Sunteți pe pagina 1din 69

Sef lucrari dr.

Dana Anton-Paduraru
UMF Iasi
Clinica III Pediatrie
Vitaminele sunt grupate dupa particularitati fizico-chimice in:

- liposolubile (A, D, E, K )→ Absorbtia lor necesita prezenta sarurilor biliare


si a grasimilor. Ele se depoziteaza in tesuturi, cu exceptia vitaminei K.

- hidrosolubile (grupul B, vit. C, PP) →Nu se depoziteaza in organism.


Carenta lor determina fenomene clinice mai rapid decat in cazul
vitaminelor liposolubile.
Izolata in 1933 si sintetizata in 1938, vitamina A, denumita si
vitamina antixeroftalmica sau axeroftol este din punct de vedere chimic
un alcool (retinol).
-Functiile vitaminei A-
- Intra in structura rodopsinei din bastonasele retinei si prin aceasta joaca
un rol esential in fenomenul fizico chimic de adaptare la obscuritate.
-stabilitatea membranelor celulare prin influentarea structurilor lipido-
protidice;
-stimularea ARN mesager;
-sinteza unor proteine si glicoproteine;
-cresterea celulara; secretia de mucus;
-keratinizarea si cornificarea epidermului; integritatea epiteliala;
-cresterea oaselor si dintilor;
-secretia lizozimului(lacrimal, salivar si sudoripar); apararea imunitara.
-Deficitul de vitamina A la copil. Cauze, manifestari, diagnostic-

-se intalneste mai frecvent la copii intre 1-6 ani.

 Se cunosc mai multe situatii care pot reduce aportul, absorbtia si


utilizarea vitaminei A:
-alimentatia parenterala indelungata fara suplimente de vitamina A, sau
folosirea unor diete restrictive in alimente ce contin vitamina A;
-sindromul de malabsorbtie generalizata, in care malabsorbtia grasimilor
se insoteste de eliminarea vitaminei A, liposolubila, in scaun;
-boli digestive sau sistemice insotite de diaree cronica (celiachia, giardiaza,
fibroza chistica, maladia Whipple, sindromul de intestin scurt, a-beta-
lipoproteinemia);
-obstructia cailor biliare, cu suprimarea participarii sarurilor biliare la
absorbtia grasimilor si a vitaminei A;
-boli pancreatice si hepatice,interferand cu procesul de hidroliza si stocare
a vitaminei A;
-hipotiroidia, prin sinteza scazuta de tiroxina. Tiroxina controleaza reactia
enzimatica de transformare a-beta carotenilor in retinol. Leziunile
cutanate si ale fanerelor, existente in hipotiroidism, se explica prin
carenta de vitamina A pe aceasta cale;

-deficitul de Zn, in care scade sinteza proteinei fixatoare de retinol, ceea ce


conduce la reducerea mobilizarii vitaminei A din ficat. Se considera ca in
acrodermatita enteropatica (defect genetic de absorbtie a Zn), leziunile
cutanate si manifestarile gastrointestinale se datoresc scaderii
concentratiei vitaminei A din plasma.

- O excretie crescuta de vitamina A : in boli cronice(tuberculoza,


nefropatii) in cancer si infectiile tractului urinar.
Manifestarile deficitului de vitamina A apar cand valorile
serice ale retinolului scad sub 30 µg/100 ml, ca urmare a spolierii
rezervelor hepatice.

Principalele semne ale deficitului de vitamina A sunt cele oculare.

Intr-o prima etapa este interesat polul posterior al ochiului cu scaderea


vederii crepusculare(hemeralopie), pana la orbire norcturna (nictalopie)
prin scaderea sintezei de rodopsina.

Alte semne ale deficitului de vitamina A :


- keratinizarea epiteliului traheo-bronsic, renal, vaginal, cu predispozitie
la infectii;
- hiperkeratoza foliculara a pielii,

- hepatosplenomegalia si modificari osoase epifizare.


Diagnosticul deficitului de vitamina A se face prin determinari biologice si
biochimice care pot arata modificari caracteristice.
Scaderea retinolului plasmatic sub 30 µg/100 ml, traduce deficitul de
vitamina A.

Dozarea proteinei plasmatice fixatoare de retinol arata valori scazute


(normal=20-30 µg/100 ml la copil) in stadiul tardiv al deficitului de
vitamina A.
PREVENIREA SI TRATAMENTUL DEFICITULUI DE VITAMINA A:

-In zilele noastre, hipovitaminoza A este rar intalnita.


- In unele tari subdezvoltate ea constituie inca o cauza de orbire. In India,
Pakistan, Asia de Sud-Est, mai mult de 10% din copii prezinta
hipovitaminoza A.
- -Din acest motiv s-a luat hotararea imbogatirii laptelui sau a zaharului
cu vitamina A in unele zone geografice.

- In cadrul programelor nationale se trateaza aproximativ 20 de milioane


de copii, cu doze medii de 200000 u.i. retinil-palmitat sub forma
uleioasa, pe cale orala la interval de 6 luni, sau cu 1000 u.i. pe zi la copiii
intre 1-5 ani.
- In carenta latenta se recomanda 5000 u.i./zi timp de 1-2 saptamani.
- In keratomalacie se administreaza 50000-100000 u.i./zi. Cand apar
leziuni cutanate se recomanda 100000-300000 u.i/zi, timp de 2 luni.
- In sindromul de malabsorbtie administrarea se face prin injectii i.m. de
vit. A hidrosolubila, 100000 u.i. retinil palmitat in solutie apoasa la
fiecare 2 luni.
-Utilizari terapeutice ale vitaminei A-
-Se remarca o crestere a utilizarii vitaminei A in dermatologie, sub forma
retinoizilor sintetici. Efecte favorabile s-au notat in anomaliile de
keratinizare si in tulburari ale secretiei de sebum.

-Se testeaza unele efecte anti-inflamatoare si imunomodulatoare ale


vitaminei A.

-Unele succese au fost obtinute in ichtioza, boala Darier, psoriazis


pustulos, cu doze mari pana la limita toxicitatii.

-Cercetarile efectuate in cancerologie, bazate pe rolul vitaminei A in


procesul de proliferare si diferentiere celulara nu au depasit inca stadiul
experimental.
-Hipervitaminoza A-
-Riscul accidentelor toxice determinate de vitamina apare dupa
administrarea unor megadoze care depasesc de 20-50 ori valorile recomandate,
pe termen lung.

- Hipervitaminoza A a fost descrisa la exploratorii din Arctica, prin consumarea


unor cantitati mari de grasime de urs si la indivizii care foloseau in exces
alimente bogate in vitamina A.

- Intoxicatia cronica s-a raportat la copil prin administrarea uno cantitati mari
de untura de peste sau prin folosirea unor doze mari de polivitamine care
contineau doze exagerate de vitamina A. Toxicitatea se manifesta mai repede
la sugari, la care imbraca un aspect acut, dupa doze zilnice de 4000-25000
u.i./kg, administrate timp de mai multe luni.

