KELOMPOK 1

NAMA ANGGOTA :
AAS
ALVIONITA
ITA RANITA
RIZKIA ADZANI
WARTO
YAUMI LAILA S

AKADEMI KEPERAWATAN BHAKTI HUSADA

CIKARANG –BEKASI
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M
DENGAN GSP HALUSINASI :
PENDENGARAN
DI RUANG MELATI
RUMAH SAKIT JIWA Dr. SOEHARTO
HEERDJAN JAKARTA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Inisial : Nn. M
b. Umur : 19 tahun
c. Status : Belum menikah
d. Agama : Islam
e. Tanggal masuk : 16 Januari 2018
f. Tanggal pengkajian : 20 Januari 2018
g. No. RM : 00-03-28-91
h. Pendidikan : SMP
i. Alamat : Jl. Sukarela, Tangerang
j. Informan : Pasien, perawat dan keluarga
2. Alasan masuk :
keluarga klien mengatakan awalnya klien
marah karena handphone miliknya diambil
orangtuanya, saat disuruh keluar kamar klien
tidak mau untuk keluar kamar dan ingin
menyendiri di kamar, tidak mau melakukan hal
lain. Dahulu klien pernah seperti ini dan
marah – marah lalu memukul ibunya karena
hal yang diinginkan tidak dituruti.
Masalah keperawatan : RPK, isos
3. Faktor predisposisi
Keluarga klien mengatakan klien pernah
mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan ini
adalah ke – 2 kalinya klien masuk RSJ, namun
pengobatannya kurang berhasil. Dahulu Klien
juga pernah menjadi korban pelecehan seksual
yang dilakukan oleh pacarnya sendiri yang
membuatnya menjadi wanita tidak berharga lagi
dan merasa malu.
Masalah keperawatan : Regiment terapeutik in
efektif, HDR
4. Fisik
a. Tanda vital :
TD : 90/70 mmhg
N : 78 x/menit
S : 36,7
P : 20x/menit
b. Ukur :
TB : 156 cm
BB : 49 kg
c. Keluhan fisik : tidak ada
Masalah keperawatan : Tekanan darah rendah
5. Psikososial
Klien mengatakan tinggal dengan ayah, ibu,
kaka dan adik. Ayah klien mempunyai istri 2.
Klien adalah anak dari istri pertama, keluarga
klien selalu melibatkan klien dalam
mengambil keputusan, komunikasi kurang
karena klien tidak suka bercerita tentang
dirinya kepada keluarga, klien jarang ngobrol
dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : koping keluarga in efektif
 6. Status mental
klien mengatakan sering
mendengar suara-suara Klien berpenampilan tidak Cara pembicaraan klien
seperti orang bertengkar rapi, rambut klien acak- lambat, membisu, tidak
dan marah-marah tanpa acakan, banyak kutu, mampu memulai
ada wujudnya klien wajah kusam dan cara pembicaraan, dank lien
mendengar suara saat berpakaian klien kurang hanya mau berbicara
sendiri dan saat sedang rapi apabila ada stimulus dari
tidur frekuensi seseorang untuk
mendengar suaranya yaitu DPD : mengajaknya berbicara.
2 kali sehari. kebersihan, . Afek datar ekspresi
Aktivitas motorik klien berhias wajah klien tidak berubah
tampak lesu dan gelisah walau ada stimulus yang
serta klien tamak selalu humor dia tetap tegang
mengulang gerakan dan seperti orang
seperti berjalan dan Gsp bingung. Interaksi selama
mondar mandir. Alam halusinasi wawancara kontak mata
perasaan klien merasa pendengaran kurang klien selalu
takut dan khawatir seperti ISOS menunduk dan
orang yang bertengkar mengalihkan pandangan
dan marah-marah
7. Mekanisme koping

MALADAPTIF
REAKSI
ADAPTIF
LAMBAT/BERLEB
OLAHRAGA IHAN
MENGINDAR

Masalah
keperawatan
ISOS
 ANALISA DATA
Tanggal Data fokus Masalah
keperawatan
20 Januari DS : Gsp halusinasi
2018  klien mengatakan sering mendengar suara-suara pendengaran
seperti orang bertengkar dan marah-marah tanpa ada
wujudnya klien mendengar suara saat sendiri dan saat
sedang tidur frekuensi mendengar suaranya yaitu 2 kali
sehari.

