CASO CLÍNICO

BENICIA LLAÑEZ DE
ROJAS
QEPD
POR
ESTHER NAY BLANCO TORO.

JF.
INGRID VILLAR.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DESNUTRICIÓN
HIPOKALEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPOALBUMINEMIA
ULCERAS POR PRESIÓN
ANASARCA
DIPIRONA
RANITIDINA
ENOXAPARINA
CEFTRIAZONA
Z-BEC
GLUCONATO DE CALCIO
CLORURO DE POTASIO
NEUTRODERM
INFORMACIÓN BÁSICA

 Fecha de Valoración: 13 de Mayo de 2010

 Nombre: Benicia Llañez de Rojas
 Edad: 75 años
 Sexo: Femenino
 Estado Civil: Casada
 Nivel Educativo: Primaria
 Dirección: Vereda Las Mercedes. Salazar de
las Palmas.
 Ocupación Actual: Ninguna.
DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA

 La paciente vive en una finca propia, las paredes

son de bloque, el piso de cemento y el techo de
zinc. La vivienda tiene buena ventilación e
iluminación, se abastecen de agua por medio de
una quebrada y la almacenan en un tanque sin
tapa. No posee servicio de alcantarillado, usan
una letrina en la parte trasera de la vivienda, no
posee servicio de acueducto, teléfono o gas,
cocinan con leña, la vivienda cuenta con servicio
de luz. La vivienda no dispone del servicio de
recolección de basuras, por esto las queman y
entierran en un lugar cercano.
RECURSOS DEL LUGAR DE LA
VIVIENDA
 El lugar donde está ubicada la vivienda no está
pavimentado, es de difícil acceso ya que no hay
servicio de trasporte público cercano, para su
trasporte disponen de animales de carga y carro
propio. El puesto de salud más cercano se llama
El Carmen de Nazaret y se encuentra a dos horas
en caballo, el centro religioso más cercano es
una parroquia llamada La Virgen del Carmen y se
encuentra a 30 minutos en caballo, el centro
educativo más cercano es la escuela Virgen de
Las Mercedes y al igual que los centros
deportivos y el mercado se encuentra a dos
horas en caballo.
PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES
 La paciente es anémica de estancia permanente en cama y
total dependencia, con Dx de Úlceras por presión
sobreinfectadas con Proteus y E.Coli en región sacra GIV,
crestas ilíacas GIII, maléolo izquierdo y talón derecho GII
secundarias a Fx de Cadera izquierda y contaminación por
heces fecales y orina; Desnutrición Crónico Proteica con
reporte de hipokalemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia y
compromiso hemodinámico con difícil acceso venoso para
su manejo de medicamentos; Prótesis Dental por pérdida
total de sus piezas superiores; Paresia en extremidades
inferiores; Anasarca y Demencia senil avanzada por
Enfermedad de Alzheimer; los datos obtenidos en las
entrevistas son referidos por su hija Omaira Rojas, ya que la
paciente ha perdido la habilidad para hablar por su
Demencia Senil Avanzada.
 MOTIVO DE CONSULTA

 Presencia de escaras en región sacra, grandes

y con olor fétido.
AMPLIACIÓN MOTIVO DE
CONSULTA
 La paciente ingresó por urgencias
acompañada de sus hijas por magnitud de
escaras a nivel sacro y olor fétido por 6 días
con antibióticos y realizando curaciones,
luego ingresa al servicio de Cirugía
Especialidades. La paciente no se quejaba por
dolor y presentaba estados febriles. Las
escaras fueron secundarias a inmovilización a
cirugía de cadera por fractura barriendo en su
finca.
PROMOCIÓN DE LA SALUD