- In forma acuta a intoxicatiei cu vitamina A se noteaza hidrocefalie tranzitorie,


bombarea fontanelei, apatie, varsaturi, tulburari de coordonare. Semnele
clinice cedeaza dupa 72 ore de la intreruperea vitaminei A. In forma cronica,
hipervitaminoza A se manifesta cu stare de oboseala, ameteli, varsaturi, dureri
abdominale, cefalee, iritabilitate, transpiratii nocturne, caderea parului,
fragilitatea unghiilor. Tegumentele sunt aspre, uscate, cu descuamatii si
hiperpigmentari. Se mai pot nota exoftalmie, hepatosplenomegalie,
dureri articulare, hiperostoza in special la tibie, metatars si clavicule. La
copil se constata oprirea cresterii prin inchiderea prematura a
epifizelor. Biologic se observa o anemie hipoplastica,
hipoprotrombinemie si cresterea importanta a retinil-esterilor in
plasma.

-Unicul tratament este suprimarea administrarii de vitamina A.


Semnele clinice incep sa se remita dupa 3 zile. Valorile plasmatice ale
retinolului se normalizeaza in aproximativ 6 saptamani si anomaliile
osoase dispar dupa mai multe luni.
Precursorul vitaminei D este considerat derivatul 1,25(OH)₂D₃ sau calcitriolul
care reprezinta 1/300 din substratul total de vitamina D. El regleaza transportul calciului si
fosforului prin mucoasa intestinului subtire si influenteaza miscarea acestor minerale in os si
rinichi. Sinteza 1,25(OH)₂D₃ este dependenta de enzima 25(OH)-D-1-alfa hidroxilaza existenta
in mitocondriile celulelor tubulare renale. Activitatea acestei enzime este modulata complex
de numerosi factori. Unii exercita un efect stimulator ca: parathormonul, hipocalcemia,
hipofosfatemia, prolactina, hormonul somatotrop si estrogenii. Alti factori ca hipercalcemia,
calcitonina, administrarea de 1,25(OH)₂D₃ diminua activitatea enzimei.

Valorile plasmatice normale ale calcitriolului =40 nanograme/ml.


Nivele crescute se constata la copii in perioada de crestere, in hiperparatiroidia primitiva, in
sarcoidoza si unele forme de hipercalciurie idiopatica. Scaderi insemnate se constata in bolile
renale cronice, in care capacitatea enzimatica este redusa sau antagonizata de acidoza si de
retentia de fosfat. In hipoparatiroidism valorile valorile calcitriolului sunt de
asemenea scazute.
-Functiile vitaminei D-

Organele tinta asupra carora actioneaza derivatii activi(hormonali) ai vitaminei D sunt


intestinul, osul, rinichiul, paratiroida si muschiul.
In intestin, functia esentiala a vitaminei D este de a favoriza absorbtia
calciului si fosforului.

La nivelul osului, vitamina D are un efect de mobilizare a calciului, fenomen produs


in consens cu actiunea parathormonului, prin transformarea proosteoclastilor in
osteoclasti.

In rinichi, 1,25(OH)₂D₃ favorizeaza reabsorbtia calciului si fosforului la nivelul


tubilor renali.

In muschi, 1,25(OH)₂D₃ favorizeaza sinteza proteinelor contractile si formarea


sistemului ATP prin incorporarea fosfatilor anorganici in celula musculara.

In paratiroida, 1,25(OH)₂D₃ controleaza sinteza si eliberarea parathormonului.


-Deficitul de vitamina D. Cauze, manifestari clinice-

1: APORTUL INADECVAT DE VITAMINA D:


- Reprezinta cea mai frecventa cauza a deficitului de vitamina D la nou-nascuti din mame
carentate si la sugari.
- Alimentatia exclusiv lactata in special cu lapte de vaca, fara suplimentare de vitamina D,
lipsa insotirii si diversificarea incorecta a alimentatiei, cu folosirea abuziva a
alimentelor chelatoare de calciu (fitati) reprezinta conditiile cele mai
frecvente care dezvolta deficitul de vitamina D la sugar.
- Sugarii alimentati la san prezinta de asemenea riscul deficitului de
vitamina D. Laptele de mama contine cantitati mici de vitamina D si de
metaboliti hidroxilati.

- Manifestarea clinica a deficitului de vitamina D este rahitismul carential


comun, ca urmare a incapacitatii de mineralizare a matricei osoase si
aparitiei tesutului osteoid prin concentratie neadecvata de calciu ionic
si monofosfat in fluidele organismului. Defectul de mineralizare se
traduce clinic prin deformari osoase caracteristice (craniotabes, bose
craniene, plagiocefalie, torace evazat, matanii condrocostale, bratari la
extremitatea distala a antebratelor, deformarea tibiilor si a coloanei
vertebrale). Intinderea si intensitatea acestor modificari sunt
proportionale cu gradul deficitului. Se asociaza hipotonie musculara,
anemia hipocroma. In formele severe se produc fracturi spontane.
Biologic predomina hipofosfatemia(1,5-3,5 mg/100 ml) cu
normocalcemie(corectata prin hiperparatiroidism functional).
Hipocalcemia initiala indusa de deficitul de vitamina D si hipocalcemia
din stadiul de vindecare a rahitismului(in raport cu revenirea la normal a
fosforemiei) de poate insoti de tetanie manifesta. Paralel cu evolutia
rahitismului se produce o crestere a valorilor serice ale fosfatazei alcaline
la peste 10 unitati Bodanski, sau peste 150 u.i. Se mai constata
hiperaminoacidurie generalizata, reversibila si valori crescute ale
parathormonului circulant. Scaderea plasmatica a 25(OH)D₃ precede
modificarile calciului si fosforului. Examenul radiologic pune in evidenta modificarile
osoase precoce in articulatia pumnului: largirea metafizara, decalcifiere, aspect
franjurat al conturului distal al radiusului si cubitusului, periost cu contur dublu sau
fasciculat. Dupa varsta de 7-8 luni se asociaza modificari de forma ale tibiilor si
articulatiilor genunchilor(genu varus, varum).
Prematuritatea este considerata in general ca o stare cu predispozitie
particulara pentru deficitul de vitamina D, mai ales cand greutatea la nastere este foarte
mica. Modificarile osoase caracterizate in special prin transparenta crescuta au fost
definite ca ,,osteopenia prematurului”.
2: DEFICITUL DE ABSORBTIE A VITAMINEI D:

In toate bolile digestive insotite de modificarea digestiei si/sau a absorbtiei intestinale a


principiilor nutritive, in special a grasimilor se noteaza si o perturbare a absorbtiei
vitaminei D, alterarea circuitului enterohepatic al acesteia si a metabolitilor sai activi.
Aceste situatii se pot observa in celiachie, fibroza chistica, sindromul de intestin scurt si
colestaza cronica.
Deficitul de vitamina D antreneaza o carenta de calciu si fosfor cu instalarea semnelor de
rahitism carential.
3: TULBURARI ALE METABOLISMULUI HEPATIC:
Perturbarea primara a hidroxilarii vitaminei D prin defect congenital de
25-hidroxilaza microsomala hepatica este mai mult o supozitie teoretica,
nefiind facuta dovada certa a acestei anomalii.

