DUREREA

DEFINITIE
 O experienta senzoriala si emotionala
dezagreabila, data de o leziune tisulara
veritabila sau potentiala.

 Durerea este ceea ce pacientul spune ca

doare .
O.M.S. estimează că în întreaga lume, în mod
curent 4 milioane de oameni suferă din cauza
durerii dată de cancer, sau datorită unui
tratament antialgic necorespunzător (Hawthorn
& Redmind, 1998).
În România, la ora actuală, 50% dintre pacienţii
care mor din cauza cancerului suferă dureri
necontrolate, insuficient calmate. (Clark &
Wright, 2003)
 PRAGUL DURERII reprezintă toleranţa pe care
fiecare persoană o are la durere

Factorii ce ridică pragul Factorii care coboară

durerii pragul durerii
 disconfortul
 tratamentul simptomelor  insomnia
asociate
 oboseala
 somnul
 compasiunea  anxietatea
 înţelegerea  frica
 activităţile creatoare  depresia
 relaxarea  tristeţea / supărarea
 scăderea anxietăţii
 sentimentele de izolare,
 creşterea tonusului psihic
 analgezice corect folosite
abandon
 furia, mânia
 OPIOIDELE ENDOGENE
Factorii care cresc Factorii care scad
nivelul opioidelor nivelul opioidelor
endogene: endogene:

 emoţiile pozitive  emoţiile negative:

 hipnoza teama, anxietatea,
 tehnicile de relaxare depresia, furia.
 masajul
 exerciţiile fizice
 INCIDENTA DURERII

 in toate stadiile: 30-40%

 in stadii avansate 65-85%
 in functie de localizare: < 2 localizari 80%
 CAUZELE DURERII
1. Cancer şi metastaze - 70%
 metastaze osoase
 compresie de nerv
 invazie locală viscerală
 infiltrarea ţesuturilor moi

2. Tratament anticanceros - 15%

 Chirurgie
 Chimioterapie
 Radioterapie

3. Nelegată de cancer - coexistenţa altor afecţiuni

 CLASIFICARE
 Dupa durata:-acuta
-cronica
-incidenta
-puseul dureros

 Dupa fiziopatologie:
 nociceptiva(somatica, viscerala)
 neuropatica (centrala, periferica )
 Lucru in grupuri
 Caracterizati durerea
 Acuta
 Cronica
 Incidenta
 Puseul dureros
 Durerea acută
 Acută - intensă, puternică, localizată. Durată
între 1 secundă şi câteva săptămâni. De obicei
rezultat al lezării bruşte de ţesut. În general
diminuează odată cu vindecarea.
 De obicei răspunsul fizic este previzibil:
”REACŢIE DE LUPTĂ”
-ritm cardiac şi tensiune arterială crescute
-nelinişte, agitaţie
-tensiune musculară, transpiraţie
-geamat, grimasă
 Durerea cronică
 Cronică -surdă,
-fară localizare precisă.
-persistă mai mult de cîteva
săptamani (peste 3 luni).
-rezultatul unei îmbolnăviri grave.
-Rareori însoţită de semne de
activitate a sistemului nervos autonom.
(ne poate face să afirmăm că “pacientul
nu pare să aibă dureri”).
 Durerea cronică
 Asociată cu reacţii vegetative:
- insomnie,
-scăderea libidoului,
-scăderea interesului pt. viaţă,
-modificare de personalitate,
-anorexie,
-constipaţie
 TIPURI DE DURERE
 răspuns la opioide:
-opioid responsivă (ex. durerea viscerală)
-opioid semiresponsivă (ex. durerea
neuropatică)
-opioid rezistentă (ex. contractura
musculară
 Durerea nociceptiva
 Somatica (foarte bine localizata)
 Piele
 Oase
 Muschi

 Viscerala (dati cateva exemple)

 Nu este strict localizata
 Crampe abdominale, presiune, distensie,
 DURERE NOCICEPTIVA DURERE NEUROPATICA

SOMATICA VISCERALA

COMPRESIE LEZIUNI NERVI

STIMULARE NOCICEPTORI

INTEGRU ANORMAL

TESUTURI(TEGUMENT, VISCER(TORACIC, SN.CENTRAL /PERIFERIC

MUSCHI,OASE ETC) ABDOMINAL,PELVIN)

PRESIUNE,APASARE COLICA ARSURA,FULGER,AMORTEALA

NORMALA MODIFICATA

DA PARTIAL

ARTROZE, METASTAZE COLECISTITA NEVRALGIA

OSOASE POSTHERPETICA,NEUROPATIA
DIABETICA
 Terminologia durerii 1
 Anestezie absenţa senzaţiei.
 Analgezia absenţa durerii ca răspuns
la un stimul care în mod normal este dureros.
 Hipoestezia sensibilitate diminuată la
stimulare, excepţie făcând simţurile speciale.
 Alodinia durerea datorată unui stimul care
în mod normal nu este dureros.
 Terminologia durerii 2
 Durere de deaferentare durerea datorată
leziunilor nervoase complete sau parţiale.
 Durere neuropatică durerea datorată leziunii sau
disfuncţiei unui nerv.
 Durere simpatetică - sindrom dureros manifestat prin:
- durere arzătoare continuă
- alodinie sau hiperpatie apărut în urma unei leziuni
nervoase traumatice
- disfuncţie vasomotorie şi sudomotorie
- modificări trofice.
 Terminologia durerii 3