 La hija de la paciente refiere que la salud de su

madre había sido muy buena antes de la Fx de la
cadera; cuando se enfermaba la trataban con
remedios caseros ya que el puesto de salud más
cercano queda a dos horas de donde viven. Refiere
que la paciente no tiene ningún mal hábito, “solo
acostumbraba tomarse dos o tres cafecitos en el día”
y aunque antes no requería ayuda para el
mantenimiento del hogar, cuentan con señora de
servicio para realizar las labores de la casa, su hija
refiere “ella sólo cocinaba y barría, porque le gustaba
mucho”. La paciente no manifiesta estar consciente
de su estado de salud actual y es incapaz de
reconocer los signos de alarma de su enfermedad.
PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Se observa paciente de constitución delgada, refleja

edad aparente con su edad cronológica, alta y de
conformación simétrica. Presenta fasciculaciones en
extremidades superiores cuando está durmiendo,
postura funcional, lenguaje no valorable, inadecuada
presentación personal y ninguna cooperación o
disponibilidad para la realización del examen físico.
PROMOCIÓN DE LA SALUD

 La hija de la paciente refiere un buen manejo de las

basuras dentro de la vivienda, disponen de estas en
canecas sin tapa. Refiere tener muchos animales
domésticos entre los que se encuentran perros y gatos
debidamente vacunados y habitan por todo el hogar.
Además de tener gallinas, ganado, cerdos, etc.
Manifiesta tener plagas de todo tipo entre los que
menciona “hormigas, zancudos, ratones, gusanos,
garrapatas” pero los tratan con trampas y plaguicidas.
Guardan muy bien los alimentos en la nevera, y en
gavetas los utensilios de la cocina lejos de cualquier
plaga, menciona: “El hogar es muy pulcro y no es
desordenado”.
NUTRICIÓN

 La hija de la paciente refiere un aproximado

de la ingesta diaria de su madre antes del
accidente.

 Desayuno: (6:00am) maduro asado con

queso, café.
 Almuerzo: (11:00am) sopas de verduras,
sancocho, carnes, jugos de fruta.
 Cena: (4:00pm) “con los sobrados del
almuerzo hacíamos calentado” café.
NUTRICIÓN

 Evidentemente la paciente a perdido peso, su

hija ignora el motivo, actualmente no presenta
muy buen apetito ni sed. La ingesta diaria actual
durante su estancia en el servicio está basada en
una dieta líquida hipercalórica e hiperprotéica
administrada por sonda nasogástrica la cual fue
instalada el 20 de Mayo de 2010, antes dependía
totalmente para que le dieran la comida y
muchas veces se negaba u oponía resistencia
para su completa y satisfactoria administración.
NUTRICIÓN

 GRÁFICO DE DIENTES

0 Ausencia
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NUTRICIÓN

 VALORACIÓN CRÁNEO, CARA Y CUELLO.

La paciente presenta simetría a nivel craneano, forma
cuadrada, tamaño acorde y proporcional a su cuerpo, sin
presencia de pediculosis. Cabello canoso, corto, grueso y
seco con mala implantación, sin presencia de masas o
depresiones. Color e integridad de la piel proporcional al
cuerpo. Realiza movimientos sin limitaciones con leve
desarrollo muscular. A la palpación temperatura
aumentada sin alteraciones a nivel traqueal y glándula
tiroides. Se observan triángulos simétricos del cuello con
presencia de pulso carotideo palpable saltón.
NUTRICIÓN

 EXAMEN FÍSICO OROFARÍNGEO

La paciente pesa 44 Kg. Mide 1. 65 m. su IMC es de 16.
Con peso proporcional a su estatura como valor mínimo.
Se observan labios de color rosa pálido, secos e íntegros,
mucosa oral seca y pálida; encías rosadas, lengua seca de
tamaño proporcional. Amígdalas, arcos palatoglosos y
palatofaríngeos no valorables.
NUTRICIÓN

 VALORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN

Se observa abdomen elíptico y simétrico, tamaño
proporcional al tórax y al resto del cuerpo, piel integra sin
presencia de masas, estrías, hernias y poco voluminoso.
Con ruidos y movimientos intestinales presentes. Con
pared abdominal blanda y depresible, color acorde al
resto del cuerpo. A la percusión se encuentran sonidos
resonantes a nivel de bases pulmonares en cara lateral de
hemitorax y timpánicos de baja intensidad en el área
semilunar de Traube, se distingue claramente área de
matidez hepática en hipocondrio y flanco derecho.
ELIMINACIÓN

