltaj in DS
Rx toracic: relatii normale
PFV: CV= 38%; VEMS= 52%; IT=96%. Concluzie:
disfunctie ventilatorie restrictiva de grad pronuntat
Eco. Abd.: ficat cu forma si dimensiuni normale,
ecostructura omogena, ecogenitate crescuta, fara
imagini focale. Colecist cu polipi colesterolotici.
CBP, CBIH nedilatate. Splina omogena, 97mm in
axul lung. RD, RS normali ecografic. Pancreas
normal. Staza duodenala. VU in repletie. Fara
ascita.
Gastroscopie: pacienta refuza examinarea
Ba pasaj: hipotonia esofagului care apare
de calibru normal dar fara miscari
peristaltice propulsive. Stomac, bulb
normal
Rgr. maini: ingustarea spatiilor articulare
interfalangiene distale. Acroosteoliza la
nivelul policelui bilateral.
DIAGNOSTIC

SCLERODERMIE
ANEMIE FERIPRIVA
COLESTEROLOZA VEZICULARA
HIPOCALCEMIE
HIPOMAGNEZIEMIE
TRATAMENT
Dexametazona 8 mg/zi
Colchicina 1 tb/zi
Omeran 2x1 tb/zi
Sucralfat 3x1 tb/zi
Metoclopramid 3x1 tb/zi
La externare
- afirmativ: - durerile articulare si musculare
mult ameliorate
- disparitia pirozisului
- obiectiv: - mobilizare mai facila
- paraclinic: VSH= 29-65
RECOMANDARI LA EXTERNARE:

Masuri generale:
- regim alimentar: evitarea colecistokineticelor si a
iritantelor gastrice
- evitarea suprasolicitarilor articulare
- evitarea frigului si a expunerilor la intemperii
RECOMANDARI LA EXTERNARE:
Tratament medicamentos:
Ciclofosfamida 1,5 mg/Kg corp/zi
Colchicina 1 tb/zi, 5 zile/sapt
Motilium 1 tb/zi, cu 30 min inainte de mesele
principale
Omeran 2x1 tb/zi, 2 saptamani
Vitamina E 3x1 tb/zi, Triovit 3x1 tb/zi 6 luni
Magnerot 2x1 tb/zi, 10 zile/luna, 3 luni
Ca + D3, 3x1 tb/zi 10 zile/luna
Ferogradumet 1 tb/zi 10 zile/luna, 3 luni
Sdr. APECED (Autoimmune PolyEndocrinopathy-
Candidiasis-Ectodermal Dystrophy)

Sindromul autoimun poliglandular de tip I


(Poliendocrinopatia autoimună asociată cu candidoză şi
distrofie ectodermală) este o boală genetică, transmisă
autozomal recesiv.
Indivizii afectaţi dezvoltă o gamă largă de autoanticorpi,
direcţionaţi nu numai împotriva antigenelor specifice
glandelor endocrine, ci şi împotriva pielii, ficatului, sau
celulelor din sânge.
Pe lângă aceste anomalii imunologice, pacienţii cu APECED
prezintă modificări ale elementelor derivate din ectoderm
(unghii, dinţi, piele) şi susceptibilitate la infecţii cu Candida
albicans.
APECED – sdr. poliglandular autoimun

APECED are rate mai mari de incidenţă (1:9.000) la nivelul


populaţiei din Finlanda, Sardinia şi a evreilor din Iran. Acest
aspect a permis şi identificarea genei determinante pe
cromozomul 21. Gena a fost clonată şi denumită AIRE (de la
“autoimmune regulator”).

AIRE codifică un reglator al transcrierii exprimat mai ales la


nivelul celulelor epiteliale din zona medulară a timusului şi,
mai slab, în ţesuturile limfoide periferice.
APECED – sdr. poliglandular autoimun
În timus, AIRE acţionează ca un activator al transcrierii,
inducând expresia a 200-1200 de gene, inclusiv gene care
codifică antigene organ-specifice. În condiţii normale,
expresia acestor auto-antigene în timus permite selecţia
negativă (eliminarea) LT autoreative în curs de maturizare.
În cazul absenţei/disfuncţiei AIRE, LT autoreactive nu sunt
eliminate, şi părăsesc timusul, generând reacţii autoimune
în organele limfoide periferice.