 Durere breakthrough apare în timpul

perioadei de acţiune a analgezicului administrat
 Durere incidentă apare numai în circumstanţe
particulare, cum ar fi după o mişcare anume sau în
ortostatism.
 Durere miofascială afectare musculară
caracterizată prin prezenţa unui punct sensibil localizat
(punct trigger), a cărui stimulare cauzează durere locală
ce radiază într-un mod non-dermatomal.
 Terminologia durerii 4
 Nevralgie durerea pe teritoriul de distribuţie a unuia sau
mai multor nervi.
 Nevrită inflamarea unuia sau mai multor nervi.

 Neuropatie afectarea funcţiilor (cu sau fără durere) a

unuia sau mai multor nervi.
 Durere nociceptivă durerea rezultată din stimularea
chimică sau fizică a terminaţiilor nervoase libere (nociceptori).
 Pragul de durere cel mai mic stimul care produce durere.

 Toleranţa la durere intensitatea cea mai mare a durerii pe

care o persona este pregătita să o tolereze.
 Pragul senzorial cel mai mic stimul care poate fi perceput.
 Durerea neuropata
 Arsura
 Intepatura
 Iradiere
 Senzatie electrica
 Pulsatie

 Alodinia
 Un pacient cu:cancer de rect
ar putea avea următoarele tipuri de durere:

 cancer rectal operat  durere nociceptivă

recidivat viscerală
 colostomă şi iritaţie  durere nociceptivă
peristomală somatică
 metastaze osoase  durere abdominală
 metastaze cerebrale colicativă
 cefalee
 Evaluarea durerii
A.Pacientul alert, cu care se poate comunica
verbal
1. Localizarea:
- internă / externă
-indicaţi partea corpului
afectată
-utilizaţi imagini
 Evaluarea durerii
A.Pacientul alert, cu care se poate comunica
verbal

2. Descriere: -palpitantă,
-vie,
-ascuţită,
-surdă
Pacientul alert, cu care se poate
comunica verbal
3. Intensitate / gravitate

 Utilizaţi o scară gradată – găsiţi o scară adecvată

pacientului şi folosiţi-o de fiecare dată când
evaluaţi durerea.

 Cea mai bună cale de evaluare a eficienţei

controlului durerii şi de comunicare a
informaţiilor celorlalţi membri ai echipei.
 SCALA ANALOG VIZUALA
Cifre:
0 5
fără durere durere
maximă

Scara analog-vizuală (VAS)

Cuvinte:
fără – uşoară – deranjantă – persistentă – gravă – insuportabilă
0 1 2 3 4 5
 Masurarea intensitatii durerii
 Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale
 Multidimensionale
 evaluează şi “calitatea” durerii
Pacientul alert, cu care se poate
comunica verbal
4. Durata - constantă, intermitentă, scurtă

5. Factori care produc sau accentuează

durerea?

6. Factori care opresc sau atenuează

durerea?
 Pacientul alert, cu care se poate
comunica verbal
7. Efectul durerii asupra:
-aportului alimentar
-somnului
-capacităţii de a desfăşura activităţile zilnice /
curente
-capacităţii de a participa la activităţile recreative
-emotivităţii
-puterii de concentrare
-relaţiilor sociale
Pacientul alert, cu care se poate
comunica verbal
8. Alte simptome?

-greaţă, ameţeală, somnolenţă

-constipaţie / diaree
 Ce intrebari puneti cand evaluati
durerea?
 Evaluare = abilitatea de a
diagnostica şi de a face un plan
de tratament iniţial
(Twycross)
 Anamneza 1
 intensitatea durerii lui in ultimile 24 de ore:
 cit a fost intensitatea max.
 cit a fost intensitatea minima
 in medie/24 ore si
 in momentul discutiei.