 SISTEMA URINARIO
La paciente sufre de incontinencia urinaria
total, el 13 de Mayo se le instaló sonda
vesical. Presenta orina de color colombiana,
olor característico, elimina un máximo de 100
cc en 6 h.
ELIMINACIÓN

 SISTEMA GASTROINTESTINAL
La paciente presenta Incontinencia Fecal, refiere
como máximo 2 deposiciones espontáneas en
6h. de consistencia blanda, olor característico y
presencia de hemorroides.
ELIMINACIÓN
 BALANCE HÍDRICO Y RATA URINARIA
La paciente elimina un aproximado de 70cc a 100cc en 6h.
Es decir 1,2 cc/kg/h.
18 de Mayo de 2010. De 7:00am a 1:00pm.

Líquidos Administrados Líquidos Eliminados

Caldo 200cc Orina 75cc
Avena 200cc
SSN 100cc
LA= 500cc LE= 75cc

LA – LE = 500cc - 75cc = 425cc (+) Resultado positivo ya que

consumió más líquidos de los que eliminó.
ELIMINACIÓN

 VALORACIÓN DE LAS PRÁCTICAS

SANITARIAS EN LA VIVIENDA
La hija de la paciente refiere mantener eficientes
y adecuadas prácticas sanitarias en la finca. Usan
letrina para disposición de excretas y disponen
de canecas de basura sin tapa para disposición
dentro del hogar.
ACTIVIDAD Y REPOSO

 REPOSO Y SUEÑO
La paciente duerme durante casi todo el día,
no presenta problemas para conciliar el
sueño, ni pesadillas. No requiere de ninguna
ayuda o técnica para dormir, normalmente se
levanta de 7:00am a 9:00am, desayuna y
vuelve a quedarse dormida. Es incapaz de
prestar de atención, no se demuestra con
cansancio o irritabilidad.
ACTIVIDAD Y REPOSO

 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
La paciente es incapaz de realizar una actividad
por muy simple que sea; evidentemente le
cuesta trabajo concentrarse y no realiza ninguna
actividad recreativa durante la estancia en el
servicio ya que su estado de salud actual se lo
impide. La paciente recibe cuidado en cama, su
hija refiere que la paciente es diestra,
dependiente total de todos sus movimientos
corporales ya sea al bañarse, vestirse,
alimentarse y asearse en su eliminación dando
una puntuación de 4 en Capacidad Motora.
ACTIVIDAD Y REPOSO

 Se observa paciente con postura estática

funcional, sin manifestaciones de dolor de
ningún tipo. Dinámica de la Marcha no valorable
en sus tres fases. Al realizar valoración de
función motora obtiene fuerza muscular de 5 en
extremidades superiores con arcos de
movimientos funcionales contra gravedad y
resistencia sin límite de tiempo, ni dolor, con
presencia de fasciculaciones cuando está
durmiendo. Extremidades inferiores espásticas
en contracción permanente y sin arco de
movimientos. Pruebas de Thomas, Lasegue y
Trendelemburg no valorables.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO

 Longitud de extremidades superiores e inferiores

normales con diferencia insignificante y poco
relevante. Medida circunferencial en miembros
superiores e inferiores, dato poco relevante de
valoración. Simetría de extremidades dentro de
los rangos normales. Con alteraciones en la
integridad de la piel por escaras sobreinfectadas
con Proteus y E.Coli en región sacra GIV, en
crestas ilíacas GIII y a nivel de maléolo izquierdo
y talón derecho GII. Presenta lesiones en
extremidades superiores, lo que su auxiliar
personal refiere como “arañazos que ella misma
se hizo”, también presenta anasarca.
 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
 REFLEJOS
Reflejo Maseterino: ++ Activo
Reflejo Bicipital: +++ Hiperactivo
Reflejo Tricipital: +++ Hiperactivo
Reflejo Radial: +++ Hiperactivo
Reflejo Patelar: No valorable
Reflejo Aquiliano: No valorable