DO :
 Aktivitas motorik klien tampak lesu dan gelisah serta
klien tampak selalu mengulang gerakan seperti berjalan
dan mondar mandiri
20 Januari DS : Regiment
2018  Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa terapeutik in
sebelumnya dan ini adalah ke – 2 kalinya klien masuk efektif
RSJ, pengobatannya kurang berhasil.
DO :
 berdasarkan buku register klien pernah di rawat
sebelumnya pada tanggal 23 Agustus 2016
Tanggal Data fokus Masalah
keperawatan
20 Januari DS : Isolasi sosial
2018  klien mengatakan selalu ingin menyendiri.
DO :
 Cara pembicaraan klien lambat, membisu, tidak
mampu memulai pembicaraan, dan klien hanya mau
berbicara apabila ada stimulus dari seseorang untuk
mengajaknya berbicara
 Afek datar ekspresi wajah klien tidak berubah walau
ada stimulus yang humor dia tetap tegang dan seperti
orang bingung
20 Januari DS: Harga diri rendah
2018  Keluarga klien mengatakan dulu pernah menjadi
korban pelecehan seksual yang dilakukan oleh
pacarnya sendiri yang membuatnya menjadi wanita
tidak berharga lagi dan merasa malu.
DO :
 Interaksi selama wawancara kontak mata kurang
klien selalu menunduk dan mengalihkan pandangan,
Tanggal Data fokus Masalah
keperawatan
29 DS : Defisit
Januari  Klien mengatakan belum mandi dan belum sikat gigi perawatan diri :
2018  klien mengatakan selama di rawat di rs tidak pernah kebersihan diri,
berdandan berhias.
DO :
 Klien berpenampilan tidak rapi, rambut klien acak-
acakan, banyak kutu, wajah kusam dan cara berpakaian
klien kurang rapi.
20 Januari DS : Resiko perilaku
2018  Keluarga klien mengatakan klien pernah memukul kekerasan
ibunya pada tahun 2016 sebelum di rawat di rumah
sakit jiwa
DO :
Tatapan mata klien terlihat tajam
20 Januari DS : Koping keluarga
2018  klien mengatakan jarang ngobrol dengan keluarganya in efektif
DO :
Klien terlihat sulit menceritakan isi hatinya kepada
orang lain
 POHON MASALAH
RPK

GSP : HALUSINASI CORE

PENDENGARAN PROBLEM

REGIMENT TERAPEUTIK
IN EFEKTIF DPD : KEBERSIHAN DIRI,
ISOLASI SOSIAL
BERHIAS

KOPING KELUARGA IN
HDR
EFEKTIF
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan prioritas
1. Gsp : Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
4. Defisit perawatan diri
5. Koping keluarga in efektif
6. Regiment terapeutik in efektif
7. Resiko perilaku kekerasan
NO DIAGNOSA 22/01/18 23/01/18 24/01/18 25/01/18
1 GSP HALUSINASI LATIH SP 1 LATIH SP 2 LATIH SP 3 LATIH SP 4
PENDENGARAN

NO DIAGNOSA EVALUASI

1 GSP HALUSINASI PENDENGARAN SP 1

Klien mengatakan senang belajar
mengenal halusinasi mulai dari jenis,
isi, waktu, frekuensi, situasi, respons
dan mampu melakukan latihan
mengontrol halusinasi dengan
menghardik mengahrdik

SP 2
Klien mengatakan senang telah
belajar cara mengontrol halusinasi
yang ke 2 yaitu bercakap – cakap
dengan orang lain. Klien mampu
melakukan bercakap – cakap dengan
orang lain.
NO DIAGNOSA EVALUASI
GSP: HALUSINASI SP 3
PENDENGARAN Klien mengatakan senang belajar mengontrol
halusinasi dengan cara ketiga yaitu melakukan kegiatan
terjadwal. Klien mampu berlatih kegiatan menyapu.

SP 4
Klien mengatakan senang belajar mengontrol
halusinasi keempat yaitu patuh obat. Klien mengenal
nama – nama obat yang ia konsumsi, manfaat serta
penggunaan obat secara terjadwal.
 PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil yang diperoleh pada klien
Nn. M dengan masalah utama yaitu Gsp
halusinasi pendengaran, tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan dari sp 1 –
4. klien sudah bisa melakukan menghardik,
bercakap – cakap, beraktifitas dan minum
obat teratur. Kegiatan yang paling disukai oleh
klien bila suara – suara datang adalah
bercakap – cakap dengan perawat.
 RENCANA TINDAK LANJUT
• Membudayakan dan melatih ulang kemampuan
yang sudah dimiliki klien dalam mengatasi
halusinasi pendengaran, isolasi sosial, harga diri
rendah, defisit perawatan diri, koping keluarga in
efektif, regiment terapeutik in efektif dan resiko
perilaku kekerasan.
• Melanjutkan pemberian terapi pada klien hingga
klien mampu membudidayakan implementasi
terapi tersebut dalam menghadapi masalah yang
muncul
• Melibatkan klien dalam kegiatan TAK
TERIMA KASIH 