Sunteți pe pagina 1din 92

CONF.UNIV. DR.

CEVEI MARIANA
TVM
Traumatismul vertebro-medular este un
eveniment cu impact devastator asupra
vieții pacientului, afectând toate
aspectele existenței unui individ.
Există aproximativ 10.000 de traumatisme
vertebro medulare noi în fiecare an.
Aceste persoane utilizează resurse crescute
pentru îngrijirea sănătății. Costurile se
estimează la 10 bilioane dolari. Dacă se
ia în considerare că vârsta medie de
supraviețuire cu T.V.M. este de 37,7 ani,
se poate imagina dimensiunea costurilor
indirecte asociate cu potențialul
productiv diminuat al acestor persoane.
Impactul psihologic asupra pacienților și
familiilor lor este însă greu de apreciat.
Coloana vertebrală
Coloana vertebrală este o lungă
coloană mediană şi posterioară,
numită şi rachis, formată prin
suprapunerea celor 33-34 de pieses
osoase, vertebrele.
Vertebrele cervicale răspund gâtului
şi sunt în număr de 7.
Vertebrele toracice răspund toracelui
şi sunt în număr de 12.
Vertebrele lombare răspund regiunii
lombare şi sunt în număr de 5.
Vertebrele sacrate în număr de 5 şi
vertebrele coccigiene în număr de 4-
5, răspund pelvisului. Aceste oase
sunt sudate şi formează două oase:
sacrul şi coccigele. Fiind oase sudate
între ele se mai numesc vertebre
false
Coloana vertebrală îndeplineşte
trei roluri majore:
 Protecţia măduvei: în canalul vertebral se alfă măduva
spinării învelită în meninge.
 Rolul static: în ortostatism coloana vertebrală reprezintă
un ax solid ce susţine capul, trunchiul şi membrele
superioare. Ea transmite apoi greutatea la pelvis şi la
membrele inferioare. Curburile sagitale au ca rezultat
mărirea rezistenţei.
 Rolul biomecanic: coloana vertebrală este antrenată în
mişcări numeroase şi ample. Graţie acestora, corpul are o
mare mobilitate.
Etiologia leziunilor medulare
 Traumatică
 -accidente rutiere 45%
 -căderi de la înălțime16%
 -sporturi dintre care plonjon în apă9%
 - alte mecanisme(răni împușcate 13% în SUA)
 Nontraumatică
 1. tulburări vasculare( tromboembolii, hemoragii)
 2. scleroza multiplă
 3. SLA
 4. subluxația C1-C2 din poliartrita reumatoidă
 5. infecții(mielta transversă, abcese)
 6. tumori compresive
 7. siringomielia
Vârsta:
 Rata de incidență:
- 6 pentru varste cuprinse intre 0 si 14 ani (3% din cazuri),
- 94 pentru varste cuprinse intre 15-19 (18% din cazuri),
- 85 pentru varste cuprinse intre 20 si 24 (15% din cazuri),
- 71 pentru varste cuprinse intre 25-29 (14% din cazuri),
- 47 pentru varste cuprinse intre 30 si 44 de ani (27% din cazuri),
- 32 pentru varste cuprinse intre 45-59 (12% din cazuri)
- 26 pentru persoane care au cel putin 60 de ani (11% din
cazuri)
varsta principala la timpul traumatismului e 32,7 ani
Incidența
 După sex:
-predomină sexul masculin-incidența 4,6x mai mare
După nivelul lezional
-predomină fracturile cervicale(54%)
După tipul leziunii
-predomină leziunle incomplete(68%)
Cele mai frecvente:
1. C5-C6
2. C6-C7
3. T12-L1
Coloana vertebrală
Vertebre cervicale
Dispoziția tracturilor spinale
Mecanismele de producere al TVM
 1. Flexia anterioară: tamponări auto, căderi cu lovirea
occiputului – ruperea ligamentului posterior
 2. Flexia-compresia axială: căderi în șezut-copresia și fractura
corpuli vertebral; flexia coloanei-ruperea ligamentului
interspinos
 3. Flexie-rotație(dislocare)-ruperea complexului ligamentar
posterior și fractura corpului vertebral=f. Instabil
 4. Hiperextensia în căzături în care bărbia este blocată-leziuni
cervicale, mai ales la vârstnici-leziuni centale medulare
 5. Compresie verticală-explozia corpului vertebral în măduvă-
căderi în cap sau căderile în șezut(leziune la joncțiunea toraco-
lombară)
Clasificarea ortopedică a tipurilor
de fractură vertebrală:
 Fracturi de corp vertebral:
 Fracturi prin compresiune care pot fi cuneiforme sau
complete.
 Fracturi cominutive.
 Fracturi parcelare.
 Fracturi de arc posterior:
 Fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare).
 Fracturi de lame.
 Fracturi de pediculi.
 Fracturi-luxatii.
Tipul de fractură STABILĂ :
 Ligamentele posterioare sunt integre, lamele si
articularele nu sunt fracturate.
 Deformatia este neglijabila.
 Deformatia nu progreseaza si consolidarea survine fara
imobolizare.
 In cadrul acestui tip intra 60% din toate cazurile de
fracturi dorsolombare.
Tipurile de fracură INSTABILĂ
 Toate fracturile cu luxatii.
 Toate fracturile cu subluxatie la care se poate descoperi
ruptura ligamentara;
 Toate fracturile prin torsiune, in care se pot decela
fracturi de lame si apofize articulare.
 40% din toatalul fracturilor vertebrale
După ASIA (American Spinal Injury
Association):
 Tetraplegia este definită ca pierderea funcțională motorie și/sau
senzitivă în segmentele cervicale ale măduvei spinării datorate
leziunii elementelor neurale înăuntrul canalului rahidian. Tetraplegia
constă în diminuarea funcției membrelor superioare și inferioare,
trunchiului și organelor pelvine. Nu include leziuni de plex brahial
sau ale nervilor periferici în afara canalului rahidian.
 Paraplegia este definită ca diminuarea sau pierderea functiei
motorii și/sau senzitive in segmentele: toracic, lombar, sau sacral
(dar nu si in cel cervical) al maduvei spinarii, secundar leziunii
elementelor rahidiene.
In paraplegie functia membrelor superioare este menajata, dar in
functie de nivelul accidentului pot fi afectate trunchiul, membrele
inferioare si organele pelvine. Termenul cuprinde si leziunile cozii de cal
si conului medular, dar nu si a plexului lombosacrat sau a nervilor
periferici in afara canalului rahidian.
Nivelul senzitiv
 Nivelul senzitiv este cel mai distal segment al maduvei cu
functie senzitiva normala in ambele parti ale corpului.
Exista 28 dermatoame de fiecare parte a corpului (harta
dermatoamelor)
Nivelul senzitiv - harta
dermatoamelor
Dermatoame cervicale
 C2 – Unghiul
mandibulei.
 C3 – Fosa
supraclaviculară.
 C4 – Articulaţia
acromioclaviculară.
 C5 – Regiunea
deltoidiană.
 C6 – Police şi index prima
falangă.
 C7 – Medius prima
falangă.
 C8 – Inelar şi minim
prima falangă.
Dermatoame toracale
 T1 – Partea medială a
cotului.
 T2 – Apexul axilei.
 T4 – Linia mamelonului.
 T6 – Apendicele xifiod.
 T10 – Linia ombilicului.
 T12 – Ligamentul inghinal.
Dermatoame LOMBARE
 L1 – Faţa ant coapsă, sub
plica inghinală.
 L2 – Faţa anterioară, 1/3
medie a coapsei.
 L3 – Condilul femoral
medial.
 L4 – Maleola medial.
 L5 – Faţa dorsală a
piciorului.
Dermatoame sacrate
 L1 – Faţa ant coapsă, sub
plica inghinală.
 L2 – Faţa anterioară, 1/3
medie a coapsei.
 L3 – Condilul femoral
medial.
 L4 – Maleola medial.
 L5 – Faţa dorsală a
piciorului.
Examinarea senzitivă se face astfel:
 Scala de gradare pentru atingere:
 0 – Absentă (fără senzaţie de atingere).
 1 – Modificată (senzaţia parţilă sau alterată, inclusive
hiperestezia).
 2 – Normală (comparative cu sensibiltatea feţei).
 NT – Netestabilă.
 Scala de gradare pentru ac:
 0 – Absentă (senzaţia de atingere poate fi prezentă).
 1 – Modificată (senzaţie anormală).
 2 – Normală.
 NT – Netestabilă (datorită fracturilor, gipsului etc).
Nivelul motor
 Nivelul motor se stabileste prin testarea a zece muschi
„cheie” de fiecare parte, stanga-dreapta, cinci pentru MS
si cinci pentru MI. Muschiul gasit cu valoare 3, cu conditia
ca cel de deasupra sa aiba valoare normala (4-5) iar cel de
dedesubt (0-2), reprezinta nivelul motor deoarece a
ramas inervat doar de o radacina.
Scala de gradare a forței musculare
 0 – Paralizie totală.
 1 – Contracţie musculară vizibilă sau palpabilă, dar ineficientă.
 2 – Nesatisfăcătoare (amplitudine completă a mişcării cu gravitaţia şi
frecările eliminate).
 3 – Satisfăcătoare (amplitudine completă a mişcării împotriva
gravitaţiei).
 4 – Bună (amplitudine completă a mişcării împotriva gravitaţiei şi a
unei rezistenţe moderate).
 5 – Normală (amplitudinea completă a mişcării şi forţă musculşară în
limitele vârstei, sexului etc).
 5* – Muşchiul capabil să dezvolte o forţă suficientă împotriva unei
rezistenţe considerate normale, când toţi factorii inhibitori au fost
înlăturaţi.
 NT – Netestabilă (fracture, gips, dureri, instabilitate).
Mușchi cheie
C5 – Flexori cot
C6 – Extensori pumn
C7 – Extensori cot
*pentru MS C8 – Flexori medius
T1 – Abductia auricularului