Dacă mecanismul apariţiei autoimunităţii este explicat,


patogeneza anomaliilor ectodermale şi a infecţiilor
candidozice nu este încă clară.
Caz clinic
R., un copil în vârstă de 18 luni este dus la pediatru, mama
plângându-se de faptul că are pielea foarte uscată şi că pare
să aibă mişcări mai lente comparativ cu alţi copii de aceeaşi
vârstă.
Este stabilit diagnosticul de hipotiroidism şi se iniţiază
tratamentul hormonal substitutiv. După câteva săptămâni
copilul era deja ameliorat.
La vârsta de 6 ani, R. părea mai mic de statură decât normal.
De data aceasta, pediatrul l-a trimis la un endocrinolog.
Consultul endocrinologic a confirmat hipostatura (de tip
armonic, atât talia cât şi greutatea fiind sub percentila 3
pentru vârstă). Radiografia de pumn a evidenţiat o vârstă
osoasă mai mică decât vârsta cronologică (3 ani 6 luni, faţă
de 5 ani 10 luni).
Caz clinic

Evaluarea paraclinică a decelat valori mult crescute ale TSH,


indicând un tratament hormonal subdozat. Prin urmare, doza
de hormoni tiroidieni a fost crescută de la 0,05 la 0,075 mg/zi.
R. şi-a reluat creşterea normală, iar vârsta osoasă a
recuperat progresiv retardul faţă de vârsta reală.
Căutând o etiologie pentru hipotiroidismul lui R.,
endocrinologul a descoperit că acesta are o soră cu 2 ani mai
mare, diagnosticată cu hipoparatiroidism, boală Graves şi
anticorpi anti-celulă insulară pancreatică (dar nu şi diabet
zaharat). Aceste elemente anamnestice l-au condus spre
suspiciunea de APECED la cei doi fraţi.
R. a fost supus unei evaluări clinice şi paraclinice mai
amănunţite:
– Examenul fizic a evidenţiat unghii îngroşate, aplatizate, cu şanţuri
longitudinale. Examenul dermatologic a afirmat că acest semn poate
apare în cadrul APECED. Culturile au fost negative pentru Candida.

– Dermatologul a observat şi două zone de alopecie la nivelul


scalpului, în rest firele de păr fiind uşor de smuls, şi cu rădăcini de
aspect atrofic. Prin urmare, s-a stabilit şi diagnosticul de alopecia
areata.
– Determinarea calcemiei (valori normale) pentru a exclude un
hipoparatiroidism;
– Determinarea Ac serici împotriva altor antigene ale glandelor
endocrine (absenţi).
Evoluţia lui R. a fost satisfăcătoare din punct de vedere al
afecţiunii tiroidiene, dar a continuat să piardă părul şi şi-a
pierdut şi sprâncenele.
A dezvoltat o cheilită angulară (pozitivă pentru Candida
albicans).
Caz clinic
Aproape de vârsta pubertăţii, a început să prezinte
hiperpigmentaţie scrotală şi areolară. Endocrinologul a
suspicionat o insuficienţă corticoadrenaliană (boala
Addison), confirmată de nivelul seric al ACTH (3 x V.N.). S-a
iniţiat terapia cu prednison 5 mg/zi şi fludrocortizon acetat
0,1 mg/zi.

La 18 ani, R. a observat că îi apar uşor echimoze şi gingiile îi


sângerează la periaj. Nr. trombocitelor era de 34.000/µl, şi a
fost diagnosticat cu purpură trombocitopenică autoimună.
Discuţie:

1. Pare ciudat că R. a dezvoltat hipotiroidism, în timp ce


sora lui avea hipertiroidism (boala Graves). Cum se
poate explica acest fapt?
Răspuns:

1. Boala Graves este cauzată de Ac anti-receptorul pentru


TSH de la nivelul tiroidei. AutoAc acţionează ca un agonist
(ca TSH-ul) şi stimulează tiroida, care devine hiperactivă.
Pe de altă parte, tiroida lui R. a fost distrusă progresiv de
infiltraţia cu LT citotoxice specifice pentru un antigen
tiroidian. Această boală autoimună este cunoscută şi ca
tiroidita Hashimoto.
R. ar fi putut dezvolta şi Ac anti-TSH. (de fapt, pacienţii cu
b. Graves pot dezvolta uneori b. Hashimoto, caz în care
vor prezenta atât Ac blocanţi, cât şi stimulatori).
PEMFIGUS BULOS
Pempfigusul bulos (vulgar) este o
boală autoimună în care auto-
anticorpii sunt direcţionaţi împotriva
unei proteine structurale a celulelor
epidermice, desmogleina-3.
Desmogleina-3 este o componentă a
desmozomului – una din joncţiunile
intercelulare care menţine epidermul
sau alte epitelii. Desmogleinele
aparţin familiei caderinelor, molecule
de adeziune intercelulară care
acţionează de manieră Calciu-
dependentă.
În urma agresiunii autoimune,
celulele din epiderm se distanţează
una de alta, constituindu-se bule.
PEMFIGUS BULOS
O dovadă pentru producerea bolii prin autoanticorpi este şi
observaţia că, copiii născuţi din mame cu pemphigus bulos
prezintă o perioadă tranzitorie cu bule tegumentare în
perioada neonatală.
Patogeneza distrucţiei autoimune în această boală este
diferită de alte dezordini mediate de autoanticorpi, în care
distrucţia tisulară este rezultatul stimulării complementului de
către auto-Ac.
În cazul pemfigusului bulos, Ac aparţin subclasei IgG4, care
nu fixează complementul. Se presupune că legarea Ac la
desmogleina-3 determină activarea serin-proteazei de la
suprafaţa celulelor epidermale şi digestia proteolitică a
desmogleinei-3.
PEMFIGUS BULOS
Un alt fenomen observat în cazul pemfigusului bulos este
acela că răspunul imun se extinde, cu timpul, şi la alţi epitopi
decât cel iniţial. Acest fapt se corelează cu progresia clinică a
bolii.

Boala este mai frecventă la evreii Ashkenazi, fiind asociată cu


haplotipurile HLA-DR4 şi HLA-DQ3, prezente la majoritatea
persoanelor afectate din acest grup etnic. În alte grupuri
etnice, pemfigusul bulos este asociat cu HLA-DR14 şi HLA-
DQ5.
Caz clinic
Bărbat în vârstă de 55 de ani, descendent din evrei
Ashkenazi, prezintă o iritaţie persistentă în gât, motiv pentru
care se prezintă la medic. I se indică gargarisme cu apă
sărată, care par să ajute.
O lună mai târziu pacientul devine disfonic, disfonie care
persistă timp de 1 săptămână. După 1 săptămână, observă
apariţia unei vezicule pe obrazul drept. Se prezintă la
medicul de familie, care suspicionează o infecţie herpetică şi
îi indică tratament cu aciclovir per os. Leziunea nu a fost
influenţată de tratament.
Caz clinic

La o nouă vizită, după 2 săptămâni de la începerea


tratamentului cu aciclovir, examenul fizic mai atent
evidenţiază numeroase eroziuni şi ulceraţii la nivelul
mucoasei orale şi gingiilor. De data aceasta, medicul se
gândeşte la o infecţie cu Candida albicans şi îi indică
pacientului spălături locale cu nistatin.

Noi leziuni au continuat să apară la nivelul cavităţii bucale, şi


pacientul revine la medic. Leziunile sunt biopsiate, iar în
timpul aşteptării rezultatului pacientul dezvoltă leziuni
similare pe pielea scalpului şi a gâtului.
Caz clinic

Examenul histopatologic a evidenţiat disrupţia stratului


epidermal al pielii, caracteristică pemfigusului bulos.

Analiza în imunofluorescenţă a biopsiei a evidenţiat depozite


epidermice de IgG, cu dispoziţie intercelulară.

Analiza sângelui a evidenţiat prezenţa de Ac anti-


desmogleina-3 în titru de 1:640.
Aspectul microscopic al leziunilor din
pemfigusul bulos
Caz clinic
S-a iniţiat terapia cu Prednison, 120 mg/zi. După 3 săptămâni
de tratament, interval în care nu s-a produs nicio ameliorare,
noi leziuni au apărut la nivelul spatelui şi al scalpului.
Doza de Prednison a fost crescută la 180 mg/zi. După alte 2
săptămâni, pacientul a început să prezinte o tuse persistentă,
febră şi durere toracică. Radiografia toracică a evidenţiat un
aspect de pneumonie interstiţială, suspicionându-se
Pneumocystis carinii. A fost tratat cu antibioterapie specifică.
Titrul autoanticorpilor era la momentul respectiv de 1:1280.
Pacientul a început tratamentul cu ciclofosfamidă, 150 mg/zi,
iar doza de prednison a început să fie scăzută progresiv, cu
10 mg odată la 10 zile.
Caz clinic