 La paciente presenta reflejo corneano activo (++)

reflejos sin respuesta: cutáneo abdominal (0) y
plantar (0), reflejo nauseoso activo (++). Presenta
reflejo patológico de prensión en ambas manos.
Espasticidad en los cuatro miembros, con
contracción permanente en miembros inferiores.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO

 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y
RESPIRATORIAS
La paciente no realiza ningún tipo de
actividad física o mental durante su estancia
en el servicio, no manifiesta cansancio o
fatiga.
ACTIVIDAD Y REPOSO

 VALORACIÓN RESPIRATORIA
La paciente presenta respiración torácica superficial e irregular alternando vía
nasal cuando se encuentra despierta y vía oral cuando se encuentra dormida.
Frecuencia respiratoria varía de 17rpm a 21rpm conservada entre rangos
normales. Nariz alargada, tamaño acorde a su rostro, tabique recto, sin
presencia de lesiones o cicatrices, pasando por fosa nasal izquierda sonda
nasogástrica, sin alteraciones al respirar. No presenta aleteo nasal ni
crepitaciones. Presenta en porción interna de vestíbulo nasal vibrisas sin
excoriaciones y mucosa nasal integra. Cornetes, meatos y senos paranasales no
valorables. Tórax elíptico, simetría conservada entre espacios intercostales,
rebordes costales, escapulas y clavículas, ausencia de abombamientos o
retracciones. Con CVC subclavio derecho para administración de medicamentos.
Piel de tórax integra, color proporcional a la del resto del cuerpo, flácida,
depresible y seca. Frémito vocal no valorable, hipoventilación en base pulmonar
derecha, murmullo vesicular conservado sin agregados en áreas periféricas
pulmonares, respiración bronco vesicular presente y conservado sin agregados
en líneas medias paraesternales y ángulo de Louis, respiración traqueal presente
y conservada sin agregados sobre bronquios entre clavículas y línea media
esternal. No presenta SDR.
ACTIVIDAD Y REPOSO

 VALORACIÓN CARDIÁCA
La paciente presenta PMI entre quinto y sexto espacio intercostal con
línea media clavicular izquierda. A la auscultación de los focos se
encuentra RSCS arrítmicos, S2>S1 en focos aórtico y pulmonar; S1>S2
en focos mitral y tricuspídeo, FC entre 58 a 83 lpm. sin presencia de
ruidos sobreagregados. La presión arterial varía de 150/60 mmHg. a
100/70 mmHg. Presenta pulso carotideo saltón derecho 95 ppm. e
izquierdo 93 ppm. Presenta pulso braquial derecho 87 ppm. e izquierdo
85 ppm. Presenta pulso femoral derecho 76 ppm. e izquierdo 78 ppm.
Pulso poplíteo no valorable. Presenta pulso tibial posterior derecho 70
ppm. e izquierdo 72 ppm. Presenta pulso pedio derecho 71 ppm. e
izquierdo 70 ppm. El tiempo de llenado capilar abarca menos de 1 seg.
PERCEPCIÓN-COGNICIÓN
 La paciente presenta mucha dificultad para concentrase y
prestar atención, le es muy difícil aprender cosas nuevas, no
responde a simples preguntas ni se manifiesta a la hora de
tomar decisiones. No utiliza aparato alguno para oír o
lentes para ver, y su hija refiere que la paciente nunca ha
tenido problemas auditivos o visuales, no recuerda fecha de
última revisión. La paciente no se encuentra alerta, atenta
o consiente; no identifica los objetos de su alrededor, está
desorientada en tiempo, persona y lugar, memoria a largo y
corto plazo no valorable, no se expresa en lo más mínimo
salvo para decir “Ay ay ay”, no comprende ni ejecuta la más
sencilla orden verbal o escrita. Pruebas de Sensibilidad
Superficial y Consiente, Vibratoria, Posicional y
Discriminatoria no valorables. La paciente flexiona y retira
al realizar Prueba de Sensibilidad Dolorosa.
PERCEPCIÓN-COGNICIÓN

 Examen Físico de Ojos:

Se observan párpados con bordes normales,
oclusión eficiente, inadecuada implantación de pelo
en cejas y pestañas, aparato lagrimal permeable,
conjuntivas levemente pálidas y secas; esclera y
córnea íntegras, iris color café, pupilas isocóricas 3
mm.

