Prezentare de caz

Dr. Andreea David

Dr. Silvia Chiriac
 Date generale:
Pacient P J, in varsta de 59 ani, de sex masculin, din mediu
rural, se interneaza in Clinica de Recuperare Cardiovasculara,
Spitalul Recuperare Iasi, in perioada 03.08.2015-14.08.2015.

Motivele internarii:
- Dispnee la eforturi medii-mari
- Durere toracica anterioara cu caracter constrictiv
- Gonalgii bilaterale cu caracter mecanic

Antecedente heredo-colaterale:
- nesemnificative
Antecedente personale patologice:
- HTA grad 1 (2002)
- Angina pectorala stabila de effort (2003)
- Steatoza hepatica
- Suprapondere
- Gonartroza dreapta avansata si stanga incipienta
- Adenom periuretral

Conditii de viata si munca:

- Pensionar

Comportamente:
- Fost fumator de aproximativ 20 ani (2 pachete/zi timp de 15
ani), neaga consumul de alcool si cafea.
Medicatie de fond:
- Trinitrat de gliceril (Nitromint) 2,6 mg- 2cp/zi
- Trinitrat de gliceril (Nitromint spray)- sl un puf la nevoie
- Perindopril terţ-butilamină (Prindex) 4/1,25 mg- 1cp/zi
- Acidul acetilsalicilic (Aspenter) 75 mg- 1cp/zi

Istoric: Pacient in varsta de 59 ani, vechi hipertensiv (2002), la

care asociaza AP stabila (2003), cunoscut cu steatoza hepatica
si adenom periuretral, revine in clinica noastra datorita
accentuarii simptomatologiei in ultimele 6 luni si aparitia unui
nou simptom : dispneea ce apare la eforturi medii-mari, de 3
aproximativ luni.
Examenul clinic:

Stare generala: buna

Facies: simetric
Tegumente si mucoase: palide
Fanere: normal implantate
Tesut conjunctiv adipos: in exces reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteoarticular: aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice bilat, MV fiziologic, fara raluri supraadaugate
Aparat cardiovascular: soc apexian in sp v ic stg pe lmc, zgomote
cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate, artere periferice
pulsatile bilat, TA=140/90 mmHg, FC=87/min
Aparat digestiv: abdomen marit de volum pe seama tesutului
adipos subcutanat reprezentat in exces, nedureros la palparea
profunda si superficiala, TI fiziologic
Ficat, cai biliare, splina: ficat la rebord splina nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, Giordano -,
nicturie, urini normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS, ROT prezente
bilateral, fara semne de iritatie meningeana.
 04.10.2015 07.10.2015

Eritrocite 4,37 10³/mm3 4,29

Examene de
10³/mm3↘ laborator I
Hemoglobina 9,9 g/dl 9,8 g/dl↘
Hematocrit 32,4% 31,4%↘
Leucocite 6,2 10/mm3 5,8 10/mm3
MCV 74 fL 73 fL↘
MCH 22,6 pg 22,7 pg↘
MCHC 30,5 g/dl 31,1 g/dl↘
Neutrofile 63,2% 53,2%↘
Eosinofile 3,7% 5,8%↗
Bazofile 2,0% 1,7%
Limfocite 24,6% 32%
Monocite 6,5% 7,3%
Trombocite 374 10³/mm3 356 10³/mm3
 Examene de laborator II

- Glicemie- 0,81 mg/dl - Natriemie- 144 mg/dl

- VSH- 29 mm - Kaliemie- 4,55 mEq/l
- Uree- 0,37 mg/dl - Calcemie- 8,81 mg/dl
- Ac uric- 2,58 mg/dl - Magneziemie- 2,01 mg/dl
- Proteinemie- 7,23 g/dl
- Creatininemie- 0,52 mg/dl
- Fier seric- 26 µg/dL → 23 µg/dL
- PSA- negativ
- Gamma GT- 21 u/l
- Bilirubina- 0,41 mg/dl - Examen urina normal
- TGP- 15 u/l
- TGO- 14u/l
- Colesterol- 1,76 mg/dl
- HDL col- 53 mg/dl
- Trigliceride- 96 mg/dl
 Examene paraclinice

Radiografie toracica:
- Trama pulmonara accentuata hilio-bazal drept
- Fina banda de atelectazie infrahilar stang
- Cord cu arc inferior stang alungit si usor bombat
- Se recomanda ex pneumologic pentru fibroscopie
RS=87/min, AORS= -4, unde T neg in DIII, aplatizate in aVF si V1
 Ecografie abdominala