Noi leziuni au continuat să apară şi sub ciclofosfamidă, iar


doza zilnică a fost crescută la 200 mg.
De-a lungul următoarelor 8 săptămâni titrul anticorpilor a
scăzut la 1:320; nu au mai apărut leziuni noi, iar cele vechi s-
au vindecat.
Doza de ciclofosfamidă a fost redusă de-a lungul a 8 luni, iar
pacientul a rămas asimptomatic, chiar şi după oprirea
tratamentului. Titrul anticropilor s-a stabilizat la 1:80.
Ocazional, pacientul a mai prezentat leziuni după
traumatisme ale pielii, dar acestea au răspuns la injecţii
locale cu steroizi.
Discuţii:

1. Administrarea de Gamaglobulină i.v. ameliorează frecvent


cursul bolilor autoimune. S-a observat că administrarea de
Gamaglobulină i.v. la pacienţii cu pemfigus bulos determină
scăderea titrului de IgG4 anti-desmogleină-3 şi ameliorează
tabloul clinic. Cum explicaţi acest efect?
2. De ce credeţi că Ciclofosfamida se utilizează şi în terapia
pemfigusului bulos?
3. De ce credeţi că pacientul din cazul nostru a dezvoltat
pneumonie cu Pneumocystis carinii după iniţierea
tratamentului pentru pemfigus?
Răspunsuri:
1. IgG-ul monomeric din componenţa Gamaglobulinei
administrate intravenos se leagă la receptorii de înaltă afinitate
Fc de pe macrofage şi determină eliberarea de citokine
imunosupresoare precum TGF-β şi IL-10.
2. Ciclofosfamida este un agent alchilant care interferează cu
sinteza ADN-ului, oprind diviziunea celulară. Este eficientă şi
în oprirea diviziunii limfocitelor, suprimând astfel răspunsurile
imune.
3. Pneumocystis carinii este un patogen oportunist cu dezvoltare
intracelulară care determină frecvent pneumonie la pacienţii
imunodeprimaţi. În acest caz, terapia cu doze mari de
prednison a cauzat o supresie a funcţiei LT.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
Complexele imune (CI) se
produc oriunde are loc sinteza
anticorpilor faţă de antigenele
solubile. Pe măsură ce
răspunsul imun se desfăşoară,
se formează complexe imune
tot mai mari, care activează
sistemul complement.
Ulterior, CI se leagă la
receptorul CR1 de pe eritrocite,
de unde sunt îndepărtate de
către celulele Kupffer şi
macrofagele splenice.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

În condiţiile eliberării repetate de antigen, CI formate tind să


se blocheze în vasele mici ale glomerulilor renali sau ale
sinoviilor.

Boli prin complexe imune

Sindromul Autoantigenul Consecinţa

Endocardita bacteriană Antigen bacterian Glomerulonefrită


subacută

Crioglobulinemia mixtă IgG (cu sau fără antigen Vasculită sistemică


esenţială VHC)

Lupusul eritematos ADN, histone, ribozomi Glomerulonefrită,


sistemic vasculită, artrită
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Cea mai frecventă boală mediată de complexe imune este


lupusul eritematos sistemic (LES), caracterizată de formarea
de Ac anti-ADN.

În fiecare zi, milioane de nuclei sunt excluşi din eritroblaştii în


curs de maturizare la nivelul măduvei hematogene. Acest
eveniment oferă o sursă bogată de ADN, iar anumiţi indivizi
susceptibili pot dezvolta un răspuns imun la propriul ADN.

LES afectează de zece ori mai frecvent sexul feminin decât


cel masculin (motive încă necunoscute).
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Pacienţii cu LES prezintă de obicei auto-Ac orientaţi faţă de


mai multe tipuri de Ag.
– Ac anti-ADN dublu catenar (cel mai frecvent)
– Ac anti-ribonucleoproteine
– Ac anti-eritrocitari
– Ac anti-trombocitari
– Ac anti-fosfolipidici
CI din LES sunt de dimensiuni mici şi tind să se blocheze în
ţesuturi (rinichi, sinoviala articulaţiilor). Glomerulonefrita şi
artrita sunt cele mai frecvente manifestări ale LES.
CI fixează eficient complementul, iar activarea acestuia
cauzează leziunile tisulare.
În LES, pacienţii produc frecvent
anticorpi împotriva tuturor
componentelor unui nucleozom, sau
împotriva altui Ag complex. Cea mai
probabilă explicaţie este aceea că
toate LB autoreactive au fost
activate de o singură clonă de LT
specifice pentru o peptidă din
structura unei proteine din complexul
antigenic. LB, legându-se la oricare
component al complexului Ag, va
internaliza complexul, îl va degrada
şi va prezenta peptidele din proteina
imunogenă la suprafaţa celulei,
legate de molecule MHC II. Acestea
vor stimula LT helper, care, la rândul
lor activează LB.
Rash-ul malar din LES
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Cuvântul “lupus” provine din latină (“lup”) şi desemnează un


