URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

URGENŢE HEMATOLOGICE
 SINDROAMELE HEMORAGICE
Definitie
Sindroamele hemoragice sunt stări patologice însoţite
de sângerări, exprimând o alterare a procesului normal
al hemostazei.
Clasificare
După alterarea predominentă a uneia din cele trei
componente ale procesului de hemostază se
deosebesc:
- Purpure vasculare
- Sindroame hemoragice trombocitare
- Sindroame hemoragice prin coagulopatii
 PURPURE VASCULARE
Se produc prin alterarea structurii endoteliale şi colagenice a
capilarelor, rezultând o permeabilitate şi o fragilitate crescută a
acestora.

Etiologie:

• procese infecţioase sau toxice cu acţiune directă sau indirectă

(alergică, imună) asupra vaselor
• procese imunologice cu depuneri de complexe imune în peretele
capilar
• procese neoplazice
• carenţe vitaminice
• procese de senescenţă
• defecte anatomice vasculare congenitale
Tablou clinic şi paraclinic

Purpurele vasculare:

• semn clinic aproape patognomonic - peteşiile

• paraclinic - timpul de sângerare (TS) prelungit şi testul

Rumpell Leed pozitiv
 Conduita în cabinetul stomatologic

• la pacienţii cu istoric ce sugerează fragilitatea vasculară se va evita

utilizarea aspirinei şi a AINS neselective

• în cazul efectuării de manopere sȃngerȃnde se va asigura o

hemostază riguroasă
 SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE

Cele mai frecvente afecţiuni trombocitare sunt:

• Trombocitopenia
• Boala von Willebrand
• Disfuncţiile trombocitare medicamentoase
 TROMBOCITOPENIA

Definiţie

• Trombocitopenia este definită prin scăderea numărului de

trombocite sub 100.000/mmc, confirmată şi de examinarea frotiului
de sânge periferic.
Mecanism de producere

• Producţie scăzută
- aplazie medulară
- fibroză medulară
- infiltrare malignă medulară
- chimioterapie
• Sechestrare splenică crescută
- hipersplenismul din ciroza hepatică
- infiltrare splenică tumorală (boli mielo sau
limfoproliferative)

• Distrugere accelerată
- nonimunologică: vasculite, coagulare intravasculară
diseminată(CID)
- imunologică: infecţii virale, bacteriene, medicamente, lupus
eritematos sistemic(LES)
 Tablou clinic

Caracteristic pentru scăderea numărului de trombocite este purpura.

Sângerările cutanate de tip purpuric pot lua aspect de peteşii sau

echimoze.

 Peteşiile sunt sângerări date de trecerea eritrocitelor prin peretele

capilar şi apar ca mici pete punctiforme(ce nu dispar la vitropresiune),
rotunde, violacee, ulterior albăstrui sau gălbui, intradermice sau
submucoase.

Pot apare oriunde pe piele sau pe suprafaţa mucoaselor, dar sunt mai
comune pe extremitatea distală a membrelor inferioare şi la nivelul
regiunilor solicitate mecanic (plici). Prezenţa lor pe gât şi faţă este
mai puţin obişnuită şi apare în urma tusei.
 Echimozele

• Sunt date de extravazări sanguine din vase mai mari (arteriale), cu

sediul mai profund (dermo-hipodermic), de dimensiuni mai mari
decât peteşiile, cu marginile nete şi de culoare albastră-violacee.

• Dimensiunile lor pot depăşi mai mulţi centimetri, din cauza

calibrului mai mare al vaselor din care provin şi datorită ţesutului
celular subcutanat unde se constituie.

• În evoluţie devin albastre-verzui, brune apoi galbene şi

resorbţia lor este mai lentă decât a peteşiilor.

• Sunt prezente în special în regiunile subiacente traumatismelor.

 Sângerările mucoase

Se manifestă sub formă de:

• bule hemoragice la nivelul cavităţii bucale
• epistaxis
• gingivoragii
• hemoragii digestive
• metroragii
• hematurii
• hemoragii cerebro-meningee.
Bulele hemoragice

• sunt leziuni cu diametrul de 0,25 - 0,5 cm, violacei

• le întâlnim pe mucoasa bucală
• indică de obicei o trombocitopenie foarte severă.

Manifestările hemoragice depind de gradul trombocitopeniei şi nu

de cauza ei.

• La un număr de trombocite între 50.000 şi 100.000/mmc pacienţii

sângerează numai după traumatisme severe sau după intervenţii
chirurgicale.
• Dacă la aceste valori ale numărului de trombocite apar sângerări
spontane trebuiesc căutate şi alte anomalii ale hemostazei:
- tulburarea funcţiei trombocitare
- deficit de factori ai complexului protrombinic.
• La un număr de trombocite între 30.000 - 50.000/mmc
apar sângerări după traumatisme minore.

• Când numărul de trombocite scade sub 30.000/mmc

apar sângerări spontane cutaneo-mucoase.

