Fisiología renal, líquidos y

electrolitos.
 Objetivos.

 Identificar las estructuras anatómicas e histológicas del

tejido renal.

 Relacionar cada una de las partes de la nefrona con sus

funciones especificas.

 Entender la fisiología de la distribución de la circulación

renal.

 Aclarar los conceptos de filtración , absorción y secreción

renal.
 Sistema urinario

El aparato excretor es un conjunto

de órganos encargados de la
eliminación de los
residuos nitrogenados del metabolismo.

Su unidad básica en los vertebrados es

la nefrona.
Sistema urinario
a) Los riñones. Aprox. 12 cm.,
filtran la sangre y separan la
urea y el exceso de sales,
originando la orina.

b) Los uréteres. Conductos de

25 cm.

c) La vejiga. Es dilatable con

una capacidad de entre 350 y
1500cm3..

d) La uretra. Conducto
terminal.
 Función renal.

 Excreción de productos metabólicos de desecho y sustancias

químicas tóxicas.
 Control del volumen y composición de los líquidos corporales.
 Regulación de la osmolalidad de los líquidos corporales y de las
concentraciones de electrolitos.
 Regulación de la presión arterial.
 Regulación del equilibrio ácido-base.
 Producción de Eritropoyetina (función hormonal)
 Secreción, metabolismo y excreción de hormonas (activación de:
 1,25-dihidroxi-vitamina D3 o Calcitriol)
 Gluconeogénesis.
El riñón
 La nefrona.

Unidad estructural y
funcional básica del riñón,
responsable de filtrar la
sangre para regular el
agua y las sustancias
solubles, reabsorbiendo lo
que es necesario y
excretando del resto como
orina.
Componentes
de la nefrona.
(
Organización de las nefronas

Corteza

Medula
 Irrigación renal.
1. Arteria Renal
3
2. Arteria Segmentaria
2 4
3. Arteria Interlobular 1
5

4. Arteria Arciforme

5. Arteria Radial Cortical

o Interlobulillar
La nefrona y su irrigación.
Organización sanguínea.
Inervación renal.
Por fibras
adrenérgicas (T4-
L4) liberan: NE y
dopamina.
Inervan: músculo
liso de arterias y
arteriolas, cels
granulares, TP, A
de H, TD, TC.
Regulan: TFG,
reabsorción Na+ y
agua.
 Función renal.

Filtra

Secreta Secreta
 Función renal.

* Ultrafiltración: Movimiento pasivo de un liquido sin

proteínas desde los capilares glomerulares hasta el
espacio de Bowman.
* Reabsorción: Paso de una sustancia desde la luz de
la nefrona o del túbulo de vuelta a la sangre.
* Secreción: Paso de una sustancia desde la sangre
hasta el liquido tubular.
 Glomérulo.
Cápsula de Bowman
Arteriola
Eferente
Espacio de
Bowman

Podocitos

Aparato Túbulo
Yuxtaglomerular Proximal

Arteriola
Aferente
Corpúsculo renal
Capa parietal

Túbulo
contorneado
distal

X 560

Túbulo contorneado proxinal

 Hendidurasde filtración con
diafragma (poros: 4-14 nm)

Fenestración (75nm)

La MB (membrana basal) es una matriz porosa formada de proteínas con cargas

negativas como: colágeno IV, laminina, fibronectina, entactina (nidógeno) y PG
como: HS, agrina y perlecan. Tiene un grosor aprox. 300 nm.
Las células mesangiales:

1. Secretan matriz
extracelular (func.
estructural)

2. Con actividad
fagocítica.

3. Secretan PGs y CKs.

4. Se contraen y con ello

regulan área disponible
para la filtración
Formación
de la orina.

 Filtración,
 Reabsorción,
 Secreción en
la nefrona
 Formación de la orina

Permeabilidad
Parte de la nefrona TaNaCl H2O NaCl Úrea

Túbulo contorneado proximal + + + +

Rama descendente delgada Henle 0 + + +
Rama ascendente delgada Henle 0 0 + +
Rama ascendente gruesa Henle + 0 0 0
Túbulo contorneado distal + ±ADH 0 0
Túbulo colector cortical + ±ADH 0 0
Túbulo colector medular interno + ±ADH 0 ±ADH
Filtración Glomerular
 Regulación de la filtración glomerular

• Vasoconstricion o
vasodilatación de
las arteriolas
glomerulares
modifican el flujo
sanguíneo renal y el
filtrado glomerular.
Regulación de la filtración glomerular

• La vasoconstrición de
la arteriola aferente
disminuye el flujo
sanguineo renal y el
filtrado glomerular
Regulación de la filtración glomerular

• La vasoconstrición de
la arteriola eferente
disminuye el flujo
sanguineo renal y
aumenta el filtrado
glomerular
 Reabsorcion de sal y H20

 Devuelve la mayor parte de las moléculas filtradas

a los capilares peritubulares.
Se producen alrededor de 180 L/dia de ultrafiltrado,
pero solo se eliminan 1,5–2 L de orina por día.

