Análisis e

Investigación de
Accidentes e
Incidentes

Facilitador : José Carvajal

0412-5328727
carvajalnicolas.c@gmail.com
Reglas para un buen Entendimiento
Reglas para un buen Entendimiento

LA POSTURA
 MOMENTO DE SEGURIDAD

Localización y tipos de extintores

Alarma de emergencia
Salida de emergencia
Ruta de escape
Punto de reunión
Primeros auxilios
Clasificación de Basura (Papel,
Plástico, Vidrio, Metal y Orgánico

4
 Decálogo del optimista

 Los optimistas se aman, se valoran y aprovechan

lo mejor posible su talento

 Los optimistas aceptan a los demás como son y no

gastan energía queriéndolos cambiar

 Los optimistas son espirituales, cultivan una

excelente relación con Dios

 Los optimistas disfrutan del “aquí ” y el “ahora “

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 Decálogo del optimista

 Los optimistas ven oportunidades en las dificultades ,

tienen la habilidad de aprender de los errores , de los
fracasos

 Lo optimistas son entusiastas, dan la vida por sus

sueños , no se rinden

 Los optimistas son íntegros y de principios sólidos,

por eso disfrutan de paz interior y la irradian aun en
medio de problemas y crisis
6
 Decálogo del optimista

 Los optimistas no se desgastan en las criticas

destructivas y ven la envidia como un veneno . No son
espectadores de las crisis sino protagonistas del
cambio
 Los optimistas cuidan sus relaciones interpersonales
con esmero, saben trabajar en equipo, son animosos,
sembradores de fe, esperanza y alegría
 Los optimistas también tienen épocas difíciles, pero
no se rinden ni se dejan aplastar por sus peso, saben
que todo túnel por mas largo y oscuro que sea siempre
tendrá otra salida

7
Como potenciales Investigadores de accidentes ,
nosotros debemos comprender y aplicar . . ……
 La importancia de la Investigación de Accidentes
 Los métodos , herramientas y técnicas de
investigación de Accidentes
 La necesidad de recolección de datos exactos y
necesarios , tan pronto como sea posible para su
análisis y posterior reporte.
 CONTENIDO
 Conceptos básicos para la investigación de accidentes
 Introducción a la Investigación de accidentes
 Desarrollo de la Investigación
 Iniciar la Investigación
 Recopilación de la información
 Análisis de los datos
 Determinación de la Causa Raíz
 Elaboración de diagrama causa y efecto , árbol
de falla
 Formulación de las Soluciones y conclusiones
 Documentar los hallazgos
 Eliminar y controlar las causas
 Taller práctico.
OBJETIVO
Aplicar métodos y técnicas en Investigación de
Accidentes de trabajo , con el fin de determinar sus
posibles causas raíz y adoptar las medidas preventivas
y correctivas necesarias, para el control de los mismos y
evitar su recurrencia

Cumpliendo así con lo en lo establecido en la Ley

Orgánica de Prevención Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo, su Reglamento parcial y las
Normas Técnicas
 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Que los participantes al finalizar el curso puedan
identificar:
- Los Peligros y Riesgos que ocasionan los accidentes
- Las Causas Inmediatas y Causas Básicas que ocasionan los
accidentes
- Determinación de Causas raíz
- Aplicar la metodología de causa y efecto , árbol de falla en la
investigación de accidente
- Las medidas preventivas y correctivas para prevenir la recurrencia
de los accidentes
- Metodología para resolución de problema, con su matriz de mejor
solución, con los responsables para su cumplimiento .
 METODOLOGIA

- EXPOSITIVA
- ESTUDIO DE CASOS
TESTIMONIALES
- DESMPEÑO DE ROLES (ROL
PLAYING)
- SIMULACIONES
- PRESENTACION DE VIDEOS

12
 DEFINICIONES

Investigación de accidentes ….Que es ???

Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las
causas que originaron el accidente, con el fin de evitar la
repetición de uno igual o similar al ya ocurrido.

Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones,

declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de
acción para solucionar el problema que dio origen a la
deficiencia.
QUE OBSERVAN…..?????
¿ Qué Observas…?
Cuántas columnas
hay
Son iguales A y B
Ves al señor de la
barba y a la
muchacha con el
objeto en la mano
¿Qué ves primero?
¿Flechas verdes que se
dirigen hacia la
derecha?¿O flechas
amarillas que van hacia la
izquierda?
Dicen los expertos, que
este efecto está asociado
con los hemisferios del
cerebro. Si has visto
primero las flechas que
van hacia la derecha, es
que ejercitas más el
hemisferio izquierdo y
viceversa.
Propósito de la investigación

Descubrir las causas que provocaron el accidente para

eliminarlas.

Cuando se investiga un accidente , se debe llegar a establecer

con la mayor precisión posible, cuales fueron los actos y
condiciones sub estándares que permitieron que el accidente
ocurriera, aplicar las medidas de control y correctivas para evitar
su recurrencia o repetición
 Una definición más
INCIDENTE amplia es :

Acontecimiento no Acontecimiento no
deseado deseado
que bajo circunstancias que resulta o podría
un poco diferentes, resultar
pudo haber resultado en en una pérdida.
daño físico a las
personas y/o daño a la
propiedad
y/o pérdida en los
procesos.
 FALTA DE
CONTROL
CAUSAS
BASICAS
CAUSAS
INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDA
S
ACCIDENTE
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES
PERSONALES
INADECUADOS ACTOS Y PERSONAS
DEL PROGRAMA CONDICIONES CONTACTO PROPIEDAD
FACTORES CON ENERGIA
SUB-ESTANDARES PROCESO
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES

TIPOS DE CONTACTOS :
ACCIDENTE • Golpeado por
• Golpeado contra
CONTACTO • Caída mismo nivel
CON
SUSTANCIAS • Caída distinto nivel
O • Atrapado en
ENERGIAS QUE • Atrapado entre
OCACIONA UNA
LESION • Contacto con
• Otros
 PERDIDAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS PERDIDA
ACCIDENTE
CONTROL BASICAS INMEDIATAS S

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES
PERSONALES
INADECUADOS ACTOS Y PERSONAS
DEL PROGRAMA CONDICIONES CONTACTO PROPIEDAD
FACTORES CON ENERGIA
SUB-ESTANDARES PROCESO
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES

EFECTOS :
PERDIDA
• Físicos
• Psicológicos
PERSONAS • Sociales
PROPIEDAD • Económicos
• Legales
PROCESO • Funcionales
• Ecológicos
• Otros
 DEFINICIONES

ACCIDENTE DE TRABAJO:

“Se entiende por accidente de trabajo

todas las lesiones funcionales o
corporales, permanentes o temporales,
inmediatas o posteriores, o la muerte “Se cayo de una altura de 5 mts”
resultante de la acción violenta de una
fuerza exterior; que pueda ser
determinada y sobrevenida en el curso del
trabajo, por el hecho o con ocasión del
trabajo. Será igualmente considerada
como accidente de trabajo, toda lesión
interna determinada por un esfuerzo
violento sobrevenido en las mismas
circunstancias.”

“No aseguro el motor para repararlo”

 Accidentes
Ocurridos
Lesión /
Enfermedad (Reactiva)
Evento sin
Lesión

Un
Accidente
Grave
?

Acidentes
Potenciales
(Proactiva)
 Accidentes Potenciales Accidentes Ocurridos
(Proactiva) (Reactiva)
IDENTIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS
PELIGROS POTENCIALES DE ACCIDENTES OCURRIDOS
• Iniciar la respuesta al
• Elaborar lista de Peligros
accidente de acuerdo con las
Potenciales
Identificar

prácticas o procedimientos
establecidos previamente.
• Priorizar y seleccionar los
pelígros específicos a
• Realizar el proceso de
controlar
Investigación del accidente.
• Determinar la Causa Raíz de
• Determinar la causa raíz y
los Peligros específicos
documentar los hallazgos.

