Profilaxis de úlceras por

estrés
Internado Medicina
Universidad de Talca / Hospital Base de Curicó
Introducción
• Enfermedad de la mucosa relacionada al estrés (EMRE)
• Stress-related mucosal disease (SRMD)
• También llamado síndrome de úlcera por estrés
• Continuo que abarca desde lesiones en la mucosa superficial hasta
hemorragia digestiva secundaria a daño profundo y focal de la mucosa (la
ulcera por estrés propiamente tal)
• Los pacientes con esta condición presentan una prolongación de su estadía
en UPC y mayor mortalidad
 Enfermedad crítica

Aumento de Shock o
Hipovolemia
catecolaminas hipotensión

Liberación de
↑ vasoconstricción ↓ gasto cardiaco citoquinaa pro-
inflamatorias

Hipoperfusión
esplácnica y de la
mucosa gástrica

↓ secreción ↓ flujo sanguíneo ↓ factores Difusión reversa de

de HCO3- mucosa ↓ motilidad GI
protectores acido

Úlcera por estrés

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 98–107 (2015)

Factores de riesgo para hemorragia asociada a
ulcera por estrés en pacientes críticos
Factor de riesgo OR (IC 95% o valor-p)
Insuficiencia respiratoria con VMI >48 h 15,6 (p<0,001)
Coagulopatía (plaquetas <50000/uL, INR >1,5 y/o TTPK >2 veces 4,3 (p<0,001)
el valor control)
Insuficiencia renal aguda 1,21 (1,02-1,43)
Insuficiencia respiratoria aguda 1,31 (1,10-1,56)
Edad >80 años (vs <40 años) 2,04 (1,48-2,83)
Insuficiencia hepática aguda 1,56 (1,29-1,88)
Daño hepático crónico 1,85 (1,47-2,33)
Sexo masculino 1,17 (1,03-1,33)

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 98–107 (2015)

Epidemiología
• 75-100% de los pacientes críticos presentan lesiones gástricas
macroscópicas a las 72 horas del inicio de la enfermedad
• Se estima una disminución progresiva de la incidencia de la hemorragia
asociada a EMRE en los últimos años
• Con la optimización del cuidado del paciente crítico, instauración de
profilaxis adecuada y la creciente utilización de formulas enterales, se
estima una prevalencia actual de hemorragia digestiva alta de <1%
• Se estima que el 90% de los pacientes en UPC se encontrarían con terapia
supresora de ácido como prevención de ulceras por estrés
• La mortalidad de la úlcera por estrés complicada con hemorragia digestiva
se estima hasta del 50%
Epidemiología
Epidemiología
• Estudio de casos y controles
• Incluidos pacientes hospitalizados en sala común
• HDA al menos 24 horas posterior al ingreso y que requiriesen EDA
• Ingresos por HDA que hubiesen estado hospitalizados en el servicio las últimas 4
semanas por causa no-gastrointestinal
• Se excluyeron
• Pacientes con síntomas gastrointestinales al ingreso
• Pacientes derivado con antecedente de hemorragia digestiva en UPC u otro centro
• Hemorragia digestiva el último mes
• Se seleccionaron como controles pacientes hospitalizados durante el
mismo periodo con pareamiento 1:1
Epidemiología
Factores de riesgo con significancia estadística
(p<0,05)
• De 17707 pacientes hospitalizados,
Predictor OR (IC 95%)
sólo 0,41% (73 pacientes)
cumplieron con la definición de Ingreso por causa cardiovascular no 2,9 (1,1-8,5)
trombótica
caso
Ingreso por trombosis arterial o 7,9 (2,0-50,4)
• Predictores de HD venosa
• Edad Cardiopatía coronaria 2,8 (1,5-5,6)
• Diagnóstico de ingreso Uso previo de warfarina 4,6 (1,9-12,4)
• Antecedente de cardiopatía coronaria
Uso previo de HNF terapéutica 5,1 (2,1-14,8)
• Tratamiento anticoagulante o
antiagregante Uso previo de clopidogrel 5,0 (1,2-33,5)
• Tratamiento con IBP previo a Uso de warfarina, HNF o HBPM 5,4 (2,6-11,7)
hospitalización terapéutica y/o clopidogrel
Uso previo de IBP 2,2 (1,1-4,7)
Epidemiología
• No se observó riesgo aumentado de complicaciones mayores al
comparar casos y controles (excepto requerimiento de transfusiones)
• 74% de los pacientes presentaban anormalidades en la EDA o
colonoscopía atribuidas como causantes de la hemorragia
• Uso de IBP o ARH2
• 102 pacientes entre casos y controles sin prescripción previa
• A 27,5% (28 pacientes) se le indicó al ingreso alguno de estos fármacos
• No se encontró asociación entre esta profilaxis y el riesgo de hemorragia
Epidemiología
Epidemiología
• Estudio de cohortes
• Se incluyeron pacientes de 18 o más años hospitalizados por 3 o más
días
• Se excluyeron pacientes con diagnóstico de HD al ingreso
• Se definió como exposición a medicación supresora de ácido a la
indicación de IBP o ARH2 durante la hospitalización
• Los desenlaces evaluados fueron
• Hemorragia gastrointestinal franca al menos 24 horas posteriores al ingreso
• Hemorragia digestiva mayor (realización de EDA y/o transfusión de glóbulos
rojos)
Epidemiología
• De 79287 pacientes que cumplieron con los criterios de selección, se
indicó terapia supresora de ácido en un 59% (45882 pacientes). De
estos:
• 81% recibió algún inhibidor de la bomba de protones
• 29% recibió antagonistas del receptor de histamina-2
• Desenlaces observados
• Hemorragia digestiva franca en 224 pacientes (0,29%)
• Hemorragia digestiva mayor en 176 pacientes (0,22%)
Epidemiología
Desenlace Con terapia Sin terapia OR con pareamiento
supresora de supresora de por puntaje de
ácido ácido propensión (IC 95%)
(n=45882) (n=32512)
Hemorragia digestiva 153 71 0,63 (0,42-0,93)
nosocomial (n=224)
Hemorragia digestiva mayor 118 58 0,58 (0,37-0,91)
(n=176)

