Sunteți pe pagina 1din 68

ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL
PROF. DR. I. POPESCU
Generalitati

• Peritonita acuta.
• generalizata
• localizata
• Ocluziile intestinale mecanice
• ischemiante
• neischemiante
• Infarctul enteromezenteric
• Hemoragiile digestive
• superioare
• inferioare
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Generalitati

 Regiunea abdominala – cea mai expusa factorilor traumatici diversi:


• accidente de circulatie,
• accidente de munca,
• accidente sportive,
• accidente casnice,
• agresiuni.
 Traumatismele abdominale pure – doar 10% din cazuri
 Majoritatea coexista cu:
 traumatisme cranio-encefalice,
 traumatisme toracice,
 traumatisme bazin osos.
Clasificarea etiopatogenică

 TRAUMATISME ABDOMINALE DESCHISE (plăgi penetrante)


• Armă albă
• Cartuş
• Glonţ

 TRAUMATISME ABDOMINALE ÎNCHISE (cu integritatea peretelui


abdominal)
• Compresie
• Strivire
• Acceleraţie/deceleraţie
Tablou clinic

Semnele clinice se pot grupa în trei sindroame:


 Sindrom de iritaţie peritoneală
• abdomen destins sau/şi imobil cu respiraţia,
• apărare musculară,
• contractură musculara,
• Douglas sensibil
 Sindrom de hemoragie internă
• agitaţie,
• anxietate,
• sete,
• paloare,
• tahicardie,
• hTA,
• lipotimie
 Sindrom mixt
• combinaţia celor două.
Examenul fizic
• Inspecţie: abdomen destins şi imobil cu respiraţia, contuzii, abraziuni, urma
de centură de siguranţă, echimoze, plăgi (eventual evisceraţie de epiploon
sau intestin),
• Specific hemoragiilor retroperitoneale / pancreatitei acute (apar abia după
câteva zile) :
• echimoze la nivelul flancurilor – semnul Turner
• echimoze la nivel ombilical – semn Cullen.

• Palpare: durere, apărare musculară, instabilitatea bazinului.


• Percuţie: meteorism, matitate deplasabilă (hemoperitoneu), semnul valului
(hemoperitoneu masiv).
• Auscultaţie: absenţa zgomotelor intestinale – semn prezent în 65-93% din
cazurile cu leziuni viscerale.
Explorari paraclinice

 Examene de laborator: HLG, teste de coagulare, functie hepatica, renala, glicemie


 Radiografia abdominală simplă poate decela:
• pneumoperitoneu (leziune de viscer cavitar),
• opacifiere locală sau difuză (hemoperitoneu),
• corpi străini.
 Ecografia
• poate diagnostica
• prezenţa de fluid în cavitatea peritoneala
• leziuni de organ parenchimatos (splinã, ficat, rinichi)
• are valoare ↓ în dg
• leziunilor de organ cavitar
• in alte leziuni care initial nu produc fluid intraperitoneal.
• metoda FAST (Focussed Assessment with Sonography for Trauma)
• evaluare rapidă (2-3 minute)
• axata pe prezenţa fluidului în cavitatea peritoneala
• nu necesită deplasarea bolnavului
• inclusă în protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support).
 Puncţia-aspiraţie abdominală
• în scop diagnostic, identifică lichidul peritoneal (sânge, bilă, conţinut
intestinal, etc)
• necesită prezenta unei cantităţi medii de conţinut patologic peritoneal
 Lavaj peritoneal diagnostic
• mai sensibil decât puncţia
• nu necesită cantităţi semnificative de conţinut patologic peritoneal
 Tomografia computerizată:
• metodă valoroasă
• indicată la un pacient stabilizat hemodinamic.
• evidenţiază cu precizie leziuni viscerale parenchimatoase (putând preciza şi
gradul rupturii) şi retroperitoneale;
• cu triplu contrast (Iopamiro / Omnipaque): (per os, iv, clismă) pune în
evidenţă şi leziuni ale viscerelor cavitare, inclusiv ale arborelui urinar
(uretere, vezică).
• baza evaluării iniţiale şi a controalelor ulterioare,
• baza tratamentului non-operator în leziunile de grad I-III ale viscerelor
parenchimatoase.
Urografia, cistografia retrogradă
• utile în contuzii sau plăgi abdominale în care se bănuieşte o leziune a
arborelui urinar.
• urografia cu s.c. iv - în evaluarea rinichilor şi ureterelor, completata
eventual de arteriografie.
• cistografia retrogradă - în suspiciunile de ruptură a vezicii urinare,
putând diferenţia rupturile intra- de cele extraperitoneale.
 Angiografia diagnostică şi terapeutică
• utilă în leziuni vasculare retroperitoneale, hemobilie, etc.
 Laparoscopie diagnostică
• în caz de dubii diagnostice
Tratament chirurgical
Atitudinea in plagile prin injunghiere
Particularităţi in funcţie de organul lezat