L2 – Flexorii coapsei
L3 – Extensori genunchi
L4 – Dorsiflexori picior
*pentru MI L5 – Extensori haluce
S1 – flexori plantari
Realația dintre nivelul leziunii și
mușchii somatici afectați
 C5 – Diafragm, trapez.
 C6 – Biceps, brahial anterior, deltoid.
 C7 – Lunga portiune a tricepsului, marele pectoral, marele dorsal.
 C8 – Triceps, palmar, extensor comun al degetelor, extensorii policelui.
 T1-T12 – Flexorii degetelor, muschii intrinseci ai mainii, muschii intercostali si spinali
(in functie de nivelul leziunii).
 T12 – Muschii abdominali superiori, patratul lombr (partial).
 L1 – Muschii abdominali superiori, patratul lombelor.
 L2 – Muschiul croitor.
 L3 – Muschiul cvadriceps (partial).
 L4 – Muschiul cvadriceps, gambier anterior.
 L5 – Muschiul extensor propriu al halucelui, pedios.
 S1 – Muschiul extensor comun al degetelor.
 S2 – Muschiul triceps sural (partial), marele fesier, ischiogambierii.
 S3 – Muschii perineului.

Tipuri de leziune medulară
 Incompletă – cand exista o conservare partiala a functiei
senzitive si/sau motorii sub nivelul neurologic si include
cel mai de jos segment sacral (S4-S5). Segmentul sacral
include dermatomul jonctiunii muco-cutanate anale, iar
din punct de vedere motor prezenta contractiei voluntare
a sfincterului anal extern.
 Completă – absenta sensibilitatii si a functiei motorii in cel
mai de jos segment sacral (S4-S5). Acest criteriu care
foloseste segmentul sacral se explica prin toponimia cat
mai laterala a fibrelor sacrate in maduva spinarii
Scala ASIA a deteriorării (ASIA
Impairment Scale-AIS)
Clasă Tip leziune Funcții

A Completă Nu sunt prezente nici funcţii motorii, nici senzitive, lipsesc funcţiile senzitive
în segmentele S4-S5.

B Incompletă Lipsesc funcţiile motorii sub nivelul traumei, dar este păstrată sensibilitatea în
segmentele dermatoamelor S4-S5.

C Incompletă Funcţia motorie este păstrată sub nivelul leziunii în majoritatea grupurilor
musculare de control, forţa musculară fiind mai mică de 3.

D Incompletă Funcţia motorie este păstrată sub nivelul leziunii în majoritatea grupurilor de
control, forţa musculară este de 3 sau mai mare.

E Normală funcţiile motorii şi senzitive intacte.


Sindroamele neuronale
posttraumatice
 1) Totale (leziune completă)
 Faza I: Șocul medular
 Faza a II-a: Paraplegie reziduală sau reaparitie a reflexelor
 Faza a III-a: Faza terminală
 2) Parțiale (leziune incompletă)
 Sindromul Brown-Sequard
 Sindromul de supresie centromedulară cervicală
 Sindromul medular anterior
 Sindromul medular posterior
 Sindromul de coada de cal
Clasificarea neurologică standard ASIA/ISCOS a
leziunilor vertebro-medulare
Clasificarea neurologică standard
ASIA /ISCOS
Scala FIM(Functional Independence Measure)
Functional Independence Measure (FIM™) Instrument
ADMISSION DISCHARGE fOLLOW-UP
Self-Care
A. Eating
B. Grooming
C. Bathing
D. Dressing - Upper
Body
E. Dressing - Lower
Body
F. Toileting
Sphincter Control
G. Bladder
Management
H. Bowel
Management
Transfers
I. Bed, Chair,
Wheelchair
J. Toilet
K. Tub, Shower
Locomotion
L. Walk/Wheelchair
M. Stairs
Motor Subtotal Score
Communication
FIM™ Instrument.
N. Comprehension Copyright © 1997
O. Expression Uniform Data
System for
Social Cognition
Medical
P. Social Interaction Rehabilitation, a
Q. Problem Solving division of UB
R. Memory Foundation
Activities, Inc.
Communication Reprinted with the
N. Comprehension permission of
O. Expression UDSMR ,
University at
Social Cognition Buffalo, 232
P. Social Interaction Parker Hall, 3435
Q. Problem Solving Main St., Buffalo,
NY 14214
R. Memory
Mijloacele imagistice uzuale de
investigare a coloanei vertebrale
traumatizate
 1 Examenul radiologic
 1.1 Radiografia simplă
 1.2 Macrografia
 1.3 Tomografia
 1.4 Examenul radiologic cu substanţe de contrast
 - Discografia
 -Flebografia vertebrală
 -Arteriografia
 2 Computer tomografia (CT)
 3 Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
Avantajele şi limitele IRM