 De asemenea, pacientul apreciaza si:

 gradul de raspuns la tratamentul antialgic administrat
 rasunetul durerii pe activitatile curente: dispozitie, mers,
activitatea cotidiana, relatiile cu altii, somn, placerea de a trai
 Anamneza 2
 factorii care calmează/ accentuează durerea,
inclusiv antialgicele utilizate;
 cum e resimţită / descrisa de pacient;
 iradierea ;
 severitatea, intensitatea ;
 variaţii temporale (constantă/intermitentă) şi
evoluţia ei în timp

! trebuie identificată durerea incidentă

 Anamneza 3
Factori care agraveaza perceptia durerii
 durerea insasi: progresiva, cu limitarea
activitatii,
 aparitia unei dureri noi
 alte simptome: tuse, varsaturi, insomnia, etc
 probleme psihologice: depresie, anxietate
 probleme emotionale: atitudine culturala,
bariere lingvistice
 probleme sociale: familiale, de autoingrijire,
financiare
 probleme spirituale / religioase
 Anamneza 4
suferinta psihologica anxietatea si depresia
 sunt frecvent întîlnite
 depresia include tulburări de somn, anorexie,
astenie.
 posibile comportamente disproporţionate faţă
de starea sănătăţii:
 eschivarea de la lucru,
 pierderea independenţei pentru activităţile zilnice
 izolare socială
 administrare dezordonată a medicaţiei
 pentru evaluare se pot utiliza scale specifice
 Anamneza 5
 descrierea durerii
 Durerea nociceptiva:
 “ascutita”, “surda”, “junghi”
 Somatica – bine localizata
 Viscerala – mai difuza

 Durerea neuropatica:
 “arsura continua” sau “curent electric”
 alodinia = foarte caracteristica
 Anamneza 6
 variatiile temporale
 Durerea incidenta: = episoade intermitente de
durere moderata sau severa survenite pe un
fond de durere controlata (intensitate cel mult
moderata), cu debut brusc si o cauza
identificabila

! diferita de durerea “breakthrough”

! diferita de durerea “de sfậrsit de doza”
Pacientul non-alert, confuz, cu care
nu se poate comunica verbal
1.Diagnosticul pacientului indică probabile
dureri?
-metastaze osoase,
-artrită,
-interesare viscerală,
-contracturi.
 Pacientul non-alert, confuz, cu care
nu se poate comunica verbal
2. Indicii non-verbale?
-grimasă, încruntare
-musculatura facială tensionată
-mâinile şi picioarele ţinute strâns lângă corp
-contractură musculară
-postură neobişnuită (poziţie fetală)
-apăsarea sau masarea zonelor dureroase
-nervozitate sau nelinişte
-inactivitate, poziţie liniştită
-suspine însoţite sau nu de mişcare
-repetarea unor cuvinte sau propoziţii

Dacă aveţi dubii sugeraţi încercarea unei medicaţii

analgezice
 Scopul terapiei antialgice
 inlăturarea sau ameliorarea durerii
VAS<4/10 (repaus, mobilizare) cu
minim de reacţii adverse

 Asigurarea confortului atât pentru

pacient cât şi pentru familie
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ
1. Pentru îndepărtarea durerii trebuie luaţi în
considerare toţi factorii implicaţi;
-somatici, psihologici, sociali, spirituali.
2. Durerea cronică diferă de cea acută;
scopul terapiei este prevenirea reapariţiei
durerii.
3. Este necesară o scală de apreciere a
intensităţii durerii.
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ
4. Analgezia
 să fie simplă

 atenţie la efectele secundare

 dozele trebuiesc frecvent revăzute

 există doză optimă de opioid

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

4. Analgezia
 nu există doză maximă de opoid

 adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la

pacienţii cu stadii avansate de cancer
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

4. Analgezia:
 tratamentul opioid trebuie să fie
neîntrerupt, la intervale regulate, “după
ceas”, plus suplimentare pentru “breaking
through pain”
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

5. Fiecare durere impune stabilirea

etiologiei, cu tratament specific
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ
6. Se preferă administrarea orală sau
rectală. Când nu este posibil se
administrează subcutan:
-intermitent pe fluturaş sc.
-continuu cu seringa automată
CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA ÎN
MEDICINA PALIATIVĂ

7. Să fie utilizate corect coanalgezicele;

-sau procedurile de blocaj nervos local
sau regional.
 COANALGEZICE

 Medicamente care ca si prima intentie nu

sunt antialgice, dar care asociate acestora
le potenteaza efectul antialgic

 Pot fi folosite pe orice treapta de analgezie a

scarii OMS
 Clase/med. co-analgezice
 Durere somatica
 Osoasa –bifosfonatii

-calcitonina
-strontiu radioactiv
-corticoterapia
 Crampa musculara
 Miorelaxante