 Se necesita un minimo de 400 ml/dia de orina

para excretar los deshechos metabólicos (pérdida
obligatoria de agua).
 Fracción excretada de sodio

Proximal
Aldosterona
Na+ 70%
<7%
Na+
Na+ K+ Colector
20%
Asa de Henle
 Aparato Renina-Angiotensina
Yuxtaglomerular
T. Contorneado
Distal

Proximal
Na+ 70% Aldosterona
CO3H- 1,25(OH)D
H2O PTH Eritropoyetina
Cl-
Aminoacidos FGF23
Glucosa Na+ <7%
Urico K+
Fosfato H+ CO3H-
Na+ Cl-

20%
ADH
H2O ↑Osmolaridad T. Colector
H2O
Asa de Henle
Aldosterona, PTH, ADH actuan en el riñón
1,25 (OH)D, Eritropoyetina , Renina , se producen
en el riñón
T. Proximal
Glucosa,
>90%
Aminoacidos
CO3H- T. Distal
Ac. Urico CO3H-
T. Colector H+
Fosfato Aldosterona
Na+ ,Cl- (70 %) Na+ (<7%)
K+
Corteza
Asa de Henle
Medula
H2 O
Osmolaridad Osmolaridad ADH
Secreción y reabsorción tubular

Zónulas adherentes
 Túbulo contorneado proximal

 En el tubulo proximal se reabsorben un 65% del Na+, Cl-, y H20

filtrados y se devuelven a la circulación.
 En el tubulo proximal se reabsorbe el 90% del K+ filtrado.
 Esta cantidad es constante en condiciones fisiológicas.
Solo se altera en condiciones patológicas (hemorragia, cirrosis,
insuficiencia cardiaca congestiva) en las que se aumenta la
reabsorcion proximal de “todo”
 El gasto energético es del 6% del metabolismo basal.
 Otras substancias (azúcares, aminoácidos) entran a la célula
cotransportados con sodio utilizando ese gradiente
electroquimico.
 El agua sigue pasivamente a los solutos por ósmosis (resorción
iso-osmótica). No varía la osmolaridad del fluido tubular
Osmolaridad en differentes regiones
del riñón
Insert fig. 17.19
 Asa de Henle
• Funciones diferentes en cada segmento
• Descendente:
– Reabsorción pasiva de H20.
• Ascendente estrecha:
– Impermeable al agua
– Reabsorción pasiva de Na+
• Ascendente gruesa:
– Reabsorción activa de Cl-, K+ y Na+. (se inhibe con
furosemida)
– Impermeable al H20.
 Tubulo Distal
• Reabsorbe sodio y secreta potasio e hidrogeniones bajo el
control de la aldosterona.
• La reabsorción de sodio está basada en la existencia en la
membrana basolateral de multiples bombas de sodio (Na,K,
ATPasa) que generan un gradiente electroquímico para el
sodio.
• El sodio entra a la célula a través de canales específicos
presentes en la membrana luminal
• La aldosterona promueve el aumento de los canales para
sodio y la síntesis de nuevas bombas de sodio
• IMPORTANTE: todas estas funciones tambien se observan en
la porcion mas cortical del túbulo colector
 Túbulo Colector (medular)

• Impermeable a la alta [NaCl] que le rodea en la

médula.
• Impermeable al H20 .
• Permeable al H20 en presencia de ADH.
• H20 es reabsorbida en el TC por osmosis.
 Sistema de Contracorriente
Medular

Gradiente osmótico generado por el Asa de

Henle

Rama Descendente

Rama Ascendente
Rama descendente del asa de Henle

El líquido que penetra en el

asa es isotónico con el
plasma.

Altamente permeable al
agua;
No se produce transporte de
solutos por lo que el líquido
cada vez es más concentrado
 Rama ascendente

Bombeo activo de sodio desde el túbulo hacia

el insterticio renal

Impermeable al Agua
 Rama ascendente del asa de
Henle

Impermeable al agua, la osmolaridad del líquido desciende según va

ascendiendo por el asa y se va reabsorbiendo NaCl.
La tasa de reabsorción de NaCl esta regulada por la hormona antidiurética..
 Reabsorción de Na, Cl y K en el
asa de Henle (rama ascendente)

El líquido que sale

del asa de Henle es
hipertónico, porque
el transporte de
iones no va
acompañado del
transporte de agua.
Mecanismo contracorriente
 Mecanismos contracorriente en el asa de Henle
P D
300 300 200
400 400 200
NaCl
300 300 300 300 400 200 300 300 200
NaCl 400 400 200
400 400 400
300 400 200
300 300 300

1 2 3 4

300 350 150 300 300 300

NaCl 350 350 150 Etapas 4-7
350 350 150 500 500 500
300 350 150 700 700 700
NaCl 500 500 300
1000 1000 1000
5 400 500 300 6 500 300

1200 1200 1200

Intercambio de corriente en los vasos rectos: la difusión
de la sal y del agua, primero al interior de los vasos y
luego fuera de los mismos ayuda a mantener la
hipertonía del líquido intersticial en la médula renal
El sistema de contracorriente genera el
gradiente osmótico
Desde el Hacia el
Túbulo Túbulo Corteza
Proximal 300 300 100 Distal Medula
450 450 250

