Curs XII CHIRURGIE DENTO-

ALVEOLARA
 Complicaţiile
extracţiei dentare

• Hemoragia postextracţională
• Alveolita postextracţională
Extracția dentară este intervenția chirurgicală
prin care se testează mecanismele coagulării
deoarece:

• țesuturile orale sunt bine vascularizate

• este imposibil de realizat o compresiune
supraalveolară
• enzimele salivare pot liza cheagul
1. Hemoragia postextracţională

• Sângerarea
postextracţională se
opreşte normal după
15-20 minute.
Hemostaza este un sistem complex la a cărei
realizare participă 3 componente
fundamentale:

• Vasele sanguine
• Trombocitele
• Factorii coagulării
 Factorii coagulării

I. Fibrinogenul
VIII. Fact. antihemofilic A
II. Protrombina IX. Fact. antihemofilic B
III.Tromboplastina X. Fact. Stuart-Power
IV. Calciu++ XI. Factorul Rozenthal
V. Proaccelerina XII. Factorul Hageman
VI. Accelerina XIII. Factorul stabilizator al fibrinei
VII. Proconvertina
 Mecanismul hemostazei

Întreruperea integrității endoteliului vascular

determină agregarea trombocitelor rezultând un
trombus „alb” care obturează breșa vasculară.

Agregarea plachetară eliberează substanțe care

determină vasoconstricția locală cu formarea
cheagului definitiv prin conversia unei proteine
plasmatice inactive într-un factor de coagulare activ.
• Aceasta activează ceilalți factori ai
coagulării în cascadă

• Ultima etapă este conversia fibrinogenului

plasmatic în fibrină
 Conversia este mediată prin
activarea factorului X prin 2 căi:

1. Calea intrinsecă
O coagulare în cascadă inițiată de expunerea
factorul XII la agenții epiteliali de tipul
colagenului

2. Calea extrinsecă
Implică o proteină de coagulare, factorul VII,
care împreună cu factorul tisular și ionii de
calciu, catalizează activarea factorului X
Seria complicată de reacții

duce la formarea

cheagului definitiv
I. După momentul producerii:

– hemoragia imediată prelungită: sângerarea

nu se opreşte spontan după 15-20 de minute, ci
continuă peste acest interval

– hemoragia precoce: se produce la câteva ore

după extracţia dentară

– hemoragia tardivă: se produce la 3-4 zile după

extracţia denatră.
 II. După cantitatea de sânge
pierdut:
• hemoragii mici, antrenând o pierdere până
la 100 ml sânge

• hemoragii mijlocii, cu pierderea a 150- 300

ml sânge

• hemoragii grave când pierderea de sânge

poate atinge peste 30% din masa sângelui
circulant.
 III. După felul vasului lezat:

• hemoragii arteriale în jet

• hemoragii venoase continue
• hemoragii capilare care au aspectul unei
sângerări în masă
• hemoragii mixte.
IV. După cauza care le-a generat:

• hemoragii care au drept cauză factori locali

• hemoragii care au drept cauză factori

generali.
 Factori locali
• vasodilataţia secundară apărută în urma administrării împreună cu
anestezicul, a unor substanţe vasoconstrictoare (adrenalină)
• plăgi osoase întinse, cu delabrări importante ale gingivo-mucoasei
• fracturi ale proceselor alveolare sau de maxilare
• persistenţa în alveolă a unor procese patologice, inflamatorii cronice
sau acute care duc cu timpul la erodarea vaselor
• prezenţa unor eschile sau ciocuri osoase care constituie un factor
permanent de iritaţie neuro-vasculară
• existenţa unor anomalii ale vaselor alveolare (anevrism, angiom) în
jurul rădăcinii dintelui extras
• nerespectarea de către pacient a indicaţiilor privind recomandările
postextracţionale (clătitul puternic, consumul de alimente fierbinţi,
etc.), care poate provoca mobilizarea sau liza cheagului intraalveolar,
urmat de hemoragie.
 Factori generali
• Deficienţe ale factorilor coagulării (Hemofilia,
Maladia von Willebrand, Deficiența Stuart-Power)
• Medicaţia anticoagulante (ex: Cumadinul,Sintrom,
Trombostop, Aspenter,Plavix)
• Afecţiuni hepatice
• Leucemii acute şi cronice
• Trombocitopenii(sindromul Aldrich-Wiscot,boala
Glazmann,sindromul Bernard-Soulier)
• Diabetul zaharat
• Lupusul eritematos diseminat
• Reumatismul articular acut
 Tratamentul local al hemoragiei
postextracţionale
• În ciuda concepţiilor care afirmă ca orice cheag
deja format trebuie lăsat pe loc, toate cheagurile
şi debriurile trebuie îndepărtate pentru a permite
examinarea alveolei
• Se curăţă gura pacientului de sânge şi cheaguri
• Alveola trebuie curăţată şi chiuretată pentru a
permite identificarea sursei de sângerare
În alveolă pot fi introduse hemostatice biologice:

• pulbere de trombină
• bureţi de gelatină sau fibrină îmbibaţi în trombină
• fragmente de colagen îmbibate în Gentamicină
• Dacă lăţimea crestei alveolare nu este prea mare, iar
marginile gingivo-mucoasei pot fi apropiate peste
alveolă, se recomandă efectuarea suturii, asigurându-
se pe lângă afrontarea lambourilor de mucoasă
sângerândă şi o protecţie mai bună a cheagului
• În prezent există adezivi tisulari protectori de tipul
Tisseel sau Tissucol care pe lângă protecţie realizează şi
hemostaza
• Indiferent dacă se realizează
sutura sau nu, este obligatorie
aplicarea unui tampon
iodoformat peste plaga
postextracţională, uşor
compresiv, care va fi
menţinut pe loc timp de 3-4
zile, urmând a fi schimbat
apoi la fiecare două zile, până
la cicatrizare
• Utilizarea substanţelor de uz topic(Gelfoam, Surgicel)
este considerată ca terapie de întărire a terapiei preventive
ţintită sau a terapiei generale de urgenţă.

• Aplicarea se asociază aproape totdeauna cu sutura

chirurgicală a mucoasei alveolare, intervenţie care
adesea este suficientă pentru a preîntâmpina o hemoragie
postextracţională.
Tratamentul general al hemoragiei
postextracţionale

• Dacă măsurile locale de control nu au asigurat

hemostaza sunt necesare teste de laborator
pentru a evalua severitatea tulburării de
coagulare.

• În acest sens se solicită iniţial timpul de

protrombină, numărătoarea trombocitelor,
timp de sângerare standard etc.
• În hemoragiile grave se impune de
urgenţă refacerea masei circulante
prin administrarea de plasmă,
soluţii macromoleculare şi sânge.

• În hemoragiile mici şi mijlocii, atât

pentru refacerea masei circulante,
cât şi, mai ales, pentru aportul de
elemente biologice necesare
hemostazei, sunt indicate perfuziile
de sânge proaspăt.
• La hemofilici este indicată
administrarea de plasmă
antihemofilică sau crioprecipitat
de plasmă antihemofilică.
• Administrarea factorului VII
antihemofilic este mult mai
eficientă
• Tratamentul nespecific utilizează
medicamente cu proprietăţi
hemostatice: acid aminocaproic,
etamsilatul de sodiu,vitamina K,
Venostat
 2. Alveolita postextracţională

• Osteită localizată în care

fenomenele inflamatorii
se asociază cu necroza
superficială circumscrisă
a pereţilor osoşi.
 Etiopatogenie

• Factori loco-regionali

• Factori generali
 Etiopatogenie

Multifactorială:

a. Absență absolută a cheagului sanguin

b. Cheagul se formează, dar este lizat
 Cauze locale
• Extracţii laborioase
• Utilizarea vasoconstrictorului
• Necrozarea osului prin frezaj intempestiv
• Fragmente de os detaşate
• Substanţe aplicate intraalveolar
• Meşe îndesate în alveolă
• Procese intraalveolare acute sau cronice
• Nerespectarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie
• Nerespectarea indicaţiilor postextracţionale
• Ferment proteolitic salivar inactiv asemănător fibrinolizei
• Stare generală deficitară
 Alveolita umedă
• Inflamaţie a alveolei în totalitate
• Marginile alveolei tumefiate, turgescente
• Gingivomucoasa cu stază marcată
• Cheag murdar, cu depozite purulente
• Ţesut de granulaţie burjonat, care sângerează uşor la
atingere
• Pereţi infiltraţi
• Vasele de neoformaţie sunt dispuse anarhic
 Alveolita uscată

• Gingie palidă, atonă

• Alveola e goală sau cu un cheag mic, brun-
cenuşiu, care se detaşează uşor
• Pereţi endoalveolari albicioşi, cu sechestre
lameliforme
• Capilarele gingivale şi osoase prezintă
trombi care obliterează complet lumenul
 Simptomatologie
• Durere ce apare la 3-4 zile după extracţie cu caracter
violent, progresiv, iradiind în hemimaxilar sau chiar
hemicraniu
• Nu se calmează la analgezicele obişnuite
• Febră moderată, limfonoduli loco-regionali măriţi de volum,
dureroşi la palpare
• În alveolita umedă cheagul sângereaza foarte uşor la
atingere
• În dry socket, la explorare cu sonda, de pe peretele osos se
desprind sechestre lameliforme fără ca sângerarea să apară
 Tratament

Preventiv
• Măsuri pentru reducerea apariţiei necrozei
şi infectării osului prin alegerea momentului
optim pentru extracţie

Curativ
• Combaterea durerii, a infecţiei şi stimularea
procesului de regenerare tisulară
 Tratament curativ
• Îndepărtarea din alveolă a cheagului infectat, a
corpilor străini şi a porţiunilor de os necrozat prin
irigarea alveolei cu xilină 0,5% călduţă sau soluţii
antiseptice

• Ulterior se aplică o meşă afânată intraalveolar

• Dacă după 24 ore fenomenele nu se ameliorează,

sub anestezie loco-regională se chiuretează pereţii
alveolari cu mişcări blânde
 Se pot introduce

Conuri cu antibiotice
• Neocones
• Negasolon
Alveophenga
Alvogyl