 Benzodiazepine

 Injectii locale in pct trigger cu anestezic local

si corticoid
 Clase/med co-analgezice
 Durere neuropatica prin compresie
 Corticoterapia
 Anticonvulsivantele
 Durere neuropatica prin distructie
 Antidepresive
 Anticonvulsivante
 Antiaritmice
 Blocanti ai receptorilor NMDA
 Durere neuropatica cu interesare vegetativa
 Clonidina
 Nifedipina
 Corticosteroizi
 Utilizari multiple
 Dexametazona
 timp de injumatatire indelungat (>36 h),
doza unica / zi
 efect mineralocorticoid minimal

 doze de 2–20 + mg / zi
 Indicaţii pentru utilizarea
corticosteroiziilor
Neurologice
Presiune intracraniană crescută
Compresie medulară
Compresie pe nerv sau infiltrare pe nerv
Metastaze osoase
Întinderi capsulare
Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale
Infiltraţia ţesutului moale
Tumori de cap şi gât, tumori pelvice şi abdominale
Obstrucţie vasculară/compresie
Obstrucţie de venă cavă, limfedem
Metastaze la nivelul articulaţiilor (injecţie intra-articulară)
Tenesme (supozitor rectal sau clismă)
Malignităţi hematologice
 Alte utilizari ale corticoterapiei
 Dispnee
 Inapetenta
 “Stare de bine”
 Greturi/ varsaturi
 Hipercalcemie
 Etc
 Efecte secundare ale
corticosteroizilor
Generale Facies Cushingoid: faţă de lună plină,
hirsutism
Modificări tronculare obezitate, depozit adipos interscapular
Gastrointestinale Eroziune gastrică, ulceraţii, hemoragii
Apetit crescut, creştere în greutate
Metabolice Hiperglicemie, diabet
Retenţie de sodiu şi de fluide
Hipokalemie şi slăbiciune musculară
Stare hipoadrenală (la retragere bruscă)
Cardiovasculare Edem, hipertensiune, tromboză
Musculoscheletice Îmbunătăţirea forţei musculare
(subiectiv)
Miopatie proximală
Artralgie (la reducerea dozei)
Osteoporoză, necroză aseptică
 Efecte secundare ale
corticosteroizilor
Infecţioase Predispoziţie la infecţii, candidoză
orală, iritaţie acneiformă
Psihologice Euforie, îmbunătăţirea sentimentului
de bine general
Labilitate emoţională, agitaţie,
disforie, hipomanie
Depresie, psihoză steroidă
Dermatologice Vindecare îngreunată a rănilor,
atrofie dermică şi îngroşarea pielii
Dezvoltă uşor hematoame, purpura,
striaţii
Ochi Cataracte
Hematologice Neutrofilie, limfopenie
 Antidepresive Triciclice . . .
 Amitriptilina
 Cea mai bine studiata
 10–25 mg po on titrat
se creste doza la fiecare 4-7zile
 Doza max 75-150 mg

 analgezia apare in 2-3 zile pana la o

saptamana
NNT 2,2
 Indicatii . . .
 Amitriptilina
 Ar trebui monitorizat nivelul plasmatic
la doze > 100 mg / 24 h datorita riscului de
toxicitate
 efecte adverse anticolinergice severe,
toxicitate cardiaca
 Efectul sedativ hipnotic limiteaza utilizarea ei
la pacientii varstnici ,fragili
 Anticonvulsivante clasice
 Carbamazepina NNT 3,3 nevralgia
trigeminala
 Valproatul de sodiu NNT 2-2,5

 Efecte adverse
Carbamazepina
 sedare, ameteala, greata, tulburari de echilibru

 Leucotrombocitopenie

 Lezini hepatice, hiponatremie, ICC

 Anticonvulsivante
 Efecte adverse
 Fenitoin+ataxie, encefalopatie, convulsii,
hepato toxicitate,
 Valproatul – usoare:sedare greata, tremur,
creste apetitul
 Clonazepamul – sedare (+alcool), sindrom
de abstinenta
 Gabapentin
 NNT 3,5
 Anticonvulsivant
 100 mg po tid, titrat
 Se creste doza la 1–3 zile

 Doza eficienta obisnuita este de 900–1800

mg / zi; maxima poate ajunge > 3600 mg /
zi
 Efecte adverse minime
 somnolenta, toleranta apare in zile
 ANTICONVULSIVANTE
Medicament Doza Doza uzuala
initiala
Carbamazepin 100 mg x 2 400-800mg/zi,
in 2-3 prize
Fenitoin 300 mg 300-500mg/zi
Valproat de sodiu 200 mg/zi 800-2000mg/zi,
in 2-3 prize

Clonazepam 0,5 mg/zi 2-4 mg/zi, in 2

prize
Gabapentin 300 mg 900-3200 mg/zi,
in 3 prize
 Durere neuropatica-
lancinanta, junghi
 Anticonvulsivante
 Gabapentin
 100 mg po tid, titrat
 Carbamazepina
 100 mg po bid, titrat
 Acid valproic
 250 mg po on, titrat
 se va urmari nivelul din plasma pentru
toxicitate
Program desfasurat in cadrul proiectului “Educatie si Instruire in Ingrijirea Paliativa”
RO 0104.03/2.2/INS 018, finantat prin Phare de UNIUNEA EUROPEANA
 Durerea osoasa . . .
 constanta, se accentueaza la miscare
 metastaze, compresie sau fracturi
patologice
 inflamatie, metastaze
 excludeti compresia medulara
 Durerea osoasa . . .
 Control
 opioide