600 600 400

Transporte 750 550
750
activo de sodio
900 900 700

1050 1050 850

Transporte 1200 1200 1000
pasivo de agua
1200 1200 1000

Asa de Henle (larga)

 El gradiente osmótico concentra la orina
cuando hay presencia de hormona
Líquido Instersticial antidiurética [ADH])Desde el Corteza
túbulo distal
300 300 Medula
450 400
Túbulo
600 Colector 550

750 700

900 850

1050 1000
Poros
1200 Abiertos 1100

1200 1200

Flujo pasivo de agua

 En ausencia de hormona
antidiurética [ADH]) se produce la
dilución de la orina
Líquido insterticial Dese el Corteza
túbulo distal
300 100 Medula
450 100
Túbulo
600 Colector 100

750 100

900 100

1050 100
Poros
1200 Cerrados 100

1200 100

No sale agua del

túbulo colector
Mecanismo de concentración de la
orina
Papel de la urea en la concentración de la orina
Cambios en la osmolaridad de la medula
renal
 Formación de la orina.
Cuadro 1-1. Concentraciones urinarias de los principales solutos

Soluto Concentración Soluto Concentración

Sodio 50-130 mEq/L Cloruro 50-130 mEq/L
Potasio 20-70 mEq/L Calcio 5-12 mEq/l
Fosfato 20-40 mEq/l Amonio 30-50 mEq/L
Proteínas 150 mg/día
20-30 mg/L * Bicarbonato 0
Urea 10-20 g/L Creatinina 6-20 mM/L
Ácido úrico 0,3-0.7 g/L pH 5-7

Osmolaridad: al levantarse  600 mOsm/L. Sí presencia de nitratos,

cuando hay nitritos = ITU.
* De albúmina: 15 mg; Tamm-Horsfall : 25 mg; resto son  globulinas y
cadenas livianas de Ig.
 Ácido úrico PM: 170
Función renal.
Urea
PM: 60 (28 N ureico)

Amonio NH4+
PM: 18 H-N C=O
Creatinina
HN =C PM: 113
H
HC
H-N CH
H

Diariamente, en la orina se excretan 9 g de nitrógeno: 80% en la

urea, 7.4% en amonio, 6.4% en creatinina y 2.3% en ácido úrico.
 HCO 3 -
Blood

-
HCO 3
PROXIMAL CONSERVATION
-
NH 3

+
DISTAL H -
HCO
3
GENERATION
NH +4
Urine
To maintain NORMAL plasma bicarbonate the kidney must:
1. CONSERVE existing bicarbonate (PROXIMAL tubule)
2. GENERATE new bicarbonate (DISTAL tubule)
 Estudio del paciente renal
•Anamnesis

• exploración clínica completa

• Realización de pruebas de laboratorio

● Estudio de la función renal.

● Análisis de orina.

• Estudios de diagnóstico por imagen

● Rx simple de abdomen  ecografía renal y pélvica

● Urografía intravenosa  pielografía retrógrada
● Tomografía axial computarizada  ecografía-doppler
● Resonancia magnética  angiografía renal
● Gammagrafía renal

Biopsia renal
Estudios de función renal:

Función glomerular: Filtración glomerular (Aclaramiento de

creatinina)
Función tubular:
-Fracción de excreción de sodio (regulación
del volumen extracelular)
-Capacidad de concentración de orina (regulación
de la osmolaridad extracelular)
-Capacidad de acidificar la orina (regulación del
equilibrio acido base)
 Filtracion Glomerular = Aclaramiento de creatinina

Volumen de Volumen filtrado

Concentración de
Cr en orina x orina = Concentración Cr
en plasma x en el glomérulo

Concentración de Volumen de
Cr en orina x orina
Volumen filtrado
= en el glomérulo
Concentración de
Cr en plasma

La creatinina se filtra en el glomerulo y que no se reabsorbe y

ni se excreta por el túbulo por ello se utiliza para calcular la
filtracion glomerular
 Relación entre el filtrado glomerular (FG) y la Pcr

Como la producción y eliminación de creatinina son fijas y equilibradas, cada persona

excreta una cantidad relativamente constante de creatinina en las 24 horas (KCr) : [20-25
mg/kg en el hombre y 15-20 mg/kg en la mujer:

FG x PCr = (KCr) (que es una constante) =(UCr x Vol orina)

Para mantener esta eliminación constante, la PCr irá aumentando de forma

inversamente proporcional al descenso del FG (insuficiencia renal)

Si la producción y eliminación son constantes,

se puede estimar el ClCr desde la PCr sin recolectar la orina de 24 h.
Para ello se han ideado diferentes normogramas:
Estudio de la función renal

Relación entre el Aclaramiento de creatinina y la

creatinina plasmatica

 Pequeñas elevaciones de la
creatinina plasmática en las
fases iniciales de la insuficiencia
renal pueden suponer
importantes descensos del
filtrado glomerular
(esta relación es mostrada en
la curva exponencial de la
figura de la derecha)
Estudio de la función renal

Relación entre el FG (ClCr) y la Pcr

Formula de Cockcroft-Gault

Cl Cr = (140 - edad) × (Peso en kg) / PCr (mg/dl) × 72

(en las mujeres el resultado debe multiplicarse por 0,85)

Otras formulas

ClCr = 140 ― Edad / PCr

Es la anterior, pero como el peso de 70 kg es bastante frecuente, se ha
suprimido del numerador y la cifra 72 del denominador

Filtrado glomerular = Peso (kg) / PCr

(puede usarse cuando el filtrado glomerular es menor de 50 ml/min)
Estudio de la función renal La urea plasmática

La urea plasmática es inversamente proporcional al FG y su relación con el FG es también una curva

semejante a la descrita para la creatinina.

