Sunteți pe pagina 1din 115

DIAREEA CRONICĂ

CURS STUDENTI
I.C.Fundeni
1 2017-2018
FUNCTIONAREA NORMALA
A TUBULUI DIGESTIV

 flux secretor normal


 traiect neintrerupt / nedeviat
 lungime si motilitate intestinala normala
 mucoasa normala
 circulatie apta pentru preluarea substantelor
absorbite
Fiziopatologie
4
 La baza diareei stă perturbarea transportului solviţilor din
lumenul intestinal. Mişcarea apei este pasivă şi urmează
mişcările pasive sau active ale solvitilor(mai ales ale Na, K şi
glucozei).

 Diareea: - reducerea timpului de tranzit;


- număr crescut al scaunelor (≥3/24 ore);
- volum crescut al scaunului (N: 5g/kgc/zi) – (la
sugar şi copil mic >15g/kgc/zi; la copil>3 ani>200 g materii
fecale/zi).

 Diareea cronică – persistenţa diareei mai mult de 2-3


săptămâni.
Diareea se asociază cu pierderi crescute de apă şi electroliţi
prin scaun şi cu perturbarea digestiei şi absorţiei principiilor
nutritive, ducând la pierderi crescute de substanţe nutritive , ca
rezultat al maldigestiei şi/sau malabsorţiei acestora.
5

Principalele tipuri de diaree în funcţie de


mecanismul patologic

 I. Diareea osmotică
 II. Diareea secretorie
 III. Diareea prin anomalii ale motilităţii
intes-tinale
 IV. Diareea prin reducerea suprafetei
absorbtive
 V. Diareea prin leziuni inflamatorii
intestinale
 VI. Diareea din infectiile parenterale
I. Diareea osmotică
7

 osmolaritatea scaunului este mult mai mare decât osmolaritatea plasmei.

a. Mecanisme patogenice:
 deficit al dizaharidazelor de la nivelul marginii în perie a intes-tinului –
lactază, dizaharidază, amilază.
 anomalii de transport al glucidelor prin mucoasa intestinală (malabsorţia
glucozei).
 ingestia de soluţii neresorbabile: manitol, sorbitol (chewing gum), lactuloză,
purgative osmotice (pe bază de magneziu).

b. Examenul scaunului:
 diareea apoasă, volum crescut al scaunului, pH acid, prezenţa substanţelor
reducatoare în scaun, Na < 50 mEq/l.
8

c. Particularităţi
 diareea încetează la întreruperea alimentaţiei
 pH acid al scaunului(<5)
 concentraţia H2 crescută în aerul expirat
 prezenta de substante reducatoare in scaun/de laxative
 absenţa leucocitelor în coprocitogramă
 concentratia Na in scaun < 50 mEq/L

d. Etiologie:
 deficit de lactoză
 malabsorţia glucozei/galactozei
 lactuloză/abuz de laxative
9

II. Diareea secretorie


 datorată secreţiei exagerate de apă şi electroliţi în lumenul
intestinal.

a. Mecanisme patogenice
 creşterea secreţiei active de apă şi electroliţi la nivel
intestinal

b. Examenul scaunului:
 volum mult crescut al scaunelor (>1000ml/24 ore)
 Na >70mEq/l; osmolar gap < 20 mosm/l
10

c. Alte particularităţi
 nu se modifică la regim sau la post (persistă la întreruperea
alimentaţiei).
 absenţa leucocitelor în coprocitogramă (nu conţine produse
patologice: sânge, puroi, mucus, materii nedigerate)
 nu există modificări – doar edem al mucoasei intestinale
11

d. Etiologie:
 Vip (tumori al ggl simpatici secretante de PG, VIP)
 prezenţa sărurilor biliare deconjugate în cantitate crescută în
ileonul terminal(sindromul de poluare microbiana intestinala)

 stimularea secreţiei de apă şi electroliţi prin produse luminale –


enterotoxine bacteriene:

- E. Coli enterotoxigen
- Yersinia enterocolitica
- Klebsiela pneumoniae
- Clostridium difficile
12

III. Diareea prin anomalii ale motilităţii


intestinale

Mecanisme patogenice: 2 tipuri

A: - scăderea timpului de tranzit al conţinutului intestinal;


- reflux gastrocolic accentuat.
B: - diminuarea motilităţii
- creşterea bacteriană în exces
13

In cazul A:

Examenul scaunului:
- scaune frecvente de volum mic cu aspect fecaloid, de
consistenţă moale, cu prezenţa mucusului în materiile fecale.

Caracteristici: stimulata prin ingestia alimentară


insotita de durere(crampe)
borborisme

Etiologie: Sindromul intestinului iritabil.


In cazul B:
14

Examenul scaunului:
- scaune lichide, fecaloide, urât mirositoare.

Caracteristici:
- alternanţă diaree/constipaţie;
- mărirea de volum al abdomenului;
- fecaloame.

Etiologie: pseudo-diareea din obstrucţia intestinală


(megacolon)
15

IV. Diareea prin scaderea suprafetei


absorbtive

 - sindromul de intestin scurt congenital


-rezectii intestinale intinse
V. Diareea prin leziuni inflamatorii intestinale
16

a. Etiologie
 infecţii cu protozoare enteroinvazive (Entamoeba hystolitica),
sau germeni enteroinvazivi (Shigella, Salmonella,
Campylobacter jejuni, Yersinia, E.coli)
 afecţiuni inflamatorii cronice nespecifice (RCUH, boala
Crohn)
 alergii alimentare
 gastroenterocolite cu eozinofile

b. Caracteristici: datorită afectării mucoasei intestinale


totdeauna sunt prezente în scaun produse patologice (mucus,
puroi, sânge) – ca semn al severităţii afectării.
17

VI. Diareea prin infectii/inflamatii parenterale

 infecţiile faringiene şi pulmonare sunt însoţite frecvent de


diaree şi distensie abdominală;
 infecţiile latente cu diaree (ITU, otită) etc. răspund bine la
antibiotice;
 boli renale cronice însoţite de acidoză.
18

