LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2017
SDM

NAMA JABATAN JUMLAH KUALIFIKASI

KETUA KOMITE 1 S2
SEKRETARIS KOMITE 1 S1
SUB PENINGKATAN MUTU 1 S1
SUB KESELAMATAN PASIEN 1 DIII
SUB PENILAIAN KINERJA 1 S1
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR AREA KLINIS
IAK 1
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun
2017 terjadi peningkatan kelengkapan obat-obat life saving di IGD dan telah mencapai
standar yang ditetapkan
.Rencana Tindak Lanjut : Monitoring dan evaluasi setiap bulan
IAK 2
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017 tidak ada
kesalahan penulisan hasil laboratorium yang di input ke SIM RS
AnalisaJumlah pasien yang banyak pada jam shift kerja jaga dimana jumlah tenaga labor lebih sedikit
dari hari kerja biasa
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring setiap bulanGanti indikator baru karena capaian telah sesuai standar.
IAK 3
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017
ketepatan pemberian antibiotik mengalami peningkatan.
Analisa: Adanya penambahan TTK dan Apoteker, serta perubahan sistem jaga di Instalasi
Farmasi berdampak signifikan dalam ketepatan pemberian antibiotik.
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring setiap bulan
IAK 4
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa

pada tahun 2017 sudah mulai mengalami peningkatan
.Analisa:
Operasi yang terjadi bersamaan dalam waktu tertentu sehingga penilaian
status pulih sadar tidak dilakukan.
Rencana Tindak Lanjut : Monitoring dan evaluasi setiap bulan
IAK 5
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada

tahun 2017 angka kelengkapan laporan operasi masih fluktuatif dan belum
mencapai standar yang ditetapkan yaitu 100%
Rencana Tindak Lanjut :Monitoring dan evaluasi setiap bulan
IAK 6.1
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017 angka
ketersediaan APD sudah sesuai standar
Rencana Tindak Lanjut
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun sudah sesuai standar
IAK 6. 2.1
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping dapat disimpulkan pada tahun 2017 angka infeksi
daerah operasi melebihi standar yang ditetapkan pada bulan juni.
Rencana Tindak Lanjut :
1.Monitoring kepatuhan petugas kamar operasi dalam melaksanakan bundel ILO.
2.Lakukan diklat rutin tentang cara perawatan luka sesuai SPO
3.Lakukan pengecekan angka kuman di kamar operasi paling sedikit 1 tahun 1 kali.
IAK 6. 2.2
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping dapat disimpulkan pada tahun 2017 tidak ada angka
kejadian infeksi saluran kemih.
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring dan evaluasi setiap bulan
IAK 6. 2.3
TAHUN 2016
TAHUN 2017

GRAFIK PERMIL ANGKA KEJADIAN

FLEBITIS
3.5
3.25
3 2.99
2.5
2
1.5
1 0.95
0.69
0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANGKA FLEBITIS STANDAR

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping dapat disimpulkan pada tahun 2017 angka kejadian flebitis
meningkat, tetapi masih sesuai standar yang ditetapkan yaitu < 3,5‰
Analisa :
1.Tindakan pencegahan infeksi nosokomial belum maksimal dilakukan
2.Kurangnya kontrol/pengawasan dari Kepala Ruangan/Kepala Instalasi.
Rencana Tindak Lanjut :
1.Sosialisasi SPO bundel pencegahan flebitis
2.Maksimalkan kontrol / pengawasan dari Kepala Ruangan/Kepala Instalasi.
IAK 6. 2.4
TAHUN 2016
TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping dapat disimpulkan pada tahun 2017
tidak ada angka kejadian dekubitus.
Analisa :Jumlah hari rawat pasien di Rs Bunda rata-rata 3-4 hari sehingga resiko
terjadinya dekubitus rendah.
Rencana Tindak Lanjut :Monitoring dan evaluasi stipa bulan
IAK 7
TAHUN 2016
TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun
2017 konseling bahaya merokok pada pasien gagal jantung sesuai standar yang
ditetapkan yaitu 100%
Rencana Tindak Lanjut:
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun sudah sesuai standar.
IAK 8
TAHUN 2016
TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017 pemberian
konseling pada pasien stroke sudah sesuai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun sudah sesuai standar.
IAK 9
TAHUN 2016
TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun
2017 peresepan obat “ beta bloker” pada pasien AMI yang akan pulang standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun sudah sesuai standar.
IAK 10
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017 persentase
tindakan SC pada primigravida hamil usia 37-42 mgg sudah sesuai standar yang ditetapkan yaitu <
10%.
Rencana Tindak Lanjut:
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun sudah sesuai standar
IAK 11
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017 pemberian
kortikosteroid sudah mengalami peningkatan dan sudah mencapai angka 100%.
Rencana Tindak Lanjut:
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun sudah sesuai standar
IAK 11
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017 pemberian
kortikosteroid sudah mengalami peningkatan dan sudah mencapai angka 100%.
Rencana Tindak Lanjut:
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun sudah sesuai standar
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada

tahun 2017 terjadi peningkatan kelengkapan obat-obat life saving di IGD dan telah
mencapai standar yang ditetapkan.
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring dan evaluasi setiap bulan
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 2
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada

tahun 2017 pelaporan kegiatan rumah sakit ke Dinkes Provinsi SUMSEL sudah
tepat waktu (sebelum tanggal 10 bulan berikutnya).
Rencana Tindak Lanjut :
Ganti indikator baru karena capaian dalam 1 tahun telah sesuia standar
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 3
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017 masih ada
insiden petugas tertusuk jarum.
Analisa :Kurangnya kesadaran dari petugas pentingnya penggunaan APD dalam melaksanakan tugasnya,
dan petugas bekerja masih belum sepenuhnya patuh pada SPOKurangnya monitoring oleh Kepala
Ruangan/ Kepala Instalasi kepatuhan petugas bekerja sesuia SPO.
Rencana Tindak Lanjut :
Sosialisasi ulang SPO penggunaan APD secara berkalaSosialisasi ulang SPO pemberian injeksi yang aman
secara berkala.Monitoring oleh Kepala Ruangan/Kepala Instalasi.
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 4
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian Indikator disamping pemanfaatan alat oto acoustic emission
(OAE) pada tahun 2017 sudah mengalami peningkatan
.Rencana tindak lanjut
Menurunkan standar pemanfaatan alat OAE menjadi 80%
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 5
TAHUN 2016 TAHUN 2017

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

90%
85%
80% 79%
71% 74% 72% 72% 74% 75% 75% 73%
70%
66% 67%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Angka Kelengkapan Standar

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada

tahun 2017 sudah mulai mengalami peningkatan tetapi masih belum sesuai standar
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring dan evaluasi setiap bulan
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 6
TAHUN 2016 TAHUN 2017

SURVEY KEPUASAN STAF

90
80 80 80 80 80 80 80 80
70 67.4
60 62.5
50 46.8 47.4
40 40 40.7
30
20 20.5
10
0

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa kepuasan staf masih dibawah
target yang ditetapkan Manajemen RS (80%)
Analisa :Apabila dibandingkan dengan survey langsung di lapangan masih terdapat ketidak sinkronan
antara data hasil survey dengan jawaban wawancara langsung ke staf.
Rencana Tindak Lanjut :
Mengubah metode penilaian menjadi lebih sederhana sehingga mudah dipahami oleh responden (staf)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 7 : 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP TAHUN 2017

Pasien Hidup Pasien Mati

No. No. No.Daftar Menurut Jenis Menurut Jenis
Golongan sebab penyakit Kelamin Kelamin Jumlah Kunjungan
Urut DTD terperinci
LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 001 K29 Gastritis dan Duodenitis 779 1270 5 3 2049
2 002 A09 Diare 629 520 1 0 1149
3 003 J06.9 ISPA 509 392 1 0 901
4 004 A01 Demam Typoid 271 372 0 0 610
5 005 J45.9 Asma 113 164 2 0 277
6 006 J20.9 Bronkitis Akut 95 91 0 0 186
7 007 H82 Vertigo 65 114 0 0 179
8 008 I10 Hipertensi 64 101 1 0 166
9 009 A78 Demam Q 84 72 0 1 156
10 010 I11 Jantung Hipertensif 52 56 3 3 108
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 7 : 10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN TAHUN 2017

Kasus Baru Jumlah

No. No. No.Daftar Menurut Jenis Kasus Jumlah
Golongan sebab penyakit Kelamin No. Urut
Urut DTD terperinci Baru Kunjungan
(23+24)
LK PR
1 2 3 4 23 24 25 26 1