 Avantajele examenului IRM:


 Permite o mai bună rezoluţie în contrast.
 Permite studiul unei leziuni în cele trei planuri ale
spaţiului.
 Nu există iradiere.
 Risc excepţional de şoc anafilactic.
 Limitele examenului IRM:
 Timp de examinare relative lung.
 Rezoluţie spaţială încă inferioară faţă de CT high
resolution.
 Calcificările sunt greu evidenţiabile datorită absenţei
semnalului acestor structuri.
Contraindicaţiile examenului IRM
 Absolute:
 Clipuri feromagnetice intracraniene.
 Pacemaker cardiac.
 Proteze metalice valvulare.
 Corpi străini metalici intraoculari.
 Relative:
 Claustrofobi.
 Pacienţi ventilaţi intubaţi.
 Sarcina în primele trei luni.
Managementul medical în acut

 Îngrijirea pacientului cu traumatism vertebro-medular acut trebuie


început de urgenţă.
 În teren, orice pacient suspectat cu traumatism vertebro-medular va
fi imobilizat în atele şi orteze toaracale şi cefalice (guler) înainte de a
fi transportat.
 O imagine de rutinnă va fi cea radiografică a coloanei vertebrale
pentru a identifica orice instabilitate a coloanei.
 Pacientul trebuie să rămână imobilizat în tot acest timp, până la
excluderea oricărei instabilităţi vertebrale, această imobilizare se
poate face cu orteze, HALO sau orteză toraco-lombară, sau poate să
fie stabilizat chirurgical, în funcţie de gravitatea leziunii.
 Majoritatăţii pacienţilor acuţi li se administrează steroizi intravenos
în bolus continuat de perfuzii peste 24 ore, conform protocoalelor
(Monifa and Kirshblum)
Managementul medical postacut
 Pacientul cu T.V.M. este un pacient extreme de instabil
cu un risc major în perioada postacută.
 Când se elaborează un plan de îngrijire şi tratament
postacut trebuie să se ţină seama de efectele T.V.M.
asupra fiecărui organ şi sistem.
Sistemul tegumentar