• Sería necesario tratar (NNT) a 770 pacientes con terapia supresora

de ácido para prevenir 1 episodio de hemorragia digestiva franca, y
884 para prevenir un episodio de hemorragia digestiva mayor.
Epidemiología
• A partir de estos y otros estudios observacionales, se puede concluir,
en pacientes médicos no-críticos:
• Baja incidencia de hemorragia digestiva (poco caracterizada)
• Prescripción de terapia supresora de ácido como práctica extendida (29-
54%)
• Esta indicación muchas veces se extendería a pacientes con bajo riesgo de
ulcera por estrés y pacientes sin indicación clara de gastroprotección
• Corresponderían a pacientes de riesgo de ulcera por estrés aquellos con
• Pacientes con enfermedad muy severa o enfermedad gastrointestinal previa
• Pacientes en tratamiento con antiagregantes y/o anticoagulantes en dosis terapéuticas
• La terapia supresora de ácido como profilaxis tendría un impacto menor
Prevención de ulceras por estrés
con terapia supresora de ácido
Intensive Care Med (2014) 40:11–22
Impacto sobre la mortalidad
• Ningún ensayo clínico hasta la fecha ha demostrado disminuir la
mortalidad tras la prevención farmacológica de úlceras por estrés
• Al analizarse según subgrupos de tratamiento (IBP, ARH2, nutrición
enteral) tampoco se evidencia disminución en la mortalidad
• IBP vs ARH2
• En MacLaren et al. (2006), estudio de cohortes sobre 35312 pacientes con
requerimiento de VMI >24 horas, se observó un aumento de la mortalidad
asociada al uso de IBP vs ARH2
• Esta asociación no se ha replicado en los metaanálisis más recientes
Intensive Care Med (2014) 40:11–22
Impacto sobre eventos hemorrágicos
• Se observa una disminución en los eventos hemorrágicos asociado al
uso de terapia supresora de ácido (RR 0,44; IC 95% 0,28-0,68)
• Este efecto sería a expensas de la terapia con ARH2 (RR 0,43; IC 95%
0,27-0,68), no observándose impacto de la terapia con IBP
• Al compararse cara a cara IBP vs ARH2, el beneficio absoluto de una
terapia contra la otra es controversial
Eventos adversos
• La acidez del contenido gástrico es
el mayor factor de control de la
sobrevida bacteriana en el
estómago
• El sobrecrecimiento bacteriano es
un fenómeno frecuentemente
observado en situaciones
caracterizadas por la disminución
de la secreción de ácido
• El uso de terapia supresora de
acido se asociaría a
sobrecrecimiento bacteriano,
siendo el efecto mayor para los IBP
que para los ARH2

