Febre sem sinais

localizatórios e
risco de bacteremia
oculta
Autor: Mariana C. Grillo
Instrutor: Dr. Bruno Vaz
www.paulomargotto.com.br 18/3/2009
 Febre
 Indicativo de infecção e, por isso, motivo de
preocupação dos pais
 Principal motivo de ida a pronto-socorros
 Muitas vezes, difícil de se identificar a causa e
prever a evolução da doençageradora de
ansiedade
 Febre
 Diferenciar de hipertermia
 Sequência patogênica da febre:
agentes infecciosos (micróbios – bactérias, vírus, fungos
ou suas toxinas) ou não infcciosos (tóxicos, drogas,
antígenos), pirógenos exógenos, os quais induzem as
células fagocíticas (macrófagos e outras) a produzirem
substância de natureza proteica (IL-1, INF, FNT, IL-6),
os pirógenos endógenos, que estimulam a produção de
prostaglandinas (PGE2) que atuam no centro
termorregulador elevando o patamar da
termorregulação e resultando na febre.
 Definições
 Febre: elevação da temperatura corpórea e
resposta a um stimuli patológico. Depende do
local de aferição: Retal>38 C e TAX>37,8 C
 Febre sem sinais localizatórios: Febre há menos
de 7 dias e sem um foco definido
 Bacteremia oculta: presença de bactérias na
corrente sanguínea da criança, sem foco
aparente e com estado geral bom
 FSSL
 História:
Idade (0-28d, 28d-3m, 3m-3a)
TAX 38,5-394%
39-40 8%
>40 10%
Sinais e sintomas:
-tremores?
-apetite?
-irritabilidade, choro inconsolável?
-sinais localizatórios?
 FSSL
 História:
contato com pessoas doentes
imunizações
 Sinais de alerta
-faixa etária
-tax>39,4 C ou <36 C
-estado infeccioso toxêmico
-febre>72h
FSSL
FSSL
 FSSL
 Exames laboratoriais
HC
provas de fase aguda
hemocultura
EAS e urocultura
radiografia de tórax
exame do líquor
 Bacteremia oculta
 Presença de bactérias na corrente sanguínea em
uma criança com febre, com bom estado geral e
sem um foco infeccioso identificável
 Corresponde a 3% do casos de FSSL
 5% evoluirão com infecção bacteriana grave
(meningite, sepse, artrite séptica, osteomielite)
 Diagnóstico precoce evita evolução desfavorável
 Bacteremia oculta
 Nos anos 80 a prevalência era:
-Streptococcus pneumonia 80%
-Haemophilus influenza tipo B 7%
-Neisseria meningitidis 5%
-outros: Staphylococcus aureus e Salmonella sp
-Streptococcus agalactie, Listeria monocytogenes e E. coli
em menores de 60 dias
 Era pós-vacina, mudança na prevalência dos
agentes
 Bacteremia oculta
 Critérios de gravidade e protocolos de manejo
de crianças febris em diferentes faixas etárias até
36 meses
-auxiliam o pediatra nas decisões importantes
 Os mais reconhecidos são
-Protocolo de Rochester, < 60 dias
-Protocolo de Baraff, < 28d, 29-60d, 3-36m
-Protocolo de Yale, 3-36m
 Bacteremia oculta
 Protocolo de Rochester
-Crianças inferior 60 dias de vida.
< 30 dias: 39%; 31-60 dias: 46%; 61-90 dias: 15%
-Boa situação socioeconômica, Ausência de nascimento prematuro, Período
perinatal sem complicação, Ausência de antibioticoterapia anterior, Ausência
de historia de doença crônica, Ausência de cirurgia prévia, Ausência otite
media, infecção tecido cutâneo, muscular, ósseo e articular, pneumonia,
infecção urinária, enterite
-História e exame físico rigoroso
-Rastreamento para infecção viral
- Laboratório considerado normal
Leucócitos total: > 5000 e < 15.000/mm3 e < 1500 bastões
Urina: < 10 leucócitos e bacterioscopia negativa
Liquor:
< 20 leucócitos/mm3 < 30dias
< 10 leucócitos/mm3 > 30dias
bacterioscopia negativa
-RX Tórax: sem infiltrado
-VPN: 99,3%
 Bacteremia oculta
Item observado 1-normal 3-alteração 5-alteração severa
-Escala de Yale moderada
Tipo de choro Forte com timbre Choramingan-do Choro débil ou
normal ou ou soluçando estridente
-crianças 3-36m criança ativa sem
chôro
Reações da Choro breve e Chora pára e Choro contínuo
<10 baixa criança e variação consolável e, se chora de novo ou pouca
com stimuli dos está acordado resposta
probabilidade de pais está alerta
cor corado Palidez de Pálido ou
doença grave estremidades ou
acrocianose
cianótico, pele
acinentada ou
marmórea
10-16 investigar Hidratação hidratado Mucosas secas desidratado
Aspecto geral Sorridente ou Sorriso breve e Não sorri, facies
alerta fica alerta por inexpressiva,
>16 doença períodos breves desinteressado e
pouco alerta
infecciosa grave
 Bacteremia Oculta
 Neonatos (0-28d)
-ITU e BO são as infecções mais comuns
-Devem ser hospitalizados e investigado para
sepse e iniciado ATB (cefalosporina de 3
geração ou gentamicina e ampicilina) e aguardar
culturas negativas
-Outra opção é internar, manter sem ATB até
término de investigação
-Acompanhar ambulatorialmente é possível
 Bacteremia Oculta
 Lactentes entre 29 e 60 ou 90 dias
-pacientes de baixo risco podem ser investigados
ambulatorialmente
-pacientes não-toxêmicos, mas que não
satisfazem os critérios de Rochester devem ser
investigados para sepse, hospitalizados e iniciado
atb empírico
Discussão
 Bacteremia oculta
 Crianças febris entre 3 e 36m
-história clínica tem grande importância
-exame físico tem mais valor
-crianças com febre>39 C têm maior risco de
bacteremia oculta e devem ser investigadas
-as principais infecções são ITU, PNM e
bacteremia oculta
 Disussão
 Existem diversas opções do manejo das crianças com
FSSL
 Nenhum esquema, protocolo ou algorítimo é perfeito
 A avaliação clínica cuidadosa é insubstituível
 A reavaliação em 18 ou 24h deve ser sempre realizada
 ATB expectante risco x benefício
 A conduta do pediatra deve considerar as condições
sócio-culturais das famílias
 Os profissionais e serviço devem procurar adaptar a
conduta a sua clientela e equipe
OBRIGADA!