Sunteți pe pagina 1din 25

Scleroza multiplă

SM
Conf.univ.dr. Cevei Mariana
SM-leuconevraxita
 Afecțiune care aparține grupului de
 boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple
(distrugerea tecii de mielină) si cicatrizante, cu o relativă
conservare a celorlalte elemente nervoase.
 Este o boală cronică, a adultului tânăr, evoluează cu
remisiuni si acutizări de intensitate si durată variabilă.
 Debutează în general în jurul vârstei de 20-40 ani.
Tablou clinic
 nevrită optică retrobulbară (scăderea acuității vizuale, scotoame;
 diplopie prin paralizia nervului abducens;
 oboseală musculară - scăderea forței musculare mai ales la nivelul MI,
atrofii,
 fasciculații;
 tulburări motorii de tip piramidal cu deficit motor si spasticitate,
cuprinzând MI (parapareză/paraplegie), hemicorp
(hemipareză/hemiplegie) sau toate cele patru membre;
 diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale,
 exagerarea reflexelor ostotendinoase si aparția clonusului;
 tulburări de sensibilitate (manifestate prin parestezii, înțepături,
senzația de rece la nivelul extremităților, uneori parestezi în teritoriul
trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulburările obiective de
sensibilitate sunt mai rare si anume cea vibratorie si kinestezică la nivelul
MI.
Tablou clinic
 Uneori se constată sindrom Brown-Sequard parțial la nivelul MI, semnul
Lhermitte);
 sindrom cerebelos cu mers ataxic, iar dacă este concomitent cu
sindromul
 piramidal (mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie însoțită de
hipotonie,
 tremur intențional,
 tulburări vestibulare cu nistagmus, vertij, amețeli. În formele grave
se constată o astazie completă.
 Vorbirea este sacadată, nearticulată si explozivă;
 tulburări sfincteriene si sexuale (incontinență, retenție, frigiditate si
Impotență);
 manifestări psihice (tulburări de afectivitate, labilitate emoțională si
perturbarea funcțiilor
 cognitive)
Forme clinice
 piramidală - caracterizată de prezența semnelor clinice
specifice sindromului piramidal cu parapareză spastică;
 cerebeloasă -cu mers ataxic cerebelos si vorbire sacadată;
 vestibulară- cu nistagmus si vertij;
 mixte care presupun semne clinice multiple.
Forme evolutive
 alternantă - presupune că perioade de remisiune a bolii
alternează cu perioade de reapariție a bolii;
 progresivă - evoluează constant spre agravare
 staționară - rămâne un anumit tablou clinic după puseul
inițial fără exacerbări
 acută/fulminantă (evoluează rapid spre deces).
Formele 1 si 3 se pretează pentru kinetoterapie.
Forme clinice evolutive:

 a) recurent remisivă;
 b) secundar progresivă;
 c) primar progresivă.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos de fond se face în general cu
 corticoizi,
 interferon si
 Imunoglobuline

-interferon beta (Avonex,Betaferon si Rebif)


- glatiramer acetat (Copaxone).
- mitoxantrone (Novantrone, Onkotrone).
Imunomodulatoare

 – interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze


pe săptămână
 – interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1
doză pe săptămână
 – interferonul beta 1b (BETAFERON, EXTAVIA), cu
administrare s.c. 1 doză la 2 zile
 – glatiramerul acetat (COPAXONE) cu administrare s.c.
câte 1 doză în fiecare zi
Anticorpi monoclonali și
imunosuprsoare
 anticorpi monoclonali:
 - natalizumab ( TYSABRI ) cu administrare în piv, 1 cură la 4
săptămâni
 c. imunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone)

 Vezi ”Ghidul de diagnostic și tratament în scleroza multiplă”