***Sindrom de colon iritabil – Diareea


cronică nespecifică a copilului mic

 Cel mai frecvent apare între 6 şi 36 de luni, şi semnifică


eliminarea a mai mult de 2 scaune/zi, de consistenţă moale,
voluminoase, frecvent conţinând particule alimentare
nedigerate – pe o durată > 4 săptamâni. Se pot repeta, cu sau
fară periodicitate, în absenţa unei etiologii demonstrabile.
Caracteristici:
19

- neasociată cu alte simptome;


- fară dureri abdominale şi fară eşecul creşterii staturo-
ponderale.
Etiopatogenie:
- posibil aport crescut de lichide
- absorbtie scazuta de apă în intestinul distal
- posibilă modificare a florei intestinale colonice
- aport crescut de zaharuri neabsorbabile, fermentabile (sorbitol,
fructoză)
- aport dietetic scăzut în fibre sau/şi grăsimi
- hipermotilitate intestinală
20

Diagnostic diferenţial:
- intoleranţă primară/secundară la glucide
- diarei infecţioase : Campylobacter jejuni
- hipersensibilitate la proteinele laptelui de vacă.

Tratament:
- dietă normală pentru vârstă
- fibre dietetice (2-3g x 2/zi timp de 2 săptămâni)
- metronidazol 15mg/kgc/zi po timp de 7 zile
- colestiramină 7,5-20g/zi în 4 prize timp de 2 săptămâni
Diagnosticul etiologic al diareilor cronice
21

(cauze frecvente)

1. Sugar:
- diareea postinfecţioasă (deficit secundar al
dizaharidazelor intestinale)
- intoleranţă congenitală la dizaharide
- intoleranţă la proteinele din laptele de vacă
- sindroame de malabsorbţie (!!!)
- sindrom de intestin scurt congenital sau
postrezecţie.
2. Preşcolar/şcolar: - diareea postinfecţioasă (deficit secundar
22

al dizaharidazelor intestinale)
- sindrom de colon iritabil/diareea cronica
nespecifica a copilului mic
- sindroame de malabsorţie (!!!)
- giardiaza
3. Adolescent: - boală intestinală inflamatorie cronică
(boala Crohn, RCUH)
- giardiaza
- intoleranţă la lactoză
- abuzul de laxative (anorexia nervoasă,
diete de slăbire)
- conţinut crescut de substanţe neresorbabi-

le in dietă (xylitol în chewing gum sau


băuturi dietetice).
SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
23
24

Malabsorbţia

 Sindromul de maldigestie/ malabsorbţie:


- totalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburărilor din
cursul digestiei intraluminale şi mucosale, din captarea şi
transportul enterocitar şi din transportul în circulaţia sanguină
sau limfatică a unuia sau mai multor produse rezultate din
procesarea intestinală a principiilor alimentare, substanţelor
minerale şi vitaminelor.
25

Maldigestia:
- tulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o
componentă a sindromului de malabsorbţie).

Malasimilaţia:
- concept mai larg decât maldigestia, deoarece asimilaţia
normală presupune pe lângă digestie, absorbţie, transport şi
utilizarea în scopuri energetice şi plastice a principiilor
alimentare la nivel celular.
NB! Malabsorbţia poate fi:
- generalizată(neselectivă) – pt. toate substanţele
26

- specifică (selectivă) – doar pt. anumite substanţe

Diareea cronică cu durată > 21 zile asociată cu


malabsorbţie poate determina malnutriţie
Clasificare etiopatogenică a sindroamelor de malabsorbţie
27

A. Sd. de malabsorbţie globală

B. Sindroame de malabsorbţie specifice


28 A. Sd. de malabsorbţie globală

 2 tipuri: - luminală
- parietală

Manifestări clinice:

- distensie abdominală;
- scaune voluminoase, păstoase, fetide, decolorate;
- steatoree;
- topirea maselor musculare;
- scădere ponderală/creşterea în greutate deficitară;
- perturbarea creşterii în lungime
-IP/IN<0,9
.
29

Manifestări paraclinice:

- edeme hipoproteinemice
- anemie carenţială
- rahitism carenţial
- deficit de Zn
- deficite ale vitaminelor liposolubile
Cauze de malabsorbţie în funcţie de organul deficitar
30

Pancreas exocrin: - mai frecvent:fibroza chistica


- mai rar:pancreatite,atrofia pancreasului
exocrin,tumori,chiste
Ficat/căi biliare: - frecvent: agenezie de căi biliare
extrahepatice; agenezie de căi biliare
intrahepatice
- mai rar: alte colestaze
Intestin: frecvente: - intoleranţă la glucide
- infestare parazitară (giardia) cronică
- inflamaţie cronică : boala Crohn
rare : - sindroame de imunodeficienţă
- defecte intestinale anatomice cong.
- intoleranţa la proteinele laptelui de
vacă.
B. Sindroame de malabsorbţie specifice
31

Manifestări clinice:

- în general congenitale;
- afectează anumite enzime digestive sau procese specifice de
transport la nivelul mucoasei intestinale;
- scaunele pot fi normale;
- semne de malnutriţie specifică: exemplu: - malnutriţie
asociată cu edeme hipoproteinemice apare în deficit de
tripsinogen sau de enterokinază (primare - congenitale sau
castigate- b. Whipple);anemia macrocitara in malabsorbtia vit.
B12 sau al folatilor
32

Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie după


aspectul scaunelor:
- apoase: deficit de zaharidaze (lactază; zaharoză; izomaltază);
malabsorţie glucoză-galactoză; deficit de enterokinază; APLV
sau soia.
- grasoase (steatoreice): FC; intoleranţă la gliadină;
insuficienţa pancreasului exocrin; obstrucţie biliară.
- normale: - deficite specifice de transport;
- malabsorbţie ereditară a unor aminoacizi;
- malabsorbţie ereditară Cu/Mg;
- malabsorbţie ereditară Vit. B12/acid folic.
ETIOLOGIA SINDROAMELOR DE MALABSORBTIE
Sediul şi tipul anomaliei Anomalia/afecţiune
33
Pancreas – deficit enzimatic - deficit de lipază pancreatică
specific - deficit de tripsinogen
De cauză intestinală - def. congenital de dizaharidaze (sucroză; izomaltază; lactază)
Malabsorţia hidrocarburilor - def. dobândit de dizaharidaze (lactază)
- malabsorbţie glucidică (congenitală/dobândită)
- malabsorbţia amidonului (deficit de amiloglicozidaza)
Maldigestia/malabsorbţia lipidelor - def. enzimatic specific(lipază – intestinală; pancreatică)
Maldigestia/malabsorbţia proteinelor - def. specifice de trasport al aminoacizilor (b. Hartnup)