1 001 J06.9 ISPA 1357 1151 2508 2602 1

2 002 K29 Gastritis dan Duodenitis 627 924 1551 1620 2
3 003 A78 Demam Q 817 673 1490 1512 3
4 004 J45.9 Asma 420 354 774 846 4
5 005 I10 Hipertensi 346 442 788 827 5
6 006 I11 Jantung Hipertensif 327 255 582 620 6
7 007 M13.9 Arthritis Lainnya 73 272 345 521 7
8 008 E05.9 Hipertiroid 92 327 419 452 8
9 009 J02.9 Faringitis Akut 214 163 377 391 9
10 010 A09 Diare 204 173 377 383 10
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 8
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian disamping pada tahun 2017 ketepatan pembayaran piutang
perusahaan masih belum sesuia standar yang ditetakan yaitu 100%
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring ketepatan pembayaran piutang perusahaan setiap bulan.Pemberian sanksi untuk
perusahaan yang tidak tepat membayar tagihan.
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 9
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017
kepatuhan petugas dalam meggunakan APD sudah mulai mengalami peningkatan tetapi belum sesuai
standar yaitu 100%
Analisa :Masih kurangnya kesadaran petugas untuk menggunakan APD
Rencana Tindak Lanjut :
Sosialisasi ulang penggunaan APD ke seluruh staf.Monitoring dan pengawasan dari Kepala
Ruangan/ Kepala Instalasi dalam pemakaian APD.Monitoring dan pengawasan dari Kepala Ruangan/
Kepala Instalasi ketersediaan APD diruangan.
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IASKP 1
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping tahun 2017 kepatuhan petugas

menjelaskan manfaat gelang sudah mengalami peningkatan tetapi belum mencapai standar
yaitu 100%.
Analisa
Terjadi penurunan angka kepatuhan petugas menjelaskan manfaat gelang pada TW 4
periode Oktober-Desember.Pada jam-jam sibuk dan kunjungan ramai petugas di IGD
tidak menjelaskan manfaat gelang.
Rencana Tindak Lanjut
Monitoring secara berkala olehKepala Ruangan/ Kepala Instalasi.
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IASKP 2
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2017
kepatuhan dokter menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT masih fluktuatif
dan belum sesuai standar 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring setiap bulan oleh Kepala Ruangan/ Kepala Instalasi.
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IASKP 3
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping pada tahun 2017 masih ada kejadian
kesalahan dispensing obat.
Analisa:kejadian kesalahan dispensing obat masih sering tidak dicatat dan dilaporkan
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring setiap bulan Kepala Instalasi Farmasi.
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IASKP 4
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan tabel capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2016 ( Juli-
Desember), masih sering terjadi ketidak patuhan petugas melaksanakan proses time out.
Analisa:
Operasi yang datang secara bersamaan sehingga lalai melaksnakan proses time out.
Rencana Tindak Lanjut :
Rapat dengan seluruh petugas kamar operasi tentang kepatuhan melaksanakan proses time
out.Buat kesepakatan bersama seluruh staff kamar operasi untuk patuh dalam melakukan proses
time outAktif mengingatkan dokter terutama untuk disiplin dalam melaksanakan proses time out.
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IASKP 5
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan garfik capaian disamping angka kejadian dekubitus sesuai standar

yang ditetapkan
Rencana Tindak Lanjut
Ganti indikaotr baru karena capaian dalm 1 tahun sudah sesuai standar
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
IASKP 6
TAHUN 2016 TAHUN 2017

Berdasarkan grafik capaian indikator disamping, dapat disimpulkan bahwa pada tahun
2017 masih ada insiden pasien jatuh.
Analisa :
Jarak kamar pasien yang potensial mengalami resiko jatuh masih jauh dari nurse
stationKeluarga masih sering meninggalkan pasien resiko jatuh sendirian tanpa melapor
kepada petugas jagaTidak adanya koordinasi antar keluarga yang menjaga pasien yang
mengalami potensial resiko jatuh.
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring secara berkala oleh Kepala Ruangan/ Kepala Instalasi.
CATATAN DAN EVALUASI :
NAMA RUANGAN/ UNIT KETERANGAN REKOMENDASI

AS SYFA, AD DAWA, AL TIDAK ADA DATA PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN MONITORING OLEH KARU/KA
WARDAH, AL WILADAH, KESELAMATAN PASIEN INST
POLIKLINIK, SHAFA,
IGD
KAMAR OPERASI TIDAK ADA DATA INDIKATOR MUTU DARI TW 1 S.D 4 MONITORING OLEH KARU/KA
INST SEHINGGA DI TAHUN
2018 DATA MUTU DARI
KAMAR OPERASI VALID
FARMASI, REKAM SERING TELAT MENGUMPULKAN PROGRAM MUTU UNIT MONITORING OLEH KA
MEDIK UNIT/KA INST

SHAFA PALING LENGKAP DATA INDIKATOR MUTU PERTAHANKAN

MARWAH TIDAK ADA PELAPORAN CP