Evaluarea globală
 în principal funcțională a pacientului se face cu ajutorul
scalei FIM si cu scala specifică Kurtzke (care evaluează
funcția piramidală, funcția cerebeloasă, funcția trunchiului
cerebral, funcfia senzitivă, funcția urinară si intestinală,
funcția vizuală si funcția mentală si alte funcții) – pentru
aprecierea incapacității pacientului cu scleroză multiplă.
Kurtzke Expanded Disability Status
Scale (EDSS)
 scores 8 functional systems from 0 for normal to 5 or 6 for
maximal impairment
 From 0.0-4.0, people are able to walk without assistance, and the
EDSS is derived from the functional system scores.
 From 4.0-7.5, the EDSS score comes mainly from how far the
person can walk and with what assistance.
 Essentially, point 6 on the scale represents walking with a cane,
and this point is often used as an endpoint in studies looking at
progression of disability.
 From 7.5-10.0, the main determinant of EDSS is the person’s
ability to transfer from wheelchair to bed and to self-care.
Kurtzke Expanded Disability Status
Scale (EDSS)
0.0: Normal neurological exam.

1.1: No disability, but minimal signs in one functional system (FS).

1.5: No disability, but minimal signs in more than one FS.

2.0: Minimal disability in one FS.

2.5: Mild disability in one FS or minimal disability in two FS.

3.0: Moderate disability in one FS or mild disability in three or four FS. However, the person is still fully ambulatory.

3.5: The person is fully ambulatory, but has moderate disability in one FS and mild disability in one or two FS; or moderate disability in two FS; or mild disability in five FS.

The person is fully ambulatory without aid, and is up and about most of the day (12 hours) despite relatively severe disability. He or she is able to walk 500 meters without
4.0:
aid or rest.

The person is fully ambulatory without aid, and is up and about much of day. He or she is able to work a full day, but may otherwise have some limitations of full activity
4.5:
or require minimal assistance. This is considered relatively severe disability. Able to walk 300 meters without aid.

5.0: The person is able to walk 200 meters without aid or rest. Disability impairs full daily activities, such as working a full day without special provisions.

5.5: The person is able to walk 100 meters without aid or rest. Disability precludes full daily activities.

6.0: The person needs intermittent or unilateral constant assistance (cane, crutch or brace) to walk 100 meters with or without resting.

6.5: The person needs constant bilateral support (cane, crutch or braces) to walk 20 meters without resting.

The person is unable to walk beyond five meters even with aid, and is essentially restricted to a wheelchair. However, he or she wheels self and transfers alone, and is
7.0:
active in wheelchair about 12 hours a day.

The person is unable to take more than a few steps and is restricted to wheelchair, and may need aid to transfer. He or she wheels self, but may require a motorized chair
7.5:
for a full day’s activities.

The person is essentially restricted to bed, a chair or a wheelchair, but may be out of bed much of day. He or she retains self care functions and has generally effective use
8.0:
of arms.

8.5: The person is essentially restricted to bed much of day, but has some effective use of arms and retains some self care functions.

9.0: The person is confined to bed, but still able to communicate and eat.

9.5: The person is totally helpless and bedridden and is unable to communicate effectively or eat and swallow.

10.0: Death due to MS.