Maldigestia/malabsorbţia - def. de vit. B12


vitaminelor - def. de FC (factor gastric intrinsec)
- def. de transcobalamină II. Imerslund
- malabsorbţia acidului folic
Malabsorbţia electroliţilor şi - diareea clorată congenitală
micromineralelor - diareea sodată congeniatală
- sd. Menkes (deficit de Zn)
- rahitism vit. D rezistent
- hipomagneziemie
Malabsorbţia specifice de cauză - fenitoină : malabsorbţia Ca
medicamentoasă (interferenţă cu - colestiramină: - malabsorbţia Ca
procese de absorbţie specifică) - malabsorbţia lipide
- sulfasalazină : - malabsorbţia ac. folic
34 ABORDAREA PRACTICA A COPILULUI CU
MALABSORBTIE

Frecvenţa, caracterul şi numărul scaunelor:


- decolorate(acolice) dg. hepatită
- cu sânge şi mucus dg. colită
- conţinut lichidian crescut, pH acid- intoleranţa la lactoza
- grasos/fetid dg. insuficinţă pancreatică
- decolorat/spumos, grasos dg. enteropatie glutenica
- spumos, fetid dg. Giardia

 NB! Fibrele alimentare nedigerate nu au semnificaţie


diagnostică
35

Microscopic: - globule de lipide= dg. insuficienţă pancrea-


tica
- glucide în scaun + pH acid – intoleranţă la
glucide;
- chisturi giardia.
Prezenţa simptomelor asociate:
- distensie abdominală;
- vărsături; dureri abdominale.
Comportamentul diareei şi al altor simptome în raport cu:
- excluderea din dietă a alimentelor/introdu-
cerea de alimente
Perturbarea cresterii+/-retard psiho-motor
36

b. Examen fizic:
- distensie abdominală
- semne de malnutriţie protein-calorică:
- letargie
- diminuarea/dispariţia ţesutului adipos
- topirea maselor musculare; hipotonie
- edeme
- depigmentarea pielii/fanerelor
- hepatomegalie
- scăderea rezistenţei la infecţii
- întârzierea/regresul psihomotor
Principalele consecinţe biochimice şi hematologice ale
malabsorbţiei
37

Principiu Teste biologice anormale Manifestări clinice


malabsorbţie/mecanism
Fier Anemie hipocromă, Paloare, astenie, vertij, etc.
hiposideremie
Folaţi Anemie macrocitara, Paloare, astenie, vertij, etc.
hipofolatemie
Vit B12(afectarea ileonului Anemie megaloblastică, test Paloare,astenie,vertij,glosita
distal) Schilling anormal, hipovita-
minemie B12
Magneziu Hipomagnezemie Crampe musculare, tetanie, parestezii

Vit. D Hipovitaminemie D, Crampe musculare, parestezii, tetanie,


hipocalcemie, creşterea dureri osoase, fracturi patologice
fosfatazei alcaline
Vit. K Deficit complex Sindrom hemoragipar
protrombinic
Proteine Hipoproteinemie, Edeme, ascită, MPC
hipoalbuminemie
Pan-malabsorbţie Deficite multiple Întârziere staturo-ponderală, astenie,
fatigabilitate, atrofie musculară.
38
c. Examene de laborator şi paraclinice
1. Teste screening:
- hemoleucogramă
- examene coproparazitologice
- Ag. Giardia din scaun
- examen coprologic de digestie
- coprocitogramă (PMN, eozinofile)
- ionogramă, sideremie, feritină, glicemie, proteinemie,
albuminemie
- imunogramă
- test HIV, nr. limfocite, subpopulaţii limfocitare
2.TESTE GENERALE DE MALABSORBTIE
Test de
39 Principiu Valori normale
malabsorbţie
Steatoreea Extracţia şi titrarea ac.grasi cu >6g/zi(dieta de 80-100
lanţ lung cu NaOH(met van der g/zi)
Kamer)
Testul la D-xiloză D-xiloza se absoarbe nedigerată <5g în urină din 24 de ore
şi nu se metabolizează > excreţia (după 25 g po)
urinară < 2,5 g în urină de 24 de
ore (după 5 g po)

Test respirator Fermentarea bacteriană a Creşterea cu > de 20 ppm


glucoză/H2 glucozei > creşterea H2 în aerul faţă de valoarea de bază
expirat
Testul Schiling Dozarea urinară a vit. B12 după <7% din cantitatea admin.
administrarea po a 0.5-2mcg şi po eliminată urinar in 24
adm. simultană a 1000 mcg im ore
pentru saturarea hepatică
3. Teste specifice pentru o anumită etiologie
40