Escarele Zonele de presiune


 sunt constituite din
modificari ale tesuturilor moi
din dreptul zonelor de sprijin
sau al zonelor slab protejate.
Ele au predilectie pentru
urmatoarele zone :
 Calcaie
 Maleole
 Regiunea ischiofesiera
 Regiunea trohanteriana
Stadializare escare
 Aspecte ale escarelor în funcție de stadiu
Stadializare escare
Stadiul 1: congestie, Stadiul 2: apariţia la
hiperemie care persistă şi la nivelul pielii a unei soluţii
aplicarea unei presiuni de discontinuitate;
digitale. afectarea epiderm/derm;
aspect escoriat sau
flitenular.
Stadiul 3: pielea este distrusă Stadiul 4: distrugerea
în totalitate în acea arie; tuturor ţesuturilor moi de
afectarea ţesutului subcutanat la nivelul pielii până la os;
şi a structurilor mai profunde; probleme de sepsis.
apariţia unui crater-
dezintegrare tisulară profundă.
Tromboembolia
 Triada Virchow descrie trei factori predispozanţi pentru
formarea unui tromb venos profund:
 -staza venoasă,
 -leziunea endotelială,
 -statusul procoagulant
 Pacientul acut şi subacut cu TVM prezintă toate aceste
condiţii de producere a trombilor. Embolia pulmonară
este a treia cauză a mortalităţii acestor pacienţi în
decursul primului an. Incidenţa trombozei profunde
venoase în ceastă perioadă este de aproximativ 64% dacă
nu se aplică metodele de profilaxie.
Incidența și profilaxia
tromboemboliei
 Incidenţa este mult crescută în primele 7-10 zile.
 Pacienţii cu leziuni complete prezintă un risc crescut faţă
de cei cu leziune incompletă. Se recomandă utilizarea
preventivă a heparinei fracţionate în perioada acută cel
puţin 8 săptămâni de la leziune la pacienţii necomplicaţi.
 La pacienţii cu risc crescut profilaxia trebuie să continue
cel puţin 12 săptămâni.
 Indicaţie pentru aplicarea unui filtru pe cavă include
hemoragia cerebrală, trombocitopenia, leziunea cerviclă cu
nivel foarte înalt, contraindicaţii ale anticoagulantelor.
 Tratamentul trombozei venoase profunde sau a emboliei,
în afara altor contraindicaţii, este aceeaşi cu cea pentru
populaţia generală şi va continua 6 luni.
Sistemul pulmonar
 Disfunctia respiratorie este secundara deficientelor ventilatorii si a tusei.
 Cu cat nivelul lezional este mai sus situat, cu atat sunt mai severe disfunctiile
respiratorii- la nivelul C3 este necesara asistarea mecanica a ventilatiei.
 Muşchiul principal implict în inspiraţie este diafragmul care este inervat de la
nivelul rădăcinilor C3-C5.
 Muşchii accesori ai inspiraţiei sunt scalenii, intercostalii, pectoralii şi dinţat
anterior, dar aceştia nu sunt suficienţi ca să asigure o ventilaţie adecvată.
 Leziunile cervicale înalte, deasupra lui C5 pot necesita iniţial respiraţie asistată.
 Pacienţii cu leziune C4-C5 pot necesita iniţial ventilaţie mecanică, majoritatea
dintre aceştia fiind cu success deconectaţi de ventilaţia mecanică.
 Expiraţia este în special o activitte pasivă efectuată prin revenirea peretelui
cutiei toracice în poziţia iniţială. O expiraţie forţată, cum e cea din tuse de
exemplu, necesită contacţia musculaturii abdominale şi toracice inervate de
rădăcini de la nivel thoracic.
 Deci disfuncţia pulmonară cel mai fervent întâlnită la pacienţii cu TVM este
mai de grabă una de tip restrictive decât obstructive. O disfuncţie mixtă poate
să apară la pacienţii cu antecedente patologice pulmonre obstructive.
Prevenirea complicațiilor
pulmonare
 Prevenirea hipoxiei.
 Prevenirea si tratarea atelectaziei.
 Dobandirea si mentinerea unei ventilatii alveolare adecvate.
 Minimalizrea riscului de aspiratie.
 Asigurarea unei igiene pulmonare menite sa compenseze tusea
ineficienta si eliminarea dificila a secretiilor traheobronsice.
 Tratamentul preventiv consta in eforturile de igienizare pulmonara,
precum:
 Manevre prin care tusea este asistata sau aspiratie endotraheala.
 Rerapie respiratorie, care include drenaj postural, spirometrie
stimulanta, respiratie in presiune pozitiva intermitenta (RPPI) asociata
cu aerosolizare, care contine bronhodilatattoare si aminofilina in
vederea cresterii functiei diafragmatice si a eliminarii secretiilor.
 Utilizarea unui pat rotativ .
Metode de facilitare a respirației
 Intubarea:
 Se practica la pacientii care necesita acces pentru aspiratie si bronhoscopie.
 Este utila si la pacientii la care igienizarea pulmonara neinvaziva s-a dovedit
ineficienta
 Ventilatia asistata:
 Cea mai utilizata metoda de asistare a ventilatiei pe parcursul fazei acute este
ventilatia mecanica in presiune pozitiva.
 Iesirea de pe ventilatia asistata se face prin tehnica respiratiei libere progresive,
utilizand piesa "T" ; pacientul este scos de la ventilator pentru perioade de timp
crescute progresiv, alternand cu revenirea la ventilatia asistata pe perioadele de
odihna; daca iesirea se face neadecvat apare sindromul de oboseala .
 Traheostomia:
 Este utila intre cateva zile si cateva luni, de la caz la caz.
 Traheostomia se practica precoce la indivizii cu leziuni situate la nivelul C3 si
care necesita ventilatie asistata pe termen lung.
 Se va mentine o perioada mai lunga de timp la pacientii cu patologie
pulmonara intrinseca posttraumatica sau din antecedente.
Sistemul cardiovascular
 Bradicardia este prezentă la pacienţii cu TVM destul de
frecvent în primele 2 săptămâni după leziune .
Tratamentul constă în administrarea de atropină la
pacienţii cu mai puţin de 44 bătăi/minut, sau se plasează
un pacemaker transvenos în cazurile mai severe
 Hipotensiunea ortostatică apare la pacientii cu
tetraplegie sau cu paraplegie inaltă.
 =are loc când există o cădere a presiunii arteriale sistolice
(TAS) cu 20 mmHg sau o scădere a presiunii diastolice
(TAD) cu 15 mmHg sau mai mult.
Măsuri de combatere a
hipotensiunii ortostatice
 Ciorapi elastici pe membrele inferioare.
 Centura abdominala pentru a asista respiratia in pozitie
ridicata.
 Program de ridicare repetata a trunchiului si capului spre 90˚
in pozitie sezanda.
 Cand pacientul este capabil sa stea la 90˚ toata ziua fara
aparitia edemelor si a simptomatologiei ortostatice, se
indeparteaza ciorapii elastici.
 Hipotensiunea ortostatica refractara se poate trata cu
Epinerfina 25 mg oral, administrata cu 30-40 de minute
inaintea ridicarii de dimineata: se poate repeta doza la 6 ore.
 Se monitorizeaza potasiul seric.
Disreflexia vegetativă
 Apare in leziunile medulare deasupra lui T4, ca o consecinta a scaparii de sub control a
centrilor vegetativi simpatici (T4-T10) ducand la o crestere brusca a valorilor TA .
 Tipic, apare la 1-4 luni dupa leziunea vertebromedulara.
Brusc, se instaleaza:
 -Dureri de cap.
 -Congestie nazala.
 -Bradicardie.
 -HTA.
 -Piloerectie.
 -Roseata deasupra nivelului lezional.
Este precipitata de stimulii sublezionali:
 Distensie vezicala.
 Distensie intestinala.
 Rar, distensie abdominala data de apendice si vezicula biliara.
 Escare de decubit.
 Unghii incarnate.
 Dismenoree.
Tratamentul HTA din disreflexia
vegetativă
 Se administreaza unul dintre medicamentele de mai jos, listate in fuctie de
rapiditatea instalarii efectului [174-180]:
 Amylnitrate 1 ampula inhalata.
 Nitroglicerina 150 s.l.
 Hidralazina hidroclorida 10 mg i.m. sau i. v. lent.
 Nifedipina 10 mg s.l. (a se gauri tableta).
