ESWL

ESWL
Doctor
INTRODUCERE
• Introdusă în practica medicală în urmă cu peste 25 de ani, mai exact în anul
1980, ( în Germania) litotripsia extracorporală cu unde de șoc – ESWL
(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) – constituie o metodă modernă
minim invazivă de tratament a litiazei renoureterale.
• La baza metodei stă dezintegrarea calculilor, ce se realizează prin unde de
șoc produse în afara organismului ( extracorporal), unde ce penetrează
țesuturile fără a produce leziuni ale acestora. Fragmentele rezultate prin
dezintegrarea calculilor (concremente), se elimină spontan prin urină.
INTRODUCERE
• Metoda a fost concepută și pusă la punct în Germania între anii 1959 –
1980, și a fost rodul colaborării dintre cercetătorii medicali și o firmă
aerospațială – Dornier MedTeh, care deține și patentulmetodei ESWL
• Primul pacient cu litiază renală a fost tratat prin ESWL în 1980 în Clinica de
Urologie Grosshadern a Universității de Medicină din Munchen ( Germania ).
• La ora actuală, aproximativ 80 – 90% din calculii renoureterali au indicație de
rezolvare pirn litotripsie extracorporală (ESWL), 8 – 10% prin tehnici
endourologice ( nefrolitotomie percutanată, ureteroscopie antero- și
retrogradă) și doar 1 – 2% pe cale chirurgicală clasică.
ISTORICUL METODEI
• Prima clasificare medicală a undelor de șoc electromagnetice induse a fost realizată
de către Eisenmenger în 1959. Investigații sistematice asupra generării undelor de
șoc și efectele lor au fost efectuate în anii ‘60, în nucleul de cercetare al firmei
aerospațiale „Dornier”.
• În 1971, prima dezintegrare a unui calcul urinar in vitro prin unde de șoc a fost
realizată de către Haussler folosind o „pușcă” cu unde de șoc cu mai multe
intensități. În faza inițială a testului, generarea a numai 4 unde de șoc a durat o zi și
a produs o rețea de fisuri într-un calcul.
• Pe 7 feb. 1980, a fost tratat cu succes, prin ESWL, primul pacient cu litiază renală, în
Clinica de Urologie a Universității de Medicină din Munchen (Dornier HM3). 2 ani mai
tîrziu a fost inaugurat primul centru de litotripsie extracorporală cu unde de șoc
(ESWL) în Clinica de Urologiee Grosshadern din Munchen (Chaussy C, 1982)
ISTORICUL METODEI
• Primul litotriptor de serie (Dornier HM3) necesita o cameră dedicată, prevăzută cu o cadă
cu apă (sistemul de transmitere a undelor de șoc ce cea mai mică pierdere de energie
între sursă și rinichi) în care era imersat pacientul anesteziat, ancorat într-un sistem de
chingi.
• În ultimele 2 decenii litotriptoarele s-au modernizat foarte mult, s-au computerizat. Au
apărut litotriptoare moderne (generațiile II și III), care au devenit mai ieftine, compacte și
multifuncționale: cada cu apă a fost înlocuită de o masă de terapie mobilă în toate cele 3
planuri, prevăzută cu o decupare care se aplică pe lomba pacientului generatorul de unde
de șoc prin intermediul lentilei acustice (o mică pernă cu apă); sistemul de localizare și
focalizare este cel mai frecvent mixt (fluoro- și ecografic), reperarea și focalizarea se face
computerizat.
• Comparativ cu litotriptorul electrohidraulic clasic, litotriptoarele moderne sunt
caracterizate de:
• Un focar terapeutic mai mic ( sunt reduse, astfel, efectele secundare ale undelor de
șoc asupra parenchimului renal și organelor învecinate, precum și durerea resimțită
la pacient în cursul procedurii).
• O presiune mai redusă a energiei de șoc din focarul terapeutic (efectivitate mai mică,
necesitând un număr mai maare de impulsuri și ședințe terapeutice).
COMPONENTELE LITOTRIPTORULUI:
• Indiferent de tipul de litotriptor, acesta este compus din:

Sistemul de generare a undelor de șoc.