 NSAIDs

 corticosteroizi

 bisfosfonati

 calcitonina
 . . . Durerea osoasa
 Control
 radioizotopi

 RT externa
 interventie ortopedica

 imobilizare externa

 Consultatie
 DURERE TOTALA

SPIRITUAL

 Controlul cu succes SIMP.

al durerii necesita FIZICE
CULTURAL

evaluarea tuturor DURERE

aspectelor
suferintei PSIHOLOGIC SOCIAL
pacientului .
DURERE TOTALA
Ce semnificatie are durerea pentru
pacient
 Prognostic infaust sau apropierea sfarsitului mai
ales daca se accentueaza

 Limitarea autonomiei

 Modificarea rolului social

 Amenintare ca suferinta fizica se va accentuata

 Scaderea calitatii vietii si a dorintei de a trai

SINDROAME CRONICE DUREROASE

A. Datorate evolutiei bolii

1. Invazie în os, (leziuni la nivelul periostului sau compresii
pe nerv sau vase ce irigă osul);

2. Invazie viscere cavitare +/- invazie pleuritoneu pleură

3. Distensie capsula hepatică

4. Invazie fascicul nervos, ex.: plex brahial

SINDROAME CRONICE DUREROASE

B. Datorate
tratamentului
oncologic:
1. Chirurgical
2. Radioterapie
3. Chimioterapie
 Principii de evaluare a durerii
cronice

 Pacientul trebuie crezut intotdeauna

 Dacă sunt mai multe dureri,fiecare durere se
evaluază separat
 Trebuie încurajată discuţia despre durere, nu
întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi
arată durerea
 Intensitatea durerii trebuie masurata
 Principii de evaluare a durerii
cronice
 Daca pacientul nu poate discuta:
 observaţiile aparţinătorilor
 alte semne verbale: gemete, suspine
 expresii faciale, posturi neobişnuite,
apăsarea/masarea zonei dureroase
 modificarea unor valori fiziologice (TA)
 răspunsul la o doză test de analgetic

! Prezenţa tulburărilor cognitive= scale de

evaluare specifice.
 Reevaluarea
 la intervale de timp regulate dupa initierea
sau schimbarea tratamentului

 la schimbarea caracterului sau intensitatii

durerii
Factori clinici de predictie pentru o
durere greu tratabilă:

 durerea neuropatică
 durerea incidentă
 alterarea funcţiei cognitive
 suferinţa psihologică mare
 mecanismul inadecvat de reacţie la stress
 Recapitularea obiectivelor:
 anamneză corectă a durerii

 masurarea intensitatii durerii folosind SAV

 definirea durerii incidente

 identificarea corecta a factorilor de suferinţă psihologică

 identificarea corecta a factorilor care fac o durere greu

tratabilă

 plan de reevaluare
 Regulile OMS de analgezie

 Administrare regulata

 Administrare per os

 Administrare conform
treptelor de analgezie
Scara de analgezie OMS

Opioide puternice

Opioide slabe
+/- Co-analgezice

Analgezice neopioide
+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice
 Cai de administrare a opioidelor

 Orala \ de
 Rectala / preferat

 Parenteral
(subcutanat)
 Exercitiu
 Va rog sa aranjati medicamentele care urmeaza
 Treapta I
 Treapta II
 Treapta III
 Altele
 Nu stiu
PARACETAMOL, CODEINA, MORFINA,
FENTANIL,DICLOFENAC, OXICODONA, FORTRAL,
DHC, IBUPROFEN, DEXTROPROPOXIFEN,
METADONA, NAPROXEN, SCOBUTIL,
METOCLOPRAMID, HALOPERIDOL ,HIDROMORFON,
MIALGIN, DEXAMETAZON, BISACODIL, LACTULOZA
 Analgezicele de treapta I
 Aspirina
 Paracetamol

 Algocalmin

 Piafen

 AINS (Ibuprofen,Diclofenac,Indometacin,

Ketoprofen,Fenilbutazona)
 Analgezice treapta II
 Codeina
 Tramadol
 Coproxamol
 Dihidrocodeina
 Oxicontyn

 Fortral !
Analgezice de treapta III
! Petidina (mialgin)
 Metadona(sintalgon)
 Hidromorfon
 Morfina
 Fentanyl
 Oxycontin
 Codeina
 Indicatii: tuse iritativa,dureri moderate, diaree
 Efect analgetic: dupa 30-60 min
 T1/2: 2,5- 3,5 ore
 Excretie: renala si biliara
 Doza echivalenta de morfina:1/6 . Doza de
 codeina : 6 mg/zi. Ex.codeina 60 mg. po. la 4 h (360
 mg./zi) ->Mo.10 mg po.la 4 h
 Este adesea combinata cu paracetamol
 Codeina
 Administrare
Adulti 30-60 mg la 4-8 ore
Copii 7,5-15 mg/zi 3-6 ani
15-30 mg/zi 7-15 ani
 Dihidrocodeina
 Exista si preparate retard:dozaje de 60,90, 120
mg.
 Efect analgetic: dupa 30 min .
 T1/2: 3,5-45 ore
 Interval de administrare :12 ore
 Doza maxima: 360 mg
 Efecte secundare: mai putin intense decit
codeina
 Pentazocina (fortral)