ELIMINACIÓN / CONTROL DE PELIGROS / CAUSAS

• Desarrollar lista de acciones posibles
Controlar
Eliminar /

• Priorizar y seleccionar acciones específicas

• Evaluar efectividad de la acción seleccionada
• Implementar los cambios
• Monitorear y evaluar el mejoramiento logrado
 REFLEXION………
-Conocemos los índices de accidentes de la compañía ?

-Conocemos cuales accidentes se han investigados y cuales no ?

-Conocemos cuales han sido las causas raíz?

-Conocemos las medidas correctivas y preventivas ? 175

94%
97%
100%

88%
150

Number of 125

-A cuantos accidentes se le ha hecho seguimientos para

69%
reports
100

evitar su recurrencia ? 75

50

25

-Conocemos a que departamento le ha ocurrido mas 0

ta b s d
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accidente ?

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ms

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tori m
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Den

Oth
The "Keystone" Team

Lea
y

Dam
Manufacturing Line #12
Week of October 16, l989
Raw Data
Classes

-Conocemos , día de la semana, turno de trabajo, tarea, tipo de

actividad , edad , antigüedad en la empresa , los supervisores de los
trabajadores accidentados , área de trabajo ? etc.

-Conocemos cual es la meta o los índices de accidente para este año. ?

 POR QUE SE DEBEN INVESTIGAR
LOS ACCIDENTES ?
•Los accidentes se investigan para BUSCAR CAUSAS, Y NO
BUSCAR CULPABLES “ MUY IMPORTANTE “

•Para identificar y conocer las verdaderas CAUSAS que

ocasionan los accidentes y tomar las medidas preventivas y
de control

•Por responsabilidad empresarial, social, moral y legal.

•Porque conocida las verdaderas CAUSAS , se deben revisar los

procedimientos, las normas , los reglamentos etc. para
modificarlos y mejorarlos , de manera que el accidente no se
repita.

•Por respeto a los trabajadores en general y por los afectados

en particular.
 POR QUE SE INVETIGAN LOS
ACCIDENTES ?
 COSTOS generados por la ocurrencia de un
C accidente que afectan siempre la efectividad de la
O empresa, perdidas económicas por demandas,
N multas, cierre temporal de la empresa etc.
S
E  LESIONES: incapacidades como consecuencias de
C lesiones.
U
E  DAÑO A LA PROPIEDAD: Daño que impide el
N funcionamiento o afecta la condición de la
C propiedad de la empresa.
I
A  FATALIDAD: accidentes de trabajo que trae como
S resultado la muerte, independientemente del
tiempo que transcurra entre la lesión y el deceso.

 REQUERIMIENTO LEGAL: Exigidos por organismos

de Estado y/o familiares
 POR QUE SE INVETIGAN LOS
ACCIDENTES ?

 Evita perdidas humanas y las consecuencias a los familiares

de los trabajadores .

 Establece lo que realmente ocurrió e identificando las causas

B
raíz
E
N
 Desarrolla controles adecuados para disminuir o eliminar el
E
problema.
F
I
 Detecta fallas en el sistema administrativo.
C
I
 Incrementar la Cultura de la Prevención.
O
S
 Mayores niveles de calidad y disminuye las perdidas en
producción , daños a maquinarias/equipos y al ambiente

 Mejora el desempeño de la empresa, previniendo futuras

lesiones y acciones legales.
 IMPORTANTE…..