 Maldigestia/malabsorbţia hidrocarburilor:
- pH scaun la emisie – acid
- prezenţa substanţelor reducatoare în scaun
- măsurarea concentraţiei de H2 în aerul expirat
 Fibroza chistică - testul sudorii
- deficitul tripsinei în scaun
- tripsinogen imunoreactiv în ser
 Malabsorbţii specifice - concentrarea folaţilor în ser
- nivelurile serice ale unor vitamine
-aminoacidograma serica si urinara
4.Proceduri imagistice
 valoare limitată (relative): - ecografie abdominală;
41
- Rx abd. pe gol;
- examen Pansdorf pt. intestin subţire;
- clismă baritată pt. ileonul terminal;
- tranzit baritat.
 valoare importantă : - EDS în asociere cu culturi şi biopsii din mucoasă;
- enteroscopii şi ileonoscopie retrogradă;
- videocapsula endoscopică – pt. intestinul subţire;
- biopsia de mucoasă jejunală aduce date pt:
- ex. histopatologic;
- ex. pt. Giardia/culturi bacteriene;
- ex. enzimatice cum ar fi activitatea
dizaharidazelor la niv. marginii în perie
enterocitare;
- preluarea de la acest niv. a celulelor pt.
culturi celulare.
SM LA GRUPELE DE VARSTA
 NOU NASCUT
 intoleranta congeniatala dz/mz
 atrezie cai biliare
 hepatita neonatala
 SUGAR SI COPIL MIC
 boala celiaca
 fibroza chistica
 deficit de dizaharidaze (congenital/dobandit)
 atrezie cai biliare
 malnutritie protein – calorica
 PESTE VARSTA DE 2 ANI
 boala celiaca
 fibroza chistica
 pancreatita cronica
 parazitoze
 intestin scurt
 boala crohn
 a ßlipoproteinemia
47 TRATAMENTUL DIAREEI CRONICE/
SINDROMULUI DE MALABSORBŢIE

Principii generale:

- corectarea deficitelor hidroelectrolitice şi acido-bazice


- reluarea toleranţei digestive
- recuperarea nutriţională
- menţinerea unei stări de nutriţie adecvată
I. Terapia dietetică
48

Nutriţia parenterală totală(NPT): - pe venă periferică


- de scurtă durată; nu acoperă necesarul nutri-
tional complet!
*pe venă periferică: - soluţii Aa;
- emulsii lipide 10-20 %;
- glucoză 10%;
*pe venă centrală : Riscuri importante! : - mecanice;
- soluţii Aa - trombotice;
- emulsii lipide 10-20 % - infecţioase;
- glucoză 10%, 20%, 33% - metabolice: hiperazotemie; acido-
- electroliţi: Na, K, Cl, Ca, Mg, PO4 za metabolică; comă hiperosmo-
lara
- microelemente: Fe, Zn, Mn, Cu, F, I, Cr, Se
- vitamine – hidrosolubile : C, B1, B2 ‚, B6, B12
- liposolubile : A, D, E, K
Nutriţie enterală totală(NET)
*avantaje
49 : - absorbţia rapidă jejunală

- induce fenomenul de adaptare intestinală


*dezavantaj: preparate hiperosmolare  alimentare continuă
Produse dietetice : -partial delactozate
- total delactozate (Milupa HN25)
- MCT (TGC cu lanţ mediu) nu necesită bilă şi sunt mai rapid şi mai uşor digerate şi
AG sunt absorbiţi direct din sistemul portal.
- MCT au indicaţie absolută în: enteropatie glutenica, FC ,rezecţii intestinale
- glucoza - !!!! delactozate (prin înlocuirea cu amidon/dextrinmaltoză)
- orice produs fără lactoză e indicat si în galactozemii
- polimerii de glucoză nu sunt alergeni si au osmolaritatea scăzută
- cu cat osmolaritatea unei formule e mai mică, cu atât scade riscul de diaree osmotică.
- formulele delactozate sunt indicate în: diareea acută
- formulele hipoalergenice:intoleranta PVL, intoleranţa la dizaharide, malabsorbţie,
celiachie
- formule elementale: alergii alimentare, steatoree, FC, MPC severă.
PREPARATE DIETETICE SPECIALE PENTRU
50

RECUPERAREA NUTRITIONALA
A. Formule elementale (monomerice-Neocate):
- valoare energetică – 1-2 kcal/ml
- P – mixtură de aminoacizi
- HC – glucoză
- L – trigliceride cu lanţ mediu (MCT)
- electroliţi – oligominerale
- vitamine
- α glutamina – principala sursă de energie a celulelor
epiteliului tubului digestiv.
51

B. Formule semielementale:
- oligomerice – Peti junior, Pediasure
- P: peptide cu lanţ scurt,dipeptide,tripeptide
- L: 50% MCT, 50% ulei vegetal de porumb
- HC: glucoză (polimeri de glucoză, amidon)
- aport energetic : 1-1,5 kcal/ml
Deficitul de dizaharidaze
52
 -este o afecţiune congenitală sau dobândită caracterizată prin lipsa
sau reducerea activităţii enzimatice a unei dizaharidaze din
mucoasa intestinală

 -surse de hidraţi de C:
 -amidon
 -lactoză->lactază->glucoză + galactoză
 -zaharoză->zaharază->glucoză + fructoză
 -dizaharidul neabsorbit suferă o fermentaţie microbiană în regiunea
ileocecală->acid lactic + acizi graşi volatili->caracterul acid al
diareei,producţie de gaze,stimularea peristaltismului
 -dizaharidul neabsorbit ↑ osmolaritatea->atragerea apei->diaree
osmotică
53 Deficitul de dizaharidaze

 clinic:
 -după ingestia de dizaharide->diaree cu scaune
apoase,spumoase,emise exploziv,cu miros acid
 -colici abdominale,meteorism,eritem fesier
 -sdr.de deshidratare acută
 -malnutriţie
54 Deficitul de lactaza

 clasificare:
 1.      deficit congenital->rar
 2.      deficit cu debut tardiv->3-5 ani
 3.      deficit dobândit
 -caracter tranzitoriu
 -capacitatea de sinteză enzimatică se reface după
excluderea lactozei din alimentaţie
55 Deficitul de lactaza
 paraclinic:
 -examen coprologic->scaune apoase,spumoase,în jet,pH acid
 -determinarea acidului lactic (>100 mg%),Clinitest (+)
 -toleranţă orală->curbă plată
 -test respirator->↑ H+ în aerul expirat
 -biopsia mucoasei jejunale este normală
 -determinarea activităţii enzimatice:
 -forma congenitală->activitatea = 0
 -forma dobândită->activitatea ↓ temporar
 -Rx->hiperperistaltism,dilatarea anselor jejunale,contur neclar
 -determinări pt.sdr.carenţial
56 Deficitul de lactaza
 tratament:

 -excluderea lactozei din alimentaţie:


 -lapte delactozat->Cazeolact,Lactofort
 -lapte parţial delactozat->Humana H,Nutrilon
 -formule de soia
 -după 2 luni->carne mixată (piept de pui 6-15% în supă de
morcovi cu 5-7% glucoză)
 -prin tatonare 0.5-1% ulei de porumb sau măsline
 -progresiv reintroducerea lactozei
BOALA CELIACA

57
Definitie:
 Sindrom de malabsorbtie datorat intolerantei permanente la
gluten;
 Atrofie vilozitara intestinala totala/partiala, reversibile,
reproductibile;
 Face parte dintr-o patologie imuna complexa cu afectare
multiorganica;
 Incidenta: de la 1:100 pana la 1:200 nou-nascuti;
subdiagnosticata!
Etiologie

 Sunt incriminati factori poligenici, adenovirusul


12(structura similara cu lantul peptidic al gliadinei).
Susceptibilitatea genetica depinde de complexul
major de histocompatibilitate clasa a IIa, codificate
in regiunea D, subregiunile DQ si DR.
 Importanta factorilor genetici a fost evidentiat prin
observarea unei prevelente mari a bolii intrafamilial;
 Antigenele DR2 sunt intalnite pana la 90% din
pacientii cu boala celiaca, iar restul de 10% detin
antigenele DR8 -important in screeningul familial.
 Polimorfismul clinic remarcabil poate fi cauza
intarzierii diagnosticului.
Patogenie

Ipoteze privind modul de afectare a enterocitului in


Celiachie:
1.Deficit enzimatic de peptidaza enterocitara ce
declanseaza reactia imuna.(deficit enzimatic
nedovedit pana in prezent)
2.Efect toxic al gliadinei asupra enterocitului, actionand
ca receptor specific.(receptori neidentificati)
3.Prezenta unui peptid care este prezentat de enterocit
sistemului imun si recunoscut drept antigen,
declansand o reactie imuna inadecavata, descarcare
de citokine citotoxice(Mf, Ly) prin intermediul IgG
antigliadina.
Clinic
 Primele semne si simptome apar intre 6 luni si 2 ani, dupa un
interval variabil de la introducerea in alimentatia copilului a
fainoaselor(gluten). Studiile arata ca intarzierea aportului de
gluten poate amana instalarea bolii, fara a modifica frecventa.
 Introducerea in alimentatia sugarului inainte de 4 luni pare sa
determine debutul precoce al bolii;
 Aportul de gluten tarziv(>4-7luni) reduce riscul de instalare a bolii
(Toleranta imunologica) .
 Debut insidios, progresiv sau brutal.
 Poate debuta dupa un episod de GECA virala sau postvaccinare,
cand se destabilizeaza o stare deja precara.
Sindrom celiac
 Instalat in cateva saptamani/luni de la debutul bolii;
 Diaree cronica cu steatoree, scaune moi, pastoase,
grasoase, lucioase, fetide, acholice,omogene,
abundente/apoase SDA(criza celiaca)-rara.
 Anorexie
 Varsaturi
 Prabusirea curbei staturo-ponderale, tesus adipos slab
reprezentat global, statura mica(>3-4 ani,~ unic
simptom),masa musculara redusa, membre subtiri , in
contrast cu abdomenul marit de volum.
 Paloare tegumentara, fanere atrofice.
 Edeme.
 Tulburari de comportament.
 Crize hipocalcemice.
 Sangerari, echimoze-rar.
Forma clasica
( cu manifestari digestive)
Triada clasica:diaree cronica, marire de volum a abdomenului, denutritie
 Stagnare/scadere ponderala
 Diaree: scaune voluminoase, pastoase, lucioase (3-8/zi)
 Anorexie
 Varsaturi
 Membre subtiri contrastind cu abdomenul
 Paloare, edeme
 Iritabilitate
 Forma clasica mai frecvent la copilul mic; grav dar rar: criza celiaca
Forma atipica
 Hipotrofie staturala
 Constipatie
 Pubertate intirziata
 Anemie feripriva rezistenta la tratament
 Dermatita herpetiforma
 Osteoporoza
 Defecte smalt dentar
 Stomatita recurenta
 !f. atipica mai frecvent la copilul mare
Diagnostic: clinic (triada
clasica)
 Diaree
 Marirea de volum a abdomenului
 Denutritia-malnutritia progresiva, semne ale deficitelor
secundare malabsorbtiei
Diagnostic Pozitiv

 Anamneza

 Ex. Clinic

 Investigatii de laborator:
-comune oricarui S.M.
-specifice B.C.-serologie specifica

 Histologie

 Proba terapeutica
Biopsia intestinala-protocol
clasic
 B.I.1- pentru demonstrarea leziunilor specifice

 B.I.2-la 2 ani de RFG pentru demonstrarea remisiei


histologice

 B.I.3- la 6 luni de RG pentru demonstrarea recaderii


histologice (eventual;v<2 ani)
Investigatii paraclinice

1.Caracteristice malabsorbtiei 2.Markeri imunologici


 anemie microcitara/ macrocitara  Ac anti-gliadina, IgA si IgG
 scaderea nivelului plasmatic al Se , Sp (ELISA)
factorilor coagularii  Ac anti-endomissium
 hipoproteinemie- (Imunof.ind.)Se, Sp~100%
hipoalbuminemie,  Ac anti-transglutaminaza, IgA si
IgG(ELISA), Se, Sp - screening
 hipocolesterolemie
pacienti asimptomatici
 hipocalcemie  Imunograma!!!
 hipofosfatemie, fosfataza alcalina
 Deficitul de IgA impune
cu valori crescute, osteoporoza,
rahitism , osteomalacie dozarea AcTTG IgG.
 hipomagneziemie  Ag de
 carenta de minerale(Cu, Zn), vit. histocompatibilitate
Diagnostic pozitiv

 Biopsia intestinala
Examenul histopatologic evidentiaza leziuni caracteristice, dar
nespecifice:
-atrofie vilozitara(vilozitati turtite, ingrosate, amputate, fuzionate in
diferite grade de afectare-SCOR MARSH)
-adancirea si evazarea criptelor Lieberkuhn-mitoza numeroase
-infiltrat inflamator limfoplasmocitar in lamina proprie(plasmocite,
Ly, Eo, PMN)
-cresterea numarului de Ly intraepiteliale.
Diagnostic diferential:

 Intoleranta la PLV sau soia;


 Enterite cu Rotavirus;
 Giardiaza;
 Sprue tropical;
 Deficite imunologice;
 Enteropatia autoimuna;
 Gastroenterita eosinofilica;
 Sindrom d eintestin iritabil;
Probleme de diagnostic:

De obicei BC debuteaza insidios, cu exacerbari si


remisiune incompleta a simptomatologiei, dar exista
forme asimptomatice/latente/debut atipic.