Pero hay que tener en cuenta dos hechos:

1.- El ritmo de producción de urea no es constante:

Está aumentado en:

Dieta rica en proteínas.
Destrucción de tejidos o células:
Traumatismos graves
Rabdomiolisis (en estos casos también aumenta la creatinina)
Hemorragias gastrointestinales (por la digestión de la sangre)
Tratamiento con corticoides
Disminución de la síntesis de proteínas (ej. Tto con tetraciclinas)

Está disminuido en:

Dieta pobre en proteínas.
Enfermedad hepática severa.
Estudio de la función renal La urea plasmática

La urea plasmática es inversamente proporcional al FG y su relación con el FG es también una curva

semejante a la descrita para la creatinina.

Pero hay que tener en cuenta dos hechos:

2.- La excreción de la urea no está determinada sólo por

su filtración glomerular,…

… sino que entre el 40% y el 60% de la urea se reabsorbe pasivamente

+
en el túbulo proximal siguiendo al Na y al agua. Sobre todo en los casos de
disminución del volumen extracelular .

Si la relación Purea / PCr normal es de 20 – 30 / 1,

cuando ésta aumenta debe sospecharse alguna de las situaciones
en las que:
● está aumentada la síntesis de urea
● se incrementa su reabsorción tubular
(p.ej. diminución de la perfusión renal)
 La orina.

 Los adultos eliminan cada día aproximadamente un

litro y medio o dos de orina, según el consumo de
líquidos y alimentos.
 El volumen de orina formado por la noche es
aproximadamente la mitad del formado durante el día.
 La orina normal es estéril. Contiene líquidos, sales y
productos de desecho, pero no tiene bacterias, virus ni
hongos.
 Los tejidos de la vejiga están aislados de la orina y de
las sustancias tóxicas por medio de una capa que no
permite que las bacterias se adhieran y crezcan en la
pared de la vejiga
Las vías urinarias.
Anatomía e inervación del tracto urinario inferior.
Reflejo de la micción
 Micción
 El estímulo simpático
hace que se relaje la vejiga
y se contraiga el esfínter.
Se cierran los orificios
uretrales, se contrae el
esfínter interno.

 La estimulación
parasimpática relaja el
esfínter interno, estimula
el músculo detrusor y hace
que se vacíe la vejiga.
Patología urinaria
Enuresis
Disuria
Polaquiuria
Poliuria
Hematuria
Piuria
Hiperpigmentación
Coluria
 Patología urinaria
SINDROME NEFROTICO SINDROME NEFRíTICO

Aumento de la permeabilidad Alteración inflamatoria del

glomerular. glomerulo.

• Edema • Hematuria
• Proteinuria superior a 40 • Hipertensión arterial
mg/m2.
• Edema
• Hipoalbuminemia menor de
2,5 g/ 100 ml. • Oliguria
• Hipoproteinemia menor de
6 gr/100 ml
PRAR PRAD
Urolitiasis.
 Tipos de urolitiasis
Cálculos de calcio: la
forma más común, se
presentan cuando hay
exceso de calcio u oxalato
en la sangre.

Cálculos de ácido úrico:

subproducto del
metabolismo de las
proteínas.
Gracias !!
 Líquidos y electrolítos.

La homeostasia se mantiene por la acción

coordinada de adaptaciones hormonales,
renales y vasculares.

El agua total del organismo corresponde al 50-

75% de la masa corporal y varía con :
*El sexo, la edad y el contenido graso.
Propiedades del agua

• Puede absorver
“calor”, por los
puentes de
hidrógeno;
protegiendo al
citoplasma (acuoso)
ante los cambios de
temperatura.
Funciones del agua.
 Líquidos y electrolitos
El agua corporal total está distribuida en dos grandes compartimientos:

25%
55-75% 75%

25-45%

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw

Líquidos y electrolitos

La osmolaridad normal del plasma es de 275

a 290 mosm/kg y se mantiene dentro de
límites estrictos gracias a mecanismos
capaces de percibir cambios de la tonicidad.

Tienen que eliminarse 600 mosm diarios, y

como la osmolaridad máxima de la orina es
de 1 200 mosm/kg, la diuresis tiene que ser
de 500 ml/día, como mínimo, para que se
mantenga el equilibrio de los solutos.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw
Hill.
 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Ingestión Eliminación
Ruta Cantidad Ruta Cantidad
(ml) (ml)
Agua de alimentos 1000 Piel 500
Agua de la oxidación 300 Pulmones 350
Agua por ingestión oral 1200 Heces 150
Riñones 1500

Total 2500 2500

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw
Hill.
Líquidos y electrolitos.

Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis

41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento
 Medición del ACT

Sustancias empleadas.