 Se poate repeta dupa 30 min, daca HTA persista.
 Clonidina 0,1-0,2 mg oral.
 Sondarea vezicii urinare.
 Cautarea altor surse posibile.
 Daca iritatia VU este cauza, se utilizeaza 30 cc de Pontocaina 0,25%.
 Retentia de materii fecale se rezolva prin administrarea intrarectala a unui
supozitor, clisma etc.
 Daca pacientul este cunoscut cu aceasta predispozitie, i se administreaza
Fenoxibenzamina hidroclorida 10 mg oral de 2-3 ori pe zi sauTerazosin
hidriclorid 1mg zilnic oral, sau Nifedipina 10 mg oral de 3-4 ori pe zi, pentru a
se obtine o supresie cronica.
Sistemul gastro intestinal
 Ileusul paralitic este de obicei prezent in primele 3-4 zile postlezional si se iau
masuri pentru a preveni distensia abdominala care exercita presiune asupra
peretelui paralizat si asupra diafragmului care in cadrul afectarii maduvei cervicale
si toracale superioare ramane sigurul muschi respirator si ii limiteaza excursiile.
 Trebuie monitorizata aparitia ulcerului de stres; se evalueaza starea nutritionala a
pacientului.
 Pierderea severa in greutate pe parcursul fazei acute poate fi rezultatul unei
obstructii duodenale secundare sindromului arterial mezenteric superior. Prezenta
casexiei creste riscul tulburarilor tegumentare.
 Obezitatea incomodeaza la activitatile de transfer si mobilitate articulara.
 Obiectivul programului de recuperare a functiei intestinale este acela de a asigura
evacuarea continutului zilnic, in aceeasi perioada a zilei, prevenind astfel
constipatia sau incontinenta materiilor fecale. Daca programul este exersat la 30-60
de minute dupa masa, este asigurata si participarea reflexului gastrocolic spre a
ajuta peristaltica. Stimularea locala activeaza reflexul anorectal si peristaltica
intestinala.
Vezica neurogenă
 Vezica neurogena poate imbraca mai multe aspecte
din cauza multiplelor posibilitati de revenire a
reflectivitatii. In faza imediat postacuta VU prezinta
areflexie si necesita sondare.
Evaluarea in primele doua saptamani cuprinde:
 Analiza urinei
 Urocultura
 Teste de laborator pentru identificarea insuficientei
renale secundare unei ischemii renale, tratamentului
medicamentos saua rabdomiolizei tisulare intinse.
Evaluarea vezicii urinare
Grad de retenţie/reziduu vezical postmicţional (RVPM)
 Absent (normal): fără RVPM sau cu RVPM – sub 10% din capacitatea
vezicală medie (maximum 25 ml).
 Uşor RVPM – 50-100 ml.
 Moderat – 100-200 ml.
 Masiv – peste 200 ml.
Grad de incontinenţă :
 Absent (normal): nu pierde urină sau pierde până la maximum 25 ml
între micţiuni – sub 10% din capacitatea vezicală.
 Uşor: pierde 25-50 ml urină între micţiuni.
 Moderat: pierde 25-100 ml de urină între micţiuni.
 Sever: pierde mai mult de 100 ml între micţiuni.
Funcția sexuală și fertilitatea
 Tulburarile din sfera sexuala sunt caracterizare in faza
acuta a leziunilor cervicale prin erectii sau priaprism
care reprezinta un semn de gravitate.
 In faza de paraplegie reziduala este obisnuita
impotenta sexuala, dar daca sub nivelul lezional centrii
erectori au ramas intacti, se pot manifesta erectii
involuntare si chiar ejaculari.
 Sterilitatea prin azoospermie este aproape o regula.
Tulburări endocrino-metabolice
 Una dintre cele mai de temut dintre tulburările endocrine-
metabolice post traumatism vertebro medular și una dintre
complicaţiile inevitabile în traumatismele vertebro-medulare
(TVM) este osteoporoza , care se localizează predominant la
nivelul oaselor bazinului şi la membrele inferioare.
 Tratamentul precoce al traumatizaţilor vertebro medulari este în
mod uzual centrat pe leziunea medulară şi pe prevenirea
complicaţiilor imediate.
 Pierderea de masă osoasă începe însă devreme chiar dacă rămâne
asimptomatică.
 Iniţial osteoporoza la persoanele cu TVM a fost studiată în
legătură cu hipercalcemia şi calculii renali ca o consecinţă a
acesteia.
Spasticitatea
 Poate fi o modalitate evolutiva dupa o leziune vertebromedulara sau poate fi o
complicatie. Daca este o complicatie, se insoteste de durere, afecteaza
functionalitatea membrului si ridica probleme in ceea ce priveste aparitia
escarelor se presiune.
 Pentru combaterea tonusului muscular crescut se vor lua urmatoarele masuri:
 Mobilitatea articulara este mentinuta prin activitati de intindere.
 Interventie medicamentoasa:
 Baclofen 5-10 mg de 3 ori pe zi, doza care creste cu cate 5 mg la 3-4 zile, pana se obtine
raspuns terapeutic; doza eficienta este de 10-20 mg de 4 ori pe zi; a nu se depasi 120 mg pe
zi.
 Dantrolene 25-75 mg de 3-4 ori pe zi, mai ales la pacientii cu componenta corticala
supraspinala a spasticitatii (prezinta leziune traumatica craniana concomitenta).
 Diazepamul este mai rar utilizat datorita efectelor depresive la nivelul SNC.
 In spastcitatile refractare la tratament se implanteaza intratecal o pompa cu
Baclofen sau se practica rizotomia chirurgicala.
 Solutia de Fenol 5-7% poate fi utila in controlul spasticitatii pe perioadele
operatorie si postoperatorie pentru tratamentul chirurgical al escrelor sacrate si
de ischion.
Scala Ashworth a spasticității
Stadiu Tonusul muscular
 0 Tonus normal.
 1 Creștere ușoară a tonusului (rezistență minimă la
capătul sectorului de mobilitate la mobilizarea pasivă).
 1+ Creștere ușoară a tonusului (rezistență minimă pe mai
puțin de 50% din sectorul de mobilitate).
 2 Creștere marcată a tonusului pe tot sectorul de
mobilitate; segmentele afectate se mobilizează ușor.
 3 Creștere marcată a tonusului; mobilizare pasivă dificilă.
 4 Părți afectate rigide în flexie sau extensie.
Durerea după TVM
 Durerea neuropată
Mielopatia chistica posttraumatica
 Este o cauza frecvent intalnita a deteriorarii neurologice
ulterioare si denumirea completa este mielopatia chistica
posttraumatica progresiva.
 Aspectul obisnuit este de cavitate chistica focala la locul
leziunii, conducand la proces cicatricial glial. In mielopatia
chistica progresiva, chistul se extinde si apare distructia
progresiva a zonelor centrale medulare.
 Incidenta este intre 1-5%. Instalarea simptomatologiei se
face in cateva luni pana la 30 de ani postlezional.
Durerea de deaferentare
 Durerea de deaferentare centrala este caracterizata printr-o varietate de senzatii distrofice
la nivelul leziunii sau difuze, sub nivelul leziunii; este descrisa ca o arsura, zdrobire,
smulgere etc.
 Poate avea caracter constant sau paroxistic și poate fi localizata fesier sau in sa. Poate fi
exacerbata de:
 Cresterea spasticitatii.
 Infectii ale tractului urinar.
 Dismenoree.
 Constipatie.
 si/sau escare de presiune.
In scop terapeutic se vor administra:
 Amitriptilina 50-100 mg, seara, la culcare.
 Nortriptilina 50-100 mg, seara, la culcare.
 Clonazepam 0,5-1 mg, de 2-3 ori pe zi sau in combinatie.
 Se vor evita narcoticele.
 Se va controla spasticitatea.
 Se poate interveni si chirurgical.
Osificările heterotopice
 Reprezinta formarea de os la nivelul tesuturilor moi sub
nivel lezional, cel mai frecvent in jurul soldurilor,
genunchilor, coatelor.
 Aparitia este de obicei intre 1-4 luni postlezional si este
des intalnita in leziunile complete.
 Patogenia este neclara. Prevalenta este de 20-30%. Din
punct de vedere clinic se constata limitarea gradului de