Forma asimptomatica
Forma latenta
 Prezinta leziuni histologice  Aparita tardiva a leziunilor
enterocitare specifice . histologice la nivelul
 Evolutia bolii este silentioasa. enterocitului si a
simptomatologiei.
 Se poate asocia cu tiroidita
Forma atipica
autoimuna.
Histopatologic
Histologie

Normal Infiltrativ Hiperplastic

Atrofie partiala3a Atrofie subtotala3b Atrofie totala3c

Horvath K. Recent Advances in Pediatrics, 2002.


Evolutie si prognostic
 Dieta de privare de gluten  Dieta cu gluten

vindecare clinica, biologica si


histologica
Complicatii: osteoporoza,
-apetit, scaune, stare gen.:1-2s infertilitate, defecte de
-recuperare greutate:6-12l. smalt dentar, manifestari
neurologice-ataxie, procese
-crestere staturala:>1an
maligne de tub digestiv.
-redresarea lez.hist:1-2ani
Complicatii rare

 Artrita
 Hepatita criptogenica
 Convulsii recurente
 Calcificari cerebrale occipitale
 Hipoplazia smaltului dentar
Tratament
 Singurul tratament eficace este DIETA DE EXCLUDERE
completa si permanenta a glutenului orez,porumb
 Nutritie corespunzatoare (+/-lactoza pt 2-3 luni in diareea de
fermentatie,semielementala pe sonda nazo-gastrica)
 Corectarea deficitelor secundare (enzime pancreatice,
vitamine(A,D,E,K, grup B), minerale, fier , acid folic, calciu)
 Corectarea complicatiilor
 Ingrijiri psihoemotionale.
Management

 Complianta pacientilor la dieta de excludere poate fi urmarita


prin determinarea markerilor serologici(IgA total, Ac-anti TG ,
Ac anti-gliadina).
 Se efectuareaza a2a biopsie intestinala la 1-2 ani de la
inceperea dietei de excludere.
 Dupa introducerea glutenului se efectueaza a3a biopsie
intestinala-afirma diagnosticul.
FIBROZA CHISTICĂ
Ce este fibroza chistică?
 cea mai frecventă boală genetică
 monogenică
 autozomal recesivă
 frecventă în populația caucaziană (1 la 2500 de nou-născuți)
 heterogenitate fenotipică și genotipică
 evoluție cronică, progresivă, potențial letală
 dată de mutația genei ce codifică sinteza proteinei CFTR (“cystic fibrosis
transmembrane regulator”)- pe brațul lung al cr. 7
Istoric
• În anii 1700 “copilul care sărutat pe frunte este sărat în curând
moare”
• În 1930, Fanconi descrie boala ca “celiac syndrome”
• În 1940 este corelată secreția anormală de mucus cu această
patologie
• Începând din 1950 se introduce ca metodă de diagnostic testul
sudorii (gold standard)
• 1955 – tratament antibiotiO pauză destul de mare până la
următorul pas – 1989, CFTR – gena reglatoare a
conductanței transmembranare
• 1990 – Pulmozyme a fost primul medicament
CFTR

 >1600 mutații - cea mai frecventă ∆F508


 CFTR este situată într-o poziție unde poate media
direct transportul clorului, servind ca mijloc de
traversare și reglare a mișcării acestuia înspre și
dinspre lumenul epitelial
 CFTR conține două jumătăți simetrice, respectiv 5
domenii
Mecanisme moleculare
patogenice
 La ora actuală sunt clar descrise 5 clase de
mecanisme moleculare patogenice generale:
1. Clasa I – defect în producerea proteinei
2. Clasa II – defect de prelucrare a proteinei
3. Clasa III – defect de reglare
4. Clasa IV – defect de conducere
5. Clasa V – sinteză redusă
 O parte din mutații nu produc manifestări clinice
Fiziopatologie

 gl. seroase (sudoripare) au segment secretor


(secreție izotonă) și segment reabsorbtiv (reabs.
sodiu prin proces activ). În MV sunt afectate
mecanismele de reabsorbție, cu precădere ale
clorului și secundar ale sodiului => cantitate mare
de sare în sudoare
 gl. mucoase
Afectarea aparatului respirator
 balanța între proteinaze și inhibitorii lor este alterată,
cu predominanța primelor => distrucția celulelor
epiteliale => favorizează adeziunea bacteriană
 colonizare/infecție cronică cu germeni patogeni
specifici - ps.aeruginosa, stafilococ. aureus, HI
 tuse și expectorație cronică, progresie lentă
 modificări specifice persistente Rx: hiperinflație,
infiltrate, atelectazie, bronșiectazie, chiste
 obstrucția căilor respiratorii cu wheezing și “air
trapping” imagistic
 polipoza nazală, degete hipocratice
 prognosticul poate fi influențat de imposibilitatea
vindecării inf. cr. cu PA și distrugerii masive a
țesutului pulmonar
 în plus PA devine multirezistent
Manifestări gastrointestinale și
glandele anexe
1. gl. salivare – amilaza salivară e crescută (nivelul seric total este scăzut prin
scăderea funcției pancreatice)
2. tulburări de motilitate – RGE, ileus meconial, sindrom de obstructie
intestinala distala (SOID), prolaps rectal
3. insuficiență pancreatică
 exocrină
- malabsorbție prin maldigestie- consecință maximă pentru digestia/absorbția
lipidelor, proteinelor și vitaminelor liposolubile
- diaree cronică cu steatoree
- eșecul creșterii- instalat precoce
- edeme hipoproteinemice
- complicații datorate deficitului de vitamine: A,D,E,K.
 endocrină <= fibroză cicatriceală ce determină pierderea progresivă a masei
de celule beta-insulare (apare tardiv în evoluția bolii)
Afectarea hepatobiliară

 leziunea morfologică tipică în FC este fibroza focală biliară


 acumularea excesivă de material mucoid în căile biliare intra- și
extrahepatice
 evoluție spre ciroză macronodulară (2-5% din bolnavi)
 dezvoltarea secundară a hipertensiunii portale (20% din cazuri)
Afectare cardiacă