 Nu e indicata in trat durerii cronice in

cancer datorita efectelor secundare
psihomimetice
 Tramadolul
 Adm po,sc,im, iv,sup
 Doza max 400mg/zi (600mg/zi),la batrani
300mg/zi
 Interval de administrare: 4-6 ore(prep
rapid), 12 ore (prep retard)
 Doza echivalenta cu morfina:
-1/10- administrare injectabila
-1/5 – administrare per os
 Tramadolul
 Se foloseste peste 14 ani

 Se poate administra o alta doza dupa 30-

60 min de la prima
 Tramadolul
 Scade pragul de aparitie a convulsiilor

 Efect constipant mult mai redus

 ATENTIE LA VARSTNICI
 TREAPTA II
 Au doza maxima peste care efectul
terapeutic e in plafon,predomina efectele
adverse
 Se recomanda trecerea la treapta III
 Morfina
1. Preparate per os
 Preparate cu actiune rapida
-Sevredol(cpr 10-20 mg)
 Preparate retard
-Vendal- morfina clorhidrat(cpr10,30,60,100mg)
-MST- morfina sulfat(cpr 10,30,60,100,200 mg)
1. Preparat injectabil
-morfina injectabila-sol 2%(1 ml-20 mg)
 Morfina
 Bine absorbita pe toate caile de
administrare (sublinguala insuficient
studiata)
 Metabolizare in ficat (M3G,M6G)
 Excretie renala( atentie! Bolnavi
deshidratati, varstnici,cu insuficienta
renala)
 Actioneaza pe receptorii opioizi din
maduva si SNC
 Morfina
 Nu exista doza maxima !
-doza optima eficienta= doza ce controleaza
durerea cauzand ef. sec tolerabile, se
titreaza pentru fiecare pacient in parte
-doza initiala se calculeaza pe baza tabelului
de echivalenta
-Se incepe intotdeauna titrarea cu morfina
rapida
 Cum titram morfina
 Se calculeaza doza echivalenta
 Se incepe po cu preparat cu eliberare imediata, sc, iv
 Se prescriu si dozele la nevoie(1/6 din doza de 24 ore)
 Daca prima sau primele doze au efect analgetic redus se
cresc dozele regulate cu 50%-100%
 Dupa 24 de ore se recalculeaza doza de morfina
introducand in doza uzuala si totalul dozelor extra
 Se poate da doza dubla seara, la culcare pentru a nu mai
trezi pacientul noaptea
 Dupa stabilirea dozei optime se trece la preparatul retard
 Morfina cu eliberare imediata-
Sevredolul
 Administrare la 4 ore
 Durata efectului 4-6 ore
 Concentratie plasmatica stabila se obtine dupa
4-5 perioade de injumatatire(aprox 24 ore)
 Se ajusteaza doza zilnic:
-durere usoara/moderata: crestere cu 30-50%
-durere severa/necontrolata: crestere cu 50-100%
-se ajusteaza mai rapid pt durere severa si
necontrolata
 Poate fi administrat copiilor peste 3 ani
 Morfina cu eliberare imediata-
Sevredolul
pacienti opioid naivi - pentru initierea trat
cu opioid 10 mg la 4 ore
-pacienti varstnici, slabiti, + IR-5 mg la 4-
6 ore
-in durerea incidenta sau in durerea de
breakthrought 1/6 din doza de 24 ore
 Morfina cu eliberare continua
 Tratament de electie odata ce s-a stabilit
doza necesara /24 h
 Complianta la trat mai buna
 Ajustarea dozei se face la 2-4 zile( odata
atins stadiul stabil)
 Administrare la 8, 12, 24 ore
 Efectele secundare ale opioidelor
 Constipatie
 Greata , voma
 Halucinatii
 Somnolenta
 Prurit
 Transpiratii
 Depresia respiratorie
Efectele secundare ale morfinei
 Gastrointestinale:
-greata, voma, constipatie,
xerostomie,colica biliara
 Respiratorii:

-depresie respiratorie, suprimarea reflexului

de tuse
Efectele secundare ale morfinei
 Centrale:
-sedare, somnolenta, confuzie,narcoza,
coma
-disforie, teama, agitatie,panica,
sentimente de irealitate,depersonalizare,
cosmaruri, halucinatii, dezorientare,
-mioclonii,mioza
Efectele secundare ale morfinei
 Cardiovasculare : hipotensiune posturala

 Urinare : retentie urinara

 Cutanate: rush, transpiratie, prurit

 Morfina
 Toleranta

 Dependenta fizica

 Dependenta psihica ( addictie)

