Tromboprofilaxis en

Pacientes no-
Quirúrgicos
z
Internado Medicina Interna
Hospital Base de Curicó – Universidad de Talca
Magnitud del problema
El tromboembolismo venoso es una causa frecuente de morbilidad
y mortalidad prevenible en pacientes hospitalizadas

25% de los casos de enfermedad tromboembólica se dan en

pacientes hospitalizados

50-75% de estos casos ocurren en servicios de medicina

26% de los pacientes con TEP no-diagnosticado y no-tratado

presentarían posteriormente un evento embólico fatal

El TEP se asociaría a 5-10% de la mortalidad en pacientes

hospitalizados
Magnitud del problema
El diagnóstico y el tratamiento del TEP por si
solo es inadecuado en pacientes
hospitalizados de alto riesgo
• Frecuente la presencia de TVP asintomática (10,5% a
14,9% de los pacientes en alto riesgo sin profilaxis,
mediante venografía)
• La muerte producto del TEP generalmente se instala de
forma precoz, previo a la sospecha disgnóstica

En pacientes de alto riesgo, estaría justificada

la profilaxis primaria, la cual debe ser efectiva
y presentar bajo riesgo de efectos adversos
Fisiopatología
•Neoplasia
•Embarazo y puerperio
Hiper- •Terapia con estrógenos
coagula- •Trauma o cirugía
bilidad •Síndrome nefrótico
•Sepsis
•Trombofilia

•Trauma o cirugía
•Fleboclisis
Triada de Daño •Irritación química
endotelia •Enfermedad valvular o válvula
Virchow l protésica
•Ateroesclerosis
•Catéteres venosos

•FA
•Disfunción ventricular
Estasia •Inmovilización o parálisis
venosa •Insuficiencia venosa o venas
varicosas
•Obstrucción venosa extrínseca
Factores de riesgo en pacientes
hospitalizados
Condiciones Características clínicas

• Infecciones agudas • TVP o TEP previo

• ICC • Tercera edad
• IAM • Cirugía o trauma
• Enfermedad respiratoria reciente
aguda • Inmovilización o paresia
• AVE • Obesidad
• Enfermedades • Cateterización venosa
reumáticas central
• Enfermedad • Trombofilias
inflamatoria intestinal • Venas varicosas
• Terapia con estrógenos
Recomendaciones
 La ACP 2012 recomienda la
1. Valorar riesgo valoración del riesgo de
de enfermedad tromboembolismo y hemorragia
tromboembólica en pacientes médicos previo al
y hemorragia inicio de la tromboprofilaxis
• Recomendación fuerte
• Evidencia de moderada calidad
Riesgo de enfermedad
tromboembólica

Se han propuesto diversos sistemas para la

evaluación de riesgo en pacientes hospitalizados

En general, sistemas dicotómicos, clasificando a

paciente según 2 categorias: alto riesgo y bajo riesgo

Como regla general, se considera razonable realizar

tromboprofilaxis en pacientes
• Mayores de 40 años
• Movilidad disminuida por 3 o más días
• Al menos 1 factor de riesgo para enfermedad tromboembólica
Escala de predicción de Padua
• Estudio prospectivo observacional con 1180 pacientes
• Clasificación de pacientes en bajo riesgo (<4 puntos) o
alto riesgo (≥4 puntos)
Metodología • Los tratantes no fueron informados de estas categorías
de riesgo
• El outcome evaluado fue la aparición de
tromboembolismo sintomático en 90 dias

• Enfermedad tromboembólica en 11% de pacientes de

alto riesgo vs 0,3% de pacientes con bajo riesgo (que no
Resultados recibieron profilaxis)
• Hazard ratio (HR) de 32,0 (IC 95% 4,1-251)
Escala de predicción de Padua

MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73 (Supl. II): 1-26

Riesgo de hemorragia

• Estudio observacional
multinacional
• 10866 pacientes
• Factores de riesgo al
IMPROVE ingreso que fuesen
predictores independientes
de hemorragia
intrahospitalaria
Factores de riesgo independientes de
hemorragia según estudio IMPROVE
Factor de riesgo OR (IC 95%)
Ulcera gastroduodenal activa 4,15 (2,21-7,77)
Hemorragia 3 meses previo a ingreso 3,64 (2,21-5,99)
Recuento de plaquetas <50000/uL 3,37 (1,84-6,18)
Edad >85 años 2,96 (1,43-6,15)
Insuficiencia hepática (INR >1,5) 2,18 (1,10-4,33)
Insuficiencia renal severa (TFG 30 mL/min) 2,14 (1,44-3,20)
Ingreso a UCI o UPC 2,10 (1,42-3,10)
Catéter venoso central 1,85 (1,18-2,90)
Enfermedad reumática 1,78 (1,09-2,89)
Cáncer 1,78 (1,20-2,63)
Sexo masculino 1,48 (1,10-1,99)

