URGENŢE VASCULARE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

Ischemia acută periferică
 Ocluzia arterială acută periferică

GENERALITĂŢI

Def.: suprimarea bruscă, parţială sau completă, a fluxului

sangvin la nivelul unei artere periferice, urmată de
apariţia tulburărilor ischemice în zona irigată de artera
obstruată
• Este o urgenţă chirurgicală

• Cauze
Embolia
Tromboza
Ocluzia arterială acută periferică

EMBOLIA

Origine : cord – fibrilaţia atrială acută sau cronică

infarct miocardic acut
anevrismul ventricular
cardiomiopatia
endocardita infecţioasă
mixom atrial
proteze cardiace
aortă – anevrism de aortă
plăci de aterom

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare

femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITU
În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass
Ocluzia arterială acută periferică

Consecinţe
• scăderea aportului de oxigen în ţesuturi

• ţesuturile sunt variabil sensibile la această

scădere de oxigen:
– cel mai sensibil e ţesutul nervos - apar leziuni celulare
în câteva minute
– ţesutul muscular se alterează după câteva ore (8-10 ore)
– ţesutul cutanat rezistă 36-72 ore
Ocluzia arterială acută periferică

TABLOU CLINIC

Simptome: “cei 6 P”

• durere severă (Pain) la nivelul membrului afectat

• absenţa pulsului (Pulselessness) distal de obstrucţie
• paloare (Pallor)
• parestezii, anestezie (Paresthesias)
• senzaţie de picior rece (Polar sensation)
• impotenţă funcţională (Paralysis)

Obiectiv: - absenţa pulsurilor distal de ocluzie

- cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci
- pierderea sensibilităţii cutanate
- rigiditate musculară, ROT absente

Diagnosticul imagistic – localizarea şi extensia obstrucţiei

• Echo-Doppler arterial
• arteriografie
Ocluzia arterială acută periferică

Perioada de leziuni ireversibile

- apar flictene cu conţinut sero-sangvinolent

- zone de necroză tegumentară
- rigiditate musculară
- zone de gangrenă uscată, apoi umedă
- alterarea stării generale
- se face amputaţia membrului
 Ocluzia arterială acută periferică

TRATAMENT

Chirurgical
• trombembolectomie cu sonda Fogarty (în primele 6-8 ore –
“fereastra de aur” – când leziunile sunt reversibile)
• by-pass chirurgical
• Amputaţia membrului afectat atunci când ischemia este ireversibilă

Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată

sau embolie pe vase mici (UK, SK, t-PA)

Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral

Boala trombembolică
Boala trombembolică

• Definiţie: Boala tromboembolică reprezintă

un proces de formare de trombi în sistemul
venos profund al membrelor inferioare

• realizează obstrucţia parţială a lumenului

venos

• constituie sursă de embolii la distanţă

Boala trombembolică

Etiologie
• Factori etiologici medicali
- afecţiuni cardiace - cardiopatii valvulare
- hipertensiune arterială
- cordul pulmonar cronic
- insuficienţă cardiacă
- neoplasme
- boli infecţioase
- hemopatii maligne
- stări de deshidratare
- obezitate
- imobilizare la pat
- sarcină
- utilizarea de anticoncepţionale

• Factori etiologici chirurgicali şi traumatici

- deşi poate apărea după orice intervenţie chirurgicală, boala trombembolică survine mai
frecvent după:
- operaţii în sfera pelvină
- intervenţii septice abdominale
- splenectomie
- intervenţii ortopedice la nivelul membrelor
- politraumatisme
Boala trombembolică

Patogenie
În apariţia trombozei venoase intervin trei factori (triada lui Virchow):

Staza venoasă
- determină hipoxie şi chiar anoxie tisulară
- favorizează aglutinarea trombocitelor

Leziunea parietală venoasă

-reprezintă punctul de plecare în formarea trombusului, prin favorizarea
procesului de fixare şi aglutinare a trombocitelor

Hipercoagulabilitatea
- constituie un factor asociat favorizant
Boala trombembolică

Tablou clinic

Trei etape:
• perioada de debut
• perioada de stare
• perioada de complicaţii şi sechele

• Cea mai frecventă localizare este la nivelul

venelor membrului inferior, cu debut la venele
profunde ale gambei şi extensie progresivă
ascendentă.
Boala trombembolică

Perioada de debut

• Semne generale
- febră persistentă (38-390C) sau subfebrilităţi vesperale, care nu răspund la
antibioterapie, dar cedează la administrarea de anticoagulante (semnul
Michaelis);
- tahicardie progresivă – pulsul “căţărător“ al lui Mahler.