Unele medicamente sunt capabile, in cadrul folosirii lor indelungate, sa


inhibe hidroxilarea hepatica sau sa distruga vitamina D. Cel mai frecvent
incriminate sunt antiepilepticele ca fenobarbitalul si fenilhidantoina.
Tratamentul antiepileptic prezinta un risc real cand este intens, prelungit si
polimedicamentos. Hipocalcemia secundara declanseaza fenomenele biochimice si
modificarile histopatologice osoase de tip rahitic, anorexie, hipotonie, dureri osoase,
mers leganat, pseudofracturi.
4: ACTIVITATEA INSUFICIENTA A 1-ALFA-HIDROXILAZEI RENALE:
Aceasta eventualitate este intalnita in osteopatia renala de cauza ereditara
sau dobandita in care participarea osoasa este incadrata in rahitismele rezistente.
In rahitismul ereditar pseudocarential tip I, anomalie transmisa autosomal
recesiv, este alterata structura moleculara a enzimei sau reglarea activitatii ei, cu
imposibilitatea formarii metabolitului activ 1,25(OH)₂D₃. Debutul bolii este in primul an
de viata cu manifestari de tip hipocalcemic(instabilitate psihomotorie, convulsii).
Manifestarile clinice sunt similare rahitismului carential grav. Biologic se remarca o
hipocalcemie cu valori sub 6 mg%, hipofosforemie, cresterea fosfatazelor alcaline,
concentratie plasmatica scazuta a 1,25(OH)₂D₃. Secundar hipocalcemiei se dezvolta
hiperparatiroidia.
In hipofosfatemia ereditara X-linkata, pe langa defectul de transport
transepitelial al anionului fosfat in rinichi se presupune si o alterare a activitatii 1-alfa-
hidroxilazei renale. Debutul, dupa varsta de 1 an se caracterizeaza prin tulburari de
crestere(nanism disarmonic), hipotonie, rahitism sever cu aspect radiologic particular
(oase largite cu trabeculatii grosolane, cu aspect ,,de retea,,). Marker-
ul biologic este hipofosfatemia cu fosfataze alcaline crescute, calcemie
si PTH normale.
Unele endocrinopatii ca hipoparatiroidia cronica,
hipertiroidia, evolueaza ca nivele plasmatice scazute de calcitriol datorita
lipsei de stimulare a 1 alfa-hidroxilazei(deficit de PTH).
In pseudohipoparatiroidie se intalnesc concentratii variabil
reduse de 1,25(OH)₂D₃ si nivele crescute de parathormon.
Sindromul Fanconi si cistinoza prezinta un tablou clinic de osteopatie renala
in care pe langa perturbarea reabsorbtiei tubulare renale(disfunctie tubulara
multifunctionala, cu fosfodiureza, glicozurie, aminoacidurie) exista o scadere a activitatii
1-alfa-hidroxilazei.
Leziunile invalidante osoase din insuficientele renale globale se datoreaza
hiperfosfatemiei cu hipocalcemie. Secundar, se dezvolta o hiperparatiroidie cu
insuficienta de formare si actiune a 1,25(OH)₂D₃ sub efectul distrugerii renale si a
acidozei.
5: REZISTENTA RECEPTORILOR SPECIFICI LA ACTIUNEA 1,25(OH)₂D₃:
Se cunosc rezistente ereditare si dobandite. Exemplul tipic de
rezistenta ereditara la actiunea 1,25(OH)₂D₃ este rahitismul pseudocarential tip
II, transmis dupa modul autosomal recesiv. In plasma se gasesc concentratiile
crescute de calcitriol.
Anomalii ale receptorilor se mai intalnesc in insuficientele renale
cronice si tratamentele prelungite cu fenobarbital. In aceste situatii leziunile
osoase se caracterizeaza prin proliferarea tesutului osteoid care este prost
mineralizat(hiperosteoidoza).

6: RAHITISMUL VITAMINOREZISTENT ONCOGENIC:


Din unele tumori asociate cu osteopatie rahitica, de tipul
neurofibromatozei, sindromului nevilor epidermici si a tumorilor fibro-
angiomatoase s-au extras substante cu efect fosfodiuretic, sau produsi cu efect
inhibitor asupra 1-alfa-hidroxilazei renale.
TRATAMENTUL CARENTELOR DE VITAMINA D:
Produsele medicamentoase folosite in deficitul de vitamina D, determinat de
cauze atat de variate sunt reprezentate de formele sintetice(vitamina D₂, D₃), de
derivatii lor naturali (25(OH)D₃ si 1,25(OH)₂D₃) si de analogii sintetici (1-alfa(OH)D₃ sau 1-
alfa-calcifedol, dehidrotahisterolul si 5,6 trans D₃).
In rahitismul carential comun tratamentul consta in administrarea i.m. a 3-4 doze
a 100000 u.i de vit.D₃ la interval de 2-3 zile urmate de dozele schemei profilactice. Dupa alte
recomandari, o doza de 600000 u.i. administrata oral sau i.m. in una pana la 6 prize in 24h
vindeca rahitismul. Administrarea fractionata de 2000-5000 u.i./zi ergocalciferol, timp de 6-8
saptamani reprezinta o alta schema de tratament curativ a rahitismului carential.
In defectul de absorbtie a vitaminei D se recomanda vitamina D₂ sau D₃ in injectii
intramusculare 400000-500000 u.i. la interval de 3 luni sau 5000-10000 u.i./zi, pentru
prevenirea sau vindecarea rahitismului produs prin malabsorbtia vitaminei D.
In tulburarile metabolismului hepatic tratamentul de electie se face cu 25(OH)D₃
(calcifediol) in doza de 10-25 µg/zi pana la obtinerea unei concentratii plasmatice de
calcifediol de 15-30 ng/ml. La pacientii care urmeaza tratamente prelungite cu fenobarbital
se recomanda preventiv 3000 u.i. vitamina D/zi. La pacientii care urmeaza tratamente
prelungite cu fenobarbital se recomanda preventiv 3000 u.i. vitamina D/zi.
Tratamentul in defectul de activitate a 1 alfa-hidroxilazei este
diferentiat in functie de forma clinica. In rahitismul pseudocarential
ereditar de tip I, administrarea a 1-6 µg/zi de 1-alfa-calcifediol sau
0,5-2 µg 1,25(OH)D₃(calcitriol), controleaza echilibrul fosfo-calcic si permite
supravietuirea. In hipoparatiroidia cronica si in pseudohipoparatiroidie s-au notat
efecte favorabile prin administrarea de 500-1000 mg de calciu/zi si 1-4 µg 1-alfa-
calcifediol/zi. In insuficienta renala cronica cu osteopatie, administrarea de 1-alfa-
calcifediol in doze proportionale cu nivele de 1,25(OH)₂D₃ plasmatic(0,8-2 µg/zi) au
efecte bune atat asupra scheletului cat si asupra scaderii nivelului de parathormon
plasmatic. In sindromul Fanconi tratamentul indicat este cu doze farmacologice de
vitamina D(25000-50000 u.i./zi) sau 1 µg 1-alfa calcifediol/zi. In hipofosfatemia
ereditara X-linkata, tratamentul substitutiv cu fosfor(fosfati) in doze farmacologice
administrate oral se asociaza cu doze mici de vitamina D pentru mentinerea unei
calcemii proportionale cu fosforemia. Pentru evitarea efectului cumulativ al vitaminei
D, se inlocuieste aceasta cu dihidrotahisterol. In rezistenta crescuta a receptorilor
specifici la actiunea 1-alfa-hidroxilazei renale
manifestata prin rahitismul pseudocarential ereditar de tip II, rezultate
partiale de obtin cu doze mari de calcifediol sau de 1-alfa-calcifediol(6-
10 µg/zi).
-Excesul de activitate a vitaminei D si a derivatilor activi-
Toxicitatea vitaminei D se manifesta numai in cazul
aportului exogen crescut. Efectele toxice legate de excesul de activitate a
vitaminei D si a derivatilor sai activi sunt in stransa legatura cu dozele
administrate, cu timpul de injumatatire in plasma, cu timpul de actiune
maximala si cu persistenta efectului dupa oprirea tratamentului.
Efectele adverse ale vitaminei D sunt favorizate de trei
situatii: a)administrarea excesiva de vitamina D, care fiind liposolubila se
depoziteaza in tesuturi si determina efecte toxice(cazurile de
hipervitaminoza);
b)existenta unei sensibilitati crescute a organismului uman fata de
actiunile vitaminei D, situatie in care efectele toxice apar la doze
fiziologice;
c)stari patologice manifestate prin hipercalcemie ereditara sau
dobandita.
a)Cauza cea mai frecventa a excesului de activitate a
vitaminei D este aportul excesiv care se poate intampla in circumstante
iatrogenice, ca administrari necontrolate in profilaxia si tratamentul
rahitismului carential comun, sau prin supradozari in timpul
tratamentului hipotiroidiei. In aceste cazuri se constata o crestere a
concentratiei serice de 25(OH)D₃ ca semn al cresterii depozitelor de vitamina D in
ficat;
b)Sensibilitatea crescuta a organismului la vitamina D a fost semnalata in
rare cazuri la sugari. De asemenea, exista riscul toxicitatii la doze terapeutice in cazul
unor stari patologice caracterizate prin secretie crescuta de metaboliti activi ai vitaminei
D. Astfel, in hipertiroidia primara si sarcoidoza exista o secretie crescuta de 1,25(OH)₂D₃
secundar careia se produce o hipercalcemie;
c)In hipercalcemia idiopatica ,, cu facies de spiridus,, boala familiala
caracterizata prin dismorfie faciala, cresterea densitatii osoase a scheletului, nanism,
debilitate mentala, stenoza aortica supraventriculara, administrarea
de vitamina D determina efecte adverse prin accentuarea
hipercalcemiei. Concentratiile plasmatice ale vitaminei D, a derivatilor
activi sau a proteinelor transportoare nu sunt modificate in aceasta
boala. Este posibil sa existe o tulburare pasagera a sintezei de
1,25(OH)₂D₃ in perioada prenatala care se prelungeste o perioada de timp dupa
crestere(luni, ani). In administrarile prelungite de diuretice thiazidice efectul
hipocalciuric favorizeaza hipercalcemia predispunand la exces de activitate a vitaminei
D.
Simptomatologia hipervitaminozei D se caracterizeaza prin stare de
slabiciune, oboseala, semne digestive(inapetenta, varsaturi, constipatie), semne
urinare(poliurie), polidipsie si stare de deshidratare. Biologic se constata
hipercalcemie, pana la valori de 16-17 mg%, hiperfosforemie,, hipercolesterolemie,
hipomagneziemie, cresterea concentratiei de 25(OH)D₃ plasmatic(semn in favoarea
diagnosticului de intoxicatie cu vitamina D). ECG prezinta o scurtare a intervalului QT.
Secundar hipercalcemiei se produc depuneri eratice de calciu in tesuturile moi,
rinichi(nefrocalcinoza), miocard, plamani, paratiroide, pancreas, piele, ganglioni,
artere, conjunctive, cornee, stomac. Complicatiile redutabile ale acestor metastaze de
calciu sunt insuficienta renala si pancreatita. Examenul radiologic pune
in evidenta depunerile de calciu in tesuturi si demineralizarea
scheletului. Pe diafizele oaselor lungi se pot observa benzi cu densitate
crescuta. La sugari se poate produce o inchidere prematura a suturilor
craniului.
Tratamentul consta in suprimarea aportului de calciu din
alimentatie si administrarea corticoterapiei, 1 mg/kg/zi timp de 7 zile in
cazurile determinate de aportul crescut al vitaminei D. Calcitonina se
foloseste pentru scaderea valorilor crescute ale calcemiei.
Vitamina E a fost descoperita in 1922 de catre Evans si
Bishop. Ea a fost denumita tocoferol, termen care sintetiza doua cuvinte
din limba greaca: tokos=nastere; phero=a produce. Prin aceasta
denumire se sublinia rolul benefic in reproducere si efectul de
impiedicare a avorturilor observate experimental(vitamina antisterilitatii)
dar care ulterior nu au fost confirmate la om.
-Functiile vitaminei E-
Cea mai importanta functie a vitaminei E este protejarea celulelor fata de
substantele oxidative.
Aceasta functie se traduce la nivel molecular prin implicarea vitaminei E in
transferul mictocondrial de electroni, in sistemul microsomal hepatic de
detoxifiere a medicamentelor, in sistemul mictocondrial de hidroxilare
steroidica din suprarenala si in protectia oxidarii acizilor polinesaturati.
Cea mai cunoscuta pe plan fiziologic si patologic este relatia dintre
vitamina E, lipid antioxidant si acizii grasi polinesaturati care intra in
structura membranelor celulare, carora le asigura integritatea biologica.
Ea actioneaza in protectia membranei celulare fata de peroxidarea
lipidica.
Alte functii ale vitaminei E se refera la :
-protectia vitaminei A, a carotenilor si a acidului ascorbic, impotriva
oxidarii in lumenul intestinal si intracelular;
-stabilizarea membranelor biologice (lizozimi);
-participarea la procesele terminale respiratorii ale muschiului cardiac;
-inhibarea agregarii plachetare;
-rol probabil de cofactor a fractiunii citocrom-c reductaza din sistemul
NAD⁺ si sistemul succinat oxidaza;
-rol de reglare in sinteza proteinelor.

-Deficitul de vitamina E la copil-


Cauzele deficitului :
-Prematuritatea reprezinta o stare in care deficitul de vitamina E este
posibil prin rezerve scazute, existenta malabsorbtiei pentru grasimi si
prin procesul de crestere rapida care impune nevoi crescute;
-Perturbarea transferului placentar de vitamina E a fost notat in cazul
tulburarii de crestere intrauterina;
-Folosirea formulelor de lapte care contin cantitati mari de acizi grasi
polinesaturati, pot creste necesarul de vitamina E;
-In malnutritia protein calorica s-a descris un deficit de vitamina E;
-Sindromul de malabsorbtie, in afectiuni ca fibroza chistica, celiachia,
colestaza cronica si ciroza biliara reprezinta o cauza importanta a
deficitului de vitamina E. Nivelul seric al vitaminei E este scazut in ordine
descrescanda in celiachie, limfangiectazie, fibroza chistica, atrezie
biliara;
-Perturbarea transportului vitaminei E, este unul din mecanismele
incriminate in a-beta-lipoproteinemie, prin deficitul unei proteine cu
functie de caraus;
-Tratamentul oral cu fier, in administrare concomitenta cu vitamina E
determina distrugerea oxidativa a acesteia.

-Manifestarile deficitului de vitamina E-

La specia umana deficitul de vitamina E evolueaza in trei faze:


-depletie progresiva de vitamina E fara corespondent clinic;
-depletie moderat severa cu hemoliza(prin cresterea hidrogenului peroxid)
si creatininurie;
-depletie severa, cu depunere de ceroid in muschii netezi si leziuni ale
muschilor scheletici de tip distrofic. La adultii cu steatoree indelungata si
severa s-a descris sindromul de ,,intestin brun,, determinat de
depunerea de ceroid pe suprafata mucoasei intestinale si in muschii
netezi ai intestinului.
La nou-nascutii cu greutate mica la nastere si la prematuri, deficitul de
vitamina E, confirmat prin nivele serice scazute s-a manifestat prin
edeme ale labiilor si membrelor inferioare si anemie constatata la varsta
de 2-3 luni, asociata cu acantozitoza, reticulocitoza si trombocitoza.