Agua radioactiva o tritiada.

Agua pesada o deuteriada.
Antipirina.
 Medición del L.E.C.
Sustancias empleadas (dispersión entre
plasma y líquido intersticial)

Inulina
Tiosulfato
Sodio radioactivo

L.I.C.= ACT - L.E.C.

 Medición del volumen plasmático
Sustancias empleadas.

 Albúmina marcada con yodo radioactivo. (125I-albúmina)

 Azul de Evans. (se une a proteínas plasmáticas.

Vol. L. intersticial= L.E.C. – Vol. Plasma.

 Estados hipovolemicos
Desordenes ocasionados por la perdida de fluidos que disminuyen el
extracelular y si es severa disminuyen la perfusión tisular.

Causas:
Gastrointestinales Renales Piel y respiratoria Secuestro en 3°
espacio
Vómitos, succión •Diuréticos, diuresis Aumento de las perdidas Obstrucción intestinal o
nasogástrica, diarreas, osmotica,ins. adrenal, insensibles, sudoracion, peritonitis
fístulas, drenajes, nefropatía perdedora quemaduras, lesiones de Injuria por aplastamiento,
ostomías, sangrado de sal piel, drenaje pleural, pancreatitis aguda,
•Diabetes insípida broncorrea. sangrado, obstrucción de un
central o nefrogenica. sist. venoso mayor.
Hipovolemia
Hipovolemia
Hipovolemia
 Síntomas de hipovolemia

 Relacionados a la manera como se pierden los fluidos: vómitos, diarrea,

o poliuria.

 Debidos a la depleción de volumen.

 Desordenes electrolíticos y acido-base que acompañan la depleción de

volumen.
 Grados de hipovolemia

Leve (l) Moderada (II) Severa (III)

Perdida < 20% 20 – 40% > 40%

Hipotensión postural Hipotensión en Shock. Marcada

decúbito, sed, oliguria, taquicardia, alteraciones
taquicardia mentales, resp. profunda
y rápida, oliguria franca,
acidosis metabólica,
muerte.

Afecta piel, grasa, Tejidos toleran mal Hipoperfusión corazón y

músculo y hueso hipoperfusión hígado, cerebro.
páncreas, riñones.
 Tratamiento
Depende de la causa : Sangrados (cristaloides + sangre))

¿Cristaloides vs. coloides?

SOLUCION Na+
ClNa+ 0.9 % 1 L 154 meq
Lactato Ringer 1L 130 meq
Sol. Polielectrolítica 90 meq
Poligelina 132 meq
Bicarbonato Na+ 8,4% 20 meq/ 20 ml
Cloruro Na+ 20% 68 meq/20 ml
Hipervolemia

(Inhibido)
Electrolítos.
 Metabolismo del sodio
• Na+ es el catión
extracelular mas
abundante del organismo
NA FORMA
• El 30% se encuentra en FIJA
forma fija (hueso cartílago LEC
y tejido conectivo)
LIC
• El 70% en forma libre, del
cual 68% esta en el
extracelular, y el 2% en el
intracelular.
 Metabolismo del sodio
Riñón principal regulador del
metabolismo de sodio:
Adulto ingiere 150 mEq con la dieta
diaria. El riñón excreta 140 mEq por día,
por el sudor se excreta 5 meq por día y
por las heces 5 mEq por día. En total se
excreta igual cantidad que lo que se
ingiere.
 Valores normales de Sodio

• Los valores
plasmaticos
normales de
sodio van entre
135 a 145
mEq/ml
 Na+ y la osmolaridad

• El sodio es el principal ión que define la

osmolaridad plasmática:

Osm plasmática= 2 Na + Glucosa/18 + urea /6 + 5

Osm plasmática normal 285-295 mOsm/L

OSMOSIS
H2O
Trastornos del metabolismo
del sodio

Hiponatremia

Hipernatremia
 Hiponatremia
• Na+ sérico menor a 135 mEq/L.
• Mecanismos fisiopatológicos:

1. Ingestión deficiente de sodio

2. Pérdida de sodio y agua, pero más de sodio: renal o
extrarrenal.
3. Retención excesiva de sólo agua (dilucional): SIADH.
4. Retención de agua y sodio, pero más de agua: Síndromes
edematosos: ICC, Cirrosis, nefropatías.
 Fisiopatología de hiponatremia

Ingestión insuficiente de sodio es raro.

Pérdida de sodio y agua, pero más de sodio:

vía renal (diuréticos o nefritis perdedora de
sal, deficiencia de mineralocorticoides) o
extrarrenal (diarreas, sudoración
excesiva). Aquí el paciente por lo general
esta HIPOVOLEMICO.
 Fisiopatología de hiponatremia
 Retención excesiva de sólo agua: exceso de ADH
(SIADH), que provoca retención de agua, e
hiponatremia dilucional. La secreción excesiva de
ADH se debe a: Tumores cerebrales, cáncer, dolor,
VIH, emesis, traumatismos encefalocraneanos.
EUVOLEMICO.