¿Qué habilidades y
competencias, debe
tener la persona
dedicada a la
investigación?
QUE OBSERVAS EN LA IMAGEN…
 Habilidades del investigador
Lo primero que debe tener el investigador es la pasión y
el amor por la investigación
* Sensibilidad a los sucesos del entorno

* Intuición

* Amplitud de percepción

* Percepción selectiva
* Dominar formalmente el lenguaje: leer, escribir, escuchar,
hablar

* Dominar operaciones cognitivas básicas: inferencia

(inducción, deducción, abducción), análisis,
síntesis, interpretación
Habilidades y competencias
del investigador
* Saber observar

* Saber preguntar

* Pensar críticamente

* Pensar lógicamente

* Pensar reflexivamente

* Pensar de manera autónoma

* Flexibilizar el pensamiento
Habilidades y competencias
del investigador
* Apropiar y reconstruir las ideas de otros

* Generar ideas

* Organizar lógicamente, exponer y defender

ideas

* Problematizar

* Desentrañar y elaborar semánticamente

(construir) un objeto de estudio

* Realizar síntesis conceptual creativa

 Habilidades y competencias
del investigador
* Construir el método de investigación

* Hacer pertinente el método de construcción del

conocimiento

* Construir observables

* Diseñar procedimientos e instrumentos para buscar,

recuperar y/o generar información.

* Manejar y/o diseñar técnicas para la organización,

sistematización y el análisis de información
Habilidades y competencias
del investigador
* Trabajar en equipo

* Socializar el proceso de construcción de

conocimiento

* control y seguimiento de las mejores

soluciones

* Comunicar
 Caso de estudio (1) : Aplicar las técnicas de
investigación de investigación de accidentes
conocidas por los participantes

Trabajador se lesiono el ojo derecho

QUE PASA CUANDO NO ESTAMOS CLARO
EN LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES !!!

ACCIDENTES Vs DESCONOCIMIENTO
 Nombrar un equipo de
Investigación
Depende de la gravedad y el tipo de
accidente

- Supervisor , Coordinadores y/o Jefes

de área.
- Personal Asesor (Seguridad higiene
industrial, prevención y protección
contra incendios ).
- Medico Ocupacional.
- Gerente.
- Asesores legales
- Sindicatos
- Representante de RRHH
- Delegados o Delegadas de prevención
- Lesionado si es posible
Proceso de Investigación de Accidentes
1. Iniciar la Investigación

Causas
2. Recopilar Evidencias

3. Analizar Datos

4. Determinar Causas Raíces

5. Formular Conclusiones

6. Documentar los Hallazgos

 Suministrar los cuidados al Accidentado
 Verificar la escena y a los afectados

 Llamar por ayuda y describir la situación

 Cuidar al Accidentado de acuerdo con su

entrenamiento

 Asegurar la Escena y Preservar las Evidencias

 Implementar los procedimientos de Notificación

Paso 1. Iniciar la Investigación

 Seleccionar al Investigador y al Equipo de investigación

 Desarrollar un Plan de Investigación

Paso 1. Iniciar la Investigación

 Capacidad para escuchar

 Buen Observador
 Capacidad de Análisis
 Actitud basada en la objetividad

Mediante la comprensión y la aplicación de:

 Principios de la Prevención de Accidentes
 Procedimientos Efectivos de Investigación de
Accidentes
Paso 1. Iniciar la Investigación

Plan de
Investigación
El plan responderá. . . .
 Como los investigadores trabajarán en equipo
 Cómo Ud. recolectará la información
 Como se comunicarán con otros, por ejemplo
agencias y organizaciones externas o recursos
Paso 1. Iniciar la Investigación

Fuerza Laboral
 Victimas  Expertos/Especialistas
 Testigos  Personal de Respuesta
 Compañeros a Emergencias
Ambiente de Trabajo

 Instalaciones
 Equipos
 Materiales
El Trabajo
 Diseño del Puesto de Trabajo
Metodos  Procesos/Practicas

  Instrucciones de Trabajo Seguro

AST´s, procedimientos opera-
cionales estándard, etc.
1. Iniciar la Investigación