Sistemul de focalizare a undelor de șoc (mecanism de
transmitere al undelor de șoc de la sursă la organism).
Sistemul de localizare a calculilor.
Sistemul de generare a undelor de șoc.

• Sistemul de generare a undelor de șoc poate fi de 2 tipuri:

 1. Surse punctiforme (electrozi)

 2. Surse multicentrice (piezoelectrice sau electromagnetice)
Sistemul de generare a undelor de șoc.
Sursele punctiforme.
• Sursele punctiforme emit unde de șoc sferice prin evaporarea bruscă a fluidului. O forță
compresivă rezultă din expansiunea gazelor încălzite, urmată de o forță de presiune
negativă și de dispariția bulelor de gaz din jurul sursei de energie. Sursele punctiforme
sunt:
 Aprinderea prin scînteie
 Laser discontinuu
 Gloanțe cu microexplozie de plumb.
• Dintre aceste 3 surse, sistemul cu aprindere prin scânteie s-a dovedit a fi cea mai
convenabilă metodă de generare a undelor de șoc. Doi electrozi scufundați în apă sunt
conectați în serie cu un condensator care este adaptat unui voltaj înalt. Eliberarea
energiei din condensator conduce la formarea explozivă de plasă și evaporarea apei,
ducând la generarea undelor de șoc sferice, care sunt focalizate printr-un reflector metalic
elipsoidal.
Sistemul de generare a undelor de șoc.
Sursele multicentrice.
• Induc o undă acustică plană în interiorul fluidului. Dacă amplitudinea maximă a acestei
unde este destul de mare, ea devine mai înclinată în timpul propagării sale, rezultând
formarea unui front de undă de șoc.
• Sursele multicentrice de ESWL sunt:
 Surse piezoelectrice
 Surse electromagnetice
Sistemul de generare a undelor de șoc.
Sursele multicentrice. Piezoelectrice.
• Când un câmp magnetic extern este aplicat de-a lungul unui cristal dintr-o substanță
piezoelectrică (ceramică), el schimbă dimensiunile externe ale cristalului.
Transformarea cristalului produce o undă de presiune. Forța rezistentă la elongație
rezultă din revenirea cristalului la forma lui originală, dar aceasta poate fi redusă de
un model mecanic și electric (ex. Reflector neregulat). Datorită puterii limitate a unui
singur element piezoelectric, sunt necesare între 300 – 3.000 de cristale pentru
presiunea undelor de șoc. Focalizarea undelor de șoc este realizată printr -un
aliniament sferic al elementelor piezoelectrice, cu un focar în mijloc. În ambele
sisteme folosite clinic pentru ESWL, diametrul sferei este de 50cm. Apertura largă
rezultă din plierea arieei de intrare și scăderea presiunii undelor de șoc la nivelul
pielii, permițînd astfel tratamentul fără anestezie. Datorită aperturii largi, zona focală
este considerabil mai mică decât în cadrul sistemului elipsoidal cu aprindere prin
scînteie, a aparatului Dornier HM3.
Sistemul de generare a undelor de șoc.
Sursele multicentrice. Electromagnetice.
• Un curent electric care trece printr-un fir generează un câmp electromagnetic. Materialele
magnetice pot fi atrase sau respinse de acest câmp. Pentru generarea undelor de șoc, un
impuls de curent într-un condensator este transmis printr-o spirală de cupru, respingând o
membrană flexibilă de cupru. Aceasta crează o undă presională în apa adiacentă. Viteza
curentului prin spirală, apropierea de membrană și proprietățile membraneisunt criterii în
determinarea puterii și formei impulsului acustic.
• Tipul focalizării energiei undelor de șoc depinde de forma elementului electromagnetic.
Sistemul de focalizare a undelor de șoc.
• Focalizarea undelor de șoc este necesară pentru a obține maximum de energie în calcul
și pentru a afecta cît mai puțin structurile vecine. Focalizarea se face în mod diferit în
funcție de tipul de generator, astfel:
• Pentru surse punctiforme: se utilizează reflectoare semielipsoidale.
• Pentru surse piezoelectrice: se utilizează aliniamentul sferic al surselor.
• Pentru membranele electromagnetice se utilizează fante sferice.
• Se mai utilizează lentile focalizatoare și refectoare parabolice.
Sistemul de localizare a calculilor.
• Sistemul de localizare al unui litotriptor trebuie să răspundă următoarelor cerințe:
 Să permită reperarea și focalizarea rapidă a calculilor.
 Să permită urmărirea concrementelor în timpul ESWL și refocalizarea acestora în
cursul procesului de fragmentare.
 Să permită evaluarea rezultatelor la sfârșitul tratamentului printr-o apreciere cât mai
exactă a gradului de dezintegrare.
 Să expună medicul și pacientul la o doză cât mai mică de radiații.
 Sistemul de localizare a calculilor.
• În prezent, cel mai frecvent, localizarea calculilor se face mixt radiologic și ecografic.
Reperajul ecografic
Avantaje : Dezavantaje:

 Este rapid, ieftin, inofensiv și foarte informativ.  Dificultăți de reperare la nivelul ureterului și chiar
 Permite reperarea cu succes a calculilor renali
și ureterali lombari superiori, indiferent de
caracterul radioopac sau radiotransparent al
calculilor.
 Permite vizualizarea fragmentării în timp real
cu refocalizări repetate, ce nu necesită oprirea
declanșării de unde de șoc.
 Permite vizualizarea fragmentelor mici și
focalizarea lor.
imposibilitatea reperării calculilor ureterali iliaci.
 Reperarea este îngreunată de prezența
cateterului de drenaj intern double „J” și de tubul
de nefrostomie
 Multiple artefacte care determină dificultăți de
apreciere a gradului de fragmentare și
determinarea inexactă a dimensiunii fragmentelor
 Sistemul de localizare a calculilor.

Reperajul radiologic
Avantaje : Dezavantaje:

 Permite localizarea calculilor radioopaci atât la  Dificultăți în reperarea calculilor mici și a celor
nivelul rinichiului cât și a ureterului în totalitate slab radioopaci
 Poate fi combinat cu injectarea i.v. De  Nu permite vizualizarea calculilor ureterali
substanță de contrast pentru vizualizarea radiotransparenți by-pass-ați cu cateter double
calculilor radiotransparenți și pentru o „J” nici după injectarea substanței de contrast
vizualizare mai exactă a calculilor ureterali.  Dificultăți în urmărirea concrementelor pe
parcursul ESWL
Efectele secundare ale ESWL:
 Durerea
 Peteșiile și echimozele
 Hematuria
 Leziunile renale
• Deși ESWL este indicată în rezolvarea a peste 80% din cazurile de litiază renoureterală,
această metodă are limite și contraindicații foarte clare care, nerespectate, pot transforma
ESWL dintr-o metodă eficientă, minim invazivă, într-o metodă ineficientă, cu morbiditate
mare și chiar mortalitate.
• Un rol important în stabilirea indicației terapeutice îl au anamneza și antecedentele
pacientului.
• Este foarte important de știut debutul bolii și simptomatologia clinică (colici renale,
hematurie, febră) precum și tratamentele și investigațiile efectuate.
• Trebuie analizate antecedentele urologice:
 Eliminări spontane de calculi
 Alte intervenții pentru litiază (ESWL, NLP, URS, chirurgie deschisă)
 Alte intervenții urologice (pieloplastii, reimplantări, stricturi operate, TURP).
• Dintre afecțiunile asociate sau tratamentele cronice pe care pacientul le efectuează,
foarte importante sunt cele care ar putea constitui contraindicații absolute sau relative
pentru ESWL (tulburări majore de coagulare, tulburări majore de ritm și de conducere,
HTA cu valori mari netratată, tratament anticoagulant sau antiagregant)
PROTOCOLUL DE INVESTIGAȚII OBLIGATORIU:
• Ecografia renovezicală
• Examenul radiourografic
• Probele de funcție renală
• Hemoleucograma
• Glicemia
• Probele de coagulare
• Sumarul de urină
• Urocultura cu antibiogramă
• EKG
ECOGRAFIA RENOVEZICALĂ
• Este o metodă ieftină, inofensivă, extrem de informativă și ușor de efectuat pentru orice
urolog. Ea precizează localizarea calculilor, numărul acestora, dimensiunea, precum și
gradul de dilatașie al aparatului urinar.
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ
• Metoda oferă date morfofuncționale extrem de importante. Pe urografie se pot vizualiza
calculii radiotransparenți (lacună). Se poate aprecia răsunetul litiazei asupra funcției
renaleși gradul de dilatație (hidro- sau ureterohidronefroză) pe care aceasta îl determină.
• Extrem de importantă este examinarea căii urinare și evaluarea corectă a posibilităților de
eliminare a concrementelor litiazice rezultate prin litotripsie.
• Calea urinară trebuie să fie liberă distal de sediul litiazei.
• Pe urografie se pot vizualiza eventuale malformații renale (rinichi în „potcoavă”, rinichi
ectopic, rinichi malrotat).
PROBELE DE FUNCȚIE RENALĂ
• * uree și creatitină * - insuficiență renală cu valori ale creatininei serice > 3mg%
contraindică tratamentul cu ESWL.
• Deși se apreciază că ESWL nu modifică probele de funcție renală, s-a constatat că la
pacienții cu insuficiență renală preexistentă, ESWL poate determina o agravare a
acesteia, fapt ce impune sistarea tratamentului ESWL.
HEMOLEUCOGRAMA ȘI GLICEMIA
• Hemoleucograma – (obligatoriu cu numărarea leucocitelor și a trombocitelor) poate
evidenția anumite afecțiuni hematologice, precum și semne de infecție acută.