In colestaza cronica, aparuta din primele zile de viata, au fost semnalate


in evolutie, incepand cu varsta de 2 ani si 9 luni, semne neurologice la 6
din 9 pacienti studiati de Alvarez si col(1982). Determinarile neurologice
au constatat in neuropatie periferica, semne cerebeloase, atingere
oculomotorie si anomalii ale fundului de ochi. Ele au fost atribuite
deficitului de vitamina E (valori serice extrem de scazute=0-0,13
mg/100 ml).
-Anemia hemolitica la prematur-
Anemia hemolitica la sugarul prematur cu deficit de vitamina
E a fost descrisa de Oski F.A in 1967. Debutul anemiei se produce la
varsta de 4-6 saptamani la prematuri cu greutate sub 1500 g.
Modificarile hematologice se caracterizeaza in sangele periferic prin
anemie cu Hb intre 7-9%, alterari morfologice ale hematiei(anizocitoza,
poikilocitoza, sferocitoza) si trombocitoza, iar in maduva prin
hiperplazia seriei eritroblastice.

Se mai noteaza edeme ale membrelor inferioare si ale organelor genitale


externe.
Valorile serice ale vitaminei E sunt sub 0,5 mg/100 ml.
Testul de hemoliza la hidrogen peroxid este pozitiv.
Tratamentul cu 50-200 u.i. vitamina E/zi determina
vindecarea si normalizarea concentratiei serice a tocoferolului.
Patogenia modificarilor seriei rosii legate de deficitul de
vitamina E au fost abordate din doua puncte de vedere:
a) In cadrul procesului de peroxidare a compusilor lipidici din membrana
hematiilor, cu producerea hemolizei. Prin repetate cercetari s-a dovedit
ca realizarea acestui fenomen necesita coexistenta a trei factori:
-substratul, reprezentat de acizii grasi polinesaturati(primiti cu
alimentatia);
-absenta antioxidantului(vitamina E);
-sursa de radical liber, care in cazul anemiei hemolitice a prematurului s-a
dovedit a fi radicalul de fier, primit o data cu alimentatia(formule de
lapte suplimentate cu fier).
b) La toate varstele(sugar, copil ,adult) s-a demonstrat o scurtare a duratei
de viata a hematiei, in absenta anemiei.

-A-beta-lipoproteinemia-

Afectiune complexa, a-beta-lipoproteinemia sau sindromul Bassen-


Kornzweig, caracterizat prin diaree cronica(steatoree), acantocitoza,
retinita pigmentara si neuropatie ataxica a intrat in sfera de cercetare a
vitaminei E odata cu constatarea absentei acestei vitamine in serul
bolnavilor.

Defectul care duce la absenta beta-lipoproteinelor din ser consta in


blocarea formarii chilomicronilor in enterocit. In patogenia bolii este
incriminata absenta unui factor cu rol transportor in nerv, care in mod
normal este legat de lipoproteine. Deficitul de vitamina E s-ar datora
unui defect de transfer al acesteia in mucoasa intestinala, prin absenta
unui caraus specific.
-Prevenirea si tratamentul deficitului de vitamina E-

Prevenirea manifestarii deficitului de vitamina E se face la


prematurii cu greutate foarte mica la nastere, prin alimentatie cu lapte
matern sau cu formule de lapte cu raport corespunzator intre vitamina E si
acizii grasi polinesaturati si prin administrarea vitaminei E 100 u.i. in prima
saptamana de viata.
Tratamentul curativ in cazul anemiei hemolitice se face cu acetat
de tocoferol, in doza de 75-100 u.i./zi, in mai multe prize orale. Nivelul
seric al vitaminei E creste in 1-3 saptamani. Modificarile hematologice si
edemele dispar in decurs de o luna.
In sindroamele de malabsorbtie se poate administra vitamina E
hidrosolubila, 0,75-1,5 g la intervale de timp, in raport cu concentratia
serica.
-Utilizari terapeutice ale vitaminei E-

La om nu s-au dovedit efectele benefice ale vitaminei E in


reproducere si nici in tratamentul tulburarilor mioneurale si cardiace.
Utilizarea dozelor farmacologice s-a dovedit utila la nou-
nascutul prematur, in dispazia bronhopulmonara, in hemoragia
intraventriculara si in fibroplazia retrolentala.
Efectele bune s-au notat in tratamentul claudicatiilor
intermitente, in crampele nocturne idiopatice si in epidermoliza buloasa
distrofica(doze de 300-400 u.i./zi).
Actioneaza ca antioxidant impotriva leziunilor cauzate de
atmosfera hiperozonata.
I se atribuie un rol in inchiderea canalului arterial la
prematur.
Vitamina K sau vitamina coagularii a fost izolata in 1938 de
catre Dam si Karrer din foile de lucerna si de catre Almquist si Doisy din
faina de peste.
Ea defineste un grup de substante de provenienta exogena(alimentara si
sintetica) si endogena(sintetizate de catre microorganismele din intestin),
prin lipsa carora se produc hemoragii.
Exista trei tipuri de compusi: vitamina K₁ naturala, cu numeroase
subtipuri existente in peste si sintetizate de bacterii(in alimentele intrate in putrefactie
si in lumenul intestinal) si vitaminele K₃ si K₄ care cuprind un grup de vitamine
sintetice(menadiona, synkavite).
-Functiile vitaminei K-
Functia esentiala a vitaminei K este rolul major pe care il are
in procesul de coagulare, in legatura cu protrombina.
Elementul nou, descoperit recent, referitor la aceasta functie este ca
vitamina K nu sintetizeaza si nu contribuie la sinteza protrombinei asa
cum se credea, ci activeaza proteina protrombinica, biologic inactiva,
sintetizata de celula hepatica chiar in conditia administrarii de
antivitamina K.
-Deficitul de vitamina K.Cauze-
La nastere nu exista depozite de vitamina K. Din aceasta cauza in primele
24-48 ore exista o perioada critica in care homeostazia coagularii este dependenta de
aportul exogen(lapte) si de initierea sintezei endogene in intestinul nou-nascutului, prin
popularea microbiana.
Aportul de vitamina K este insuficient in cazul alimentatiei la san 1,5 µg/l. In
plus secretia biliara si absorbtia grasimilor sunt scazute, cu precadere la prematur.
Antibioterapia orala aplicata in perioada neonatala si mai tarziu, faciliteaza
deficitul de vitamina K prin compromiterea sintezei bacteriene din
intestin.
Deficitul de vitamina K prin malabsorbtie se intalneste la
toate varstele(celiachie, fibroza chistica, obstructie biliara, colestaza).
Reducerea activitatii vitaminei K este determinata de actiunea
unor medicamente ca dicumarina. Chinina si chinidina deprima factorii
de coagulare dependenti de vitamina K. Fenobarbitalul, cloralhidratul,
meprobamatul induc enzimele care sporesc catabolismul vitaminei K.
Antiepilepticele administrate femeii gravide determina un deficit de
vitamina K la nou-nascut. Colestiramina si acidul salicilic interfereaza cu
activitatea vitaminei K.