Supradozarea opioida iatrogena
(recomandari ale American Pain Society)

 Rata resp≥8/minut, pacient usor de trezit, fara

cianoza→,,asteapta si vezi’’; puteti scadea
/omite urmatoarea doza de morfina
 Rata resp≤8/min, pacientul nu poate fi trezit
si/sau cianozat :
-diluati o fiola standard de naloxon( 400 μg) in 10
ml sol salina
-administrati 0,5 ml ( 20 μg) la fiecare 2 min pana
ce nivelul respiratiilor este satisfacator
 Dozele echianalgezice ale
analgezicelor opioide
Parenteral Oral
Morfină 10-15 mg 30 mg
Buprenorfină 0,4 mg sl
Codeină 240 mg
Diamorfină 4-5 mg 20 mg
Hidromorfon 1,5 mg
Metadonă 20 mg
Oxicodon 15-30 mg
Pentazocină 60 mg 180 mg
Petidină 75 mg
Tramadol 150-300 mg
 Buprenorfină
 Fentanil
 Patch de 25,50, 75, 100 μg/ora
 Sistem terapeutic transdermic
 Eliberare sistemica, continua si
controlata 72 ore
 De 100 de ori mai potent decat morfina
 Timp de injumatatire 13-22 ore
 Metabolizare hepatica →compusi inactivi
 Eliminare - preponderent scaun
 Trecerea de la morfina orala la
fentanil
 Se calculeaza doza echivalenta( tabele de
echivalenta)
 dispozitivul se monteaza cu 12 ore inainte
de ultima doza de morfina preparat retard
DEZAVANTAJE
 Doza de fentanil poate fi ajustata doar la
72 de ore
 Necesita alt opioid pt puseele dureroase
 Fentanil
 Mai putina constipatie si efecte neuropsihice
 Recomandat in rotatia opioidelor
 Sfaturi practice pentru pacienti:

-sistemul transdermic nu se taie

-tegumentul pe care este aplicat sistemul nu se
spala cu sapun , nu se folosesc: ulei, lotiuni,
alcool sau alte iritante
-se evita expunerea la caldura (paturi electrice, bai
calde, bai de soare)
 Metadona ( sintalgon)
 Indicata in durerea neuropata si la pacienti cu
intoleranta la morfina (rotatia opioidelor)
 Utila la pacientii cu IR
 Timp de injumatatire: 6- 72 de ore→toxicitate
cumulativa ( sedare ,confuzie→narcoza)
 Metabolizare hepatica, eliminare-pred fecala
 Actiune pe receptorii pronociceptivi NMDA pe
care ii blocheaza, blocheaza recaptarea
serotoninei
 Titrarea se incepe cu 2,5 mg. la 6 ore, doza
escaladandu-se la fiecare 2-3 zile
 Trebuie evitata administrarea concomitenta cu
carbamazepina, corticoterapia, rifampicina- ii
diminueaza eficienta
 Oxicodonul
 Proprietati similare cu morfina
 Efecte secundare similare morfinei, aparent mai
bine tolerat; ef adverse, cu exceptia
constipatiei,scad in timp
 Timp de injumatatire – 3,5 -4,5 ore
 Administrare la -12 ore preparat
retard(oxycontin cpr
de 10, 20, 40, 80 mg)
 Administrat oral este de 1,5-2 ori mai puternic
decat morfina administrata oral
 Petidina ( mialgin)
 NU SE UTILIZEAZA IN TRATAMENTUL
DURERII CRONICE DIN CANCER
 Indicat in durerea acuta severa
PROTOCOL DE UTILIZARE A OPIDELOR IN DUREREA
SEVERA SI A CO-ANALGEZICELOR

 Durere cauzata de stimuli algici ce actioneaza pe

receptori pentru durere: sistemul nervos
periferic si central intact
 Preparat morfina orala – prescriere la 4h (10
mg/doza sau 2.5-5mg pt. pacientii varstnici sau
casectici) si titrati dupa toleranta la durere a
pacientului.Atentie, NU exista DOZA MAXIMA.
 Treceti pe medicatie retard odata ce aveti
pacientul pe doza stabila de morfina (ex. MST
Continus sau Vendal)
 DUREREA NOCICEPTIVA

 MORFINA parenteral– din morfina orala: folositi 1/2-

1/3 din doza totala zilnica a morfinei orale
 NB: administrati o doza subcutanata egala cu 1/6 din
totalul dozei zilnice si prescrieti aceasta doza si “prn
pentru pusee dureroase”. Nu uitati – nevoia crescuta
pentru doze – “prn pentru pusee dureroase” este un
semnal important pentru necesitatea cresterii dozei
tratamentului analgesic.
 NB: LAXATIVELE (ex. Bisacodil si lactuloza ) sunt
necesare intotdeauna
 NB:ANTIEMETICELE (ex. Metaclopramidul, Haloperidolul)
POT FI NECESARE
 DUREREA NEUROPATICA