• Glicemia – pacienții cu diabet au o fragilitate vascularămai mare și un risc de infecții mai

mare. Pacientul diabetic poate beneficia de ESWL, dacă diabetul este corect tratat și
echilibrat.
PROBELE DE COAGULARE
• (timpul de sîngereare, timpul de coagulare, indicele de protrombină) sunt obligatorii
pentru că tulburările majore de coagulare constituie o contraindicație absolută pentru
ESWL.
• Este știut că toți pacienții prezintă hematurie în primele 24 – 48 ore post-ESWL.
• Pacienții cu tulburări majore de coagulare pot prezenta hematurii fulminante care să pună
viața pacientului în pericol și/sau să impunș nefrectomia.
• Acești pacienți, ca și cei cu tratamente antiagregante sau anticoagulante, au risc crescut
de a dezvolta post-ESWL hematoame sau chiar rupturi renale.
SUMARUL DE URINĂ
• Evidențiază pe lângă epitelii, leucocite, hematii și tipul de cristale prezente în urină.
• Corelația dintre gradul de opacitate, aspectul calculului pe radiografia simpla și tipul de
cristale prezente în sumarul de urină estte extrem de informativă pentru aprecierea
înainte de tratamentul ESWL a compoziției chimice a calculului.
• Astfel se poate aprecia duritatea calculilor și se poate stabili strategie ESWL (număr total
de unde de șoc, intensitate maximă), pentru a evita excesul de energie în cazul calculilor
duri (cistină, oxalați, urați).
UROCULTURA CU ANTIBIOGRAMA
• Infecția urinară trebuie cunoscută și tratată conform antibiogramei. Nu se efectuează
ESWL la pacienți cu pielonefrită acută. Aceștia necesită antibioterapie țintită, asociată, cel
mai frecvent, cu drenajintern cu cateter double „J”.
• În cazul infecțiilor urinare cronice se recomandă începerea tratamentului antibiotic cu 24 –
48 ore pre ESWL și continuarea lui minimum 7 zile post-ESWL.
• Chiar și la pacienții cu uroculturi sterile se recomandă tratament antibiotic post-ESWL
(antibiotice cu spectru larg și eliminare urinară).
ECG ȘI CONSULTUL CARDIOLOGIC
• Sunt obligatorii la pacienții cu tulburări de ritm, cardiopatie ischemică, sechele de infarct
de miocard, hipertensiune arterială.
• Tulburările majore de ritm și de conducere reprezintă o contraindicație pentru ESWL, știut
fiind faptul că undele de șoc pot genera și/sau agrava tulburări de ritm. Ideal pentru
pacienții cu afecțiuni cardiacepreexistente este ca generarea undelorde șoc să se facă
corelat cu activitatea cardiacă.
INDICAȚIILE ESWL-ULUI:
• Indicațiile clasice ale litotripsiei extracorporale nu s-au schimbat foarte mult. Se consideră
că ESWL reprezintă prima opțiune terapeutică pentru pacienții cu litiază renală sau