 DAPLSH: 66 mm
 VS: nedilatata
 Pancreas: partial vizibil, mascat de gaze, structura
hiperreflectogena
 Colecist: pereti subtiri fara calculi
 VP,CBP: nedilatate
 DCCLDH: 131 mm
 Ficat: structura hiperreflectogena, omogena (steatoza)
 RD,RS: structura, dimensiuni normale
 Splina: structura, dimensiuni normale
 VU: in semirepletie fara calculi
 Proastata: 40/43/44 proemina la nivelul planseului vezicii
urinare
 Ecografie cardiaca
 AS- 39 mm
 Ao inel- 21 mm
 Concluzii:
 Ao ascendenta- 33 mm - HVS concentrica incipienta
 SIV- 12,5 mm - Disfunctie diastolica VS tip I
 DDVS- 49 mm
 PPVS- 12,5 mm
- IM usoara
 DSVS- 33 mm
 FE- 60%
 FS- 32%
 mVS 284 g
 E/A< 1
 VD- 31 mm
 VCI- nedilatata
 Diagnostic pozitiv

 Hipertensiune arteriala esentiala gr 2 risc aditional inalt

 Angina pectorala stabila de effort
 Anemie feripriva de etiologie neprecizata
 Atelectazie infrahilar pulmonar stang
 Obezitate gradul 1
 Gonartroza bilaterala decompesata algic si functional pe
dreapta
 Adenom periuretral
 Diagnostic diferential

 Dispneea cronica:

 Pericardita cronica constrictiva

 Anemie cronica
 BPOC
 Fibroza interstitiala difuza
 Boli infiltrative ale plamanului
 Boli neuromusculare
 Insuficienta cardiaca
Eritrocite 4,37 10³/mm3 4,29
10³/mm3↘
Hemoglobina 9,9 g/dl 9,8 g/dl↘
Hematocrit 32,4% 31,4%↘
Leucocite 6,2 10/mm3 5,8 10/mm3
MCV 74 fL 73 fL↘ anemie
MCH 22,6 pg 22,7 pg↘
► hipocroma
MCHC 30,5 g/dl 31,1 g/dl↘ microcitara
Neutrofile 63,2% 53,2%↘
Eosinofile 3,7% 5,8%↗
Bazofile 2,0% 1,7%
Limfocite 24,6% 32%
Monocite 6,5% 7,3%
Trombocite 374 10³/mm3 356 10³/mm3
Fier seric- 26 µg/dL → 23 µg/dL
 1. Aport insuficient de fier prin dieta inadecvata (vegetarieni,
gravide care au o alimentatie saraca in fier si nu iau suplimente cu
fier) SAU afectiuni digestive care impiedica absorbtia fierului (boala
celiaca, aclorhidria, rezectii gastroduodenale)

 2. Necesar crescut de fier ( in sarcina, in perioada lactatiei, in

perioada de crestere la copii, adolescent si in special la sugari)

 3. Pierderi cronice de fier prin sangerari mici si repetate de cauza:

digestiva ( ulcer gastroduodenal, varice esofagiene, colita ulceroasa,
hemoroizi, cancer, paraziti, hernie hiatala, polipi sau diverticuli
intestinali), urinara (litiaza renala, cancer), genitala (sangerari
menstrulae foarte abundente, nasteri sau avorturi repetate, fibrom
uterin), pulmonara (hemoptizii in TBC, cancer pulmonar),
hematologica (tulburari de hemostaza, hemoglobinuria paroxistica
nocturna), medicamentoasa (aspirina si ibuprofenul pot produce
sangerari gastrointestinale atunci cand sunt luate in cantitati
excessive), persoanele cu episoade frecvente de epistaxis
(hemoragie nazala)
 Diagnostic externare

 Hipertensiune arteriala esentiala gr 2 risc aditional inalt

 Angina pectorala stabila de effort
 Anemie feripriva de etiologie neprecizata
 Atelectazie infrahilar pulmonar stang
 Obezitate gradul 1
 Gonartroza bilaterala decompesata algic si functional pe
dreapta
 Adenom periuretral
 Tratament

- Trinitrat de gliceril (Nitromint) 2,6 mg- 2cp/zi

- Trinitrat de gliceril (Nitromint spray)- sl un puf la nevoie
- Perindopril terţ-butilamină (Prindex) 4/1,25 mg- 1cp/zi
 Recomandari

 Regim igienodietetic: hiposodat,hipolipidic ( sarac in

grasimi de origine animala)
 Evita sporturile si munca fizica grea
 Consult gastroenterologic pentru explorare endoscopica
in vederea investigarii anemiei de etiologie nespecificata
 Consult pneumologic pentru fibroscopie
 Consult urologic in ambulator
 Tratament conform schemei
 Revine la control peste 6 luni
 Evolutie