simptom specific, rash-ul în formă de fluture de la nivelul feţei.
În sec. XIX, acest rash a fost denumit “lupus” din cauza
asemănării sale cu muşcătura unui lup.
Rash-ul lupic caracteristic este declanşat de expunerea la
soare (lumina ultravioletă). De asemenea, există o variaţie
sezonieră a debutului LES, acesta producându-se în emisfera
nordică între lunile martie şi septembrie, când cea mai mare
cantitate de UV penetrează atmosfera.
Nu se cunoaşte încă explicaţia pentru această modalitate de a
declanşa rash-ul malar sau debutul lupusului.
Caz clinic

Adolescentă în vârstă de 16 ani sesizează, după câteva zile la


plajă, apariţia unei erupţii extinse pe ambii obraji.

Este dusă de părinţi la doctor, care recunoaşte rash-ul tipic din


LES, şi o îndrumă la spital pentru investigaţii.

La spital, anamneza relavă faptul că, de ceva vreme, pacienta


prezenta redoare matinală a articulaţiilor interfalangiene şi a
şoldurilor. Senzaţia de înţepenire se ameliora însă pe măsură
ce se mişca.
Caz clinic

Examinările paraclinice au evidenţiat:


– Ac anti-nucleari pozitivi în titru de 1:1280.
– Ac anti-ADN dublu catenar, de asemenea crescuţi
– C3 scăzut (73 mg/dl, faţă de VN=100-200 mg/dl)
– Ac anti-fosfolipidici absenţi, TR- normal, testul Coombs indirect –
negativ

S-a stabilit dg. de LES şi s-a iniţiat tratamentul cu


hidroxiclorochină. Pacienta a fost sfătuită să evite
expunerea directă la soare.
Caz clinic
Timp de o lună evoluţia a fost bună, după care au reînceput
simptomele articulare, şi chiar s-au înrăutăţit. A apărut şi febra
vesperală (39⁰C), cu frisoane. A scăzut cu 4,5 kg în greutate
de-a lungul a 2 luni.
Pacienta revine la control, rash-ul malar dispăruse, dar
prezenta tumefierea difuză a articulaţiilor proximale ale
degetelor.
Analizele au evidenţiat titrul Ac anti-ADN crescuse , iar C3
seric scăzuse faţă de prezentarea iniţială.
Se stabileşte continuarea terapiei cu Prednison 20 mg/zi şi
Naproxen, 500 mg/zi. Simptomele au fost rapid controlate cu
această schemă, iar la următoarea vizită nivelul seric al C3 se
normalizase.
Discuţii:

1. Ce sunt testele Coombs direct şi indirect, şi ce informaţii


ne oferă în acest caz?
2. De ce cerdeţi că a fost măsurat nivelul seric al C3 al
pacientei, atât îninte cât şi după iniţierea terapiei?
3. Analiza repetată a urinei e fost normală. Ce semnifică
aceasta?
Răspunsuri:
1. Testele Coombs evidenţiază prezenţa anticorpilor anti-
eritrocitari, liberi (testul indirect) sau fixaţi (testul direct) pe
suprafaţa acestora. În cazul nostru, au fost făcute cu scopul
stabilirii existenţei anemiei hemolitice autoimune.
2. Nivelul seric al proteinelor C3 şi C4, componente ale
sistemului complement, este scăzut în LES din cauza
numeroaselor CI care le leagă, determinând clivarea lor.
Depleţia acestor proteine este proporţională cu severitatea
bolii. Terapia imunosupresoare eficientă este reflectată de
creşterea nivelelor C3 şi C4.
3. Examenul normal de urină înseamnă că pacienta nu a
dezvoltat glomerulonefrită. În prezenţa glomerulonefritei, în
urină ar apărea proteine şi eritrocite.