ureterală, proximală/distală, cu diametrul între 1 – 2cm, care îndeplinesc următoarele
condiții obligatorii pentru efectuarea cu succes a ESWL:
 Rinichi funcțional urografic
 Rinichi fără o dilatație importantă a cavităților pielocaliceale
 Cale urinară liberă distal de sediul litiazei supuse tratamentului ESWL
INDICAȚIILE ESWL-ULUI:
• Este știut faptul că prin fragmentarea unui calcul cu diametrul mai mare de 3 cm rezultă
concremente ce se întind pe o lungime ce depășește 8 cm la nivelul ureterului și anulează
peristaltica acestuia. Acest lucru face ca eliminarea fragmentelor să devină imposibilă.
• Cel mai frecvent împietruirea segmentară de ureter „steinstrasse” apare la nivelul
ureterului pelvin.
ESWL este imposibilă tehnic, limitată în aplicare sau prevezibil
slab eficientă în anumite condiții dictate de:
• Particularități ale pacientului:
 Obezitatea pacientului ( grosimea stratului parietal și perirenal împiedică
localizarea calculului și focalizarea undelor de șoc).
 Anomalii și deformări osoase care împiedică o poziționare corespunzătoare pe
masa de lucru (cifoscolioză marcată).
• Particularități ale litotriptorului:
 Litotriptoarele cu localizare exclusiv radiologică a calculilor nu piermit
fragmentarea calculilor radiotransparenți (în anumite situații se pot repeta după
injectarea de substanță de contrast).
 Litotriptoarele cu localizare exclusiv ecografică nu piermit localizarea calculilor
ureterali iliaci și pelvini.
ESWL este imposibilă tehnic, limitată în aplicare sau prevezibil
slab eficientă în anumite condiții dictate de:
• Anomalii renale de poziție ce nu permit localizarea calculului, cum ar fi renichiul în ectopie
pelvină.
• Anomalii ale căii urinare superioare, ce nu piermit eliminarea fragmentelor:
 Calcul în diverticul calicial
 Calcul renal asociat cu disfuncție sau stenoză de joncțiune pieloureterală
 Calcul asociat cu strictură ureterală
 Calcul asociat cu dilatația importantă a sistemului cavitar renal
• Localizarea calicicală inferioară a calculului (mai ales la pacienții cu unghi infundibulo-
pelvic < 90°, tije caliciale lungi și subțiri) poate crea probleme de eliminare a
fragmentelor.
• Calcul ureteral fixat, impactat
ESWL este imposibilă tehnic, limitată în aplicare sau prevezibil
slab eficientă în anumite condiții dictate de:
• Localizarea calculilor în ureterul iliac
• Structura chimică a calculilor determină grade diferite de duritate (calculii de cistină și de
oxalat-monohidrat au o duritate redutabilă, necesită intensități mari ale undelor de șoc).
• Litiaza pe rinichiul transplantat.
CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE ALE ESWL:

• Insuficiența renală acută obstructivă și insuficiența renală cronică (creatitina > 3mg%)
• Infecții acute ale parenchimului și ale căilor urinare (pielonefrită acută, pionefroză,
urosepsis)
• Litiază pe rinichi nefuncțional
• Obstrucția necorectată a căii urinare în aval (stenoza de tijă calicială, stenza de joncțiune
pieloureterală, stenoză ureterală)
• Dezechilibru fluido-coagulant (coagulopatii netratate)
• HTA necontrolată terapeutic
• sarcina
CONTRAINDICAȚII RELATIVE/TEMPORARE A ESWL

• Tulburări de ritm și de conducere, pacienții cu pace-maker cardiac

• Tulburări metabolice necorectate (DZ decompensat, ciroză hepatică decompensată)
• Tuberculoză activă
• Anevrismul de aortă sau calcifieri ale arterei renale
• Contraindicații tehnice (obezitate mai mult de 130 kg, pacienți mai mari de 2 m sau mai
mici de 1 m)
• Deformări ale coloanei vertebrale, micului bazin sau extremităților
• Tratament medicamentos pentru afecțiuni asociate (tratament antiagregant-anticoagulant)
MANEVRE ENDOUROLOGICE ASOCIATE PRE-
ESWL.
• Drenajul intern cu cateter double „J” pre-ESWL este indicată în rumătoarele situații:
• Dimensiunile litiazei este mai mare de 3 cm
• Gradul de dilatație (ureterohidronefroză este mai mare de gradul II)
• Pacientul prezintă simptomatologie zgomotoasă (colici renale subintrante)
• Pielonefrită acută
• Litiază pe rinichi unic
ANESTEZIA ÎN ESWL
• În funcție de caracteristicile tehnice ale tipului de litotriptor (apertura sistemului de
focalizare, presiunea maximă, marimea focarului), se poate efectua ESWL cu sau fară
anestezie.
• Se pot efectua următoarele tipuri de anestezie:
• Anestezia peridurală
• Anestezia generală
• Sedare
• Administrarea de analgetice intravenos
• Anestezia locală
STRATEGIA DE FRAGMENTARE
Strategia de fragmentare diferă în funcție de:
• Caracteristicile litotriprorului
• Dimensiunea, localizarea, structura chimică a calculului și gradul de dilatație
renoureterală

Există 2 strategii de abordare:

• ESWL cu energie mică (trepte mici de intensitate) dar cu un număr mare de unde de
șoc aplicate într-o procedură
• ESWL cu energie mare (trepte mari de intensitate) dar cu un număr mai mic de unde
de șoc aplicate într-o procedură
STRATEGIA DE FRAGMENTARE
• Nu trebuie de practicat ESWL ca un robot, fiecare pacient trebuie evaluat și se va utiliza o
abordare „personalizată” adaptată fiecărui pacient. Nu trebuie aplicate mai multe unde de
șoc decît este necesar și nici intensități inutil de mari.

• O situație particulară o reprezintă copii, pacienții cu rinichi unic, precum și cei cu rinichi
„fragil” (rinichi dilatat, rinichi polichistic, rinichi operat recent, rinichi la pacienți hipertensivi,
rinichi la pacient cu tratament antiagregant-anticoagulant). La toți acești pacienți se va
folosi cantitatea minimă de energie care să ne confere un rezultat bun – principiul
minimei agresiuni.
GRADUL DE ELIMINARE A CALCULULUI
• Gradul de eliminare a calculului, exprimat prin rata STONE FREE se poate evalua cel mai
devreme după 1 lună. Aceasta pentru că eliminarea fragmentelor durează în medie 3 – 4
săptămîni, uneori chiar mai mult la pacienții cu litiaze renale recidivante pe rinichi cu
dilatații reziduale postoperatorii.