 Pacientul se interneaza in urma recomandarilor noastre la

Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie Iasi, unde este
evaluat endoscopic pentru stabilirea etiologiei anemiei.
 Se efectueaza examen endoscopic tub digestiv superior fara
modificari patologice
 Se efectueaza examen
endoscopic tub digestiv
inferior
 EDI: la 8 cm de marginea anala se observa o formatiune
tumorala ulcerata, burjonata, sangeranda usor la contactul cu
endoscopul, localizata circumferential, ce se extinde pana la
18 cm de marginea anala. Se recolteaza biopsie.
 Se recolteaza markeri tumorali ACE (antigen
carcinoembrionar) si CA 19-9, rezultatele fiind in parametri
normali

 Diagnostic anatomo-patologic: formatiune vegetanta, friabila,

ulcerata → adenocarcinom infiltrativ
 In urma rezultatului pacientul este programat pentru
efectuarea unui examen RMN abdomino-pelvin pentru
evaluarea gradului de invazie loco-regionala.
 Caz in curs de evolutie
 Prognostic
Circa 50% din pacientii cu CCR mor datorita acestei neoplazii; boala
este operabila în 80% din cazuri, dar 35% dintre acestia se prezinta
cu recidive la distanta.

Cel mai important in alegerea tratamentului, este stadiul TNM, în

definirea caruia intra:

 - gradul de invazie transparietala

 - invazia prin contiguitate a organelor vecine
 - existenta invaziei ganglionare
 - numarul ganglionilor invadati
 - prezenta metastazelor hematogene

Se asteapta rezultatele examenului RMN si a consultului

pneumologic in vederea stadializarii si initierii tratamentului
corespunzator
 Particularitatea cazului

 Investigarea amanuntita a unei anemii de etiologie

necunoscuta, in cazul unui pacient asimptomatic, care duce la
depistarea precoce a unei afectiuni oncologice cu posibilitatea
initierii unui tratament promt cu rezultate favorabile pentru
pacient
 Absenta pozitivarii markerilor tumorali (ACE si CA 19-9)
 Carcinom colorectal

 Carcinoamele colorectale (CCR) reprezinta 15% din cancere.

 Frecventa lor este crescuta în tarile occidentale, cu nivel de viata
ridicat, si scazuta în Asia si Africa.
 În România, frecventa lor este în crestere rapida (dublarea
incidentei si mortalitatii în ultimii 20 ani!), situând România în
rândul tarilor cu o incidenta medie a bolii.
 În ultimii 2 ani cancerul colorectal a devenit a doua cauza de deces
prin cancer (dupa cancerul bronhopulmonar, dar devansând
cancerul gastric).
 Raportul barbati/femei este 1,3. Sub 3% din cazuri apar la sub 40
ani. Incidenta creste rapid peste 45 ani si se dubleaza cu fiecare
decada de viata.
 Factorii de risc ai CCR sunt multipli:
 Vârsta
 Sexul: incidenţa cancerului de colon este mai crescută la femei, iar cancerele
rectale sunt mai frecvente la bărbaţ
 Etnia: mai frecvente la afro-americani
 Istoric de CCR sau adenoame colonice
 Polipii colo-rectali: polipii adenomatoşi prezintă potenţial de malignizare. Riscul de
malignizare a unui polip > 1 cm este de 2.5% la 5 ani, 8% la 10 ani şi 24% la 20 ani.
 Fumatul: creşte riscul de adenoame/ CCR de 2.5 ori
 Obezitatea
 Dieta: dietele vegetale cu conţinut bogat în fibre şi sărac în grăsimi pot reduce
riscul de CCR. Consumul crescut de grăsimi, glucide rafinate se asociază cu un risc
crescut.
 Deficitul de calciu: consumul zilnic a 1.25-2 g de Ca2+ a fost asociat cu o reducere
a riscului de adenoame recurente (studii randomizate)
 Deficitul de micronutrimente: carenţa în folaţi, vitamina E şi D creşte riscul de CCR
 Bolile inflamatorii intestinale: 1% dintre pacienţii cu CCR au un istoric de colită
ulcerativă (CU), Boala Crohn creşte riscul de CCR de 1.5-2 ori.
 Factorul genetic: 15% din toate CCR survin la pacienţii cu istoric de cancere colice
la rude de gradul I.
 Sindroamele polipozice familiale (polipoza adenomatoasă familială (FAP),
 expunerea la azbest şi infecţiile virale cu papiloma virusuri pot determina CCR