MANIFESTARILE DEFICITULUI DE VITAMINA K LA NOU-NASCUT SI SUGAR:


Sindromul hemoragic precoce, manifestat in primele zile
dupa nastere este explicat prin particularitatile fiziologice ale nou-
nascutului si este prevenit prin administrarea sistematica de vitamina K
la nastere.
TRATAMENTUL DEFICITULUI DE VITAMINA K:
Profilaxia hemoragiei la nou-nascut incepe in perioada
prenatala daca mama este predispusa la deficit de vitamina K.

In ultimele saptamani se sarcina se recomanda vitamina K


hidrosolubila(menadiona) in doza de 1 mg/zi.
Desi nu exista un consens in legatura cu necesitatea profilaxiei hemoragiei
precoce, se mentine recomandarea de a face nou-nascutului 0,5-1 mg
vitamina K₁ parenteral(doza optima=3-8 µg/kg).

In cazul existentei hemoragiilor ombilicale, hematemeza, melena, se indica 1-2 mg


menadiona/kg pe cale bucala si 1-3 mg vitamina K₁ parenteral. La nevoie de
administreaza sange proaspat.
Vitamina B₁(tiamina, vitamina anti beriberi, aneurina) este o substanta
hidrosolubila, solubila in alcool, distrusa de caldura si de substante alcaline. Se gaseste
in natura sub forma libera sau combinata(esteri fosforici sau sulfurati).
-Functiile vitaminei B₁-
-vitamina B₁, are rol de cofactor in procese enzimatice legate de metabolismul glucidelor, in
secventele: decarboxilarea acizilor alfa-cetonici, in special a acidului piruvic, acidului
alfa-cetoglutaric si cetoacizilor cu lant ramificat, utilizati apoi in ciclul Krebs si in
generarea ATP si reactiile transketolazei pe calea producerii de riboza necesara sintezei
de ARN.
- Sub forma de trifosfat reprezinta o substanta necesara tesutului nervos in procese
fiziologice inca neclarificate.
-Deficitul de vitamina B₁ si manifestari clinice-

- Cauzele deficitului de vitamina B₁ sunt legate cel mai frecvent de aportul neadecvat.
Formele clasice de beriberi sunt foarte rar intalnite(descrise inca in Filipine, Asia de Sud-
Est, Africa si Brazilia) prin consum unilateral de orez decorticat.
-Formele mai blande se datoreaza regimurilor alimentare sarace in vitamine
(scaderea aportului zilnic sub 1 mg, timp indelungat).
-Absorbtia scazuta prin modificarea conditiilor locale intestinale(diarei cronice),
perturbarea fosforilarii vitaminei B₁, in boli hepatice severe, sau consumul exagerat de
tiamina in conditii nefiziologice(febra, hipercatabolism, stress) reprezinta alte conditii
capabile sa produca deficitul de tiamina.
-Carenta severa la femeia gravida poate determina o forma congenitala de beriberi sau
aparitia deficitului de vitamina B₁ in timpul alaptarii.
In functie de forma clinica si varsta la care se manifesta se
descriu trei tablouri distincte:

a) FORMA SUGARULUI: Tabloul clinic de boala beriberi apare pe fondul


malnutritiei.
b) Formele edematoasa si mixta sunt mai frecvente la aceasta varsta.
c) Boala se caracterizeaza prin paloare, edeme, iritabilitate, anorexie si
tulburari digestive(varstaturi, diaree). De la debut sugarul devine ragusit
sau afon, prin paralizia nervului laringian.
d) In 1/3 din cazuri apare blefaroptoza. In evolutie se noteaza stare de
apatie, hipotonie, hiporeflectivitate sau abolirea reflexelor
osteotendinoase.
e) Infectii usoare pot precipita aparitia starii de insuficienta cardiovasculara
manifestata prin tahicardie, dispnee, raluri umede, cardiomegalie,
dilatarea ventriculului drept, splenomegalie. EkG inregistreaza alungirea
intervalului QT, unda T inversata, complex QRS hipovoltat.
b) FORMA JUVENILA, needematoasa sau ,,uscata,, apare la copiii hraniti predominant cu
orez decorticat. Aceasta forma se intalneste in Filipine(10% din cazurile de beriberi).
Tabloul clinic este dominat de atrofia musculara si de leziunile degenerative nervoase.
Interesarea nervilor periferici determina dureri in membre si mers dificil. Degenerarea
nervilor cranieni produce semne ca voce nazonata, raguseala, hipoacuzie, strabism,
nistagmus si ptoza. Faciesul bolnavului poate mima aspectul din miastenia gravis.
Participarea cardiovasculara este rara.

c) FORMA ADOLESCENTULUI (ca si a adultului): pote fi edematoasa sau uscata,


manifestarile nervoase fiind prezentate in ambele forme.

Diagnosticul sugerat de ancheta alimentara si tabloul clinic se confirma prin masurarea


excretiei de tiamina urinara in decurs de 24 ore sau efectuarea raportului
tiamina/creatinina intr-un esantion de urina.
TRATAMENTUL DEFICITULUI DE TIAMINA:

Profilaxia deficitului de tiamina se face prin supravegherea regimurilor alimentare care


sa fie echilibrate sub aspectul aportului de principii nutritive si al echilibrului dintre
vitamina B₁ si valoarea calorica a regimului(0,4 mg/1000 kcal).

In formele severe de beriberi la copil se administreaza 2x10 mg tiamina/zi i.v.

In formele medii, 5 mg/zi administrate oral.

In cazul sugarilor alaptati, tratamentul se refera la copil si la mama(10 mg


x3/zi pe cale orala).
In formele fulminante sunt necesare doze mari, 100 mg/zi in asocierea
tratamentului insuficientei cardiace.
-Functiile vitaminei B₆-

Piridoxina este implicata in numeroase procese metabolice, cu precadere in


metabolismul proteinelor:
-in transaminarea, decarboxilarea si interconversiunea aminoacizilor; in reactiile de oxidare
aminica (monoaminooxidaza, diaminooxidaza);
-in metabolismul triptofanului,
- in transformarea acidului linoleic in acid arahidonic
- - in incorporarea fierului in molecula de hemoglobina.
- -participa la sinteza acidului aminolevulinic (precursor al hemului)
-Deficitul de vitamina B₆, cauze si manifestari clinice-

- O carenta intrauterina a fost incriminata in producerea unor malformatii renale si


nervoase, incompatibile cu viata;

- -Deficit de aport, de regula asociat cu alte deficite de vitamine din grupul B se poate
intalni in dietele insuficiente sau dezechilibrate si in starile de malnutritie.
- Semnele clinice ale deficitului de aport sunt necaracteristice: stare de oboseala, apatie,
iritabilitate, anemie hipocroma, leziuni cutanate (dermatita, cheiloza, seboree
periorificiala si glosita).
- Un defect prelungit se manifesta cu nevrita si convulsii.
Diagnosticul deficitului de pirodoxina prin determinari biologice comporta: -
-scaderea excretiei urinare de acid piridoxinic, sub 0,2 mg/zi(normal, mai
mult de 0,8 mg/zi);
-scaderea raportului piridoxina/1 g de creatina in urina, la valori sub 10
micrograme/ 1 gcreatina (normal peste 20 micrograme/ 1g creatina),
-cresterea activitatii piridoxal fosfatului eritrocitar cu peste 20% dupa
preinoculare cu vitamina B₆,

TRATAMENTUL DEFICITULUI DE VITAMINA B₆:


- Formele medii ale deficitului de piridoxina :doze zilnice de 2-10 mg vitamina B₆
administrate i.m. sau 10-15 mg administrate per os.
- In cazul convulsiilor pirodoxinosensibile: dozele cresc pana la 100 mg in administrare i.m.
sau i.v. Tratamentul de consolidare dureaza 2-3 saptamani cu doze de 25-50 mg
vitamina B₆/ zi.
-Functiile acidului folic-

-Acidul folic participa sub forma de coenzima in numeroase procese


metabolice:
1.este indispensabil in transferul grupelor monocarboxilice(metil, metilen,
metoxi, formil) in cadrul biosintezei bazelor purinice si pirimidinice;
2.este implicat in sinteza ADN.