 în afara modificărilor secundare determinate de


suferința respiratorie cronică (CPC)
 leziuni de fibroză focală
 constituie cauză de moarte subită
Afectarea aparatului reproducător

FEMININ MASCULIN
mucus cervical cu conținut vasele deferente
redus de apă atrezice/complet absente
multiple chisturi foliculare Corpul și coada
la nivelul ovarelor epididimului și veziculele
aspecte de cervicită, seminale sunt anormal
dilatate/absente
vaginită
Azoospermie obstructivă
Fibroza chistică poate fi
ușor recunoscută prin
triada:
 Tuse persistentă
 Scaune diareice steatoreice
 Gustul sărat al sudorii – confirmat prin sweat test

Existența fenotipurilor incomplete => diagnosticul


diferențial se face în funcție de circumstanțele
clinice
Diagnostic pozitiv

 1) minim 1 trasatură fenotipică de FC prezentă


sau
 Istoric familial de FC
sau
 Test screening neonatal pozitiv (teste meconiale, teste radioimune – tripsina imunoreactivă)
Și (+)
 2) Dovada anomaliei proteinei CFTR prin
◦ Testul sudorii pozitiv la 2 determinări (minim 10-12 zile între)
 metoda Wescor “conductivitatea electrică a soluției de NaCl”
( Macroduct, Nanoduct) sau
 metoda clasică de dozare a Cl prin iontoforeza cu pilocarpină, Gibson –Cooke
Sau
◦ Test genetic pozitiv sau
◦ Demonstrarea unui transport ionic anormal la nivelul epiteliului nazal (nasal potential
difference test), la 2 determinări diferite
Testul sudorii

 rezultate
 < 30 mmol/L: non CF
 30 - 60 mmol/L: valori intermediare
 > 50/60 mmol/L: pozitiv
 Diagnosticul molecular este obligatoriu când:

◦ Tablou clinic caracteristic dar cu testul sudorii la limită sau


negativ

◦ Tablou clinic necaracteristic dar cu testul sudorii pozitiv


Manifestări clinice în funcție de
vârstă
Prenatal dilatări anse intestinale
calcificări peritoneale
intestin fetal hiperecogen
Nn, sugar Ileus meconial (istoric de întârzierea eliminării
meconiului, vărsături cu aspect bilios, distensie abdominală
mai ales în fosa iliaca dr sau reg suprapelvină)
Faliment al creșterii
Icter prelungit cu caracter obstructiv
Gust sărat al sudorii
Edeme hipoproteice
hNa/hK și alcaloză metab
Anemie hemolitică prin deficit vitamina E
Wheezing recurent
Mâini de spălătoreasă
 Copil, adolescent
Fen. Asthma like
Polipi nazali, sinuzite recurente
Prolaps rectal
Dureri abdominale cronice
Deshidratare severă
Hepatomegalie
Hipertensiune portală
Pancreatita recurentă
Pubertate întârziată
Intoleranța la glucoză/DZ
Investigații suplimentare

 Radiografii - pulmonare, sinusuri, abdominala, irigografie


 CT – pulmonar, abdominal, sinusal
 Ecografie abdominală
 Bronhoscopie și aspirat bronsic – culturi, antibiograma
 Exudat faringian, examen de spută, aspirat laringotraheal – culturi,
antibiograma
 Probe ventilatorii – spirometrie forțată, pletismografie
 EKG
 Teste de biochimie, hemogramă, coagulare, grup sangvin, Rh
 Bilanțul steatoreei
 Test de toleranță la glucoză oral, Hb glicozilată
Complicații
PULMONARE DIGESTIVE
Bronșiectazii Pancreatită
Atelectazii Diabet zaharat
lobare/segmentare
Pneumotorax Sdr obstrucție intestinală
Hemoptizii distală
Hipertensiune pulmonară Prolaps rectal
extrem de rar Anemie hemolitică
Aspergiloză
bronhopulmonară Steatoza hepatică
Hipocratism digital Ciroza focală biliară
Osteoartropatia Hipertensiune portală
hipertrofică pulmonară
Insuficiența respiratorie Insuficiența hepatică
cronică mixtă Colecistita colelitiază
End-stage lung disease
Tratament

 Obiectivele tratamentului în FC sunt:


 Menținerea funcționalității pulmonare prin scăderea vâscozității
mucusului și promovarea cleareance-ului mucociliar
 identificarea colonizării cu patogeni și tratamentul antiinfecțios
 menținerea unui status nutrițional bun (administrarea de suplimente
enzimatice, multivitaminice, minerale etc)
 Prevenirea complicațiilor
1.Fizioterapie:
◦ indispensabilă
◦ cea mai ieftină
◦ percuția
◦ drenajul postural
◦ ciclul activ respirator
◦ exerciții fizice (sărituri, înot etc)
◦ Presiunea expiratorie pozitivă înaltă sau oscilantă (flutter
terapie)
◦ Terapia prin oscilații orale de înaltă frecvență
◦ Terapia prin compresiune toracică de înaltă frecvență
 2. Tratament antibiotic al infecției pulmonare
 tratament agresiv din start
 doze mai mari
 cure prelungite
 în asocieri
 antibioterapia este folosită profilatic, în exacerbări și
cure de „consolidare”
Exacerbarea pulmonară