 Retención excesiva de sodio y agua , pero más de

agua: Síndromes edematosos: nefropatías,
Insuficiencia cardíacas, cirrosis.HIPERVOLEMIA
(edemas).
 Clínica de Hiponatremia
Signos de hipovolemia: Deshidratación,
hipotensión arterial, hipoperfusión tisular,
Shock.

Signos de hipervolemia: Edema generalizado.

Efectos neurológicos (edema cerebral):

vómitos, cefaleas, mareos, convulsiones,
coma, paro respiratorio.
 Adaptación neuronal a la
Hiponatremia
• La velocidad con que se produce la
hiponatremia es importante: si la
hiponatremia es aguda, el movimiento de
agua por osmosis va a ser del LEC al LIC,
ocasionado edema cerebral y muerte.

HIPONATREMIA
Neurona

AGUA
 Adaptación neuronal a la
Hiponatremia

• En hiponatremia crónica, la neurona

disminuye su osmolaridad (forma agregados
moleculares, elimina iones de su interior, etc),
de tal manera que evita el edema cerebral.
(neurona adaptada)
POR LO TANTO:
Nunca se corrige de forma brusca una
hiponatremia crónica (neuronas adaptadas),
ya que al corregir con soluciones
hipertónicas, se corre el riesgo de ocasionar
deshidratación celular, y mielinolisis del
mesencéfalo.

Solución hipertónica Célula

Adaptada

H2O
 Líquidos y electrolitos
hiponatremia

• Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na deseado – Na real)

Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245

mEq/L

• Cambio en el sodio sérico = Infusión Na – Na sérico

ACT + 1

Es decir, deberá administrar 245 mEq/L de sodio para

aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L.

García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23.

Núm. 2. 138-150
 Hipernatremia

Na+ > 145 meq/L y

Osmolalidad > 295mosm/kg.

Es menos frecuente que hiponatremia

 Líquidos y electrolitos
hipernatremia

Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas

de agua libre que exceden a las pérdidas de Na.

Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y

debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes
insípida o aportes excesivos de sal y agua

Hipernatremia (>145 mg/dl)

 Hipernatremia
Población hospitalaria general

admisión: 0.2%

Hospitalización: 0.3-1%

UCI
admisión: 8.9%

durante hospitalización: 5.7%

Mortalidad: 40 – 60%
 Líquidos y electrolitos
hipernatremia
Causas
Pérdida de Reducción de Excesiva
agua ingesta ingesta Na
Diarrea hídrica
Vómitos
Tabletas de sal
Sudoración Salino hipertónico
Sed alterada
Diuresis Bicarbonato de Na
No accesibilidad al
Diabetes insípida agua

Hipernatremia (>145 mg/dl)

 Líquidos y electrolitos
hipernatremia
Tratamiento:

 Controlar la enfermedad de base

 Replección hídrica
Déficit de H2O (l) = 0,6 (0,5 mujeres) x peso (kg) (Na medido/Na
normal-1)

• Si hiperNa aguda = 1 mmol/l/h

• Si hiperNa crónica = 0,5 mmol/l/h
Hiperkalemia
 Hiperkaliemia (> 5,5 mg/dl)

En el paciente crítico está,

habitualmente, relacionada con
disfunción renal

 Pseudohiperkaliemia: leucocitosis (>

100.000) o trombocitosis (> 600.000)
 Otras causas: hemólisis post-flebotomía
 Hiperkalemia
Clínica:
o Compromiso vital: sistemas cardiaco
y neuromuscular
o Arritmias, bloqueos cardiacos,
bradicardia, reducción en la
conducción y contracción, alt ECG,
debilidad muscular, parálisis,
parestesias, reflejos hiporeactivos
 Hiperkalemia
cambios en el ECG
 Hiperkalemia
Tratamiento

GRAVE

Tratamiento: Calcio EV
Dosis: Gluconato de Ca++ al 10% 10ml en
1-5 minutos hasta mejorar ECG
Mecanismo: Antagonista
Tiempo de efecto: Inmediato, dura 30 minutos.
Indicación: Arritmia cardíaca, bradicardia
 Hiperkalemia
Tratamiento
MODERADO

Tratamiento: - Insulina, Glucosa, Bicarbonato.

- Bicarbonato EV
Dosis: - 500ml. de Dextrosa al 33% + 30u. Insulina
cristalina + 100mEq de Bicarbonato de Na+
100ml. En la primera hora, luego 20-30ml/h.
- Infusión rápida
Mecanismo: Movilizar el K+ al espacio intracelular
Tiempo de efecto: 30 minutos y dura 3 horas.
Indicación: Onda T picuda, depresión del ST, PR
prolongado, nivel de K+ 7mEq/Lt.
9
 Hiperkalemia
Tratamiento
LEVE

Tratamiento: - Resina de intercambio

- Diálisis
Dosis: 30gr. Kayexalate en 100ml. de Sorbitol al
20% ó 60gr. Kayexalate como enema en
500ml. de Sorbitol al 10%
Mecanismo: Remueve K+ del cuerpo
Tiempo de efecto: - 1 a 2 horas
- Inmediato
Indicación: Hiperkalemia con anuria o nivel de K+
entre 6 y 7 mEq/Lt.
 Hiperkalemia
Tratamiento:
 Controlar la enfermedad de base
 Retirar drogas tóxicas
 Limitar el aporte de K
 Correción de la acidosis y de las alt
electrolíticas
 La urgencia depende de las
manifestaciones clínicas y/o del ECG:
 Hipokaliemia (< 3,5 mg/dl)