• Traumatismele:
• esofagului abominal
• stomacului
• duodenului
• pancreasului
• ficatului
• splinei
• intestinului subţire
• colonului
• rinichiului
• vezicii urinare
Traumatismele esofagului abdominal
• Etiopatogenie: 2 mecanisme – extern si intern
• Clinic:
• dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale
• disfagie
• stare febrilă persistentă
• Tratament:
1) Medical 2) Chirurgical
• in efracţiile mici, diagnosticate precoce, • Indicatii
sub 6 ore de la debut • in perforaţiile prezentate tardiv, la
• Obiective: peste 12 ore de la debut.
• punerea esofagului în repaus prin • in plăgile prin tăiere şi efracţiile
alimentaţie parenterală, iatrogene survenite pe un esofag
• inhibarea medicamentoasă a patologic
• secreţiei gastrice (antisecretorii) • Consta in:
• salivare (antimuscarinice - • sutura simplă,
atropina), • excizie-sutură,
• antibioterapie cu spectru larg, • esofagectomie cu gastrostoma
• combaterea şocului (perforaţie pe esofag neoplazic
extirpabil).
Traumatismele stomacului
• Etiopatogenie
• Majoritatea – cauzate de plagi abdominale penetrante
• Stomacul plin – risc ↑ de leziuni.
• Localizate de obicei pe fata anterioara, in dreptul plagii parietale
• Clinic:
• semne de peritonitã, pneumoperitoneu, hemoperitoneu şi / sau hemoragie
digestivã superioarã.
• Diagnostic:
• radiografie abdominalã simplã (pneumoperitoneu) sau dupã administrare de
gastrografin,
• lavaj peritoneal,
• CT.
• Tratamentul chirurgical:
• sutura simplă sau
• excizia-sutură ;
• rezecţie gastrică cu anastomoză gastroduodenală sau gastrojejunală - in plăgile
delabrante, de mare întindere
Clasificare

GRAD Leziune gastrică


I • Hematom intramural <3cm
• Dilacerare parietala nepenetranta in lumenul gastric
II • Hematom intramural ≥3cm;
• Dilacerare minora (<3cm) penetranta
III • Dilacerare majora (>3cm) penetranta
IV • Dilacerare majora ce implica vascularizatia marii / micii curburi
V • Ruptura gastrica intinsa (>50%)
• Stomac devascularizat
Traumatismele duodenului
 Etiopatogenie
• mecanisme de producere: zdrobire, ruptura, explozie
• 3-5% din plãgile abdominale - lezat mai rar decât alte viscere intraabdominale
• Contuziile:
• produc leziuni preferenţial la nivelul D2 şi D3,
• mai frecvent perforaţii sau hematoame intramurale.
• Plãgile abdominale penetrante afecteazã în mod egal cele patru porţiuni ale duodenului.

Anatomie patologica: Tablou clinic - cele mai


• contuzia simplă cu echimoze subseroase; frecvente semne sunt:
• contuzia cu hematom intraparietal - colecţie • durere epigastricã +
sangvină care proemină în interiorul lumenului; hipocondru dr.
• contuzia cu escară - poate evolua spre: • semne de peritonitã - prezenţa
• stenoză duodenală, dar mai ales de aer intra şi retroperitoneal
• spre perforaţie (secundară eliminării escarei);
• ruptura completă a feţei anterioare sau Investigatii imagistice
posterioare: • Rx abdominala simpla
• parţială; • CT abdominal
• circumferenţială (ruptura totală).
Clasificare

GRAD Leziune duodenală


I • Hematom al unei singure porţiuni a duodenului
• Plagă incompletă
II • Hematom implicând mai mult decât o singură porţiune
• Plagă 50% din circumferinţă
III • Plagă 50-75% circumferinţa D2, sau
• Plagă 50-100% din circumferinţa D1, D3, D4
IV • Ruptură >75% din circumferinţa D2, implicând ampula sau ductul
comun distal
V • Ruptură masivă a complexului duodenopancreatic
• Devascularizare duodenală
Tratamentul chirurgical