• Semne funcţionale
- durere spontană, percepută sub forma unei senzaţii de tensiune, greutate sau chiar jenă
dureroasă la nivelul gambei, mai ales la mers şi în ortostatism;
- anxietate;
- agitaţie psihică.

• Semnele locale se obţin în urma unui atent examen obiectiv al membrelor

inferioare, făcut comparativ:
- tegumentele sunt lucioase, în tensiune, discret cianotice, cu temperatură locală
crescută;
- edemul este dur; se evidenţiază prin măsurarea repetată a gambei, o diferenţă mai
mare de 2 cm între circumferinţele celor două gambe fiind sugestivă pentru
tromboflebită.
 Boala trombembolică

Perioada de stare
- corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femurală sau iliacă
externă;
- clinic apare o triadă simptomatică, caracteristică şi clasică:
• edem, ce domină tabloul clinic,
• durere şi
• impotenţă funcţională.

Perioada complicaţiilor şi sechelelor

• Principalele complicaţii sunt:
embolia pulmonară
gangrena venoasă umedă
sindromul posttrombotic
- apare tardiv, după dispariţia semnelor clinice
locale
- se manifestă prin:
- edeme persistente;
- celulită indurativă;
- dermatite pigmentare;
- ulcere gambiere;
- insuficienţă venoasă cronică.
Boala trombembolică

Explorări paraclinice
Imagistice oferă date referitoare la localizarea şi întinderea leziunii:
• Flebografia permite localizarea topografică a trombozei venoase
• Scintigrafia oferă date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul
membrelor
• Examinarea Doppler este o metodă neinvazivă extrem de utilă pentru
diagnostic, urmărirea evoluţiei bolii şi aprecierea eficacităţii
tratamentului.

Biologice: evidenţierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR,

leucocitoză), formula sanguină, bilanţul hemostazei (numărul de
trombocite, timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul de
retracţie a cheagului, etc.), electroforeza proteinelor, markeri tumorali
(pentru neoplasmele viscerale), etc.
Boala trombembolică

Tratament – măsuri profilactice

• Combaterea stazei venoase
- indicată în special la nivelul membrelor inferioare;
- este necesară dacă există imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile;
- se realizează prin:
- mişcări active sau pasive ale membrelor inferioare
- masajul musculaturii gambiere
- utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv;
- mobilizarea precoce postoperatorie

• Scăderea coagulabilităţii sângelui

- se realizează prin utilizarea de medicaţie anticoagulantă şi antiagregantă;
- ca substanţe anticoagulante se folosesc;
- heparină în doze mici – 5000 u.i./8 ore;
- heparine fracţionate – Fraxiparine, Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep;
- antiagregante plachetare: aspirină, Dextran 40, dipiridamol.

• Prevenirea leziunilor peretelui venos

- Implică o intervenţie chirurgicală cât mai puţin traumatizantă asupra venelor profunde
Boala trombembolică

Tratament curativ

• principalele obiective terapeutice sunt

reprezentate de prevenirea emboliei
pulmonare şi a sindromului posttrombotic

• tratamentul este în principal medical şi mai

rar, chirurgical
Boala trombembolică

• Tratamentul medical constă în:

- imobilizarea membrului afectat
- administrarea de anticoagulante şi trombolitice (heparine,
anticoagulante orale)