 Necesario para el metabolismo

energético celular

 Causas: fuga transcelular, pérdidas

renales y/o GI, ingesta inadecuada
 Causas
Pérdida extrarenales

Diarrea
Pérdida renal Sudoración
Aspiración NG
Diuresis
Alcalosis metabólica
Fuga Transcelular
Alt tubular renal
Alcalosis
Cetoacidosis diabética Hiperventilación
Medicación (diuréticos, Insulina
aminoglicósidos, anfo B) Agonistas beta-adrenérgicos
Hipo Mg
Vómitos Ingesta disminuída
Hiperaldosteronismo
Malnutrición
Cushing Alcoholismo
Anorexia nervosa
 Hipokalemia
Clínica:
o Compromiso vital: sistemas cardiaco
y neuromuscular
o Arritmias (ventricular y
supraventricular), alt de conducción,
bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT,
T), debilidad muscular, parálisis,
parestesias, ileo, dolor abdominal,
nausea, vómitos
 Hipokalemia
Tratamiento:
 Enfermedad de base + K
 Retirada de drogas tóxicas
 Corregir hipo Mg
 Corregir alcalosis-acidosis
 Ión “intracelular” . Reposición
cuidadosa, velocidad en función de
clínica. Monitorización ECG
Equilibrio ácido-base
 Equilibrio ácido-básico

60 mEq/día

Ingreso H+ Egreso

40 nEq/l 60 mEq/día

0.000000040 Eq/l
Equilibrio ácido-base
Equilibrio ácido-base
Manejo de la carga ácida. (diaria)
 El principio de Le Chatelier.

“Un sistema en equilibrio, cuando es

sometido a algún tipo de estrés
resultante de un cambio de temperatura,
presión o concentración, y que causa
una perturbación en el equilibrio,
ajustará su posición de equilibrio para
liberarse del estrés y reestablecer el
equilibrio."
 Equilibrio ácido-base

Ácido: sustancia capaz de ceder un H+

Base: sustancia capaz de captarlo

La acidez de un líquido viene dada por su

concentración de H+, dicha concentración
se expresa en términos de pH.
 Equilibrio ácido-base
Se determina según la fórmula, pH es igual a menos
logaritmo de la concentración de hidrogeniones, por lo que
es inversamente proporcional a dicha concentración o sea a
mayor concentración de hidrogeniones menor será el pH y
viceversa.

A > [H+] < pH A < [H+] > pH

 pH de disolución reguladora

La pK es la medida de capacidad para captar o ceder hidrogeniones.

Equilibrio ácido-base
 Equilibrio ácido-base

[ HCO3- ]
pH = 6.1 + log
Acidosis (0.03 X PCO 2 )

[ HCO3- ]
pH = 6.1 + log
(0.03 X PCO2)
Alcalosis
 Buffer o tampón.
Sistema amortiguador:

Ácido débil
Base fuerte Base
débil + Agua

Ácido fuerte Sal alcalina o sal Ácido + Sal

del ácido débil débil
 Amortiguación
Principios de amortiguación

 Amortiguador es una mezcla de un ácido débil

con su base conjugada (o viceversa).
 Una solución amortiguada resiste cambios de
pH.
 Los líquidos del cuerpo contienen gran variedad
de amortiguadores que representan una
primera defensa importante contra los cambios
de pH.
 Amortiguadores del LEC
Amortiguador HCO3/CO2

 Se utiliza como la primera línea de defensa

cuando el cuerpo pierde o gana H+.
 Características:
o La concentración de la forma HCO3 es alta (24
meq/L).
o El pK es 6.1, bastante próximo al pH del LEC.
o El CO2 es volátil y se puede espirar por los
pulmones.
Sistema amortiguador de bicarbonato.

NaHCO3 + HCl H2CO3 + NaCl

H2CO3 + NaOH NaHCO3 + H2O

pK = 6.1
Es el sistema amortiguador más
importante en el líquido extracelular.
 Amortiguadores del LIC
 Los fosfatos orgánicos del LIC incluyen ATP, ADP,
AMP, glucosa-1-fosfato y 2,3-difosfoglicerato (pK
= 6.0 a 7.5).
 Las proteínas intracelulares sirven como
amortiguadores por su abundante contenido de
grupos –COOH/COO- o –NH3/NH2.
 El amortiguador intracelular más significativo es
la hemglobina. (pK de la oxihemoglobina = 6.7 y
de la desoxihemoglobina 7.9).
 Sistema amortiguador de fosfato
Na2HPO4 + HCl NaH2PO4 + NaCl

NaH2PO4+ NaOH Na2HPO4 + H2O

pK = 6.8
Es el sistema amortiguador más
importante en los túbulos renales.
Amortiguador de las proteínas.
(Pr = proteína)
En medio alcalino PrH Pr - + H+