• Drenaj:
• Drenaj duodenal decompresiv (tripla stomie: gastrostomie de
decompresiune, duodenostomie şi jejunostomie de alimentaţie)
• Repararea defectului duodenal:
• ”patch” seros - se acoperă defectul prin suturarea la marginile lui a
unei anse jejunale indemne
• grefă pediculată din stomac sau jejun.
• Derivatii:
• Derivaţie gastro-jejunală însoţită de regulă de vagotomie pentru a se
preveni apariţia unui ulcer jejunal.
• Rezecţii de duoden:
• cu anastomoze gastro-duodenale, duodeno-duodenale, duodeno-
jejunale
• rezectie bulbara de excludere cu gastro-enteroanastomoza
• Duodenopancreatectomie cefalică (in leziuni de gradul IV, V).
Traumatismele pancreasului
• Generalitati
• 10% din traumatismele abdominale – rare, datorita situatiei profunde a
pancreasului
• morbiditate si mortalitate ↑
• Decesele imediate - cauzate de leziuni vasculare
• Decesele tardive - datorate în mare parte sepsei şi MSOF.
• Mecanisme de producere:
• strivirea glandei pe coloana vertebrală prin impact în regiunea epigastrică;
• plăgi penetrante abdominale;
• iatrogen:
• în cursul colangiografiei intraoperatorii / endoscopiei retrograde
biliare şi wirsungiene;
• în cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante şi a căilor
biliare;
• Clinic
• tablou de hemoragie interna si/sau peritonita → laparotomie exploratorie
de urgenţă.
Clasificare
GRAD Leziune pancreatică
I • contuzie sau plagă minoră fără leziune ductală
II • contuzie sau plagă majoră fără leziune ductală
III • transecţie sau leziune parenchimatoasă distală cu leziune
distală.
IV • transecţie proximală
• leziune implicând ductul sau ampula.
V • ruptură masivă a capului pancreasului
Tratament chirurgical

• Gr. I-II
• Tratament conservator sau simplu drenaj.
• Gr. III
• Pancreatectomie distală cu sau fără conservarea splinei, sau
• simplu drenaj (în funcţie de stabilitatea hemodinamică a pacientului)
• Gr. IV
• Pancreatectomie subtotală, eventual cu anastomoză pe ansă Roux la
<10% parenchim restant /
• drenaj (dacă pacientul este instabil hemodinamic)/
• drenaj şi excludere pilorică.
• Gr. V
• Duodenopancreatectomie cefalică cu reconstrucţie /
• Drenaj extern cu excludere pilorică (pacient instabil) /
• tripla stomie (Stone) (gastrostomie + jejunostomie retrogradă +
jejunostomie de alimentaţie) - dacă predomină leziunea duodenală
Traumatismele ficatului

• Generalitati
• Organul cel mai frecvent interesat de plăgile penetrante şi al doilea în
cursul contuziilor abdominale.
• Traumatismele pot aparea:
• pe ficat anterior indemn
• pe ficat patologic (ciroza hepatica, tumori hepatice)
• Mortalitate 10-14% →80% în cazul interesării marilor vase ale ficatului
(leziuni de gradul V şi VI).
• Gravitatea leziunilor hepatice - ↑ prin incidenţa ↑ a leziunilor asociate:
• >50% din cazuri – context plurilezional
• leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt:
• hematomul retroperitoneal
• leziunile splinei
• leziunile rinichiului
Clasificare

GRA Leziune hepatică


D
I • Hematom subcapsular < 10% din suprafaţă
• Plagă < 1cm profunzime
II • Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos < 10cm ᴓ
• Plagă 1-3cm profunzime şi <10cm lungime
III • Hematom subcapsular >50% din suprafaţă sau în creştere
• Hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt
• Hematom intraparenchimatos >10cm
• Plagă >3cm profunzime
IV • Plagă: ruptură parenchim 25-75% / 1-3 segmente dintr-un hemificat.

V • Plagă: ruptură parenchim >75% / >3 segmente dintr-un hemificat


• Vascular: leziuni de vv. hepatice, v. cavă retrohepatică/ pediculi portali majori.