mobilitate articulara la 10-20% dintre pacientii cu leziune
vertebromedulara
Tratamentul fizical în faza acută
Exercitii respiratorii
 a) Exercitii de respiratie profunda: este incurajata respiratia diafragmatica; terapeutul
foloseste contactul manual chiar sub stern, aceasta va ajuta pacientul sa se concentreze
asupra timpilor respiratori; contactul manual se face pe torace cu degetele rasfirate creind
o forta compresiva care sa forteze expirul urmata apoi de inspir eficient si exercitii cu
spirometrul.
 b) Activitatea glosofaringiana: se antreneaza la pacientii cu leziuni inalte cevicale,
utilizand muschii auxiliari respiratori. Pacientul este instruit sa inspire mici cantitati de
aer astfel utilizeaza musculatura disponibila faciala si a gatului. Prin aceasta tehnica este
inspirat gradat destul aer.
 c) Tonifierea diafragmului: prin contact manual cu rezistenta in epigastru sau folosirea
de greutati pe abdomen.
 d) Asistarea tusei: se face contact manual in zona epigastrica iar la incercarea
pacientului de a tusi pentru a elimina secretiile se apasa profund si in sus.
 e) Corset abdominal: se foloseste la pacientii la care abdomenul este in protruzie; este
benefic pentru a mentine presiunea intratoracica si pentru tratarea hipotensiunii
ortostatice.
 f) Intinderi (streching): complianta toracica poate fi facilitata prin strech-ul manual al
muschilor pectorali si ai altor muschi cu insertia pe peretele toracic.
Mobilizari si posturari
Mobilizari si posturari
 In timp ce pacientul aste imobilizat la pat se fac mobilizari complete zilnice cu unele
exceptii si restrictii, cum ar fi :
 Ridicarea membrului inferior extins peste 60* si fexia soldului peste 90* cu genunchiul
flectat; aceste miscari trebuie evitate deoarece intind musculatura paralombara si
toracica inferioara impiedicand instalarea retracturii acestor muschi si implicit cresterea
instabilitatii in sezand si ortostatism.
 Mobilizarile intempestive pot deplasa focarul de fractura de la nivel lombar.
 La tetraplegici, retractura in flexorii lungi ai degetelor ajuta la prehensiunea digito-
palmara odata cu extensia pumnului deci nu se fac intinderi ale acestor muschi; de
asemenea nu se fac mobilizari ale capului si gatului la tetraplegici pentru a nu mobiliza
focarul de fractura cervical.
 Dupa faza acuta ischiogambierii necesita intinderi obtinute prin ridicarea MI peste 120
grade. La tetraplegici se folosesc orteze statice pentru a tine pumnul in pozitie neutra
(extensie medie) si degetele in flexie.
 Se fac posturari in decubit ventral treptat pentru a creste toleranta in aceasta postura si a
impiedica aparitia escarelor la spate, dezvoltrea retracturii flexorilor sold genunchi si
imbunatatirea drenajului vezical. Se pot utiliza saci cu nisip pe marginea externa a MI
pentru a tine soldul in rotatie neutra.
Exerciții de forță selectivă
Exercitii de forta selectiva
 In primele saptamani aplicarea de rezistenta este contraindicata la musculatura
scapulei si umarului la tetraplegici, si la musculatura soldurilor si trunchiului la
paraplegici, deoarece pot deplasa focarul de fractura.
 Un principiu important este ca activitatile MS sa fie executate bilateral simetric
pentru a evita stressul rotativ asimetric asupra coloanei.
 La tetraplegici, atentia trebuie concentrata pe tonifierea deltoidului anterior,
extensori umar, biceps si trapez inferior. Daca extensorii radiali ai pumnului,
tricepsul brahial si pectoralii sunt inervati, trebuiesc de asemenea tonifiati.
 La paraplegici, toata musculatura trenului superior trebuie tonizata si in special
coboratorii umarului, tricepsul si latissim dorsi, necesari pentru transfer si
ambulatie.
 Odata ce radiologic s-a diagnosticat stabilitatea fracturii se incepe antrenarea
trecerii gardate in ortostatism. Initial se ridica capul patului, apoi se foloseste o
placa inclinata progresiv catre postura verticala.
 La pacientii imobilizati in dispozitiv fixator extern cervical antrenarea acestei
posturi se incepe mai devreme. Prevenirea hipotensiunii ortostatice se poate
face prin folosirea de ciorapi elastici, infasurarea MI deasupra ciorapilor cu o
fasa elastica.
Tratamentul fizical în faza subacută
 In faza subacuta se vor mentine obiectivele din faza acuta, adica
posturari, mobilizari si imbunatatirea respiratiei.
 Programul pentru tonifiere se va extinde cu exercitii de rezistenta
pentru toti muschii care raman inervati cum ar fi:
 -tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (FNP),
rezistenta manuala, greutati, scripeti.
 Un obiectiv nou este castigarea controlului posturii si a
echilibrului.
 Raman valabile masurile pentru prevenirea complicatiilor.
 Activitatile la saltea reprezinta o etapa majora a tratamentului;
secventialiatatea acestor activitati progreseaza de la castigarea
mobilitatii controlate la realizarea abilitatii in scop functional.
 Schimbarea posturii se face atunci cand activitatile in postura
respectiva se desfasoara fara dificultate, progresul se face de la posturi
cu baza de sustinere mare la cat mai mica, crescand constienta unui
nou centru de greutate.
Controlul motor
 Etapele controlului motor
 Controlul motor se dezvolta inca de la nastere si are patru etape:
 1) Mobilitatea reprezinta posibilitatea de a initia o miscare si de a o realiza pe toata
 amplitudinea ei fiziologica. Deficitul duce la hipertonie cu spasticitate, hipotonie, dezechilibru
 tonic, redoare articulara sau periarticulara.
 2) Stabilitatea este capacitatea de a mentine posturile gravitationale si antigravitationale
 alaturi de pozitiile mediane ale corpului, realizate printr-o contractie simultana a muschilor din
jurularticulatiei.
 Realizarea impune :
 a) integritatea reflexelor tonice posturale cu mentinerea contractiei musculare in zona de
 scurtare a muschiului, ca o reactie la rezistenta realizata de gravitatie sau in cazul bolnavilor,
 realizata de kinetoterapeut.
 b) contractia reprezinta contractia simultana a muschilor din jurul articulatiei.
 3) Mobilitatea controlata este posibilitatea de a executa miscari in timpul oricarei posturi si
 necesita:
 - existenta unei forte musculare la limita disponibila de miscare
 - existenta unor reactii de echilibru
 - dezvoltarea unei abilitati de utilizare a amplitudinii functionale de miscare.
 4) Abilitatea este definita ca fiind manipularea si explorarea mediului inconjuratorreprezentand
nivelul cel mai inalt de control motor. Se realizeaza in afara posturii
Kinetoterapia
 1. Rostogolirea - frecvent se incepe- cu acest exercitiu cu importanta functionala pentru imbunatatirea posturii in pat, pentru
eliberarea presiunilor si pentru imbracarea trenului inferior. De obicei este mai usor sa se inceapa din decubit dorsal (d.d.) catre
decubit ventral (d.v.). Daca deficitul este asimetric rostogolirea se initiaza prin miscare catre partea mai slaba. In plus pacientul
trebuie sa castige o rostogolire independenta cand se acopera cu lenjeria de pat.
2. Postura “papusii” joase - adica stand in d.v. pe coate. Functional este importanta pentru cresterea mobilizarii in pat si
pentru asumarea posturii in patrupedie si in sezand. Aceasta postura faciliteaza controlul capului si gatului, stabilitatea