Prin aceste functii, acidul folic are rol antianemic, in sinteza hemoglobinei,
rol in maturatia si regenerarea hematiilor si este necesar pentru sinteza
proteinelor;
-este indispensabil in catabolismul histidinei, in sinteza metioninei.
-Deficitul de acid folic, cauze si manifestari-

- La nastere depozitele de acid folic sunt de aproximativ 224 micrograme,


cantitate suficienta pentru asigurarea nevoilor in perioada alimentatiei
exclusiv lactate a sugarului, daca se tine seama si de aportul prin laptele
matern.

Deficitul de acid folic :


-se poate manifesta de la nastere.
- Prematuritatea se insoteste de valori scazute ale depozitelor de acid
folic, aproximativ 150 micrograme, impunand suplimentarea.
- Rezervele de acid folic pot fi scazute la termen, cand mama are o stare
de subnutritie marcata.
- Dismaturitatea a fost corelata cu nivelele serice scazute ale acidului folic
la mama.
Cauzele care conduc la deficitul de acid folic la sugar si copil sunt
variate:
-Aportul inadecvat: in alimentatia artificiala, laptele de vaca sau
formulele de lapte pot avea un continut mai scazut de acid folic datorita
sterilizarii. Prin fierbere sau evaporare se pierd aproximativ 50% din
folati. Laptele de capra are o cantitate extrem de mica de acid folic.
Folosit in exclusivitate in alimentatia sugarului mic determina anemie
megaloblastica(anemia ,,laptelui de capra,,).
-Deficitul de absorbtie: s-a descris o forma congenitala de
malabsorbtie a acidului folic. Boala se transmite autosomal recesiv
si se manifesta cu anemie megaloblastica din primele luni de viata.

-Blocarea metabolismului intermediar al acidului folic: prin defecte


enzimatice congenitale (deficitul de formimino-transferaza sau
cistationin-sintetaza).

-Nevoile crescute de acid folic neacoperite prin suplimentarea


aportului pot conditiona consumarea rezervelor si manifestarea
deficitului.
-Excretia crescuta de acid folic se produce in insuficienta renala, in
varsaturile cronice la copil si in deficitul de vitamina B₁₂, care scade
capacitatea celulara de a incorpora acidul folic.
ANEMIA MEGALOBLASTICA:
=este manifestarea sa majora.

Simptomatologia generala cuprinde :


-paloarea tegumentelor, astenie, anorexie.
-Ocazional: glosita si tulburari gastrointestinale.
-Hiperpigmentatia tegumentelor a fost observata la un numar redus de
cazuri.
-La sugar, simptomatologia poate fi mai severa, cu febra, adenopatii,
splenomagalie, purpura, sugerand o afectiune maligna.

In sangele periferic: anemie moderata sau severa, valorile hemoglobinei


putand sa scada pana la 4-5%.
-Examenul morfologic al hematiilor: macrocitoza, anizocitoza,
poikilocitoza.
-Anemia este normocroma sau hipocroma, carenta de fier asociindu-se in
30% din cazuri.
-In maduva:megaloblastoza, cu hiperplazie a seriei rosii si intarziere
de maturatie.

-Alte manifestari biologice :hiperbilirubinemie

Diagnosticul deficitului de acid folic :


-scaderea folatului seric sub 3 nanograme/ml si eritrocitar sub 150 nanograme/ml.

-Scaderea folatului seric se produce dupa 3 saptamani de aport deficitar dar nu reflecta
golirea rezervelor tisulare.
TRATAMENTUL DEFICITULUI DE ACID FOLIC:

-In cazul aportului inadecvat se corecteaza dieta prin introducerea


alimentelor bogate in acid folic.

-Pentru prevenirea rezervelor insuficiente la nou-nascut, se recomanda


suplimentarea cu acid folic la femeia gravida(aport zilnic de 800 µg).

- In deficitul secundar malabsorbtiei se prescrie acid folinic injectabil.

- La prematuri, administrarea de 0,05-0,1 mg/zi de acid folic are un efect


preventiv al anemiei megaloblastice.
-Functiile vitaminei B₁₂-

- Vitamina B₁₂ este necesara tuturor tesuturilor ceea ce explica prezenta sa in foarte multe
enzime.
-Vitamina B₁₂ actioneaza impreuna cu acidul folic in etapa finala comuna a sintezei de
ARN.
-Deficitul de vitamina B₁₂, cauze si manifestari-

- Deficitul de vitamina B₁₂ este foarte rar intalnit la sugar pentru ca rezervele mostenite in
perioada intrauterina sunt suficiente pentru acoperirea nevoilor, chiar in lipsa aportului,
pana la varsta de 3 ani.
Deficitul de vitamina B₁₂ este posibil totusi in circumstante mai purin
obisnuite sau in cazul unei patologii metabolice congenitale:
-Aportul inadecvat a fost descris la sugari alimentati la san ale caror mame multipare foloseau
de mai multi ani un regim strict vegetarian.