VI • Vascular: avulsie hepatică


Tabloul clinic
 dominat de sindromul de hemoragie internă:
1) Hemoragia cataclismică, prin
• leziuni ale vaselor juxtahepatice, sau
• explozia de parenchim (deasupra resurselor terapeutice).
2) Hemoragia masivă însoţită de şoc hipovolemic.
3) Hemoragia întârziată, în doi timpi (ruptură în doi timpi).

Tratament
• Tratament conservator:
• se poate aplica în leziuni de gr. I-III,
• la pacienţi stabili hemodinamic,
• cu hemoperitoneu <500 ml;
• presupune monitorizare atentă şi control CT seriat.
• Tratament intervenţional – embolizare transarterială prin angiografie supraselectivă:
• la pacienţi stabili hemodinamic
• cu semne de instabilitate lezionala
• Tratament chirurgical:
• Tehnici de control vascular:
• Manevra Pringle - clamparea temporară a pediculului hepatic:
• în hemoragii importante
• ficatul tolerează hipoxia până la 90 minute în condiţii normotermice
• Excluderea vasculară totală - manevra Pringle asociată cu clamparea VCI
supra- şi subhepatic
• Şunt atriocav în leziuni de gr.V – plasarea unui stent cavo-atrial în leziuni
de confluenţa hepatocava ce nu permit realizarea excluderii vasculare
totale
• Tehnici chirurgicale:
1. Hepatorafie / hemostază şi bilistază pe tranşă
2. Plombaj cu epiploon, Tachocomb, SurgiCell, etc.
3. Hepatectomii tipice sau atipice – impuse de leziuni severe
4. impachetare perihepatică (utilizarea de câmpuri pentru hemostază)
• metodă utilizată temporar în leziuni severe cu sângerare importantă
• la pacienţi cu hipotermie şi tulburări de coagulare
• după 48 ore se poate reinterveni pentru intervenţia definitivă.
• recomandată centrelor medicale fără experienţă în chirurgia
ficatului, urmată de transfer într-un centru specializat.
5. reconstrucţie vasculară ± tehnici de microchirurgie – in leziuni de arteră
hepatică, v. portă
6. transplant hepatic – situaţii excepţionale, soldate cu insuficienţă
hepatică
• Leziunile asociate de căi biliare extrahepatice:
• trebuie recunoscute şi evaluate corect
• reparate adecvat în funcţie de leziune:
• colecistectomie - în plăgile de colecist
• coledocorafie ± drenaj CBP (transcistic, tip Kehr)
• hepatico/colangio-jejunoanastomoză - în leziuni complexe de CBP.
Dilacerare hepatica segmente 4,5,8 in cadrul unui politraumatism prin accident rutier la un
pacient de 28 ani
(hemopneumotorax drept masiv, contuzie pulmonara dreapta, fracturi costale c5-c8 dr;
luxatie coxo-femurala stanga; fractura cominutiva olecran stang; plagi contuze 1/3
superior antebrat stang si regiune maleolara interna picior drept)

Op: hemostaza hepatica prin hepatorafie (în altă unitate)

Transfer în centrul nostru

Op: hepatectomie atipica segmente 4,5,8 ecoghidată

Evolutie favorabila (actualmente la 6 luni postoperator)


Hemoperitoneu masiv prin HCC S2-3 rupt in cavitatea peritoneala prin traumatism prin
cadere de la acelasi nivel

Transfer în centrul nostru

Op: Hepatectomie atipica segmente 2-3

Evolutie favorabila (actualmente la 6 luni postop)


Complicatii

 Complicatii locale
• hemoragia
• hemobilia
• biliragia
• necroza septică sau aseptică a ficatului traumatizat
• abcesul hepatic
• insuficienta hepatică

