HISTORIA CLINICA

PSIQUIATRICA
• Documento en el que se recoge la información confiada por el
enfermo al medico, para obtener el diagnostico, el tratamiento y la
posible curación de la enfermedad
Historia psiquiátrica
• Es el registro de la vida del paciente y permite al psiquiatra entender
quien es el paciente, de donde viene y a donde podrá ir en el futuro.
• Permite efectuar un diagnostico correcto y formular un plan de
tratamiento.
 C. Historia de la
B. Motivo de
F. Identificación enfermedad
consulta
actual

D. Antecedentes
E. Antecedentes
médicos y F. Infancia
personales
psiquiátricos

G. Adolescencia H. Vida adulta I. Historia sexual

J. Antecedentes
familiares
Datos de afiliación
• Nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, lengua, raza, nacionalidad y religión
• Ingresos previos al hospital (mismo trastorno u otro)
• Personas con las que vive el paciente

Motivo de consulta
• Describir, el porque del paciente, que acudió a psiquiatría
• Anotar la información dada por el familiar, en caso de que el paciente no pueda

Historia de la enfermedad actual

• Cronología de los síntomas y cambios de conducta del paciente que lo llevaron a consulta
• Como maneja el paciente la ansiedad (evitación y repetición de la situación)
• Personalidad (buena o mala) afectan las actividades de la vida diaria y relaciones personales
• Consumo de drogas u otra forma de calmar la ansiedad
 Antecedentes médicos y psiquiátricos
Grado de discapacidad, tipo de tratamiento, nombre del hospital, duración del trastorno, efecto del
tratamiento.

Enfermedades neurológicas: cefalea, traumatismo craneoencefálico, pérdida de la consciencia,

convulsiones o tumor cerebral.

Enfermedades médicas: revisión por sistemas, enfermedades de transmisión sexual, alcohol u otras
sustancias adictivas, factores de riesgo para la infección por el VIH.

Antecedentes familiares
Descripción de las personas que viven con el paciente y relación que mantienen con éste.
Papel que desempeña la enfermedad del paciente en la dinámica familiar y antecedentes familiares de
enfermedad mental.
Lugar en el que vive el paciente: zona de la ciudad y tipo de vivienda.
Cuidado de los hijos.
Origen de los ingresos familiares. Perdida por parte del paciente del trabajo
Antecedentes personales (Primer año de vida hasta los 3 años)
* Historia del embarazo de la madre y el parto * Personalidad y temperamento
*Lactancia
*Primer año de vida
* Educación de los esfínteres
*Alteraciones conductuales

Antecedentes personales (Etapa intermedia de la infancia de los 3 a los 11 años)

+ Primer contacto en el colegio
+ Diferenciación sexual (niño o niña)
+ Desarrollo de la consciencia (castigo o experiencia)
+ Actitud con hermanos y compañeros