Obiectivele recuperarii SM
 1. Inducerea activității motorii voluntare;
 2. Îmbunătățirea controlului motor;
 3. Reducerea spasticității;
 4. Ameliorarea coordonării;
 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial;
 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite;
 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase;
 8. Prevenirea si diminuarea limitărilor amplitudinilor de miscare;
 9. Ameliorarea/îmbunătățirea mersului;
 10. Adaptarea psihologică la boală
Principii de tratament kinetic
 oboseala determină o incapacitate semnificativă se compensează
prin planificarea ex.
 desfăsurarea programului kinetic în anumite momente ale zilei
când pacientul nu acuză oboseală,
 Se practică ex. fără încărcare mare, coordonate pe funcția
respiratorie cu ex.
 - pentru a preveni si diminua limitarea amplitudinilor de miscare
sau cresterea mobilității se pot folosi posturările în poziții
funcționale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizări pasive.
 Pentru limitarea aparției acestora se vor realizări mobilizări pasive
lente pentru a preveni strech reflexul, mobilizări active
concomitent cu aplicarea de gheață.
 Pentru contracturile severe se pot folosi întinderi prelungite
statice folosind greutăți sau posturi, tehnicile FNP.
Principii de tratament kineto
 - se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular si
activității motorii: stretch reflexul,
 mobilizări pasivo-active
 asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide,
vibrație,periaj),
 tehnici FNP - IL, CR, SI,
 mobilizări în cadrul schemelor de facilitare Kabat în funcție de
forma clinică (diagonalele pentru membre si pentru trunchi).
 Se vor putea utiliza influențele reflexelor labirintice, ca si a RTCS
si RTCA.
 Pe măsură ce activitatea musculară creste se introduc izometria si
mobilizările cu rezistență progresivă.
Pentru scăderea spasticității
 masaj cu gheață,
 imersia unui segment în apă rece,
 tehnici de stimulare vestibulară (rostogolirea, balansul) cu efect de scădere
a spasticității,
 elemente din metoda Bobath.
 Pe muschii spastici se aplică întinderi prelungite statice si presiune pe
tendon,
 iar pe musculatura antagonistă musculaturii spastice aplicarea unor
elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibrații, atingeri usoare.
 Se utilizează tehnicile FNP: IR, IL, RR.
 Ca urmare a predominanței tonusul extensorilor
 Exercițiile se vor concentra pe flexie si rotație (ex. diagonalele Kabat
pentru trunchi „chopping” si
 „liftingul”) combinate cu rostogolirea.
Pentru ameliorarea feed-backului
senzorial
 Exercițiile se vor realiza cu ghidaj vizual si indicații verbale.
 Bio-feedback-ul cu electromiograf conferă informații vizuale
si auditive putând fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilității
kinestezice.
 - pentru a inhiba schemele nedorite, miscarea activă nu
trebuie să fie prea solicitantă, evitându-se efortul muscular
crescut astfel încât miscarea să se execute în cadrul schemei
fiziologice.
 Spasticitatea este de asemenea o cauza a miscărilor nedorite
si trebuie combătută.
Combaterea ataxiei
 - se face prin tehnici de cocontracție a musculaturii
proximale.
 Se folosesc posturi antigravitaționale după secvențele
dezvoltării ontogenetice,
 tehnici care stimulează stabilitatea si cocontracția
musculaturii proximale (telescopări, SR, IZA).
Ataxie, coordonare
La cei cu ataxie marcată sunt benefice IL.
 Când ataxia este îmbunătățită se folosesc exerciții în care se antrenează
reacțiile de postură (de redresare, de echilibru) prin balansări lente,
mobilizări în afara posturilor stabile.
 Câteodată miscările ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea
unor greutăți (mansoane la nivelul pumnului si gleznelor) acestea crescând
feed-backul proprioceptiv în timpul unei activități.
 - ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare – ataxia
cerebeloasă.
 Pentru îmbunătățirea coordonării se fac ex. libere fără efort pe schemele
dorite de miscare, repetându-se de mai multe ori pe zi. Treptat se creste
viteza de execuție si se aplică usoare rezistențe dar fără să obosească
pacientul.
 Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura internă si
agravează simptomatologia!
!

Băile termale calde peste 37 grade


C sunt contraindicate.
T.O.
 - la mai mult de 40% dintre pacienți este necesară prescrierea de
mijloace de asistență pentru realizarea activităților ADL (bastoane,
cârje, cadre) precum si adaptarea locuinței prin montarea de bare
laterale în baie, toaletă, etc.;
 pentru îmbunătățirea mersului cu mijloace ajutătoare se vor antrena
muschii trunchiului si membrelor superioare;
 mersul se antrenează pe teren plat, bazine datorită condițiilor
favorizante
Reeducarea respirației
 educarea respirației este esențială si obligatorie în toate
stadiile de evoluție a bolii.
Deglutiția
 problemele de deglutiție pot fi îmbunătățite printr-o
postură corectă în sezand.
 Reflexul de sugere si producere a salivei pot fi stimulate prin
folosirea unui cub de gheață realizând atingeri usoare ale
limbii si zonei laringeale ale gâtului pentru stimularea
reflexului de înghițire.
 Suptul cu rezistență prin pai poate antrena reflexul de
deglutiție.
Fucțiile cognitive și psihice
 - problemele psihologice frecvente ca anxietatea si depresia
au nevoie de suport psihologic de specialitate.
 - corectarea disfuncțiilor cognitive se inițiază cu ajutorul
înregistrărilor pe casete si a programelorde tip ADL ale
terapiei ocupaționale.