 Complicatii generale
• hipotermia
• coagulopatia de consum
• insuficienţa hepato-renală
• septicemia
Traumatismele splinei
• Generalitati
• organul cel mai frecvent interesat în traumatismele abdominale – 40-60% din
patologia traumatică abdominala
• leziunile traumatice ale splinei se produc mai frecvent prin:
• accidente de circulatie si de munca →contuzii rupturi
• arme albe sau de foc → plăgi.
• Clinic - 3 forme clinice:
1) forma supraacută – semne de şoc hemoragic sever.
2) forma acută
• cea mai des întâlnită,
• prezintă două categorii de semne clinice:
• generale - de hemoragie, si
• locale - abdominale
3) forma cu evoluţie în doi timpi:
• timpul 1 - traumatism cu hematom splenic subcapsular
• interval liber de acalmie (5-7 zile)
• timpul 2 – ruptura hematomului in peritoneu → durere posttraumatică, şoc
hemoragic
Rupturile splinei
• Factorii exogeni:
• Mecanism direct – indirect
• Leziuni concomitente
• Procese patologice preexistente
• Tablou clinic de HEMORAGIE INTERNĂ !
• Hemoragie extracapsulară:
• Hemoperitoneu
• Hematom perisplenic
• Hematom intrasplenic:
• Organizare
• Ruptură “în doi timpi ” – 5%
• Factori iatrogeni
• Rupturi “spontane”
Clinic
• Semne de anemie acutã posthemoragică
• Dureri abdominale - in hipocondru stâng, ulterior de flanc şi fosã, în final
generalizate.
• Semnul Kehr
• durere iradiata în umãrul stâng (prin iritația diafragmului stâng).
• incidenţa  în poziție Trendelenburg.
• Apãrare abdominalã  contractura.
• Distensie abdominalã
• Matitate în hipocondrul stâng, apoi matitate deplasabilã.
• Zgomote intestinale diminuate  absente.
Clasificare
GRAD Leziune splenică
I • Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafaţă
• Plagă fără sângerare <1 cm profunzime
II • Hematom subcapsular neexpansiv, 10-15% din suprafaţă
• Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu ᴓ<2 cm
• Leziune capsulară cu sângerare activă
• Leziune parenchimatioasă cu adâncime de 1-3 cm, care nu implică
vasele trabeculare
III • Hematom subcapsular >50% din suprafaţă sau expansiv
• Hematom subcapsular rupt, cu sângerare activă
• Hematom intraparenchimatos cu ᴓ>2 cm sau expansiv
• Leziune parenchimatoasă >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
IV • Hematom intraparenchimatos rupt, cu sângerare activă
• Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea
unei devascularizări majore (> 25% din splină).
V • Zdrobirea splinei
• Avulsie
Hematom intrasplenic
Hematom intrasplenic
Hemoragie extracapsulară prin ruptură de splină
Hematom perisplenic MORENSTIN
Rupturi splenice
Tratament

• Conservator - în leziunile de grad 1-3, mai ales la copii:


- reechilibrare
- cazuri selecţionate, atent monitorizate clinic si imagistic
• Intervențional – embolizare selectivă
• Chirurgical – indicatii:
• Instabilitate hemodinamică (hipotensiune, tahicardie, puls depresibil,
paloare, lipotimie) in ciuda tratamentului conservator
• Leziuni asociate
• Lipsa diagnosticului cert
Tehnici chirurgicale
• Abord:
• laparoscopic
• deschis

• Conservatoare:
• splenorafia

• “mesh wrapping”
• splenectomie partiala (gr.III - leziuni polare)
• ligatura de artera splenica

• Radicale
• splenectomia
• ± autotransplant de fragment splenic
Complicatii post-splenectomie

A. Complicatii chirugicale B. Complicatii generale


• hemoragiile intra- şi postoperatorii • complicaţii pulmonare
• PA caudală • pleurezie, atelectazie, penumonie
dr
• abcesul subfrenic
• consecinţele imune
• tromboza de ax spleno-portal
• sindromul de infectie fulminanta
• leziuni ale organelor de vecinătate post-splenectomie
• infecţiile parietale (Overwhelming postsplenectomy
infection – OPSI) → soc septic.
• sindromul febril postoperator • predispozitie la infectii cu
penumococ, meningococ,
Haemophilus influenzae tip B
prevenție prin vaccinare
Gangrena membre in
cadrul OPSI