Deficitul de vitamina B₁₂ se manifesta din perioada de sugar, prin anemie megaloblastica
severa, acidoza metabolica, semne neurologice(hipotonie, tremuraturi, coma vigila,
hepatomegalie, cu alterari functionale hepatice, tulburari de coagulare si demineralizare
osoasa.
-Absorbtia defectuoasa a vitaminei B₁₂ poate fi intalnita in patologia gastrica si intestinala:
MALABSORBTIA GASTRICA se poate intalni in doua imprejurari care se manifesta cu anemie
pernicioasa juvenila
a) In absenta congenitala a factorului intrinsec, Castle, boala transmisa autosomal recesiv,
modificarile hematologice apar dupa epuizarea rezervelor din organism, pe la varsta de 3-4
ani. Anemia macrocitara cu megaloblastoza medulara se insoteste de nivele serice scazute
de vitamina B₁₂. Uneori apar semne neurologice. Spre deosebire de
anemia Biermer a adultului, mucoasa gastrica este
normala(morfologic), secretia gastrica clorhidropeptica este normala si
nu exista anticorpi anticelule parietale sau antifactor intrinsec.
b)In boli gastrice secundare unor endocrinopatii(hipotiroidism) in care se
produc anticorpi antifactor intrinsec care prin reactie imunologica reduc
activitatea factorului Castle. S-a descris si posibilitatea existentei unui
factor intrinsec deficitar functional, ca anomalie genetica transmisa
recesiv.
MALABSORBTIA INTESTINALA este posibila in mai multe circumstante:
a) In boli digestive caracterizate prin distrugerea mucoasei intestinale, ca
in celiachie, enterita regionala;
b) Prin folosirea indelungata a unor medicamente ca neomicina, acidul
paraaminosalicilic, tuberculostaticele, care afecteaza absorbtia vitaminei
B₁₂;
c) In cazul anomaliei genetice Imurslund-Gräsberck, transmisa autosomal recesiv, in care
exista un defect de transport transmembranar intestinal. Pe langa anemia
megaloblastica care se instaleaza in jurul varstei de un an se mai noteaza proteinurie si
leziuni renale;
d) Secundar unor boli pancreatice, cu modificarea secretiei de tripsina si
bicarbonat(elemente necesar unei absorbtii normale a vitaminei B₁₂).
-Consumul exagerat de vitamina B₁₂ in lumenul intestinal este cunoscut in infestatiile cu
Dyphyllobotrium latum(botriocefaloza) si in stari cu exacerbarea dismicrobismului
intestinal(sindromul de contaminare a intestinului subtire, staza intestinala, sindromul
de ansa oarba).
-Defect de utilizare a vitaminei B₁₂: s-au descris mai multe forme de boli genetice in care
exista un deficit congenital de metil-malonil CoA mutaza, manifestata prin acidemie
metilmalonica, acidoza, cetoza, fara anemie megaloblastica. In unele cazuri evolutia
este rapid fatala. In alte forme megadoze farmacologice de vitamina B₁₂(1000 µg)
determina ameliorarea biochimica. In altele, tratamentul este ineficient. Diagnosticul
este posibil in perioada prenatala, prin determinarea acidului metil-malonic in lichidul
amniotic.
-Perturbarea transportului seric al vitaminei B₁₂ a fost descris in deficitul de
transcobalamina II, una din proteinele care transporta vitamina B₁₂ catre tesuturi.
Debutul este neonatal, cu anemie megaloblastica severa, retard psihomotor,
important, sindrom de malabsorbtie si tulburari
imunologice(hipogamma-globulinemie).
Distrugerea crescuta de vitamina B₁₂ este posibila prin doze farmacologice de
vitamina C( 1g sau mai mult/zi) ingerate timp de mai multi ani.
TRATAMENTUL DEFICITULUI DE VITAMINA B₁₂:
Anemia megaloblastica se corecteaza prin administrarea de vitamina B₁₂, in
doza de 100 micrograme i.m. repetata lunar.

In general este necesara individualizarea dozelor de intretinere in functie de


severitatea formelor clinice, de prezenta menifestarilor neurologice.
Raspunsul la tratament este prompt, criza reticulocitara se produce in 3-7 zile.
Manifestarile generale, digestive si neurologice se corecteaza in 6-8 saptamani.

In cazul deficitului prin malabsorbtie se adopta calea parenterala de administrare a


vitaminei.
Scorbutul a fost descris in patologia umana in secolul al XI-lea
de catre Joinville.
-Functiile vitaminei C-
Functiile esentiale ale acidului ascorbic sunt de agent puternic reducator,
care intervine in procesele reversibile de oxido-reducere si de
transportor de electroni in sistemele biologice enzimatice ale
organismului.
Prin aceste functii vitamina C este implicata in reactii fundamentale, ca:
-sinteza colagenului, prin hidroxilarea carbonului 4 al prolinei(incorporata
in proteina precolagenica). Reactia are loc in ribosomii celulelor, fiind
catalizata de prolinhidroxilaza, in prezenta oxigenului;
-sinteza steroizilor si colesterolului;
-hidroxilarea a numerosi compusi, ca triptofanul, unii steroizi,
norepinefrina. In principiu se considera ca toate mecanismele care
necesita transfer electronic la nivel microsomal sunt dependente de
acidul ascorbic;
-catabolismul uno aminoacizi, ca tirozina;
-procesul de hematopoieza, prin usurarea absorbtiei fierului in duoden.
Prezenta sa este necesara in petrecerea fierului din transferina in feritina,
a acidului folic in acid folinic si a fierului in molecula de hemoglobina(in
prezenta piridoxinei);
-protectia multor vitamine ca tiamina, riboflavina, acidul folic, acidul
pantotenic.
-Deficitul de vitamina C, cauze si manifestari-

-Carenta severa de vitamina C la mama care alapteaza produce un deficit


de vitamina C la sugar.
La prematurii care primesc cantitati mari de proteine, se creeaza un deficit
de vitamina C prin consum crescut in catabolismul unor aminoacizi. In
acest context se poate constata o crestere tranzitorie a tirozinemiei.

-Obiceiurile alimentare defectuoase cu excluderea legumelor si fructelor


din alimentatie determina dupa un interval de 3-4 saptamani un deficit
de vitamina C.
Manifestarile clinice sunt proportionale cu intensitatea deficitului.

In formele usoare se constata inapetenta, stare de oboseala, iritabilitate,


hipotonie musculara, randament scolar scazut.

SCORBUTUL INFANTIL:

-Scorbutul infantil reprezinta manifestarea intalnita la sugarul carentat de


vitamina C pe o perioada de 6-12 luni(alimentat exclusiv cu lapte de vaca, de
exemplu).
-Boala debuteaza la varsta de 8-13 luni prin apetit diminuat, incetinirea cresterii,
diaree, paloare, hipotonie, lipsa de interes pentru mediul inconjurator.
-Se constata o susceptibilitate crescuta la infectii.
In perioada de stare se instaleaza tabloul clinic sugestiv pentru deficitul de
vitamina C.
Hipotonia se accentueaza pana la stadiul de pseudoparalizie. Durerile osoase
concomitente impun o pozitie ,,de confort,, in care copilul sta nemiscat, pe
spate, cu membrele semiflectate(pozitie de broasca). La examenul clinic se
constata semne de malnutritie si modificari osoase care mimeaza rahitismul.
Mucoasa conjunctivala este hiperemiata(keratoconjunctivita).
Mucoasa gingivala este tumefiata, dureroasa, rosie albastruie si sangereaza
usor.
Inaintarea bolii aduce dupa sine sindromul hemoragipar manifestat cu
petesii, hematurie, melena, hemoragii orbitare si subdurale.

Modificarile scheletice urmarite prin examenul radiologic


evolueaza in trei stadii in raport cu evolutia bolii.
a) In faza de inceput a scorbutului se observa o atrofie osoasa cu aspect de
,,geam mat,, Leziunile se produc la cartilagiul de crestere si apar mai
intai in zonele cele mai active: stern, coaste, extremitatea inferioara a
femurului, extremitatea superioara a humerusului, tibia, peroneul,
radiusul si cubitusul la extremitatile distale.
b) In stadiul al doilea, rarefactia osoasa se accentueaza favorizand deplasari
locale prin luxatie diafizo epifizara.
c) Stadiul al treilea corespunde sindromului hemoragipar si se
caracterizeaza prin hemoragii subperiostale, diagnosticate indirect prin
observarea indepartarii periostului de corticala, care este maxima la
extremitatile metafizare.

TRATAMENTUL DEFICITULUI DE VITAMINA C:


Administrarea a 100 mg in 4 prize zilnice determina o
ameliorare spectaculara a tabloului clinic.

Semnele generale sunt influentate din primele 24 ore.


Modificarile clinice si radiologice se amelioreaza dupa aproximativ 10 zile
de la inceputul tratamentului.
Dupa 4-5 zile doza se reduce la 50 mg in doua prize care trebuie
continuata pana la vindecarea completa.