• Scăderea numărului de trombocite sub 10.000/mmc se

asociază cu sângerări cutanate, mucoase,viscerale şi
cu un risc foarte mare de sângerare în SNC.

• Cu cât numărul de trombocite este mai mic şi vârsta

pacientului mai înaintată, cu atât riscul unor sângerări
care să ameninţe viaţa este mai mare.
 Conduita în cabinetul stomatologic

• pacienţii cu un număr de trombocite mai mic de 30.000/mmc vor fi

temporizaţi şi trimişi la un serviciu de hematologie pentru tratament.

• la pacienţii cu un număr de trombocite cuprins între 30.000 -

50.000/mmc se pot efectua tratamentele ce implică rezolvarea
urgenţelor stomatologice. Pentru intervenţiile de chirurgie orală
este necesară temporizarea până la obţinerea unui număr de minim
50.000/mmc (prin transfuzia de masă trombocitară) cu 30 min.
înaintea intervenţiei.

• la pacienţii cu mai mult de 50.000/mmc se pot efectua atât

tratamentele de chirurgie orală cât şi de stomatologie.

• nu se vor administra aspirină şi alte AINS neselective.

 TRATAMENTE ANTICOAGULANTE

În practica medicală curentă se folosesc 2 tipuri de anticoagulante

sistemice:
• Anticoagulante orale
• Heparina

Anticoagulantele orale(cumarinice)

• Acenocumarolul (Trombostop, Sintrom)

• Acţiunea acenocumarolului începe la 24-48 de ore de la

administrare şi dispare în 48 de ore. Efectul stabil se instalează la 3-
4 zile de la începerea tratamentului cronic.
• Tratamentul cu anticoagulante orale este indicat pentru
profilaxia trombozelor intracardiace sau intravasculare.
Nivelul terapeutic depinde de indicaţie iar monitorizarea
efectului se face cu ajutorul INR

• I.N.R. (International Normalized Ratio)- această metodă

compară TQ al pacientului cu TQ mediu al unui grup de
indivizi consideraţi normali.

Valoarea normală 0,8-1,2.

• În cazul apariţiei complicaţiilor hemoragice, acestea pot fi

antagonizate rapid prin transfuzia de plasmă sau lent(>8-10
ore) prin administrare de vit. K parenteral
 Heparina

• Este o mucopolizaharidă naturală care activează antitrombina III şi

reduce astfel producţia de trombină şi formarea de fibrină
• Se administrează doar injectabil (iv, im) continuu sau la un interval
de 4 - 6 ore
• Efectele ei sunt monitorizate prin APTT
• Heparinele cu greutate moleculară mică (Clexane, Fraxiparine,
Clivarin, Innohep) au cȃteva avantaje:
- pot fi administrate subcutanat la 12-24 de ore
- nu necesită monitorizare APTT
- sunt mai puţin imunogenice şi duc mai rar la
trombocitopenie
 Conduita în cabinetul stomatologic

• O anamneză corectă va identifica pacienţii aflaţi sub terapie cu

anticoagulante, tipul acestora şi indicaţia pentru care se
administrează

• Indiferent de doza de anticoagulant obişnuită, pacienţilor nu li se

vor efectua manevre sȃngerȃnde fără a investiga în prealabil
hemostază( APTT, INR, Nr. Trombocite)

• Pacienţii sub tratament cu anticoagulante orale vor fi încadraţi în

funcţie de indicaţia pentru care le sunt administrate, în una dintre
următoarele categorii:
→ pacienţi la care tratamentul anticoagulant intensiv nu
poate fi întrerupt (purtători de valve mecanice) - aceștia nu vor fi
trataţi ambulator, deoarece înlocuirea anticoagulantului oral cu
heparină trebuie făcută sub monitorizarea continuă a coagulării
 → pacienţi la care tratamentul anticoagulant poate fi
întrerupt - purtători de valve biologice, purtători de
proteze vasculare, pacienţi cu by-pass vascular, pacienţi
cu fibrilaţie atrială.

La aceşti pacienţi se va determina valoarea actuală a INR:

• dacă INR ≤ 2,1 se va efectua intervenţia şi se va

continua tratamentul anticoagulant fără întrerupere
• dacă INR > 2,1 se va temporiza intervenţia 24-48 de ore
• la pacienţii trataţi ambulator cu heparine cu greutate moleculară
mică sau heparină uzuală injectată în mai multe prize, se va efectua
intervenţia cu 2-3 ore înainte de o administrare de heparină, fără
întreruperea tratamentului

• la toţi pacienţii care urmează tratamente anticoagulante:

• se va administra paracetamol sau AINS COX-2 selective pentru
asigurarea analgeziei, acestea neafectȃnd agregarea plachetară
• nu se vor administra tratamente injectabile im. ci doar iv.
• se va realiza o hemostază riguroasă

• dacă un pacient declară că urmează un tratament anticoagulant

doar după efectuarea unei manevre sȃngerȃnde, acesta va fi
îndrumat, către spital unde se va evalua starea pacientului şi se vor
lua măsurile terapeutice necesare.