44
Traumatismele instestinului subţire
şi ale mezenterului

• Generalitati
• intestinul subţire este lezat de 10 ori mai frecvent decât intestinul gros.
• in 50% din cazurile cu plăgi penetrante abdominale
• contuzii abdominale → cele mai frecvente (70%) şi variate leziuni
intestinale, asociate cu leziuni ale mezenterului
• leziunile mezenterului - a III-a cauză de hemoperitoneu după
traumatismele splinei şi ficatului.
Anatomopatologie
 Hematomul peretelui intestinal:
• de grade diferite: de la mic hematom subseros, fără interes chirurgical 
hematom voluminos care proemină în lumen (cauză de ocluzie intestinală).
• evoluţia extensivă a hematomului, de-a lungul marginii mezenterice 
necroză secundară peretelui intestinal  ruptura în doi timpi;
 Escara parietală:
• prin devitalizare datorată interesării mezoului, sau
• prin contuzie  perforație dupa 3-5 zile de la traumatism („leziune în doi
timpi");
 Rupturile incomplete:
• pot interesa:
• mucoasa şi musculara sângerare în lumen, sau
• seroasă şi musculară.
• nerecunoscute la timp  complica ulterior prin acţiunea conjugată a
distensiei intestinale, ischemiei locale şi contracţiei peretelui abdominal 
ruptura în doi timpi;
 Rupturile complete:
• interesează toate straturile
• pot fi
• parţiale
• produse de o contuzie abdominală,
• cel mai frecvent longitudinale, situate pe marginea
antimezenterică
• totale.
 Hematomul mezenterului:
• se poate localiza pe toată întinderea acestuia, de la rădăcină la marginea
intestinului.
• localizarea în rădăcina mezenterului este gravă prin interesarea ramurilor
mari mezenterice la originea lor.
• se poate asocia cu hematom retroperitoneal:
• poate fi fuzat secundar de la un hematom retroperitoneal, sau
• poate fuza printre cele două foiţe seroase către spaţiul retroperitoneal.
• comprimarea reţelei vasculare mezenteriale de catre hematom, în special a
venelor  necroza intestinală secundară;
Traumatismele colonului

• Generalitati
• frecvenţă de 3-5% din traumatismele abdominale.
• leziunile - foarte grave, cu mortalitate de 12-20%.
• caracterul de mare gravitate al leziunilor colonice dat de:
• septicitatea deosebită a conţinutului intestinului gros,
• complicaţiile infecţioase severe cu frecvenţă de 25%.
• Varietati lezionale
• Contuzia simplă minoră:
• distrugeri tisulare mici cu revărsate hematice (hematoame perete colic),
• evoluţie ulterioară posibilă către necroze parţiale.
• Rupturile incomplete:
• interesează de obicei seroasa şi o parte din musculatură la nivelul unei
teniei;
• pot evolua ulterior către perforaţie secundară.
• Rupturile complete pot fi:
• sectoriale (transversal sau logitudinale), sau
• complete circumferenţiale.
• Exploziile colonului
• rare, datorită lumenului mare,
• determină leziuni complexe, multiple, parietale şi mezocolonice.
• Hematoamele şi rupturile mezocolonului transvers sau sigmoid
• pot interesa trunchiuri vasculare principale, arcada marginală sau vasele
drepte.
• Infarctele entero-mezenterice
• prin tromboză venoasă, arterială / embolie prin mobilizare de aterom
• mai rare, dar posibile post-traumatic.
Tratament

• Sutura plăgilor:
• plaga recentă (sub 6 ore),
• contaminarea cu fecale a peritoneului nu este mare,
• leziunile extracolonice nu sunt importante.
• Rezecţia colonică (segmentară sau hemicolectomie) urmată de anastomoză:
• leziuni majore ale peretelui colonic sau ale vascularizaţiei acestuia.
• Exteriorizarea pe baghetă a leziunii (eventual după sutura acesteia):
• când nu există certitudinea că sutura leziunii va rezista.
• Colostomia practicată proximal de leziunea suturată reduce riscul de fistulă
prin devierea fluxului fecal.
Traumatismele rectului

 Etiopatogenie
• Rectul este cel mai frecvent traumatizat în:
• cădere cu regiunea anală sau perianală pe un obiect ascuţit
• contuziile hipogastrice sau ale bazinului soldate cu fracturi.
• Alte cauze de traumatisme rectale:
• leziuni cauzate de introducerea de corpi străini în rect.
• Iatrogen:
• clismele cu canule metalice,
• rectosigmoidoscopia şi biopsia efectuate pe un rect patologic
• unele intervenţii chirurgicale (epiziotomia, histerectomia tip
Wertheim, prostatectomia, electrorezecţia tumorilor ano-
rectale)
 Varietate lezionala:
1) Rupturile rectului intraperitoneal
•  hemoragie internă sau peritonita
2) Rupturile rectului subperitoneal:
• dezvoltă rapid celulita pelvină,
• manifestată prin:
• durere,
• împăstare suprapubiană cu extensie spre regiunile inghinale,
• febră
• alterarea stării generale.
• Ruptura completă a peretelui rectal - se asociază frecvent cu leziuni ale:
• vezicii urinare, uretrei,
• organelor genitale interne la femeie,
• perineului, bazinului osos
• intestinului subţire (rar).
Tratament