• Numărul de proceduri ESWL efectuate pentru a obține o dezintegrare

corespunzătoare (rata de re-treatment), poate fi exprimat prin numărul mediu de
proceduri ESWL/pacient.
INCIDENȚA CONCREMENTELOR REZIDUALE
NESEMNIFICATIVE CLINIC - CIRF
• CIRF (Clinical insignifiant Residual Fragments) au fost definite încă din 1986 de către
Newman și Lingeman ca fiind fragmentele reziduale cu un diametru mai mic de 5 mm,
neobstructive, asociate cu urocultură sterilă la un pacient asimptomatic (Lingeman și
Newman 1986, 1994).
• Definiția a fost ulterior înbunătățită prin excluderea oricărei anomalii anatomice asociateși
neutilizare nici unei terapii adjuvante (Rassweiller J., 1992; Keeley Jr FX, 2001; Osman
MM, 2005).
• Au existat multe controverse privind definiția și atitudinea pe care trebu s-o avem în fața
unui pacient cu CIRF. În prezent, concrementele reziduale nesemnificative clinic – CIRF
se definesc ca fiind acelea fragmente litiazice restante post – ESWL cu dimensiuni <
4mm, neobstructive, la un pacient asimptomatic, cu urocultură sterilă, în absența
anomaliilor anatomice și fără tratamente adjuvante.
EȘECUL ESWL:

• Aici sunt cuprinse 2 categorii de pacienți:

 Pacienți cu eșec de fragmentare, la care pentru rezolvarea litiazei a fost nevoie de o
altă metodă de tratament (NLP, URS, chirurgia deschisă).
 Pacienți cu compplicații a căror rezolvare a necesitat o intervenție endoscopică sau
chirurgicală clasică.
COMPLICAȚIILE ESWL-ULUI:
• Lista complicațiilor asociate litotripsiei cu unde de șoc cuprinde:
• Complicații clinice minore
• Complicații de gravitate crescută
• După momentul apariției:
 Complicații ce se manifestă în timpul litotripsiei
 Complicații ce devin evidente după ESWL:
(complicații după ESWL imediate și complicații după ESWL tardive).
COMPLICAȚIILE ÎN TIMPUL ESWL
• DUREREA - poate fi resimțită la nivelul tegumentelor, la locul de contact cu capul de
tratament, zonă unde pot să apară peteșii sau echimoze. Tot în timpul tratamentului poate
să apară și o durere mai profundă, renală sau iradiată în funcție de localizarea calculului,
gradul de dilatație a rinichiului, de poziția pacientului pe masa de tratament. În timpul
ESWL fără anestezie pot apîrea dureri de intensitate variabilă, care să meargă pînă la
colici renale însoțite de greață și vărsături.
COMPLICAȚIILE ÎN TIMPUL ESWL
• ARITMIILE - în timpul ESWL sunt rare și în majoritatea cazurilor se rezolvă spontan, fără
să ridice probleme deosebite.
• Incideța extrasistolelor ventriculare depunde de:
 Mărimea focarului undelor de șoc
 Tipul generatorului de unde de șoc
 Tipul anesteziei
 Saturația de O2
 Afecțiuni cardiace preexistente.
 Localizarea calculului
COMPLICAȚII IMEDIATE DUPĂ ESWL

• Hematuria
• Complicațiile obstructive
• Complicațiile infecțioase – pielonefrite acute
• Hematoamele
COMPLICAȚII IMEDIATE DUPĂ ESWL

• Hematuria – apare la aproape toți paciențiiîn primele 24-48 de ore post-ESWL, și, rar,
este semnificativă. Apare datorită leziounilor renale traumatice produse de undele de șoc
(presiune crescută în cavități, ”suflu de explozie”, căldură, concremente).
Hematuria poate fi semnificativă în anumite afecțiuni asociate cum ar fi:
hipertensiunea arterială netratată, diabet zaharat, tratament antiagregant plachetar
sau anticoagulant, tulburări de coagulare nedepistate prin investigații curente.
Persistența eliminării de cheaguri și retenția de urină prin cheaguri survin rar și
obligă la evaluarea imagistică promptă a rinichiului și retroperitoneului pentru
diagnosticarea sursei sîngerînde.
COMPLICAȚII IMEDIATE DUPĂ ESWL