 Ex: amitriptilina 25-75mg seara (doza initiala redusa

pentru pacientii in virsta) pentru durere sub forma de
arsura sau hiperestezie superficiala
 Carbamazepina-200-800 mg/zi-pentru Durere datorata
leziunilor nervoase, opioidele sunt mai putin eficiente:
asociati “stabilizatoare” neuronale
 compresie nervoasa/infiltratie, durere sub forma de
junghi(Mai nou Gabapentin,Pregabalin)
 Dexametazona 8-16 mg/zi pentru compresie nervoasa
sau cefalee datorata cresterii presiunii intracraniene
crescute si pentru hepatomegalie cu distensia capsulei
 Clopromazina 25mg x3/zi pentru tenesme
 ALTE TIPURI DE DURERE

Dureri osoase metastatice – radioterapia

 Mai poate fi folositor NSAID ex. Naproxen 500 mg x2/zi,
diclofenac 50mgx3/zi, Ketoprofen 100mg x2/zi
b) Durere data de spasme ale musculaturii netede
ex. colici in abdominale sau ureterale – hyoscine
butilbromide 20mgx3/zi
c) Durere data de contracturi ale muschulaturii
striate – Baclofen 5mgx3/zi cu crestere progresiva pina
la 20 mgx3/zi
d) Durere cauzata de infectia tesutului moale ex.
Celulita – antibiotice ex. Flucloxacilin 250mgx4/zi
clindamicin 300mg x4/zi
 Concluzii
 Scara de anagelzie OMS prevede terapia in
trei trepte a durerii in functie de
intensitatea durerii
 Treapta I se poate combina cu II sau III
dar treapta II si III nu se pot
combina
 Medicamentele opioide de pe treapta III
nu au doza maxima
 Continuare
 Se titreaza de obicei utilizand
medicamente cu eliberare imediata
 Doza se creste cu 30-50-100%
 Pentru puseele dureroase se adm 1/6 din
doza zilnica
 Doza e cel mai sensibil influentata de
varsta, functia renala
 Nu toate durerile raspund complet la
terapia cu opiode si necesita co-analgezice
 Studiu de caz

Pacienta Cm 43 de ani , casatorita, 6 copii cu varste intre 9

si 26 de ani, pensionata de boala, cu diagnosticul neo
de col uterin st III A iradiat, invazie de sacru
Simptomatologie:
 -dureri pelvine si sacrate VAS 7/10 permanente,
accentuate nocturn si la mobilizare, nu cedeaza la
diclofenac 150 mg/zi, caracter de arsura, presiune
 -insomnie

Copii mai mari nu doresc sa I se administreze morfina

mamei lor
Cum procedati,ce terapie aplicati?
Pacienta SD ,55 de ani cu diagnostic neo mamar dr operat,
chimioterapie, hormonoterapie, metastaze osoase multiple.Evolutie
evidenta nefavorabila.Familia si pacienta cunosc diagnosticul si
prognosticul.
Simptomatologie :
 -dureri osoase generalizate, accentuate la nivelul membrului
superior stg. si la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate, cu
iradiere pe membrele inferioare bilateral, mai ales pe partea stanga
 -anxietate , depresie

Pacienta este in tratament cu tramal 200mgx2/zi,ibuprofen

400mgx2/zi, dar durerea este necontrolata ,VAS 5 in repaus,si se
accentueaza la mobilizare VAS 8/10.
Ce terapie aplicati?
 Studiu de caz
 Pacient in varsta de 56 de ani cu dg cancer de
prostata operat in urma cu 2 ani. Prezinta durere
severa la nivelul soldului drept, pe care pacientul
o descrie ca fiind foarte mare. De asemenea
acuza durere la deglutitie, durere la mobilizare,
durere la schimbarea pansamentului la nivelul
escarei sacrate.

 Cate tipuri de durere prezinta pacientul?

 Ce intrebari ii puneti pt a evalua durerea cat mai
bine?
 Studiu de caz 2
 Femeie, 52 ani
 Diagnostic: Cancer mamar stg, metastaze osoase pe
coloana lombară cu compresie pe măduvă, tumoră
mamară exulcerată.
 Simptome:
- durere la nivelul tumorii mamare
- durere lombară la mişcare
- senzaţie de arsură la nivelul
membrelor inferioare
- anorexie
- constipaţie (5 zile)
- flatulenţă
 Studiu de caz 2
 Tratament actual:

- Tramadol 150 mg la 6 ore, oral

- Paracetamol 1000 mg la nevoie,

maxim 4 g / zi

Care sunt cauzele durerii?

Ce tipuri de durere există?
Ce tratament se recomandă?
 MITURILE MORFINEI
 Morfina=moarte
 Morfina=bolnav condamnat
 Morfina=somnolenta/sedare
 Morfina=dependenta (addictie)
 Morfina=toleranta
 Morfina=abandon medical
Va multumesc !