• Rupturi anorectale:
• sutura leziunii parietale cu fire resorbabile.
• Rupturi ale rectului subperitoneal:
• sutura rectului pe cale endoanală + debridare perirectală şi drenaj
(risc mare de celulită) + anus iliac stâng de tip bicolostomie
(exteriorizarea ambelor capete) pentru a evita riscul contaminării
fecale.
• Rupturi ale rectului intraperitoneal şi subperitoneal:
• sutura leziunii pe cale abdominală + colostomie de protecţie.
• În leziuni complexe:
• Rezecție anterioară de rect
• Amputație de rect (leziuni anale asociate)
Traumatismele renale

• Etiopatogenie
• traumatizat mai ales in cazul loviturilor laterale - prin comprimare pe coloana
vertebrala.
• 70% din traumele renale - contuzii sau dilacerari renale, cu pastrarea
integritatii capsulei renale.
• pediculul renal poate fi afectat în
• plăgi penetrante, sau
• prin deceleraţie  rupturi complete sau tromboze; rupturile complete 
hemoragie masivă.
• Clinic:
• durere lombară.
• comunicarea hematomului cu sistemul pielocaliceal  hematurie (semn major
de traumatism renal).
• Complicaţiile traumatismelor renale: hidronefroza, pielonefrita, litiaza, abcesele
perinefretice, atrofia renală.
• Tratament: conservator / intervențional / chirurgical (nefrectomii parțiale/totale)
Traumatismele vezicii urinare
• Etiopatogenie
• Efectul lezional depinde de gradul de umplere:
• vezica urinara in repletie sau semirepletie,  poate fi lezata in plagi
penetrante sau leziuni osoase ale bazinului (fracturi cu deplasare); se
asociază frecvent cu leziune de uretră
• vezica plina este mult mai expusa
• prin efect direct - cresterea brusca a presiunii  rupturi parietale,
• prin mecanism de deceleratie brusca.
• Clinic:
• hematurie
• durere
• pelvina - ruptura extraperitoneala
• generalizata - ruptura intraperitoneala cu uroperitoneu
• Tratament
• absența trat. chirurgical imediat  necroza ţesuturilor perivezicale şi infecţie 
şoc septic.
• Tratament chirurgical:
• Cistostoma
• Sutura vezicala
• Cistectomie parțială
• Cistectomie totală cu sau fără reconstrucție
Hematomul retroperitoneal post-traumatic

• Definitie
• colecţie hematică mai mult sau mai puţin delimitată a spaţiului
retroperitoneal.
• Etiopatogenie:
• leziuni de organ retroperitoneal.
• leziunea unor vase retroperitoneale
• fractura unică / multiplă de bazin / coloana dorso-lombara.
• cele mai frecvente cauze:
• fractura de bazin
• traumatismul renal.
• Clinic:
• distensie abdominala,
• matitate în părţile declive abdominale, care nu se modifică odată cu poziţia
• semne Cullen și Turner
Investigatii
• Rx abdominală simplă – evidenţiază:
• leziunile osoase,
• semne ale ileusului paralitic,
• diminuarea umbrei psoasului.
• Ecografia abdominală
• Tomografia computerizată cu substanţă de contrast.
• Arteriografia selectivă.
• Cavografie
• Puncţia abdominală
• Urografie.
• Cistografia
Tratament
• Reechilibare
• combaterea socului traumatic
• mentinerea functiilor vitale.
• Tratament interventional – embolizare transarteriala
• Tratament chirurgical
• indicații:
1. Absoluta, de urgență – in hemoame peritoneale:
• de origine vasculară şi de origine renală
• masive însoţite de stare de şoc
• periduodenale, pericolonice, peripancreatice (pot masca o leziune
perforativă a acestor organe.)
2. Relativă
• de origine - osoasă prin fractură de bazin - fără leziuni vasculare sau
viscerale importante
• pelvine asociate cu fracturi de bazin.
• Consta in:
• Evacuarea hematomului
• hemostaza definitiva sau , frecvent, temporara (mesaj)
ABDOMENUL ACUT HEMORAGIC
Generalitati

 Etimologia cuvantului hemoperitoneu:


- „haima” - „sânge”,
- „peri” - „alături sau pe lângă”
- „tenein” - „a se întinde”
 Definitie:
Hemoperitoneul = extravazarea sangelui în cavitatea peritoneală de cauză
traumatica sau non-traumatica.
Cauze de hemoperitoneu
Cauza Organe implicate

Traumatica • Organe parenchimatoase si cavitare.