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S

Riesgo de hemorragia
Se consideran como pacientes
con riesgo excesivo de sangrado:
• Múltiples factores de riesgo
• Uno de los factores de riesgo con OR >3
• Úlcera gastroduodenal activa
• Hemorragia 3 meses previo al ingreso
• Recuento de plaquetas <50000/uL
• Score de riesgo de hemorragia ≥7 (cálculo
complejo, aún no validado)
 CHEST 2012

• En pacientes hospitalizados con riesgo alto de

trombosis, recomendamos tromboprofilaxis con
heparina de bajo peso molecular (HBPM),
heparina no fraccionada (HNF) en bajas dosis 3
veces al dia, HNF en bajas dosis 2 veces al día o
fondaparinux (Evidencia 1B)
2. Trombo- • Recomendación en contra de profilaxis
profilaxis farmacologica en pacientes de bajo riesgo
(Evidencia 1B)
farmacológica • Recomendación en contra de profilaxis
farmacológica en pacientes con alto riesgo de
sangrado (Evidencia 1B)

ACP 2012

• Se recomienda profilaxis farmacológica para el

tromboembolismo con heparina o alguna
droga relacionada a menos que el riesgo de
hemorragia exceda sus beneficios
(Recomendación fuerte, evidencia de moderada
calidad)
Anticoagulantes utilizados en
tromboprofilaxis

N Engl J Med 2007;356:1438-44.

Heparinas de bajo peso molecular
HBPM vs HNF

• Diversos metanálisis no evidencian diferencias estadísticamente

significativas en cuanto a mortalidad, incidencia de TEP, incidencia
de TVP y trombocitopenia inducida por heparina
• En cuanto a hemorragia mayor
• RR 0,48 (0,24-0,99)
• Efecto absoluto de 5 muertes menos por 1000 habitantes

Tasa de filtración glomerular

• Las HBPM tienen farmacocinética de eliminación lineal altamente

predecible. La excreción es a nivel renal.
• Enoxparina
• Se recomienda, con TFG <30 ml/min, cambio a HNF o reducción de
la dosis con monitorización de actividad anti-Xa
Heparina no-fraccionada
HNF como alternativa en pacientes con insuficiencia renal o
según disponibilidad de recursos

A dosis de profilaxis no requiere monitorización con TTPK o

actividad anti-Xa

¿BID (c/12 horas) o TID (c/8 hrs)?

• Según estudios observacionales internacionales, el régimen más

frecuentemente utilizado de HNF es BID
• Desde un punto de vista farmacocinético, sería preferible TID
• A pesar de no existir estudios que comparen ambos regimenes, se reporta en
metanalisis
• Mayor efectividad con regimen TID
• Mayor riesgo hemorragia con regimen TID
• NNT > NND, recomendándose régimen TID
Fondaparinux
Pentasacárido Menor incidencia de
sintético con actividad trombocitopenia
inhibitoria específica inducida por heparina
para el factor X en comparación a
activado HBPM

Función renal
• TFG <20 ml/min suspender
• TFG 20-50 ml/min
disminuir dosis a 1,5
mg/día
N Engl J Med 2007;356:1438-44.
 ACP 2012

• Recomienda en contra del uso de profilaxis

mecánica con medias de compresión
graduada (MCG) para la prevención del
tromboembolismo venoso (Recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada)
3. Trombo- • No se considera que exista evidencia
suficiente para recomendar a favor o en
profilaxis no contra del uso de compresión neumática
intermitente (CNI) en pacientes no-
farmacológica quirúrgicos

CHEST 2012

• Para pacientes médicos hospitalizados con

riesgo alto de trombosis que se encuentre
con hemorragia activa o riesgo elevado de
hemorragia mayor, se sugiere el uso óptimo
de tromboprofilaxis mecánica con MCG
(Evidencia 2C) o CNI (Evidencia 2C) por
sobre su no-uso
Medias de compresión graduada
La mayoría de los estudios
no demostrarían un efecto
en cuanto a la incidencia de
TVP sintomática o TEP
Se asociarían a mayor
riesgo de lesiones cutáneas

No tendrían efecto sobre

isquemia o amputación de
EEII
Compresión neumática intermitente
Evidencia en pacientes
quirúrgicos que demostraría una
reducción en el riesgo de TVP (sin
impactar sobre TEP o mortalidad)

Al 2012 no existen estudios en

pacientes médicos

Se desconoce si se asocia o no a
mayor riesgo de lesiones
Esquema tromboprofilaxis HBC
Esquema tromboprofilaxis HBC
Algoritmo guías brasileñas para tromboprofilaxis

Clinics. 2013;68(11):1416-1420
Conclusiones
Evaluación de riesgo
Importancia de de trombosis y
tromboprofilaxis sangrado en todos los
pacientes

Anticoagulación según
Valorar profilaxis
riesgo, condiciones
mecánica en casos
asociadas y
seleccionados
disponibilidad

Utilizar esquemas
adaptados a realidad
local
Bibliografía principal
• Kahn SR et al. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S

• Qaseem A et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis in

Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the
American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;155:625-
632.

• Francis CW. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized

Medical Patients. N Engl J Med 2007;356:1438-44.