• Tratamentul chirurgical
Are două scopuri principale:
- repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie
aplicată în primele 48 ore de la debutul bolii, urmată de
aplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puţin
4-6 săptămâni.
- eliminarea pericolului de embolie prin întreruperea
căilor venoase prin care embolul poate ajunge în inima
dreaptă şi plămân (flebectomie, ligaturi venoase).
 Tromboflebita superficială
• embolizează foarte rar, niciodată letal, are tendinţa la
vindecare spontană, fără sechele
• ocazional se poate întinde la venele profunde

Etiologie:
· varice hidrostatice membre pelvine
· administrarea intravenoas[ de substanţe iritante
· proces inflamator propagat de la structurile de vecinatate
· boli cu tropism vascular - trombangeita obliterantă, vasculite
sistemice, boli de colagen

Tablou clinic:
– cordon venos ferm, dureros la presiune sau spontan
– ţesuturile din jur edemaţiate, tegumentele supraiacente
eritematoase şi calde
 Tratament
• nu necesită anticoagulante şi nici imobilizare

• antiinflamatoare pe cale locală sau generală

• topice locale (Lioton)

• prisnitz locale reci + Rivanol

• în caz de proces septicemic → antibiotice

 Trombembolismul pulmonar (TEP)
Etiologie:
· tromboflebita membrelor inferioare (90%)
· tromboza venei cave inferioare (10-15%)
· trombi situaţi în inima dreaptă - fibrilaţie atrială, infarct de VD, cardiomiopatie

1. embolie masivă - embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm, care

realizează o reducere de cel puţin 50% a patului vascular pulmonar;
produce adesea moarte subită
2. embolie medie - trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele
gambei sau venele din pelvis
3. microembolism pulmonar - embolizări microscopice ce obstruează
ramuri terminale ale arterei pulmonare cu diametru sub 1 mm
 Tablou clinic
1. embolia pulmonară masivă - la peste 50% din cazuri apare decesul în prima jumătate de
oră
-poate debuta şi prin sincopă urmată de moarte subită
-durere toracică violentă însoţită de dispnee severă cu tahipnee
-bolnav palid,cu tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremităţi
-tahicardie, galop ventricular drept, sufluri de insuficienţă tricuspidiană, hepatomegalie de
stază

2. infarct pulmonar - apare în caz de embolie medie

-tuse cu expectoraţie sanguinolent[, durere toracică, dispnee cu tahipnee
-febră (dac[ apare suprainfecţia); pot apărea şi semne de sindrom pleural
-matitate, raluri crepitante
-tahicardie

3. microembolii pulmonare - dispnee la efort mic, dureri toracice cu caracter coronarian,

fatigabilitate, sincope
 Examene paraclinice
1. examen radiologic
-la 40-60% din bolnavi imagine aparent normală
-în infarctul pulmonar - imagine de condensare triunghiulară
-dilatarea inimii drepte, dilatarea VS, lărgirea umbrei mediastinale superioare drepte

2. electrocardiograma - elementele electrice pot fi tranzitorii

-tahicardie sinusală, deplasarea axului spre dreapta

3. scintigrafie pulmonară

4. echografie cardiacă - dilatarea inimii drepte, localizarea şi extinderea trombului

5. tomografie computerizată - morfologia trombului, extinderea lui şi efectele

cardiopulmonare

6. arteriografie pulmonară
 Tratament
1. Profilactic - identificarea factorilor de risc şi a bolnavilor cu risc
-combaterea stazei venoase
-anticoagulante în intervenţiile chirurgicale cu risc

2. Curativ
- tratament anticoagulant - heparina 5000-10000 U în bolus i.v. apoi la 4 h cate 5000U i.v. timp de 5-7 urmat
de un anticoagulant oral (Trombostop, Sintrom timp de 3-6 luni)
- tratament trombolitic – streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rt-PA)

· tratament general
-tratarea durerii - antialgice obişnuite sau majore (mialgin, morfina)
-tratarea dispneei, hipoxemiei - oxigenoterapie
-tratarea hTA şi a socului - dopamină sau dobutamina
-tratarea suprainfecţiei - antibiotice
-bronhodilatatoare, antiaritmice

· tratament chirurgical - trombectomie în trombembolismul masiv