(traumatisme abdominale • Leziuni vasculare
inchise si deschise)
Non-traumatica • Iatrogen
(proceduri interventionale – punctii, interventii chirurgicale,
anticoagulante)
• Boli hematologice
(hemofilia , policitemia vera, etc)
• Tumori intraabdominale
(ciroza hepatica; tumori hepatice - HCC, adenom hepatic,
hemangioame hepatice, metastaze hepatice; GIST)

• Cauze ginecologice
(chist ovarian rupt, ruptura sacului gestaţional în cazul sarcinii
ectopice, sindrom HELLP, noduli fibromatosi uterini)

• Cauze vasculare
(anevrism aortic rupt, patologii vasculare sistemice - sindrom
Ehler-Danlos, pancreatite)
Tablou clinic

 Semne generale –
• informaţii despre severitatea hemoragiei
• constau in:
• paloare, vertij, transpiraţii, respiraţie rapidă, superficială,
extremităţi reci;
• tahicardie, hipotensiune,
• semne de şoc hipovolemic.
• şoc disproporţionat de mare faţă de leziunile vizibile → hemoragie
intraabdominală severă.
 Semne locale:
• mărci traumatice, fracturi costale inferioare → rupturi hepatice şi splenice;
• hematemeză, hematochezie, rectoragii;
• exteriorizarea sângelui la nivelul plăgii (dacă există);
• sensibilitate dureroasă difuză la palpare, apărare sau contractură musculară;
• semnul Rozanov (în ruptura splenica): pozitie antalgica in decubit lateral
stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen;
• alte semne: diminuarea matităţii ficatului, lichid liber în cavitatea
abdominală, absenta zgomotelor intestinale la auscultaţie.
• ! la un pacient în stare de şoc reflexele pot fi diminuate, astfel:
• apărarea musculară poate lipsi;
• distensia abdominală;
• caracteristic - semnul Kulenkampff – matitate deplasabilă pe flancuri
în asociere cu un abdomen moale
 Se asociaza semnele clinice ce ţin nemijlocit de organul sau organele
lezate, mai ales în cazul hemoperitoneului traumatic.
Investigatii

• ecografie abdominală axata pe trauma (FAST, „focused assesment of


trauma sonography“)
• tomografie computerizată (TC)

Eco FAST
• test rapid, neinvaziv, repetabil.
• existenţa lichidului liber în cavitatea peritoneală şi a leziunilor
organelor parenchimatoase (ficat, splină, rinichi).
• spaţiile evaluate sunt:
• spaţiul perihepatic,
• spatiul Morisson (recesul hepato-renal),
• spaţiul perisplenic şi
• pelvisul.
CT: Hematom subcapsular hepatic posttraumatic rupt

Hematom
subcapsular
hepatic Hemoperitoneu
CT: Hemoperitoneu postoperator (copil)

Hematom
Clasificare
 Minimal (sau mic) – sânge în spaţiul perihepatic, subfrenic, subhepatic sau în
fosa perisplenica (~500 ml);
 Moderat – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic la CT (<1000ml)
 Mare – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic şi acumulare de sînge în cavitatea pelvină la CT (>1000 ml)

Atitudinea terapeutica

• Reechilibrare hidroelectrolitică şi hematologică


• Bilanţ lezional complet>
• laparoscopie exploratorie - la pacienţi stabili hemodinamic
• laparotomie exploratorie – la pacienti instabili hemodinamic
• Rezolvarea cauzelor.
• Hemoperitoneu masiv prin dilacerare hepatica post-traumatica grad 4 S3 si
S4. Ruptura vena hepatica stanga, la un pacient de 11 ani

Hemoperitoneu congestie S2-S3


post leziune
VHS

• CT

• Op: Sectionectomie laterala stanga extinsa la S4.


• Evolutie favorabila