En medio ácido Pr - + H+ PrH

pK ≈ 7.4
Es el sistema amortiguador más
importante en el líquido intracelular.
Principio Isohídrico.
Cuando se produce un
cambio del pH de los
líquidos corporales, éste es
regulado por la acción
conjunta de todos los
sistemas amortiguadores, así
los sistema de bicarbonato,
de fosfato y de proteínas
actúan al unísono; este
hecho se conoce como
Principio Isohídrico.
Principio Isohídrico.
 Valores gasometría
Valor

Presión parcial de O2 (PO2) 80-100 mmHg

Presión parcial de CO2 (PCO2) 35-45 mmHg

CO2 total. 25-27

Sat oxihemoglobínica. 92-99% Venosa: > 70%

pH 7.35-7.45

HCO3 22-26

Exceso de base. +/- 2

 El pH humano
El pH normal de los líquidos corporales oscila entre
7.35 para la sangre venosa, por su mayor contenido en
bióxido de carbono y 7.45 para la sangre arterial, con
un menor contenido del mismo.
 capilar

pH 7.40 pH 7.35

Extremo Extremo
arterial venoso
LI pH 7.35

pH
intracelular 7
 Buffer respiratorio

H+

CO2 + H2O H2CO3

HCO3 -
 Buffer renal (1)
Pared tubular Luz tubular
NaHCO3
K+
Na+ HCO3-

HCO3- H+ H+

H2CO3 H2CO3

H 2O CO2 CO2 H 2O
+
CO2
 Buffer renal (2)
Pared tubular Luz tubular
Na2HPO4

Na+ NaHPO4-
- H+
HCO3 H+

H2CO3 NaH2PO4-

H 2O
+
CO2
Buffer renal (3)

NH3 NH3

CL-

NH4+ + CL-
 Alteraciones acido básicas

El organismo produce diariamente alrededor

+
de 20000 mMol de CO2 y 50 a 100 mEq de H.

Para esto bota CO2 por vía respiratoria y el H +

por el riñón. (con regeneración de HCO3)
 Alteraciones acido básicas
ACIDOSIS: Aumento de hidrogeniones o
disminución del pH.
ALCALOSIS: Disminución de hidrogeniones o
aumento de PH.

Acidemia o Alcalemia se refiere al aumento o

disminución del PH en cambio el sufijo osis
denota los cambios fisiopatológicos que
producen en el cuerpo.
 Alteraciones acido básicas

Las alteracionesa acido basicas son cuatro:

Acidosis metabólica
Acidosis respiratoria
Alcalosis metabólica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metabólica. (regulación respiratoria)
Alcalosis metabólica. (Regulación respiratoria )
HCO3-
CO2 + H2O H2CO3
H+

Profundidad y
frecuencia de Centro
la ventilación Respiratorio

CO2 H+
Acidosis respiratoria. (regulación renal)
 Alteraciones acido básicas
Trastorno pH HCO3 PaCO2 Organo compensatorio
Acidosis < 7.35 Nl Riñón aum reabsorción y
Respiratoria producción de HCO3

Compensada Lig <

Acidosis < 7.35 Nl Hiperventilación
Metabólica
Compensada
Alcalosis > 7.45 Depresión respiratoria
Metabólica (HIPOXEMIA)
Respiratoria > 7.45 Nl o Amortiguadores
inracelulares liberan H+
Acidosis Mixta

Alcalosis Mixta
Alteraciones acido básicas
1.
H2CO3 PC02 = 40
HCO3
Arteria Vena
Pulmonar Pulmonar

pH = 6.99 CO2 + H2O

PC02 = 54
HCO3= 13

pH = 7.20
Sistema venoso Sistema arterial
sistemico
PC02 = 40
sistemico HC03 = 16

HCO3
COMIENZO
H+
pH = 7.10
pH = 7.06 C02 PC02 = 40
PCO2 = 46 HC03 = 12
HCO3 = 13
2.
PC02 = 68

Arteria Vena
Pulmonar Pulmonar

pH = 7.20 H2CO3 » CO2 + H2O

PC02 = 74
HCO3= 28

Sistema arterial pH = 7.20

Sistema venoso
sistemico
sistemico PC02 = 68
HC03 = 26

HCO3
COMIENZO
H+
pH = 7.24
pH = 7.22 C02 PC02 = 60
PCO2 = 68 HC03 = 26
HCO3 = 27
3.
H2CO3 PC02 = 40

Arteria Vena
Pulmonar Pulmonar

pH = 7.15 CO2 + H2O

PC02 = 64
HCO3= 23

pH = 7.32
Sistema venoso Sistema arterial PC02 = 40
sistemico
sistemico HC03 = 20

HCO3
COMIENZO
H+
pH = 7.30
pH = 7.22 C02 PC02 = 40
PCO2 = 55 HC03 = 19
HCO3 = 21
 Oxígeno
Bioxido de Carbono

La ventilación es el movimiento de aire hacia el interior y el exterior del sistema pulmonar y

puede medirse como el volumen de aire espirado en un minuto (VE).

La fracción de VE que cumple una función respiratoria (elimina CO2 de la sangre y

transfiere O2 a la sangre) es la ventilación alveolar (VA).

La fracción del VE que no cumple una función respiratoria se denomina ventilación de

espacio muerto (VDS).