 Examen Físico de Oídos:

Paciente con pabellón auricular integro, simétrico,
proporcional al resto del cuerpo, meato acústico
externo integro, en forma adecuada.
PERSEPCIÓN COGNICIÓN
VALORACIÓN PARES CRANEALES
 I Par Craneal. Olfatorio: identificación de olores por cada
narina no valorable.
 II Par Craneal. Óptico: pupilas normoreactivas, agudeza
visual y fondo de ojo no valorable.
 III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Patético, Motor Ocular
Externo: test de campimetría no valorable, reflejo
consensual y fotomotor presente y activo (++) con
respuesta de contracción de pupila. Reflejo de
Acomodación no valorable.
 V Par Craneal. Trigémino: la paciente no reconoce
estímulos táctiles, reacciona activamente (++) frente al
reflejo corneano y eficiente contracción de músculos
temporal y masetero en la masticación.
PERSEPCIÓN COGNICIÓN

VALORACIÓN PARES CRANEALES

 VII Par Craneal. Facial: la paciente presenta

desviación hacia la derecha de su rostro,
movimientos faciales e identificación de sabores en
2/3 anteriores de la lengua no valorables.
 VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: coordinación
equilibratoria y no equilibratoria no valorable.
Prueba de Rinner, Weber. susurro, cuchicheo, y roce
de dedos no valorables.
 IX Par Craneal. Glosofaríngeo: identificación de
sabores en 1/3 posterior de la lengua no valorable y
presencia de reflejo nauseoso activo (++).
PERSEPCIÓN COGNICIÓN

VALORACIÓN PARES CRANEALES

 X Par Craneal. Vago: movimiento ascendente de la

úvula no valorable. Al valorar la actividad visceral
abdominal y torácica con la punta de un lápiz hacia
la región umbilical no hay respuesta.
 XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente
presenta grado 5 en fuerza muscular, en
movimientos de músculos de cuello, sin alteraciones,
contra gravedad, resistencia y tiempo ilimitado,
elevación de hombros no valorable.
 XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua
contraresistencia no valorables.
AUTOPERCEPCIÓN

 Autoconcepto personal no valorable, aunque no

lo refiere, la situación actual de la paciente limita
totalmente las actividades que acostumbraba a
realizar.
 Sólo ocasionalmente la paciente mantiene
contacto visual directo y fijo, se distrae con
facilidad y ausencia de expresión oral. Manifiesta
grado 5 en nerviosismo, grado 3 en relajación,
asertividad no valorable, grado 3 en pasividad;
siendo 1 el mayor grado y 5 menor grado.
ROL-RELACIONES

 Aunque la paciente no lo refiere, por sus

condiciones de salud y su avanzada edad, no
puede responder por el cuidado de su familia
y es dependiente total de ella.

 La interacción de la paciente con su familia es

deficiente, no presenta signos de violencia
familiar.
FAMILIOGRAMA
ECOMAPA
SEXUALIDAD

 La paciente no mantiene vida sexual activa, su

estado de salud y avanzada edad limitan su vida
sexual. La paciente es menopáusica, fecha comienzo
de la menopausia desconocida; su primer embarazo
fue hace 55 años a la edad de 20 años, todos sus
hijos nacieron por parto vaginal, presentó un aborto,
fecha desconocida.

 Se observan mamas tipo III de tamaño proporcional

a su cuerpo, simetría conservada, consistencia
blanda y flácida sin presencia de masas. Presenta
areola redondeada color café, pezón eréctil y
centrado.
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
AL ESTRÉS!