proximala gleno-humerala si scapulara prin intermediul cocontractiei. In aceasta pozitie se fac exercitii de tonifiere a centurii
scapulare.
3.Stand pe maini in d.v.(”papusa inalta”)-Functional aceasta postura dezvolta hiperextensia soldurilor si a lombei. Pentru a
prelua aceasta postura este necesara tonifierea muschilor: pectoralul mare si deltoid. Mainile sunt rotate extern.
4.Stand pe coate in d.d-Functional postura este pentru cresterea mobilitatii in pat si in preluarea pozitiei de sezand. Preluarea
pozitiei este simpla pentru cei cu muschii abdominali, daca nu, o tehnica foarte comuna este aceea in care pacientui cu mainile
sub solduri agatandu-se de centura proprie sau in buzunarele de la spate contracta bicepsul si/sau extensorii pumnului
tragandu-se in sus. Apoi prin trecerea greutatii dintr-o parte in alta coatele se pozitioneaza in dreptul umerilor.
5.Tractiuni (pentru tetraplegici)- Scopul acestei activitati este de a intari bicepsul si flexorii umarului pentru propulsia
caruciorului.
6. Postura in sezand- In ambeie variante, cu genunchii intinsi sau flectati, posturile sunt esentiale pentru ADL-uri.
Pacientii cu leziuni toracice inferioare pot ajunge sa stea cu tunchiul in relativa rectitudine. Cei cu leziuni cervicale si toracice
superioare isi vor mentine echilibrul in sezand prin deplasarea capului inainte si flexia trunchiului. Pentru paraplegicii care au
musculatura abdominala si teraplegicii care au triceps brahial, asumarea pozitiei se face fara dificultate.
Pacientii cu tetraplegie sunt invatati sa preia o postura sezand stabila prin plasarea umerilor in hiperextensie si rotatie externa,
coatele si pumnii in extensie, cu degetele flectate pe un suport semicilindric din lemn (flexia degetelor este importanta in special
pentru a evita supraintinderea care impiedica prehensiunea). Greutatea va fi tinuta in podul palmei. Pacientul fara triceps poate
fi invatat sa-si inlacateze coatele mecanic folosind musculatura umarului.
Adeseori metoda personala a unui pacient este cea mai potrivita d.p.d.v. al sigurantei si cheltuielii de energie.
De-a lungul fazelor timpurii de recuperare se poate folosi un echipament adaptiv cum ar fi: trapez deasupra capului, manere de
apucat deasupra patului, pentru a ajuta trecerea in sezand.
Transferul
 Transfeul este procedeul prin care pacientul isi muta
pozitia in spatiu sau se muta de pe o suprafata pe alta;
aceasta notiune include toate secventele de miscare ce
se impun atat inaintea cat si dupa realizarea
transferului propriu-zis .
 Pretransferul
 Mobilizarea in pat
 Pozitionarea in scaunul rulant (posttransferul)
 Tehnicile de transfer sunt initiate dupa ce pacientul are
echilibru in sezand; sunt necesare pentru transferul in
carucior, pat, cada, masina.
Tehnici de transfer
 Pivot ortosttic (transfer prin pivotare din pozitie
ortostica).
 Transfer cu ajutorul scandurii de alunecare (scandurii
de transfer).
 Pivot flectat (transfer prin pivotare cu genunchii
flectati).
 Transfer dependent de 2 persoane.
Transferul prin pivotare
ortostatică
 Aceasta tehnica presupune ca pacientul este capabil sa
ajunga in ortostatism si sa pivoteze pe unul sau ambele
membre inferioare. Se aplica foarte rar in cazul TVM,
mai des la cei cu hemipareze, hemiplegii, la cei cu
reducerea generalizata a fortei musculare, la cei cu
tulburari de balans.
Transferul cu ajutorul scândurii de
alunecare
 Se indica pacientilor cu TVM care au forta musculara suficienta la nivelul MS.
 Transferul se realizeaza in urmatoarele etape:
 Pozitionarea scaunului rulant:
 Se plaseaza scaunul rulant intr-un unghi de aproximativ 45* fata de suprafata pe care se gaseste
pacientul.
 Se blocheaza scaunul rulant cu franele.
 Se ridica suportul de brat dinspre bolnav.
 Se desface centura sacunului rulant.
 Pacientul se plaseaza cu picioarele fixate pe sol, solodurile abduse, genunchii la 90*.
 Se ridica picioarele cat mai aproape de suprafata de transfer; se plaseaza scandura intre fesa si
genunchi; se fixeaza bine scandura sub coapsa si pe suprafata patului.
 Terapeutul blocheaza genunchii pacientului cu proprii sai genunchi.
 Pacientul plaseaza o mana la marginea scandurii si cealalta pe sezutul scaunului rulant.
 Pacientul se apleaca inainte si transfera greutatea trenului superior in directie opusa directiei
incare cse va realiza transferul; acesta va folosi ambele brate pentru a se impinge de-a lungul
scandurii.
 Terapeutul poate asista pacientul punandu-si mainile in jurul taliei sau pe scapule si ajutandu-l
sa-si depaseze greutatea corporala inainte sau sa alunece de-a lungul scandurii.
Transferul prin pivotare cu
genunchii flectați
 Aceasta tehnica de transfer se aplica atunci cand pacientul este icapabil
sa initieze sau sa mentina pozitia ortostatica. Se prefera mentinerea
genunchilor flectati pentru a mentine o incalecare egala si a asigura un
suport optim pentru extremitatea inferioara si trunchi.
 Tehnica:
 Se aduce pacientul in sezand la marginea patului cu picioarele aplicate
pe sol; terapeutul apuca pacientul de talie sau solduri.
 Trunchiul se mentine in pozitie mediana.
 greutatea corporala se deplaseaza inainte ajungand de la fese deasupra
picioarelor.
 Pacientul trebuie sa ajunga cu mainile la suprafata pe care va fi
transferat, fie sa se impinga cu mainile de pe suprafata initiala.
 Terapeutul il ajuta, pivotand pacientul catre suprafata de transfer.
Transferul pacienților cu grad mare
de dependență
 In aceste cazuri se recomanda transferul cu ajutorul a 2
persoane.
 Tehnica:
 Un terapeut se plaseaza in fata, iar celalalt in spatele
pacientului.
 Terapeutul din fata aseaza coapsele cu genunchii flectati si
picioarele pe sol si stabilizeaza genunchii pacientului cu
ajutorul genunchilor proprii. Cel din spate apuca pacientul
de centura sau de sub fese.
 Apoi cel din fata ridica pacientul plasandu-i centrul de
greutate deasupra picioarelor, iar cel din spate il impinge de
fese in directia transferului.
Ambulația pacienților cu TVM
 Pentru pacientii cu leziuni vertebro-medulare, in
functie de nivelul lezional si de starea functionala,
exista in principal doua modalitati de deplasare
(ambulatie) :
 Ambulatia cu ajutorul scaunului rulant.
 Amulatia functionala prin mers ortezat.
Ambulația în scaunul rulant
 Acest tip de ambulatie va fi frecvent utilizat de catre pacientii
cu TVM, fiind singurul mod de deplasare a pacientilor cu
leziuni cervicale si toracice superioare;
 pentru cazurile de tetraplegii cu nivele lezionale C4-C5,
autopropulsia in scaunul rulant este imposibila, motiv pentru
care se va recomanda utilizarea unui scaun rulant special
electric manevrabil prin suflare-aspiratie (pentru nivelC4) sau
cu ajutorul unei manete (pentru C5).
 Pentru pacientii paraplegici, chiar si cei cu nivel lezional
inferior si capacitate functionala crescuta, scaunul rulant este
modalitatea principala de deplasare, datorita cheltuielii
energetice mai mici, vitezei si sigurantei mai mari.
Prescrierea scaunului rulant
 Lungimea scaunului trebuie sa lase liber 2,5 cm pana la spatiul popliteu pentru distributia egala a greutatii
pe coapse si a preveni presiunea excesiva pe fese.