Gut 1996; 39: 54-59

Eventos adversos
Neumonia nosocomial y asociada a
ventilador
• 2 metaanálisis publicados los años
2012 y 2013 de ensayos
aleatorizados controlados no
encontraron evidencia de mayor
riesgo de neumonía nosocomial
atribuible a los IBP
• La evidencia de estudios
observacionales es controversial;
sólo en algunos estudios se
evidencia el mayor riesgo de
neumonía asociado al uso de IBP
Diarrea asociada a infección por C.
difficile
• Los estudios de cohorte y casos-
controles publicados en los
últimos 10 años sugieren casi
unánimemente un incremento
en el riesgo de infección por C.
difficile en pacientes con terapia
supresora de ácido
Eventos adversos

JAMA Intern Med. 2014;174(4):564-574

Otros efectos adversos de la terapia con IBP
• Hipersecreción de rebote
• Dispepsia inducida por IBP
• Aumento en el riesgo de fracturas patológicas
• Interacción con el clopidogrel
• Aumento del riesgo de infecciones entéricas
• Infecciones alimentarias
• C. Difficile
• Perinotinitis bacteriana espontánea
• Neumonia
• Adquirida en la comunidad
• Nosocomial
Generalidades en la indicación de profilaxis
farmacológica de úlcera por estrés en pacientes
críticos
1. Coagulopatía Riesgo de enfermedad Riesgo de neumonia
2. Ventilación de la mucosa e infección por C.
mecánica por relacionada al estrés difficile
>48 horas
3. Otros factores
de riesgo

Terapia supresora de ácido

Recomendaciones a Julio 2015 (UpToDate)
• Debe realizarse profilaxis de úlcera por estrés en todo paciente crítico que
se encuentre en alto riesgo de hemorragia digestiva (Nivel 1B). Este se
definen como:
• Coagulopatía
• Recuento de plaquetas <50000/uL
• INR >1,5
• TTPK >2 veces el control
• Ventilación mecánica invasica por >48 horas
• Antecedente de úlcera o hemorragia gastrointestinal en el último año
• Traumatismo craneoencefálico, lesión medular traumática o gran quemado
• 2 o más de los siguientes criterios menores
• Sepsis
• Estadia en UCI >1 semana
• Hemorragia digestiva oculta por 6 o menos días
• Corticoterapia
Recomendaciones a Julio 2016 (UpToDate)

• En pacientes críticos capaces de recibir medicación enteral, se

sugiere un IBP oral por sobre otras alternativas (Nivel 2B)
• En pacientes críticos que no pueden recibir medicación enteral, se
sugiere un ARH2 o un IBP endovenoso (Nivel 2B)
Profilaxis farmacológica de úlcera por estrés
en pacientes médicos no-críticos
• Las guías de la Sociedad
Americana de Químicos
Farmacéuticos del Sistema
Público del año 1998
recomiendan en contra de la
profilaxis farmacológica de la
úlcera por estrés en pacientes
no-críticos
Profilaxis farmacológica de úlcera por estrés
en pacientes médicos no-críticos
• Consideraciones
• Incidencia de hemorragia digestiva asociada a ulcera por estrés es muy bajo
en este grupo
• A partir de ensayos clínicos pequeños y de baja calidad realizados en
pacientes médicos se extrae que podría existir beneficio sobre pacientes con
patología severa:
• Insuficiencia respiratoria sin VMI
• Insuficiencia cardiaca con uso de drogas vasoactivas
• Sepsis
• ACV
• Insuficiencia hepática o renal
Profilaxis farmacológica de úlcera por estrés
en pacientes médicos no-críticos

• Consideraciones
• Se ha identificado como factor de riesgo el tratamiento con:
• Clopidogrel
• Heparinas en dosis terapéuticas
• Cumarínicos
• El impacto de la profilaxis como factor protector en hemorragia digestiva en
pacientes médicos sería menor (NNT elevado)
Profilaxis de úlceras por
estrés
Internado docente de Medicina
Universidad de Talca / Hospital Base de Curicó