 Creșterea frecvenței, a severității, a duratei și modificarea


aspectului sputei
 Accentuarea dispneei sau scăderea capacității de efort
 Hemoptizie nouă sau accentuarea uneia vechi
 Constricție toracică
 Fatigabilitate, anorexie sau scădere în greutate
 Febra >38
 Scădere a FEV1 sau FVC >10% față de valorile anterioare
 Modificare a stetacusticii pulmonare
 De reținut - ascultația pulmonară normală nu exclude o
exacerbare infecțioasă !!!
Tratamentul infecțiilor pulmonare

•stafilococ aureus meticilinosensibil - cefalosporine de


gen. I sau II + aminoglicozid, augmentin

•stafilococ aureus meticilinorezistent (MRSA) :


vancomicina, zyvoxid, rifampicina, biseptol, în caz de
eșec Linezolid, teicoplanin

•HI - asimptomatic (amoxi, augmentin 7-14 z)


- simptomatic (augmentin +/- azithromicină
/clarithromicină 1 lună)
Infecție cu Pseudomonas Aeruginosa

•cefalosporine de generatia a IIIa


(ceftazidime) + aminoglicozid
•cefalosporine de gen. III + colistin
•cefalosporine de gen. III + ciprofloxacina sau
imipenem
•meropenem cu aceleași asocieri
(aminoglicozid, colistin, ciprofloxacina)

Recomandările ghidurilor actuale


Asimptomatici - Cipro po 2 sapt + 3 luni aerosoli
Simptomatici - 2 antb iv 2 sapt + 3 luni aerosoli
Tratamentul profilactic la cei cu infecție cronică cu Pseudomonas:
◦ Tobramicina sau Colistin în aerosoli, intercalat (o luna da , o luna nu)
și tratament iv 14 zile cu schemele anterioare sau conform
antibiogramei, la fiecare 3 luni
3. Mucolitice
Singurele acceptate

a. PULMOZYME (deoxiribonucleaza
umană recombinată) vizează distrucția
ADN-ului citoplasmatic leucocitar rezultat
în urma conflictului imunologic local de la
nivelul aparatului respirator

b. NaCl hipertonă 3%, 5%, 7% - eficace


dar cu durată scurtă de acțiune
- aerosolizări multiple
- precedat sau asociat cu Ventolin

c. +/-Fluimucil (acetilcisteina): 2x/zi, zilnic


 4. Bronhodilatatoarele - ẞmimetice

 5. Tratament antiinflamator
a) Corticoterapie sistemică pentru
◦ aspergiloza pulmonară
◦ bronhospasm sever
◦ severe small airways disease
◦ terminal care - general ‘tonic’
b) Ains-uri
c) Tratamentul antiinflamator cu antiproteaze (alfa-antitripsina,
inhibitori ai leucoproteazei secretorii)
Afectarea digestivă
1.Alimentație pentru reechilibrarea curbei ponderale
Dietă hipercalorică, reechilibrare hidroelectrolitică și
acidobazică, corectarea hipoproteinemiei, suplimentare de sare
Perfuzii soluții cristaloide, albumină, plasmă
Alimentație parenterală
Alimentație enterală cu debit constant (pompe de nutriție)
Suplimente nutritive
Preparate speciale de lapte praf : Cystilac, Alfare, Nutren
Junior, Peptamen
Gastrostomie percutană endoscopică, gastrostomie/
jejunostomie clasice
Afectare pancreatică

 Substituție cu Kreon
 sugar : 2000-5000Ui lipază/ masa
 sub 4 ani: 1000- 2500 Ui lipază/kg/masa, iar la gustări ½ din doză
 peste 4 ani: 500-2500 UI lipază/kg/masă și ½ la gustări
 A nu depăși 10.000U lipază /kg/zi datorită riscului de
colonopatie sclerozantă
Alte tratamente
 SOID (sdr obstrucție intestinală distală):
 Lactuloză și aport lichidian crescut
 Clisme cu Gastrografin (oral sau intrarectal)
 Îndepărtarea chirurgicală a obstrucției

 RGE: inhibitori de pompă de protoni


 Pancreatită – repaus digestiv total, sondă de aspirație nazo-gastrică,
blocante H2-histaminice, insulină
 Afectare hepatică: acid ursodezoxicolic, transfuzii plasmă, vitamina K,
arginina sorbitol, silimarină, acizi grași omega 3
 Vit A 4000u/zi, vit D 400-800 ui/zi, vit E 40-70 ui/zi, vit K 10 mg/zi
 Oxigenoterapie, ventilație mecanică
 Terapia genică

 Terapia moleculară (corectori, potențiatori)

 Blocanți ai canalelor ENaC (epithelial sodium channel) - permit creșterea


stratului de lichid periciliar

 Transplant pulmonar
Indicații de transplant
pulmonar
 FEV1< 30% sau declin rapid a FEV1 în ciuda
tratamentului intensiv
 exacerbări respiratorii severe prelungite
 creșterea frecvenței exacerbărilor
 pneumotorax recurent refractar la tratament
 end-stage lung disease
 fără asocierea altor boli (cardiace, hepatice, renale)
 fără infecții curente sau cancere
 fără HIV sau hepatită
 fără abuz de alcool, droguri, fumat
 fără boli psihiatrice
Evaluare anuală
 Scorul Shwachman – activitate generală + examen clinic complet + status
nutrițional + imagine radiologică
 Reevaluarea tratamentului cronic

 Evaluarea tehnicilor de fizioterapie și de administrare aerosoli

 Probe funcționale respiratorii

 Ecografie abdominală, eco cord, EKG

 Osteodensitrometrie (la 2 ani la cei cu tratament cu steroizi)

 Test toleranță la glucoză la cei mai mari de 10 ani

 Examen spută

 Examninare hematologică
 Prognosticul pe termen lung la o boală genetică cu evoluție
potențial letală este dat de :

◦ Diagnosticul precoce

◦ Dispensarizare și controale frecvente, eradicarea colonizării cu


PA cât mai precoce

◦ Status nutrițional bun