2. Recopilar Evidencias Causas

3. Analizar Datos

4. Determinar Causas Raíces

5. Formular Conclusiones

6. Documentar los Hallazgos

Paso 2. Recopilar las Evidencias

 Físicas -- Algo que puede ser tocado o ver

 Testimoniales -- Información Obtenida
mediante las entrevistas
 Documentales -- Seguimiento de papeles;
reportes, registros, gráficos, etc.
 Circunstancial -- Circunstancias
identificadas a partir de hechos inferidos
Paso 2. Recopilar las Evidencias

Preguntas

Observaciones &
Mediciones

Verificación
Prueba
 Pregunta

Paso 2. Recopilar las Evidencias

A quienes . . . Victimas, testigos, compañeros,

expertos, personal de respuesta a emergencias

Porqué . . . Para obtener todos los hechos

relevantes y opiniones respecto a como y porque el
Accidente ocurrió.

Cuando . . . Tan pronto como sea posible después

de ocurrir el Accidente.

Donde . . . En el sitio del Accidente a menos que sea

inseguro
 Observaciones &
Mediciones
Paso 2. Recopilar las Evidencias

 Observar y resumir las condiciones del Sitio

 Tomar fotografías para preservar la localización y

el estado de las evidencias
 Filmar un Video solamente cuando sea necesario

 Dibujar planos que muestren distancia :

posiciones de las personas, equipos, derrames,
etc.
Paso 2. Recopilar las Evidencias Observación &
Mediciones

Considere cubrir las siguientes áreas . . .

 Política, procedimientos y estandares:

 Desarrollo y aplicación para los equipos
involucrados
 Procesos de gerenciamiento de seguridad

implementados
 Revisiones y auditorías al diseño y las operaciones
 Actividades de comunicación que puedan identificar
alguna deficiencia
 Registros de Entrenamiento (empleados/contratistas)
 Confirmación de destrezas y conocimientos
 Tedencias
 Verificaciones
Pruebas
Paso 2. Recopilar las Evidencias

 Bancos Prueba
 Instalaciones del Fabricante
 Instalaciones Piloto
 Prototipo del Diseño

 Ensayos de Practicas de Trabajo

 Simulación por Computador
 Verificaciones
Pruebas
Paso 2. Recopilar las Evidencias

Solamente cuando . . .

 El hacerlo es seguro
 Se requiere información adicional
 Necesario para verificar una declaración
 Suministra información para prevenir la repetición
 Necesario para entrenamiento
 Un especialista en Salud y Seguridad está presente
 Se toman precauciones
Paso 2. Recopilar las Evidencias

Preguntas Haciendo preguntas

 Formal, entrevistando
 Informal, Hablando con el Fabricante

Observación & Evaluar la escena del Accidente

Mediciones
Desarrollar un Sistema de Revisión

Verificaciones Modelar el Accidente

Pruebas Reconstruyendo el Accidente
Paso 2. Recopilar las Evidencias

 Dejar pasar mucho tiempo entre el Accidente y la

recolección de datos

 Suspender la recolección de datos tan pronto como

alguna evidencia soporta la hipótesis del investigador

 Uso de métodos de entrevista inapropiados

 Poner las victimas a la defensiva.

1. Iniciar la Investigación

Causas
2. Recopilar Evidencias

3. Analizar Datos

4. Determinar Causas Raíces

5. Formular Conclusiones

6. Documentar los Hallazgos

Paso 3. Analizar Datos

Dificultades
 Los datos no son consistentes internamente

 Los datos fueron “forzados”

 No existe conexión directa entre los datos y las

causas

 Datos insuficientes

 Datos rechazados prematuramente

¿Qué es un problema?

• Es la desviación de una situación esperada para

la cual no tenemos una respuesta inmediata.

• Presentación de algún acontecimiento no

esperado, que afecta las condiciones normales
Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas
de operación de la institución.
“Un problema bien definido ya es un
problema medio resuelto”