 Sus familiares consideran un cambio

brusco el antes y después de la Fx de
cadera, al referir “antes estaba toda
alentada y nunca se le veía triste, ahora ni
habla”. Refieren que la paciente no
consumía alcohol o sustancias
psicoactivas.
PRINCIPIOS VITALES

 Su hija refiere que la paciente era muy

religiosa “siempre rezaba el rosario e iba a
misa”. Pertenece a la religión católica.
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
 La paciente presenta heridas abiertas y contaminadas en
su piel, purulentas, fétidas y con tejido necrótico en
región sacra, crestas ilíacas, maléolo izquierdo y talón
derecho. Higiene oral no adecuada, dificultad para
caminar por hemiparesia en extremidades inferiores. Se
encuentra alejada de productos químicos que
perjudiquen su salud. Recibió tratamiento analgésico con
Dipirona 1 amp. x 2,5gr IV cada 12 h. además de
Ranitidina 1 amp. x 50mg IV cada 8 h. Clexane x 40 mg.
SC en la noche. Ceftriaxona x 1gr 1 amp. IV cada 8 h. 1
Cucharadita de Z-Bec antes del almuerzo y la cena, y
electrolitos tales como SSN 500cc + Gluconato de Calcio
10% 1 amp. 10 cc. SSN 500cc + KCL 1 amp. 10cc La
curación de escaras se realiza con SSN y Neutroderm.
CONFORT

 La paciente la paciente manifiesta dolor al

movimiento de los miembros inferiores para
realizar curación de escaras y cambio de pañal,
ausencia de vómitos; no proyecta hostilidad pero
sí retraimiento, manteniendo ocasionalmente
contacto visual.
La persona es un ser biopsicosocial
mantiene una relación constante con
el entorno que considera cambiante.
El caso de la paciente Benicia
Llañez incorporaba un complejo
sistema biológico donde trata de
adaptarse a los cuatro aspectos de
su vida tales como la fisiología,
la autoimagen, el dominio de rol y
la interdependencia.
 La paciente mantenía sus necesidades
fisiológicas básicas dentro de los rangos
que se consideran normales incluyendo
circulación, temperatura corporal,
respiración, pulso y tensión arterial,
teniendo ocasionales desbalances en estos
por su enfermedad. Igualmente su
consecuente estado de salud influía en la
normalidad del sueño, la actividad
diaria, alimentación y eliminación, por
lo que en un periodo aproximado a un mes
de su estancia en el servicio se vio en
condiciones de adaptación a su
enfermedad, limitaciones físicas y
mentales que esta conllevaba.
 Efectuó una respuesta negativa al cambio
en su entorno y situación de salud
comparada con un antes y un después al
accidente que la vio obligada a tener una
vida sedentaria, de estancia completa en
cama e inmovilizada, sin recibir los
cuidados necesarios y adecuados, su
situación de salud mental y física
empeoró.
 Su rol a sufrido un cambio drástico ya
que era una madre y ama de casa, con
actividad diaria, responsabilidades,
oficios, entretenimiento y estímulos de
vida para convertirse en un ser
totalmente dependiente de una segundo y
tercero; aunque no referido, es
manifestable la depresión y desesperanza
ante la vida.
 La enfermería es un sistema de conocimientos
teóricos que prescriben un proceso de análisis y
acción relacionados con los cuidados del
individuo cuyo fin es definir la situación del
paciente en la salud-enfermedad y la
intervención ayudándole a responder
adecuadamente. La paciente Benicia Llañez de
Rojas recibió un sistema de ayuda para adaptarla
a su estado de salud física y mental, tales como
instalación de sonda vesical, sonda
nasogástrica, CVC para facilidad en
administración de medicamentos, colchón
antiescaras y cuidado personalizado en todas sus
necesidades, todo en pro de mayor comodidad y
recuperación, para lograr un nivel de adaptación
satisfactorio.