• COMPLICAȚIILE OBSTRUCTIVE – sunt produse fie de concremente voluminoase

obstructive, fie de multiple concremente înșiruite pe ureter, ce realizează o împietruire
segmentară ureterală, denumită ”steinstrasse” ureterală. Acestea survin în timpul
pasajului concrementelor prin calea urinară și se manifestă cel mai frecvent prin colici
renale. Colicile renale cedează în general la tratament simptomatic adecvat și dispar
odată cu eliminarea concrementelor.
• Cel mai frecvent împietruirea segmentară de ureter „steinstrasse” apare la nivelul
ureterului pelvin, apoi la nivelul ureterului lombar, și cel mai rar la nivelu ureterului
iliac.
• Complicațiile imediate de tip steinstrasse nu trebuie să creeze panică. Frecvent ele
sunt asimptomatice fiind descoperite la controalele de rutină post – ESWL.
Eliminarea concrementelor se poate face spontan, sub tratament antispastic,
antiinflamator.
COMPLICAȚII IMEDIATE DUPĂ ESWL

• COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE – Pielonefrita acută simplă este extrem de rară în

condițiile sterilității urinei preprocedual, poate apărea prin punerea în libertate a
germenilor din calcul în timpul fragmentării; mai frecvent apare pielonefrita acută
obstructivă, prin concremente voluminoase sau prin împietruire segmentară ureterală
„steinstrasse”.
• Pielonefritile acute survin în evoluția ESWL, în special pe fondul unor infecții urinare
preexistente. Ele s-au asociat frecvent complicațiilor obstructive.
• Este obligatorie efectuarea uroculturii și a antibiogramei pre- ESWL. Acestea piermit
începerea tratamentului antibiotic la pacienții cu infecții urinare cu 24 – 48 de ore
înaintea efectuării ESWL. Totodată, antibiograma oferă posibilitatea alegerii rapide a
unui antibiotic cu administrare injectabilă în cazul pielonefritelor acute severe post-
ESWL.
COMPLICAȚII IMEDIATE DUPĂ ESWL
• HEMATOMUL RENAL POST-ESWL: Constituie cea mai gravă complicație a litotripsiei
extracorporale cu unde de șoc, din fericire cu o incidență scăzută.
• Practic, fiecare pacient prezintă hematurie după litotripsia extracorporală, semn de
microtraumatisme renale. Datele din literatură arată că la examinarea ecografice
efectuate după ESWL, incidența hematoamelor subcapsulare este cuprinsă între 0,2
– 0,6 %.
• La un examen CT sau la RMN efectuate după ESWL incidența hematoamelor
subcapsulare este mult mai mare, 25 – 30%.
• Nu s-a stabilit nici o corelație între dimensiunea si localizarea calculilor, numărul
acestora și incidența hematoamelor. Totuși, există anumiți factori de risc care
definesc „rinichiul fragil” (Lingeman JE, 2002), predispus la hematoame post-ESWL:
 Rinichi dilatat (litiază obstructivă)
 Rinichi polichistic
 Rinichi operat recent (nefrotomii)
 Rinchi la pacient cu HTA necontrolată medicamentos
 Rinichi la pacient cu tratament antiagregant-anticoagulant
COMPLICAȚII TARDIVE POST-ESWL
• Hipertensiunea arterială – foarte rară, poate surveni în cazul hematoamelor perirenale
foarte mari. Este menționată o creștere a incidenței HTA, respectiv agravarea acesteea,
cu pînă la 8 %. De altfel, în literatură se arată că este greu de demonstrat o crestere a
incidenței HTA post-ESWL.
• Alterarea fucției renale se poate înregistra la pacienții cu insuficiență renală cronică
preexistentă. Agravarea insuficienței renale impune întreruperea ESWL.
• Nu s-au descris efecte secundare la distanță ale undelor de șoc asupra funcției și a
morfologiei rinichiului în crețtere al copilului.
• Atrofia renală – foarte rară, putând surveni în caz de boală vasculară renală sau
aterosclerotică severă.
• Complicații tardive post-ESWL la nivelul scheletului osos sunt extrem de rare, ele fiind
reprezentate de:
 Deformări ale scheletului
 Demineralizări osoase.