 Pedalele de sustinere trebuie sa fie la 5 cm de la sol si astfel incat unghiul flexiei la genunchi sa fie 90*.

 Inaltimea spatarului la tetraplegici trebuie sa fie pana la unghiul inferior al omoplatului astfel ca axila sa fie
libera in timpul activitatilor; cei mai multi paraplegici prefera un spatar jos, in special daca au musculatura
abdominala intact.

 Pacientul cu spasticitate necesita curele de fixare a picioarelor.

 Suportul lateral al caruciorului trebuie sa fie detasabil.

 Modificari ale rotii (benzi cu aderenta mare).

 Carucioarele electrice sunt indicate pentru toti pacientii cu leziune C4 in sus; multi pacienti cu leziune C5
folosesc caruciorul electric pentru distante lungi.

 Unii necesita carucioare usoare pentru activitati recreative si sport.


Utilizarea scaunului rulant
 Pacientul trebuie instruit cum trebuie sa fie folosite
diferite parti ale caruciorului: frane, pedale etc.
 Pacientii cu forta suficienta atrenului superior si
control al trunchiului vor fi invatati cum sa traverseze
obstacole: panta,trepte, cum sa realizeze inclinarea pe
spate in echilibru.
 Pacientul va fi instruit pentru a elibera presiunea de pe
fese 10-15 sec., lucru ce trebuie sa devina rutina.
 Cei care folosesc masina trebuie sa stie cum sa plieze
caruciorul si sa-l puna in masina.
Mersul la paraplegici
 Pentru aprecierea momentului in care paraplegicul este apt pentru inceperea recuperarii
ortostatismului si mersului se utilizeaza testul Guttman:
 In momentul in care bolnavul isi mentine echilibrul stand in sezut, cu ochii inchisi si cu
bratele intinse inainte, se poate incepe recuperarea ortostatismului si mersului.
 Sunt exclusi cei cu leziuni toracice inalte T2-T8, care au probleme in stabilitatea
trunchiului si au rezerva respiratorie slaba.
 Pacientii cu leziune incompleta care au forta reziduala in unul sau amandoi flexori ai
soldului si/sau cvadriceps sunt cei mai probabili sa obtina o ambulatie functionala.
 Extensia soldului in limite fiziologice este esentiala pentru echilibru in ortostatism.
 Pacientul invata sa se sprijine in ligamentul anterior al soldului pentru stabilizarea
trunchiului si pelvisului.
 Absenta flexumului genunchiului si contracturii/retracturii flexorilor plantari este
esentiala in obtinerea echilibrului in ortostatism.
 Foarte importanta este rezistenta cardio-vasculara, deoarece paraplegicul consuma de 2-4
ori mai multa energie decat un adult sanatos
Fcatorii care restricționează mersul
 Spasticitatea severa.
 Absenta sensibilitatii proprioceptive in special la
genunchi si solduri.
 Durerea.
 Escarele.
 Osificarea heterotopa la sold.
 O importanta deosebita o are motivatia pacientului.
Dipozitiv robotizat de mers
Lokomat
Orteze pentru asistarea mersului
 Pacientii cu leziune toracica joasa T9-T12 va necesita orteze tip KAFO (Knee-Ankle-
Foot Orthosis); acestora li se ataseaza centura pelvina pentru pentru cei cu leziune
T4-T6, dar acestea sunt mai rar recomandate deoarece fac mersul greoi, laborios,si
de obicei sunt nefuctionale, fiind in aceste cazuri folosite doar ca exercitiu pentru
mers.
 Pacientii cu leziune la L2-L4 au flexia , adductia coapsei si extensia genunchiului,
fiind ortezati cu orteze de tip KAFO mersul fiind ajutat de cadru sau carja; vor folosi
caruciorul pentru conservarea energiei.
 Toti acesti pacienti vor face initial exercitii pregatitoare pentru mers; mersul ortezat
se poate incepe numai atunci cand muschii coboratori si adductori ai umarului pot
ridica o greutate de aproximativ 15 kg (pentru mersul in carje) sau cand cvdricepsul
este capabil sa dezvolte o forta de ridicare a 30-35 kg (pentru mersul fara orteze).
 Pacientii cu nivel lezional inferior L4-L5 au flexorii si extensorii genunchiului
puternici, muschii fesieri si flexorii genunchiului sunt slabi, existand un mers stepat
si o leganare laborioasa; acestora li se prescrie orteze de tip AFO (Ankle-Foot
Orthosis) si se va antrena mersul in orteze si carja sau baston.
Primele exerciții de mers
-se fac intre bare paralele
 Pentru exersarea echilibrului se ridica intii o mana de
pe bara, alternativ, apoi ambele.
 Se ridica corpul cu sprijin in ambele brate fixate pe
bare.
 Se ridica un picior, se duce inainte, apoi se readuce la
loc.
 Se fac aplecari laterale, rotatii de trunchi, slabind
progresiv sprijinul pe brate.
 Se fac primii pasi, incepand practic mersul.
Mersul cu cârjele
 Mersul prin pasi alternanti: mersul alternant poate fi in patru
timpi: carja stanga-picior drept-carja dreapta-picior stang; sau
in doi timpi: carja stanga+picior drept-carja dreapta+picior
stang.
 Mersul prin pasi tarati: mersul tarat se avanseaza cu carjele
(ambele concomitent sau pe rand), apoi se tarasc picioarele pe
solpana in dreptul carjelorsau chiar inaintea lor.
 Mersul prin pendulare: mersul pendular: se duc ambele carje
inainte, transferand greutatea corpului prin intermediul
bratelor pe ele; apoi prin balans ambele membre inferioare
sunt aruncate inaintea carjelor, picioarele parasind contactul
cu solul.
Hidroterapia
 Efectele imersiei
Rolul presiunii hidrostatice
Presiunea exercitată de un lichid asupra unui corp imersat
este egală cu greutatea coloanei de lichid dislocate de acel
corp. Această presiune este direct proporţională cu
profunzimea imersiei şi densitatea lichidului şi se exercită în
mod egal în toate direcţiile. Forţa cu care corpul este împins
de jos în sus şi dislocuieşte un volum egal de lichid, este forţa
lui Arhimede, care se aplică în centrul de greutate al
volumului de lichid dislocat şi nu în centrul de greutate al
corpului imersat.
Rolul rezistenţei hidrodinamice

 Avantajele imersiei şi ale rezistenţei în apă:


 O mişcare foarte lentă întâmpină o rezistenţă
nesemnificativă.
 Mişcările rapide provoacă o rezistenţă rapidă
important.
 La creşterea suprafeţelor de contact creşte travaliul
muscular.
 Opoziţia la un curent de apă permite un lucru mecanic
de tip izometric fără mobilizare articulară.
Rolul temperaturii în apă
 Temperatura numită temperatură de „indiferenţă” sau zona de
neutralitate termică este temperatura mediului ambiant la care
organismul în repaus îşi menţine temperatura centrală fără să pună în
joc mecanismele de termoreglare. Pentru mediul atmosferic
temperatura variază în jur de 26ºC şi 34-35ºC în apă. Datorită
proprietăţilor intrinseci ale apei, termoconductibilitate crescută,
schimburile termice în apă sunt mult mai rapide decât în aer,
temperatura centrală a organismului scăzând când temperatura
acesteia scade sub 26ºC, zona termică centrală la care se stimulează
centrul termolizei din hipotalamus fiind 37,3ºC.
 Baia caldă provoacă:
 Vasodilataţie periferică, responsabilă de o scădere a tensiunii arteriale,
de tahicardie şi creşterea travaliului cardiac.
 Scădere globală a stării de tonus muscular.
 Scăderea sensibilităţii periferice cu modificarea percepţiei la durere.
 Aceste efecte sunt accentuate când temperatura apei depăşeşte 38ºC.
Efectul psihologic
 Imersia în apă este urmată în general de o stare de
confort psihic sau chiar stare de euforie (mai
accentuată la copii), reacţie psihică care poate fi
explicatăprin efectul de facilitare a mobilităţii
diferitelor segmente în apă, creându-i bolnavului o
stare de confort şi încredere.
 Efectul moderat antialgic miorelaxant,
decontracturant completează starea psihică favorabilă.
În apă pacientul se mişcă mai uşor, imersia diferitelor
segmente asigurându-i o solicitare variată completată
de programele de mobilizare în apă.
Contraindicațiile
hidrotermoterapiei
1) Contraindicaţii legate de starea pacientului:
 Afecţiuni acute, stări febrile, tulburări trofice importante cu leziuni cutanate.
 Suferinţe ale aparatului locomotor cu evoluţie rapidă severă (scleroza în plăci,
miopatii, cancer).
 Afecţiuni intercurente care agravează suferinţele cardiovasculare şi respiratorii
şi contraindică efortul fizic prin riscul de decompensare.
 Sindromul de involuţie senilă.
2) Contraindicaţii legate de gradul de solicitare a exerciţiilor în apă:
 Afecţiunile cardio-vasculare de tip coronarian, hipertensiunea arterială
instabilă, cardiopatiile valvulare grave, sunt afecţiuni care prezintă riscul de
creştere a travalilui cardiac dat de vasodilataţia periferică.
 Boli infecţioase care prin leziuni cutanate (fistulă, escară, eczemă, micoză),
bronşită acută, angină, sinuzită, diaree, pot contamina apa.
 Unii pacienţi care se tem de imersia în apă sau prezină anumite profile
psihologice pentru care imersia este rezervată.